Patologie nervového systému Zdeněk Bednařík I.ÚP Meningeální obaly meninges CNS trauma nPrimární poškození (bezprostřední) -Komoce -Dočasná traumatická porucha vědomí provázená ante- a retrográdní amnézií, neurologickými dysfunkcemi, přechodnými poruchami dýchání -Fraktury lebky -Lineární, vpáčené, terasové, diastatické, nepřímé fraktury báze lební -Parenchymální poškození -Kontuze (povrchová traumatická encefalomalacie v místě nárazu a kontralaterálně, herniační kontuzní ložiska) -Lacerace (roztržení mozkové tkáně – nejčastěji corpus callosum a mozkový kmen) -Vaskulární poškození -Epidurální/subdurální/subarachnoidální/intraparenchymatózní krvácení, rozvoj aneuryzmat a patologických komunikací po traumatickém poškození cévní stěny -Difúzní axonální poškození -V důsledku axonálního otoku a drobných hemorágií n CNS trauma nSekundární poškození (projeví se později) -Intrakraniální hematomy -Herniace -Infarzace -Infekce -Mozkové píštěle - nKomplikace -Epilepsie -Perzistující vegetativní stav -Posttraumatická demence Edém mozku nDifúzní: příčiny vazogenní a cytotoxické nFokální: v okolí mozkového abscesů, hematomů, nádorů a jiných lézí nIntersticiální: při pronikání likvoru do bílé hmoty, např. u hydrocefalu nDůsledky mozkového edému: -Zvýšení intrakraniálního tlaku -Herniace a konusy -Snížení perfúze, ischémie, hypoxie -Epilepsie -Systémové působení nKlinické projevy zvýšeního intrakraniálního tlaku: -Edém optických papil -Nauzea a zvracení -Bolest hlavy, která se horší vleže -Poruchy vědomí Intrakraniální herniace Interhemisferální herniace Transtentoriální herniace Okcipitální konus/do foramen magnum: tonsily mozečku, útlak mozkového kmene Poranění míchy nOtevřená – přímé poranění míchy nUzavřená -Primární poškození: kontuze, přerušení nervu, hemoragická nekróza -Sekundární poškození: extradurální hematom, infarkt, infekce, edém nKomplikace: -Degenerace poškozených nervů (ascendentně i descendentně) -Posttraumatická syringomyelie (= přítomnost dutiny v míše vyplněnou tekutinou) -Systémové následky paraplegie při transverzální míšní lézi (infekce močových cest a respiračního traktu, dekubity, svalová atrofie) nMíšní komprese a komprese míšních kořenů: -Prolaps (=výhřez) intervertebrální ploténky -Nádor -Abnormality skeletu -Infekce (tbc s destrukcí obratle, absces) -Vaskulární malformace (arteriovenózní malformace, kavernomy → krvácení) -Trauma n n n Intrakraniální krvácení Lokalizace Mechanismus Klinické projevy Epidurálně Ruptura artérií při traumatické ruptuře lebky Krátký bezpříznakový interval s následných rychlým nárůstem intrakraniálního tlaku Subdurálně Ruptura venózních splavů nebo menších přemosťujících vén, traumaticky, při působení torzních sil Akutní subdurální hematom: akutní symptomatologie s rychlým nárůstem intrakraniálního tlaku. Chronický subdurální hematom: poruchy paměti, vědomí, změny osobnosti, často u starších (↑SH při tlakovém gradientu směrem do hematomu (viz organizace hematomu)) Subarachnoideálně Ruptura arteriální stěny při vakovitém aneuryzmatu Willisova okruhu (kongenitálním); traumaticky. Meningeální dráždění s rychlým nárůstem intrakraniálního tlaku Intrahemisfericky/ intracerebrálně Kontuze mozku Ruptura drobné arterie intracerebrálně (u hypertoniků) Prokrvácení mozkového infarktu/encefalomalacie Prokrvácení nádoru mozku Krvácení při amyloidové angiopatiii Často fatální. Zvýšení intrakraniálního tlaku, fokální deficity, křeče. + purpura cerebri (tečkovité krvácení při poškození kapilár např. při vaskulitidách, DIK) _aneurysm-circ-willis-331f Vakovité aneuryzma Willisova okruhu Prolaps intervertebrálního disku Hydrocephalus - Hromadění mozkomíšního moku/likvoru v komorovém systému (celém či jeho části) - Hydrocefalus nekomunikující (při obstrukci likvorových cév, vrozený či získaný (např. po zánětu, intraventrikulárním hematomu - hemocefalu)) - Hydrocefalus komunikující (pří zvýšené tvorbě či snížení absorpci likvoru) - U dospělých vede k ireverzibilnímu poškození mozku a jeho atrofii - U dětí s nesrostlými lebečními kostmi se zvětšuje celá hlava - Hydrocefalus e vacuo: rozšíření komorového systému u atrofie mozku (stáří, neurodegenerativní nemoci,…) Hlavní příčiny cévních mozkových příhod Přičina % Klinické projevy Patogeneze Predisponující faktory Mozkový infarkt /encefalomalacie (ischemická nekróza) 82 Obvykle pomalý rozvoj klinické symptomatologie Hypoperfúze (u AS) Embolizace (tromby, ateromové hmoty, tuková a vzduchová embolie) Trombóza Ateroskleróza Hypertenze Diabetes mellitus Nemoci srdce (endokarditida, trombóza v síních,…) Intracerebrální krvácení 15 Náhle vzniklá symptomatologie, zvýšení intrakraniálního tlaku Ruptura arterioly či mikroaneuryzmatu Hypertenze Vaskulární malformace (AVM, kavernomy) Subarachnoideál-ní krvácení 3 Náhle vzniklá bolest hlavy Meningeální příznaky Ruptura vakovitého aneuryzmatu Willisova okruhu, Trauma Hypertenze Koarktace aorty Hypoxické poškození CNS: ischémie – hypoxie Globální ischémie – mozková smrt (nejtěžší následek) Lokální ischémie – mozkový infarkt/encefalomalacie Mozkový infarkt – encefalomalacie Míšní infarkty: vzácně, střední torakální oblast (při AS, kompresi míchy, cévních poruchách, disekci, embolizaci) nInfarkt = ischemická nekróza n - při uzávěru přívodné artérie n - hemoragická infarzace mozkové tkáně následkem venózní okluze (př. trombóza splavů) n - při zánětlivých trombózách drobných cév mnohočetné ischemické infarkty nKolikvační nekróza/encefalomalacie n - bílá encefalomalacie n - červená encefalomalacie (hemoragického charakteru) nReparací encefalomalatického ložiska vzniká postmalatická pseudocysta n Chronické ischemické změny (při AS změnách drobných cév, při mnohočetné trombembolizaci) -Hydrocephalus e vacuo -Status lacunaris bazálních ganglií (drobné postamaltické pseudocysty) -Status cribrosus bazálních ganglií (rozšířené perivaskulární prostory)..provázeno i proliferací glie CNS infekce: bakteriální infekce nPřímým šířením infekce z okolí, hematogenně nebo přímo při otevřeném traumatu. nMeningitidy – záněty mozkových plen nPachymeningitidy (tvrdé pleny; ve formě epidurálního či subdurálního abscesu) nLeptomenigitidy (měkké pleny; nejčastější, hlavně u dětí a starých, akutní (pyogenní bakterie – hnisavé meningitidy) a chronické (tbc)) nKomplikace: hydrocefalus, cerebrální thromboflebitida, mozkový infarkt, absces, sepse nEtiologická agens: nE. coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes (u novorozenců) nHaemophilus influensae (kojenci) nNeisseria meningitis (2-18 let), Streptococcus pneumoniae (nad 30 let) nBorrelia burgdorferi (neuroborelióza) nBK (tbc meningitida, bazilární), Treponema palllidum (u syfilis; CNS – paralysis progressiva (atrofie kortexu, arteritida, ependymitida) a tabes dorsalis) nRiskettsie: skvrnitý tyfus, encefalitis Skalistých hor Purulentní meningitida 01 Mozkový absces SurgicalPathologyOfTheNervousSystem_121-3 CNS infekce: virové infekce nŠíření infekce do CNS hematogenně a retrográdním axonálním transportem. nČasto u imunosuprimovaných pacientů! nVirové meningitidy/akutní aseptické meningitidy relativně běžné, méně závažné než bakteriální meningitidy, „self-limited“ onemocnění (odezní spontánně/bez léčby) nVirové encefalitidy mohou mít fatální průběh, závažné následky (přenášeči klíšťata a komáři) nReaktivace latentní virové infekce (př. Herpes zoster) s následným možným poškozením CNS n nPoškození CNS u HIV infekce: -Mozková HIV infekce (způsobuje progresivní demenci) -Mnohočetné oportunní infekce (př. Toxoplasma gondii, mykózy) -Ostatní virové infekce (př. CMV, HSV-1, HSV-2) -Primární lymfom mozku n CNS infekce: virové encefalitidy nKlíšťová encefalitida nPřenašeč klíště, rezervoár drobní hlodavci nFormy: meningeální, meningoencefalická, encefalomyelitická nMikro: lymfoplazmocytární perivaskulární infiltráty, panencefalitida n+ další typy encefalitid přenášených různými členovci po celém světě nFlaviviry/arboviry n nPoliomyelitis acuta anterior nInfekce alimentárně, u většiny zastavena v enterální fázi nAfinita k motoneuronům, jejich regresivní změny a a zánik s následným neurologickým postižením nRabies (vzteklina, lyssavirus) nPřenášeči masožravé šelmy, býložravci výjimečně, netopýři; infaustní prognóza při propuknutí onemocnění nVirus retrográdním axonálním prouděním postupuje do míchy a spinálních ganglií nV cytoplazmě oxyfilní inkluze (= Negriho tělíska) n n n nHerpetická encefalitida nHSV-1 (dospělí, často s následným poškozením) nHSV-2 (novorozenci, často fatální) nNekrotizující encefalitida + teratogenní působení CNS infekce: přenos transplacentárně n nInfekce embryonálně a časně fetálně teratogenní n nT toxoplazmóza nO others (Listeria monocytogenes, Cochaxie, plísně, bakterie,…) nR rubeola (zárděnky) nC CMV nH Herpes simplex (v 1. trimestru teratogenní; infekce v průběhu porodu – nekrotizující encefalitida) nS syfilis n CNS infekce: ostatní nMykotické infekce: Cryptococcus neoformans, Aspergilllus fumigatus, Candida albicans,… nParazitární infekce: Toxoplasma gondii, Plasmodium flaciparum, Trypanosomy,… nPrionózy nRychle progredující neurodegenerativní onemocnění – subakutní spongiformní encefalopatie nPůvodcem priony = patogenní proteiny – abnormálně konformované formy proteinů (PrPc →PrPsc) nFormy: sporadické, familiární (mutace v PrPc) či přenosné (infekční) nPř. Creutzfeldt-Jakobova nemoc, varianta CJD (bovinní spongioformní encefalopatie – nemoc šílených krav), kuru, progresivní cerebelární ataxie, fatální familiární insomnie nSubakutní sklerotizující panencefalitida: fatální onemocnění, v důsledku reaktivace viru spalniček/zarděnek nProgresivní multifokální leukencefalopatie: JC polyomavirus, oportunní infekce, demyelinizace n CNS infekce jsou běžné u imunosuprimovaných pacientů! Subakutní spongiformní encefalopatie; Creutzfeldt - Jacob, vakuolární transformace neuronů SurgicalPathologyOfTheNervousSystem_425-8 Demyelinizační choroby nVliv imunity/chemického působení/virové infekce nPoškození myelinu → poruchy vedení vzruchu → neurologická symptomatologie nDestrukce myelinu nejčastěji zánětlivým procesem primární, poškození axonů sekundární nSclerosis multiplex/roztroušená skleróza: nNejčastější demyelinizační onemocnění, autoimunitní, ataky nVysoká incidence v severních zemích (nejasná příčina – nedostatek vitamínu D?) nKlinicky: slabost končetin, parestézie, poruchy zraku, diplopie, vertigo, inkontinence,… nNeuromyelitis optica – bilaterální neuritida optického nervu + demyelinizace míchy nDemyelinizace u postvakcinační a postinfekční encefalomyelitidy, akutní hemoragická encefalopatie (po chřipce, neštovicích,…), progresivní multifokální leukencefalopatie (oportunní infekce JC polyomavirem u IMS) nLeukodystrofie – vzácné vrozené poruchy syntézy myelinu Metabolická onemocnění nHypoglykémie (u DM) může způsobit ireverzibilní poškození neuronů a jejich zánik n nCNS toxiny: nmethanol, ethanol, těžké kovy a některé průmyslové chemikálie nLéky – postižení neuronálního vývojem (některá antiepileptika - fenytoin), postižení zralých struktur CNS (cytostatikum vincristin) - nNutriční deficity: malnutrice, deficity vitamínů (B1 - u alkoholiků, petechie v mozkovém kmeni; B12 – perniciózní anémie, demyelinizace zadních provazců) n nVrozená metabolická onemocnění: lysosomální onemocnění (tezaurizmózy – střádání v neuronech) v důsledku deficitů lysosomálních enzymů (sfingolipidózy, mukopolysacharidózy, ceroidolipofuscinózy) n Epilepsie nEpileptické záchvaty (křeče, poruchy vědomí, psychické, somatosenzorické a vegetativní poruchy) – paroxysmální neurologické dysfunkce zapříčiněné abnormálními výboji neuronů nGeneralizovaná epilepsie: -Synchronní abnormální výboje kvůli hyperexcitabilitě membrán -Často idiopatická, bez asociace se strukturálními abnormalitami mozku nFokální epilepsie: -Asociovaná se strukturálními abnormalitami mozku (= epileptogenní léze) -Malformace kortikálního vývoje, nádory (tzv. LEATS), gliální jízvy, vaskulární abnormality, hipokampální skleróza,… -Chirurgická léčba některých případů (resekce epileptogenního ložiska) nProvokované záchvaty: -Výboje při akutních poškození mozku (úraz hlavy, alkohol, hypoglykémie,…) - n 5258-08-IIa-100x Normální kortex Fokální kortikální dyplazie Vrozené vývojové vady nPříčiny: - Genetické faktory (tuberózní skleróza (AD), stenóza akveduktu (X-vázaná), Downův syndrom (trisomie 21)) - Maternální infekce (př. zarděnky, CMV) - Iradiace in utero - Toxické, př. fetální alkoholový syndrom - Dietní faktory (př. nedostatek kyseliny listové – defekty neurální trubice) - Metabolické (př. fenylketonurie) Defekty neurální trubice Arnold-Chiariho malformace 1.Postihuje mozeček, mozkový kmen a prodlouženou míchu 2.Tonzily mozečku jsou vysunuty níže 3. Komunikující hydrocefalus 4. Často s myelomeningokélou Malformace zadní jámy Dandy-Walkerova malformace 1.Cystická dilatace 4. komory 2.Hypogeneze nebo ageneze vermis cerebelli 3.Hydrocefalus 4.Anomálie corpus callosum, heterotopie šedé hmoty,… Neurodegenerativní onemocnění nCharakteriuované progresivní ztrátou neuronů, obvykle ve funkčně příbuzných oblastech CNS nEtiologicky často neobjasněné, některé hereditární nČasto spojené s akumulací abnormální bílkovinných agregátů ve formě inkluzí n nKlinické projevy: nDemence nHypokinetické poruchy (Parkinsonova nemoc) nHyperkinetické poruchy (Huntingtonova choroba) nSpinocerebelární ataxie nOnemocnění motorických neuronů n n Neurodegenerativní onemocnění n nOnemocnění motorických neuronů nAmyotrofická laterální skleróza nSporadické (80%) i familární formy (20%), zánik horních i dolních motoneuronů, denervace svalů, asymetrická slabost horních končetin, bulbární symptomatologie, spasticita, infaustní prognóza nSpinální muskulární atrofie nAR, 2. nejčastější dědičné onemocnění po cystické fibróze nPostižení dolních motoneuronů, slabost a atrofie distálních svalů, fascikulace a areflexie nProgresivní bulbární paralýza nPostižení hlavových nervů, slabost svalstva jazyka, patra a hltanu n nParkinsonova nemoc nZánik neuronů pigmentovaných jader mozkového kmene → relativní deficit dopaminu nTremor, bradykineze, rigidita; manifestace mezi 45-60 lety Motorická dráha Horní motoneuron Dolní motoneuron Demence nZískané poškození intelektu, osobnosti a rozumu, bez poruchy vědomí n nOnemocnění vyúsťující v demenci: nPrimární neurodegenerativní onemocnění -Alzheimerova nemoc (presenilní demence) -Pickova nemoc (frontotemporální demence) -Huntingtonova nemoc (AD, úbytek neuronů n. caudatus a putamen, chorea, demence) nCerebrovaskulární onemocnění (např. vaskulární demence po vícečetných encefalomalaciích) nInfekce (např. CJD, syfilis, HIV) nLožiskové léze (např. tumor, hematomy) nHydrocefalus nLéky, drogy a toxiny nEndokrinopatie a metabolická onemocnění (např. hypothyreoidismus, hypoparathyreoidismus, jaterní selhání,...) nDeficity vitamínů (např. B1, B12) nParaneoplastické syndromy (např. limbická encefalitida) n n Alzheimerova nemoc 01 -Sporadické a familiární případy, nejčastější příčina demence -Kortikální atrofie -Amyloidová angiopatie, neurochemické abnormality (změny neurotransmiterů), ztráta neuronů, amyloidové plaky Nádory CNS nKlinicko-patologické příznaky: nNádory CNS nemetastazují mimo CNS nPouze infiltace přilehlých tkání a šíření skrz likvorové cesty nProjevy: -Symptomatologie závislá na lokalizaci nádoru, např. epilepsie u nádorů temporálního laloku, paraplegie u spinálních nádorů,… -Vazogenní edém v okolí tumoru CNS, krvácení do nádoru -Zvýšení intrakraniálního tlaku -Herniace, konusy -Hydrocefalus u nádorů zadní jámy (např. meduloblastom mozečku) Tkáň původu Nádor Gliální buňky Astrocytom (low grade a high grade) Oligodendrogliom (low grade a high grade) Glioblastom (high grade) (Ependymom) Primitivní buňky neuroektodermálního původu Medulloblastom (centrální nervový systém, mozeček) Neuroblastom (periferní nervový systém, nadledviny, sympatikus) Retinoblastom vše embryonální nádory dětského věku, agresivní Mozkové a míšní obaly Meningiom (většina grade I (benigní), vzácněji maligní) Chorioidální plexus Papiloma karcinom Autonomní nervový systém (sympatikus+parasympatikus) Paragangliom, feochromocytom, chemodektom Obaly periferních nervů Schwannom (neurinom), neurofibrom Maligní schwannom, neurofibrosarkom + smíšené glioneuronální nádory (často asociované s epilepsií) + pineální nádory + sekundární, metastatické nádory (ca plic, prsu, melanom, renální karcinom,…) Onemocnění periferních nervů nMononeuropatie -Postižení jednoho nervu -Např. syndrom karpálního tunelu - nMononeuritis multiplex -Postižení několika jednotlivých nervů -Např. polyarteritis nodosa, sarkoidóza n nPolyneuropatie: postižení vícečetných nervů nPrimárně motorické: např Guillain-Barré syndrom (autoimunitní demyelinizační polyradikuloneuritida) nPrimárně senzorické: karcinomatózní neuropatie nSenzorickomotorické: např. alkoholismus nAutonomní: např. diabetes mellitus Onemocnění periferních nervů nInflamatórní neuropatie nGuillain-Barré, postinfekční, postvakcinační nInfekční polyneuropatie nHerpes zoster – pásový opar, lepra – postižení schwannových buněk, diftérie – exotoxin vedoucí k demyelinizaci nMetabolické a toxické neuropatie nDiabetes mellitus nTraumatické neuropatie nHereditární neuropatie nHereditární senzomotorické neuropatie (HSMN I-III,…demyelinizační i axonální formy) nHereditární senzorické a autonomní neuropatie (HSANs) nFamiliární amyloidové polyneuropatie nPeriferní neuropatie u vrozených metabolických poruch Otázky do testu n1. Jak se projevuje komoce (= otřes) mozku? n2. Co je to hydrocephalus? n3. Mezi příčiny cévní mozkové příhody patří…? n4. U embryonálních a časně fetálních infekcí s teratogením účinkem se původci skrývají pod zkratkou TORCHS – o jaké se jedná? n5. Co je to prion? n6. Která onemocnění patří mezi defekty neurální trubice? n7. Co je to roztroušená skleróza? n8. Co je to demence? n9. Čím jsou specifické nádory mozku? n10. Syndrom karpálního tunelu patří mezi…? Děkuji Vám za pozornost… funny-brain-clipart-1