Pneumologie I. MUDR. NIKOLA NOVÁKOVÁ Akutní záněty horních cest dýchacích Akutní rhinitis nejběžnější onemocnění, většinou virové etiologie, terapie dekongestiva α1 -mimetika Akutní pharyngitis při virosách, bakteriální agens často streptococcus Akutní tonsilitis – lidově angína, etiologicky nejčastěji streptococcus pneumoniae, stafylococcus aureus, terapie ATB, Cave komplikace paratonsilární absces Akutní sinusitis – virosis často v počátku, při edému sliznice dochází k obstrukci a následně bakteriální superinfekci Akutní záněty dolních cest dýchacích Laryngitis postižení zasahující i hlasivky Akutní tracheitis klinicky typickými projevy jsou bolesti na hrudi zhoršující dýcháním chladného vzduchu Akutní bronchitis polymorfní projevy od drobných dechových potíží až po septické projevy při abscedující bronchitis. Běžně kašel suchý nebo s produktivní expektorací, spastický nález. Terapie: ATB, mukolytika, při spastickém nálezu bronchodilatancia Pneumonie o Rozdělení podle anatomické lokalizace oLobární pneumonie postihuje celý lalok oBronchopneumonie bez ostrého anatomického ohraničení oIntersticiální bronchopneumonie o Rozdělení podle agens o Typické bakterie: •G+ bakterie : Str. pneumoniae, Staf. Aureus, Eterococcus •G- bakterie: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela pneumoniae, Hemophilus influenzae, E. coli, Moraxella catarhalis oAtypické bakterie: oMycoplasma pneumoniae, oChlamydia pneumonie, psitaci (papouščí nemoc), oLegionella (legionářská nemoc) o o o Dělení pneumonie dle vzniku Komunitní •Běžná pneumonie 80-90 % pneumonií •Terapie ATB, mukolytika Nosokomiální •Vznik po 48 hodinách od přijetí do nemocnice •Vysoká frekvence rezistentních nemocničních kmenů bakterií •Pacienti v těžkém stavu, imunokompromitovaní pacienti (pneumocystis jiroveci dříve carini) •Terminální bronchopneumonie u nevylečitelně nemocných •Ventilátorová pneumonie u pacientů s nutností Aspirační •Vznik při aspiraci žaludečního obsahu •Pokud není léčena časně je riziko abscesů a rozsáhlého postižení •Disponovanou populací pacienti v celkové anestézii, bezvědomí, alkoholici, pacient s gastrooesophageálním refluxem, staří pacienti.. •Terapie bronchoalveolární laváž, ATB Klinické projevy pneumonie • Teplota • Kašel suchý nebo vlhký s produktivní expektorací • Poslechový nález: přízvučné praskoty, tlumené dýchání při výpotku • Zimnice • Bolesti svalů a kloubů • Může probíhat i bez větších symptomů zvl. u starších nemocných • Pleurální bolest Rozhodnutí o hospitalizaci pacienta Věk nad 60 let (přihlédnutí k biologickému věku) Dechová frekvence nad 30 dechů/min Tachykardie nad 140/min Hypotenze Respirační insuficience Rozsah postižení dle rtg snímku Intersticiální plicní procesy Ø Sarkoidosa Ø Kryptogenní fibrotizující alveolitis Ø Postižení plicního intersticia v rámci jiných systémových postižení pojiva Ø Exogenní alergická alveolitis Ø Plicní vaskulitidy Ø Idiopatická plicní hemosiderosa Sarkoidosa • Jde o systémové onemocnění charakterizované akumulací aktivovaných T lymfocytů a makrofágů v postižených orgánech • Typická je tvorba epiteloidních nekaseifikujících granulomů • Hlavně postihuje hilové lymfatické uzliny a plíce • Etiologie nejasná – obecná reakce na různá agens? • Plicní a mimoplicní formy • Klinický obraz: •Dušnost, Suchý kašel, Bolesti za sternem, •Löfgrenův syndrom: nodózní erytém, arthralgie, oboustranně zvětšené hilové uzliny • Terapie: U 2/3 pacientů dochází ke spontánní remisi, léčba je indikovaná u postižení očí, srdce a CNS + při závažné hyperkalcémii - Nasazujeme kortikoidy • • • Kryptogenní fibrotizující alveolitis •Onemocnění s narůstající prevalencí •U nás cca 7:100000 •Etiologie není známá (autoimunita? chemikálie?) •Dušnost při námaze, suchý kašel •Rtg retikulární či retikulonodulární zastínění plic v pokročilé fázi vzhled voštiny •HR CT (high resolution), plicní biopsie •Terapie imunosupresivy – kortikoidy (prednison, cyklofosfamid), transplantace plic Postižení plicního intersticia v rámci jiných systémových postižení pojiva v Systémový lupus erythematodes v Revmatoidní arthritis v Systémová sklerodermie v Polymyositis a dermatomyozitida v Sjögrénův syndrom Nádory plic Benigní – pouze 5-10% všech nádorů, nejčastější z této skupiny nádorů plic je chondrohamartom. Maligní – bronchogenní karcinom (z 90%), plicní mezenchymové zhoubné nádory Sekundární plicní nádory (plicní metastázy) Klinický obraz: Kašel, Bolest na hrudníku, Dušnost, Hemoptýza, Paraneoplastický sy Méně časté: stridor, sy HDŽ (otok krku, obličeje, cyanózou..)Claude-Bernardův-Hornerův sy, polykací potíže Bronchogenní karcinom 90% všech plicních nádorů, v ČR nejčastějším zhoubným nádorem u mužů Etiopatogeneze – kouření cigaret, znečištění životního prostředí Klasifikace – dle histologického typu, podle rozsahu onemocnění, podle biologických vlastností. Klasifikace dle biologických vlastností Nemalobuněčný bronchogenní karcinom ◦ 75-80% ◦pomalý růst ◦pozdější metastazování ◦malá citlivost k radioterapii a chemoterapii ◦k určení rozsahu onemocnění slouží klasifikace TNM, dle této klinické stadium I.-IV. Malobuněčný bronchogenní karcinom ◦ 20-25% ◦ rychlý růst ◦výrazný sklon k metastazování ◦ citlivý k radioterapii i chemoterapii – lepší odezva na terapii Léčba ◦dle typu nádoru, stádia a celkového stavu nemocného •Léčba nemalobuněčného bronchogenního karcinomu ◦Operace u časných stádií ◦Chemoterapie + radioterapie ◦Neoadjuvantní (zmenšení nádoru před operací, zabránění vzniku vzdálených metastáz) x adjuvantní léčba (léčba, která následuje po operaci) ◦Inhibitory receptoru pro epidermální růstový faktor (Tarceva) ◦ • Léčba malobuněčného bronchogenního karcinomu ◦Chemoterapie s následnou či souběžnou radioterapií ◦operace pouze u periferních forem, vždy ale následuje chemotarapie • Paliativní léčba bronchogenního karcinomu ◦U více než 50% nemocných s bronchogenním karcinomem ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Tuberkulosa • Onemocnění vyvolané mykobakterium tuberkulosis (Kochův bacil) • Může postihnout jakýkoliv orgán nejčastěji jsou však postiženy plíce • Incidence je 10.8 případů na 100000 • Rizikové skupiny bezdomovci, intravenózní narkomani, imigranti • Klinické příznaky: Únavnost, Subfebrilie, Hubnutí , Kašel, Pocení zvl. v noci , Hemoptýza • Terapie: kombinace ATB terapie (5 přípravků – kombinace 2-3 a střídání pro zamezení vzniku rezistence) • Klasifikace TBC • Primární TBC vzniká při prvním kontaktu s mykobakteriem dochází k infektu tkáně a přilehlé lymfatické uzliny vzniká tzv. primární komplex • Postprimární TBC vzniká již u osob, které primární infekci prodělaly buďto novou infekcí nebo reaktivací primární TBC Formy: §Miliární plicní TBC – difuzní rozsev krevní cestou §Kavernózní TBC vznik kaverny kaseozním rozpadem §TBC meningitis §TBC ledvin Diagnostika TBC • Tuberkulinový test MX II pozitivní je indurace větší než 15 mm je důvodným podezřením na TBC • Kultivace za 6 týdnů!!! Mycobacterie „roste“ velmi pomalu • Zrychlená kultivace (Batec) 5-14 dní • PCR – polymerázová řetezová reakce drahá metoda , možnost falešně pozitivních i negativních výsledků Obstrukce velkých dýchacích cest Hl. příznakem je inspirační stridor, dušnost, nemoci se nadechnout.. Příčina: vdechnutí velkého tělesa, aspirace jídla, rychle vzniklý nádor s dislokací, hematom… Přednemocniční fáze rychlé pomoci: • Pokus o vykašlání cizího tělesa • Heimrichův manévr • Koniotomie Nemocniční fáze : • Tracheotomie • Bronchoskopie rigidním instrumentáriem Pneumothorax o Spontální PNO - bez jasné příčiny o Traumatický PNO – po traumatu o Iatrogenní PNO – po instrumentálních zákrocích o Kurativní PNO - v minulosti při léčbě TBC o Tenzní PNO – ventylovitým mechanismem vzniká přetlak v hrudní dutině - Klinicky dušnost, hypersonorní poklep, neslyšné dýchání - Diagnostika RTG plic, event. CT k objasnění příčiny pokud není zřejmá - Terapie : klid nebo jednorázové odsátí nebo hrudní sání Hemoptýza Etiologie: •Nádory •TBC •Bronchiektázie •Záněty •Mitrální stenosa •Hemorhagické diatézy • - Rizikem pro pacienta je především dušení při zalití dechových cest krví - Nutno odlišit vykašlávání krve z horních dýchacích cest nebo zvracení krve z GIT - Dg.: Rtg a CT plic, bronchoskopie s možností odsátí, koagulace laserem, tamponády - Terapie: Hrazení krevních ztrát, oxygenoterapie, hemostyptika, antitusika