Úvod do problematiky: charakteristika oboru patologie v praxi. Druhy vyšetření v patologii. + INFORMACE K ORGANIZACI VÝUKY A ZKOUŠENÍ ZDENĚK BEDNAŘÍK Patologie § Obecná patologie: nauka o nemoci; studuje: - příčiny nemoci/etiologii - mechanismus vzniku a vývoje nemoci/patogenezi - strukturální změny/morfologii - klinické konsekvence změn § Patologie v klinické praxi (diagnostická patologie): Diagnostika chorobných změn na základě vyšetření chirurgicky získaných vzorků tkáně (tj. histopatologické vyšetření biopsií) a cytologických vzorků (cytopatologické vyšetření): cca 98 % objemu práce pracoviště patologie Nekroptická/autoptická vyšetření – pitvy: cca 2 % objemu práce pracoviště patologie Nekroptická/autoptická vyšetření - pitvy § Anatomická pitva (ústavy anatomie, výukové a výzkumné účely) § Patologicko-anatomická pitva (oddělení a ústavy patologie) U osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení smrtí z chorobných příčin stanovených v § 88 odst. 2 ZZS. § Zdravotní pitva (oddělení a ústavy soudního lékařství) U osob zemřelých náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím včetně sebevraždy, a to v případech stanovených v § 88 odst. 3 ZZS. § Soudní pitva (oddělení a ústavy soudního lékařství) Nařizují orgány činné v trestním řízení, nejčastěji policejní orgán, resp. státní zástupce. Soudní pitva je nařizována usnesením dle § 115 trestního řádu a to v případě, že vznikne podezření, že smrt člověka byla způsobena trestnými činem. Součástí soudní pitvy je i komplementární laboratorní vyšetření a také lékařský znalecký posudek. Kdo je patolog? § lékař specializovaný v diagnostice a charakterizaci onemocnění na základě vyšetření vzorků tkáně pacientů (biopsií) a cytologických vzorků (tělních tekutin, aspirátů, stěrových cytologií) § § největší objem práce představuje onkopatologická diagnostika nádorových onemocnění § § nutnost klinicko-patologické spolupráce Biopsie § Z živého organismu odebraná tkáň, která je využita pro diagnostické účely § § Může mít i význam terapeutický (př. resekce úseku střeva s nádorem, polypektomie,…) § § Prováděna pod zrakovou/palpační kontrolou: • Operační přístup, endoskopie/laparoskopie • UZV, CT, MRI • Stereotakticky (s 3D zaměřením Biopsie – metody přístupu § Otevřená (operační) ü Excize (vč. resekce/amputace/exartikulace) ü Probatorní/diagnostická excize (incize) §Uzavřená ü Endoskopická mikroexcize: gastro-, kolono-, broncho-, mediastino-, cysto-, artroskopie, ERCP,… ü Punkční biopsie - Průbojníková (punch) biopsie: kůže, mamma - Jehlová biopsie: tenkojehlová aspirační (FNAB), core cut, vakuová: štítní žláza, mamma, ložiskové procesy parenchymatózních orgánů (játra, ledviny, pankreas,..) a kostí ü biopsie kličkou: cervix ü Kyretáž: cervix, tělo děložní Metodické přístupy v patologii Makroskopie Světelná mikroskopie (přehledná a speciální barvení) Enzymová histochemie Imunohistochemie (IHC) a imunofluorescence Elektronová mikroskopie Molekulární patologie a genetika Konvenční zpracování tkání formol-parafinovou technikou (FFPE): - Fixace formalínem (24 h) Dostatečné množství fixační tekutiny! -Blokování/přikrojení tkání -Tkáňový processing -Zalití do parafinových bločků -Krájení na mikrotomu -Barvení -Přikrytí krycím sklíčkem -Preparát k hodnocení patologem - Biopsie zpracované nativně, nefixované, „na zmrzlo“ § Peroperační biopsie Pro rychlé kryostatové vyšetření během operace, do 20 minut výsledek rozhodující pro další postup/rozsah operace (např. vyšetření resekčních linií, charakteru léze (benigní vs maligní, nádor vs nenádorová léze,…) § Biopsie pro enzymovou histochemii (např. dg. deficitů disacharidáz) § Biopsie pro imunofluorescenční vyšetření § Svalové biopsie + vyšetření ultrastrukturální/elektronmikroskopické (fixace glutaraldehydem; v dg. glomerulopatii, nervosvalových onemocnění, v dermatopatologii) •JMÉNO, RČ •KLINICKÁ DG. •PŘEDMĚT VYŠETŘENÍ, LOKALIZACE •DOBA TRVÁNÍ •FIXAČNÍ TEKUTINA •BLIŽSÍ KLINICKÉ INFO •vzhled léze, dynamika růstu, další choroby pacienta, klinická dif. dg. ztráta kontinuity tkáně (většinou nelze posoudit architektoniku léze Þ dg. méně přesná, někdy jen orientační; negativní cytologie neznamená absenci malignity!!!) většinou jako prebioptické vyšetření jednotlivé bb. rozetřené na podložním skle Cytologie Typy cytologických vyšetření Exfoliativní cytologie (stěr, otisky) SLIZNIČNÍ POVRCHY •čípek •GIT (jícen, žlučovody) •bronchy •…kůže… FNAC (aspirace) Z ČÁSTEČNĚ CYSTICKÝCH LÉZÍ •ŠŽ •mamma •LU •cysty… Tělní tekutiny (punkce, laváž) VOLNÁ TEKUTINA •peritoneum, pleura, perikard •likvor •klouby •moč •BAL •…sputum… EXFOLIATIVNÍ CYTOLOGIE 1.bb. jsou odloupnuty /seškrábnuty / setřeny z epiteliálního povrchu 2.materiál natřen na označené podložní sklíčko 3.nátěr fixován 95% alkoholem nebo zaschnutím na vzduchu Fine Needle Aspiration Cytology 2.kapka na podložní sklíčko→ dalším podložním sklíčkem kapka rozetřena (kolik kapek, tolik nátěrů) 3.nátěr fixován 95% alkoholem nebo zaschnutím na vzduchu (dle zvyklostí: např. ½ skel alkoholem, ½ na vzduchu) 1.bb. jsou aspirovány tenkou jehlou (pod zrakovou / UZV kontrolou) Punkce / laváž tělních tekutin 1.tekutina je punktována/ drénována http://www.homeveda.com/assets/images/v_Thumbnails/ascites_018.jpg?fbrefresh=random_parameter_12345 6 2.centrifuga (cytospin) 3.sediment je nanesen na podložní skla („terčík“) 4.sediment je vložen do kazetky → cytoblok (parafínu ... řezy ... HE + lze i IHC) v laboratoři: ◦zhotovení cytobloku, nátěrů po centrifugaci ◦barvení ◦montování pod krycí sklíčko/fólii http://i.iinfo.cz/images/310/ordinace-v-ruzove-zahrade-2-1.jpg [USEMAP] odběr cytologického materiálu ◦nátěry na podložní skla (+ fixace) ◦tekutý materiál (stříkačky, zkumavky, sputovky…) vyhodnocení nálezu cytologem-patologem [USEMAP] http://thumbs.dreamstime.com/z/carrier-pigeon-letter-16527674.jpg papilární CA štítné žlázy NE tumor 357606 Neuroendokrinní tumor pankreatu Imunohistochemická (IHC) a imunofluorescenční vyšetření (IMF) § histologická metody, při níž se ve vyšetřovaném vzorku tkáně prokazuje přítomnost určitých antigenů pomocí specifických protilátek s navázanými chemickými sloučeninami (např. enzymem (enzymatická reakce se substrátem výsledné barevné reakce) či fluorochromem), které umožňují jejich průkaz (= průkaz vazby Ag/ Ig) § § Význam imunohistochemie: - Diagnostický (př. při typizaci nádorových onemocnění na základě imunofenotypu – exprese sledovaných markerů, typizace jednotlivých nádorových typů, diagnostika lymfomů) - Prognostický (predikce prognózy, př. lepší prognóza karcinomů prsu s pozitivní expresí steroidních receptorů (ER, PR) - Prediktivní (predikce odpovědi na terapii, př. vyšetření exprese steroidních receptorů u karcinomu prsu v predikci odpovědi na hormonální terapii) př. IHC: Exprese steroidních receptorů SPT_PgR_60x SPT_ER_60x negativní pozitivní př. IMF: Pemphigus vulgaris 00010+ IgG imunopositivita mezi keratinocyty 00075+ Suprabazálně akantolýza, akantolytický puchýř Molekulárně genetické metody § In situ hybridizace (detekce amplifikací, delecí, translokací,…) § PCR metodiky, sekvenace Význam: diagnostický, prediktivní a prognostický U řady nádorových typů molekulární klasifikace, molekulárně genetická vyšetření povinnou součástí diagnostického protokolu (např. tzv. integrovaná diagnostika gliomů, kolorektální karcinom (CRC),….). Morfologická diagnóza – typizace nádoru je pouze jednou složkou diagnózy. Studium patologie § Obecná patologie Studium mechanismů a charakteristik hlavních typů patologických procesů (záněty, nádory, regresivní změny,….) § Systémová patologie Studium specifických nemocí jednotlivých orgánových systémů (GIT, respirační trakt, kardiovaskulární systém,..) § Doporučená literatura + povinně materiály z přednášek z patologie (budou dostupné v is.muni, učebnice není třeba kupovat) (součástí všech přednášek budou příklady otázek do zkouškového testu, a-d – vždy 1 odpověď správná) Kontakty na garanty a vyučující: Garanti: doc. MUDr. Leoš Křen, Ph.D. Kren.Leos@fnbrno.cz (BHPA021p, BRPA021p, BOPA021p) prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph.D marketa.hermanova@fnusa.cz (BKPA021p) MUDr. Zdeněk Bednařík zdenek.bednarik@fnusa.cz MUDr. Michal Hendrych michal.hendrych@fnusa.cz MUDr. Julie Hylmarová hylmarova.julie@fnbrno.cz MUDr. Irena Kubelková kubelkova.irena@fnbrno.cz MUDr. Michaela Rýznarová michaela.ryznarova@fnusa.cz MUDr. Jakub Vlažný vlazny.jakub@fnbrno.cz Zkouškový test - 28 otázek (z každého okruhu vždy 10 otázek, přednášky; každá přednáška bude obsahovat na závěr seznam otázek pro zkouškový test, bez odpovědí…) - varianty odpovědí a-d, vždy 1 správně - pro úspěšné absolvování nutná 60 % úspěšnost - budou vypsány 4 termíny v průběhu měsíce června - místo konání zkouškových testů 2 ve FNB (výukové místnosti v suterénu Ústavu patologie, v suterénu) 2 ve FNUSA (v posluchárně I. ústavu patologie, v přízemí) Charakteristika nemocí § Etiologie (příčiny: genetické, multifaktoriální, environmentální) § Patogeneze (mechanismy: zánět, degenerace, karcinogeneze, imunitní reakce) § Patologická a klinická manifestace (morfologická, funkční a klinická) § Komplikace a následky § Prognóza § Epidemiologie (incidence, rozložení v populaci) Nomenklatura nemocí § Primární a sekundární -Primární: bez jasné příčiny (esenciální, idiopatická, kryptogenní) -sekundární: komplikace a manifestace základního onemocnění § Akutní, subakutní and chronický - vyjadřuje dynamiku onemocnění - § Benigní a maligní -Popisuje povahu a pravděpodobný průběh onemocnění -Benigní tumory x maligní tumory -benigní hypertenze x maligní hypertenze § předpony předpona význam příklad Ana- Absence, chybění anaplázie Dys- Nepravidelný, rozrušený dysplázie Hyper- Zvýšený oproti normě hyperthyreoidismus Hypo- Snížený oproti normě hypothyreoidismus Meta- Změna stavu v druhý metaplázie Neo- Novotvorba neoplázie, neovaskularizace přípony přípona význam příklad -itis Zánět, zánětlivý proces appendicitis -om tumor adenom, karcinom -penia Ztráta, úbytek trombocytopenia -cytosis Vzestup počtu leukocytosis -ectasia dilatace bronchoectasia -plasia Porucha růstu Hyper-, hypoplasia Obecná klasifikace nemocí Základní rozdělení Patogenetická klasifikace Podtypy Příklad kongenitalní Genetická dědičnost Cystic fibrosis spontánní Downův syndrom Nongenetická Environmentální Rubella-assoc. malformace Náhodný Poškození mozku způsobená hypoxií při narození získané Zánět Akutní Akutní apendicitis Chronický Tuberkulóza Porucha růstu Neoplastická Karcinom plic Non-neoplastická Prostatická hyperplazie Zranění Kinetická energie Zlomenina kosti Chemická, atd., Gastrická ulcerace indukovaná nesteroidními antiflogistiky Hemodynamické Šok Hemoragický šok Okluzivní léze Ischemická nemoc srdeční Porucha imunity Imunodeficience AIDS Autoimunitní onemocnění, alergie Autoimunitní thyreoiditis Metabolické Diabetes mellitus Degenerativní Osteoarthritis Příčiny nemocí § Genetické -Dědičné nebo prenatálně získané genové defekty - § Multifaktoriální -Interakce mezi genetickými a environmentálními faktory - § Environmentální - bez podílu genetické příčiny Genetické faktory Environmentální faktory Cystická fibróza Diabetes Karcinom prsu Traumatické poranění hlavy Obecná patologie Mechanismy buněčné smrti § Nekróza § Apoptóza Nekróza § Odumření tkáně (intravitální –během života) § Vyvolává zánětlivou odpověď a reparativní změny. § Příčina: ischemie, trauma, poruchy metabolismu. Infarkt = ischemická nekróza. Ischemie = porucha perfúze - následná hypoxie Typy nekrózy § Koagulační -V parenchymových orgánech s vysokým obsahem bílkovin (srdce, ledviny, játra) -Příčinou je ischemie ( porucha krevního zásobení)) - § Kolikvační -V mozku (obecně orgány s vysokým obsahem lipidů), -Příčinou je většinou ischemie - § Kaseózní -Při TBC a některých mykotických infekcích. Typy nekrózy § Gangréna -Hnilobná nekróza (způsobená některými bakteriemi (clostridia) § Tuková nekróza -trauma tukové tkáně -Enzymatická lýza tukové tkáně uvolněnou lipázou (při akutní pankreatitidě) Koagulační nekróza –infarkt myokardu IM Hojení nekrózy → zánětlivá reakce – zánětlivý infiltrát (neutrofily, histiocyty….. lymphocyty) + tvorba nespecifické granulační tkáně (fibroblasty, angiogeneze) → → maturace ve fibrozní tkáň → → jizva (do 6 týdnů) + možné druhotné změny (dystrofická kalcifikace) → pseudocysta (kolikvace nekrotické tkáně) Apoptóza § Programovaná smrt buňky § Energeticky závislý proces eliminace / odstranění nežádoucích buněk § Fyziologická i patologická. § Zapojena do morfogeneze § Snížená apoptóza v neopláziích § Zvýšená apoptóza vede k nadměrné ztrátě buněk (např. u atrofie) § Apoptóza je bez zánětlivé odpovědi Apoptóza fyziologická § embryogeneze (morfogenetická, histogenetická, fylogenetická) - Fyziologická § hormon-dependentní involuce ◦ rozpad endometria během menstruačního cyklu ◦ involuce prostaty po kastraci § obranné mechanismy během imunitní odpovědi ◦ zánik neutrofilů v akutní zánětlivé odpovědi ◦ eliminace self-reactive T-lymfocytů během jejich zrání v thymu (= brzlík). ◦ § eliminace poškozených buněk § během stárnutí Apoptóza v patologických procesech § patologická inhibice apoptózy • tumory ◦ folikulární lymfom ◦ mammární karcinom, prostatický karcinom, karcinomy s mutací p53 genu) ◦ •autoimunitní choroby ◦SLE ◦ • infekce ◦ herpes simplex virus ◦ poxvirus ◦ TBC Apoptóza v patologických procesech § patologická indukce apoptózy • AIDS ◦ • neurodegenerativní onemocnění ◦ m. Alzheimer, m. Parkinson, ALS ◦ • myelodysplastický syndrom ◦ aplastická anemie ◦ • ischemické poškození ◦ akutní infarkt myokardu ◦ Atrofie §Zmenšení normálně vyvinutého orgánu §Redukce velikosti buněk (prostá atrofie) nebo počtu buněk (numerická atrofie) nebo obojí § Může být fyziologická (např. post-menopauzální atrofie dělohy) §Patologická atrofie způsobená sníženou funkcí, ztrátou inervace, sníženou dodávkou krve a kyslíku, poruchou výživy, nebo hormonální nedostatečností,……. ATROFIE ◦Etiologie ◦ § fyziologická involuce (thymus) § porucha výživy ->> kachexie § tlaková atrofie (útlak tkáně) § ztráta funkce (imobilizace končetiny) § ztráta krevního zásobení § ztráta inervace § ztráta endokrinní stimulace § hormonálně-indukovaná atrofie (v kůži při lokální aplikaci kortikosteroidů) § idiopatická û û Hypoplazie, aplazie Porucha vývoje orgánu Porucha morfogeneze. Otázky do testu 1. Co je to biopsie? 2. Na jaké typy se dělí pitvy? 3. Co je to nekróza? 4. Co je to apoptóza? 5. Na jaké typy se dělí nekróza? 6. Co nejvíce dělá patolog ve své klinické praxi? 7. Jak se zhojí nekróza? 8. Jaký je rozdíl atrofie oproti hypoplazie? 9. Jaký je nejvíce užívaný metodický přístup v patologii? 10. Odkud můžeme získat materiál pro cytologické vyšetření?