Endokrinologie I. Mudr. Robert Prosecký Mudr. Nikola nováková Onemocnění štítné žlázy Funkce štítnice Hormony štítné žlázy regulují biochemické procesy důležité pro růst a vývoj včetně: •Tvorby energie z cukrů •Kardiovaskulární funkce •Funkce nervového systému •Rychlost trávení Regulace oHypotalamus je regulován hladinami hormonů T4, T3 oUvolňuje TRH – tyreotropin releasing factor oTRH uvolňuje v hypofýze TSH oTSH pak stimuluje štítnici k uvolňování hormonů T3,T4 –trijodthyroninu a thyroxinu Poruchy funkce Hypothyreosa = snížená produkce hormonů Klinické projevy: oMyxedém: tuhé otoky končetiny oZpomalené psychomotorické tempo oObličej ospalého eskymáka = otoky víček, výrazné obočí oZimomřivost oBradykardie oVyšší hladiny cholesterolu oCharvátovo „bojové“ trias: chůze tanku, plechové předloktí, hlas polní trubky oNárůst hmotnosti oZácpa • Hyperthyreosa = zvýšené produkce hormonů Klinické projevy: oZvýšená potivost oZrychlené psychomotorické tempo až myšlenkový trysk oMyopathie (nestaví se z podřepu) oPodezřele nízké hodnoty cholesterolu oTachykardie oNevysvětlitelné hubnutí oPrůjem Morfologické změny Struma eufunkční oŠtítnice je zvětšená nicméně po hormonální stránce je funkce neporušena oPotíže vyplývají z útlaku struktur v okolí oPolykací potíže oDechové potíže oProblémy s hlasem při postižení n.recurens Struma dysfunkční oHormonálně je možná hyper i hypothyreosa oUzly ve štítné žláze = místa s rozdílnou hormonální aktivitou, scintigraficky studené a teplé uzly Onemocnění Autoimunitní Graves-Basedowova choroba = tvorba protilátek proti receptorům TSH => stimulace fce, současně stimulace retrobulbárního vaziva a exoftamus Hashimotova tyreoiditida na podkladě infiltrace štítnice lymfocyty s protilátkami proti TPO (tyreoidální peroxydása) Zánětlivá Akutní tyreoiditis – v důsledku zánětlivé afekce v dutině ústní, terapie ATB Subakutní tyreoiditis (de Quervainova) většino virové etiologie – chřipkové příznaky, bolestivé polykání. Th.: NSA, kortikoidy Nejasné etiologie Fibrózní tyreoiditis (Riedlova) destrukce štítnice s fibrózními změnami s kompresí trachey Nádory štítnice oDiferencované: oEtiologie ozáření krku, autoimunitní thyreoiditis. oNevyvolává celkové příznaky oNejsou biochemické známky nádoru oTerapie: strumectomie a radiojod oAnaplastické: oEtiologie stejná jako u deferencovaných oRychlý růst = během nekolika týdnu je několika násobný oTerapie: cytostatika, ozáření, operace oBývá krátké přežívání oZ parafolikulárních buněk oMedulární karcinom secernuje kalcitonin, který lze také detekovat oNejedná se o nádor z tyreocytů =>neakumuluje radiojod oTerapie ozáření, operace Život ohrožující stavy Myxedémové koma o Většinou u pacientů s hypothyreosou vystavených zátěži (operace, infekce) o Snižuje se tělesná teplota pod 30 st. C o Ospalost o Bradykardie o Terapie: kardiostimulace, řízená ventilace, podání levothyroninu, kortikoidy Tyreotoxická krize o Většinou u pacientů s hyperthyreosou při zátěži či vysadí-li tyreostatikum o Teplota o Tachykardie o Neklid, třes o Nevolnost, zvracení o Bolesti břicha o Srdeční selhávání o Terapie: Tyreostatika i.v., Lugolův roztok, β-blokátory Onemocnění příštítných tělísek Anatomické a fyziologické poznámky Párový endokrinní orgán zajišťující kalcio – fosfátovou homeostázu 4 tělíska– horní a dolní pár Produkují parathormon Fce PTH je udržování odpovídající hladiny ionizovaného kalcia v extracelulární tekutině Primární hyperparathyreóza •Autoimunní onemocnění způsobené nadprodukcí parathormonu z příštítných tělísek •Nejčastější příčinou hyperkalcémie •Častěji postiženy ženy 3-4x - forma Sporadická – postižení je vázáno pouze na příštítná tělíska u jedince bez familiární zátěže - Forma Familiární – autosomálně dominantní onemocnění •Vzniká na podkladě: üAdenomu üHyperplasie üKarcinomu (mts do regionálních mízních uzlin, jater, plic, kostí, sleziny, často způsobuje extrémní hyperkalcémii) ü ü Klinický obraz hyperparathyreózy Příznaky mohou být nespecifické, nemocní často vyšetřováni na jiných specializovaných ambulancích §Renální syndrom: sy podobný diabetes insipidus s polyurií, polydipsií, dehydratací při diuréze 3-5l/den, specifická hmotnost moči je ale vyšší než u DI, bez reakce na koncentrační pokus adiuretinem §nefrolithiáza §Nefrokalcinóza §Kostního syndromu – hyperparathyreózní osteodystrofie (Recklinghauserova kostní choroba) postihuje skelet nerovnoměrně §typické nálezy: Subperiostální resorpce (prostý snímek skeletu ruky), Osteoklastomy, Kostní cysty, Změny na lebce, Difúzní osteoporóza (kompresivní zlom. obratlů) §Gastrointestinální syndrom § funkční dyspeptický syndrom ve formě úporných průjmů či zácpy, bolesti břicha, nauzea, zvracení, hubnutí, VCHGD, akutní či recidivující pankreatitida, cholecystolithiáza § - Sekundární hyperparathyreóza Zvýšená sekrece PTH z příštítných tělísek, nejedná se poruchu jejich fce,ale reakci na dlouhodobou hypokalcémii Kritéria pro SH: § Snížená koncentrace kalcia v séru (ionizované kalcium) § Vysoká hodnota PTH § Nízká hodnota fosfátu v séru Onemocnění spojená se SH § poruchy absorpce kalcia střevem §hypovitaminóza vit D §CHRI Terapie – léčba základního onemocnění, normalizace kalcémie substitucí kalcia a vysokých dávek vit D p.o. či i.v. Hypoparathyreóza Etiologie: §Porucha vývoje příštítných tělísek §Odstranění či poškození p.t. §Porucha fce PTH §Nejčastěji pooperační hypoparathyreóza Hypoparathyreóza Klinický a laboratorní obraz : §Zvýšená neuromuskulární dráždivost §Psychické změny – deprese, úzkost, migrenózní bolesti hlavy §Trofické změny – suchá tvrdá kůže s ragádami, alopecia areata, poruchy dentice §Tetanická katarakta §Heterotopické kalcifikace (bazální ganglia) §Typickým příznakem je tetanie (Trousseauův příznak) Hypoparathyreóza Terapie: §Zvýšení sérové koncentrace kalcia + vit D §Přidávají se thiazidová diuretika §Řešení tetanie akutním podáním kalcia Onemocnění nadledvinek Nadledvinky Dřeň oProdukuje katecholaminy: adrenalin, noradrenalin, dopamin oVznikla z postgangliových sympatických neuronů a je výlučně regulována nervově oMetabolický účinek: vznik pohotovostní glukosy – odbourávání glykogenu, glukoneogeneze, lipolýza Kůra oProdukuje: oglukokortikoidy (kortisol): stimuluje glukoneogenesi, zhoršení transportu glukosy do buněk, zhoršení utilizace glukosy (steroidní DM) o mineralokortikoidy (aldosteron): stimulován hyponatrémií, hyperkalémií, zmenšením objemu krve, stimuluje resorbci Na a vylučování K => vzestup resorbce vody oandrogeny (dehydroepiandrosteron většina u ženy a 1/3 u muže) • Feochromocytom • Nádor dřeně nadledvinek pouze 10% extraadrenálně • Většinou jde o benigní nádor pouze v 10% je nádor maligní • Bilaterální postižení v 10% • Klinické projevy: Hypertenze fixovaná 52%, paroxysmální 42%, Bolesti hlavy, Pocení, Palpitace, Zblednutí, Nervozita, úzkost, třes, Dyspeptické potíže, Bolesti na hrudi • Diagnostika: Stanovení metanefrinů v moči, CT nadledvinek, MR, Scintigrafie s metajodobenzylguanidin • Terapie: Adrenalectomie s přípravou α-blokátorem Poruchy kůry nadledvinek Projevy hormonální dysbalance Nadbytek glukokortikoidů •Obezita centripetální •Hirsutismus •Striae v oblasti břicha •Měsíčkovitý obličej •Hypokalémie •Poruchy metabolismu glukosy •Vzestup cholesterolu •Vzestup TK proti vstupním hodnotám často až vznik hypertenze •Horší hojení ran • Nedostatek glukokortikoidů Astenie až kachexie Hyperkalémie Mohou vznikat hypoglykémie Bolesti břicha Cushingova choroba • Centrální v důsledku adenomu hypofýzy • Periferní forma v důsledku adenomu či hyperplásie nadledvinek Diagnostika: CT či MR nadledvinek a hypofýzy Kortizol ráno a večer (fyziologicky je zachován večerní pokles kortizolu) Sběr kortizolu /24 hod (opakovaně) Diferenciální diagnosa prostřednictví testu s ACTH Addisonova choroba PRIMÁRNÍ NADLEDVINKOVÁ INSUFICIENCE •Adrenalitis – autoimunitní proces •Bývají pigmentace kůže a sliznic •TBC nadledvinek •Adrenoleukodystrofie X-vázané onemocnění •Mykosy, parazytární onemocnění •Hemochromatosa •Watehouse-Fridrichsenův syndrom (meningokoková sepse) SEKUNDÁRNÍ NADLEDVINKOVÁ NEDOSTATEČNOST •Nádory hypotalamu •Panhypopituitarismus •Útlum po dlouhodobě podávaných kortikoidech Addisonská krize •Akutní projevy nadledvinkové insuficience •Vznik typicky po zátěžové situaci (infekt, operace) •Často pacienti s chronickým zatížením v důsledku protrahovaného stresu – bezdomovci •Náhlé vysazení kortikoidní terapie či nezvýšení dávek při zátěži (operace) •Náhlá destrukce nadledvinek (krvácení, infarkt) •Terapie: Hydrokortison 100mg i.v. bolus + dále 100mg /hodinu, infuze tekutin 2-4l/den Primární hyperaldosteronismus Klinické projevy • Sekundární hypertenze – nejčastější příčina • Hypokalémie • Zvýšená tuhost cévní stěny Diagnostika • CT nadledvinek (adenom, hyperplásie i bilaterální) • Reninová aktivita, Aldosteron, Reninová aktivita/aldosteron, supresní test s fyziologickým roztokem • Separované odběry z nadledvinkových žil Terapie • Při prokazatelné hormonální aktivitě adenomu se provádí chirurgické odstranění • Při bilaterální hyperplásii nasazujeme blokátory aldosteronu => spironolacton (VEROSPIRON) • Onemocnění hypofýzy a hypothalamu Hormony hypofýzy a jejich funkce ADENOHYPOFÝZA Somatotropní hormon STH ovlivňuje růst Prolaktin řídí laktaci Tyreotropní hormon TSH stimuluje produkci tyreoidálních hormonů Folikulostimulační hormon řízení FSH Luteinizační hormon LH Proopiomelanokortin prekursory pro endorfiny a melanocyty stimulujicí hormon Kortikotropní hormon ACTH NEUROHYPOFÝZA Antidiuretický hormon ovlivňuje zpětné vstřebávání vody Oxytocin kontrakce dělohy při porodu, ejekce mléka při kojení Hypopituitarismus Destrukce hypofýzy Etiologie: Tumor, ischémie, autoimunitním procesem Důsledkem je postupný pokles funkce gonád, štítné žlázy a nakonec nadledvinek Dg. vyšetření funkce řízených žláz a stimulačních hormonů TSH, ACTH Hypofyzární koma •Akutně vzniklá destrukce hypofýzy: ◦Krvácení do adenomu ◦Postižení kraniálních cév ◦Nekróza po porodu Sheehanův syndrom Pokles TK a teploty Generalizované křeče Hypoventilace Laboratorně hypoglykémie, hyponatrémie, dehydratace, hypoventilační acidósa • Terapie: Přívod tekutin, Úprava hypoglykémie i.v. roztokem glukosy, Terapie kortikoidy HYDROKORTISON 100-200 Diabetes insipidus = žíznivka •Jde o důsledek poklesu tvorby antidiuretického hormonu •Etiologie: nejčastěji nádory neurohypofýzy či hypotalamu méně často záněty úrazy, demyelinizační procesy •Klinické projevy: polyurie (8-12 l moči) a polydipsie, dehydratace, projevy dráždění CNS až umrtí při neléčeném stavu •Koncentrační test = restrikce tekutin přes kterou nedochází k vzestupu osmolarity •Diagnostika: CT a MR mozku •Terapie substituce antidiuretického hormonu Adiuretin nosní kapky 1-2/den Účinky růstového hormonu STH Retence Na Snížená citlivost na inzulin Lipolýza Proteosyntéza Růst růstových chrupavek Poruchy produkce STH AKROMEGÁLIE Onemocnění vzniká nadprodukcí STH v dospělosti Nejčastější příčinou je adenom adenohypofýzy Klinické příznaky: ◦Růst akrálních částí (nemůže sundat prstýnek, kupuje větší boty) ◦Bolesti kloubů ◦Makroglosie ◦Kardiomegálie HYPOFYZÁRNÍ NANISMUS Nedostatečná produkce STH v dětství Nedostatečný růst Obličej louky Proporcionální tělesná stavba těla Sklon k hypoglykémii Sklon k hypotenzi Adipozita trupu Prolaktinom Hormonálně aktivní nádor adenohypofýzy Velmi často velmi malý nádor Diagnostika => CT mozku či MR, průkaz ↑prolaktinu Klinické projevy: ◦Ženy : poruchy plodnosti, menses, galaktorhea ◦Muži: demaskulinizace, poruchy spermiogeneze, gynekomastie