ARO BAKTERIÁLNÍHO PŮVODU MUDr. František BEŇA Původce - agens • U značné části se jedná o smíšené bakteriální infekce, či bakteriální infekce navazující na virovou etiologii. • Nejčastější bakteriální a "atypická" etiologická agens ARO, pneumonií, bronchitid, otitid: * beta-hemolytické streptokoky skupiny A, C a G * Streptococcus pneumoniae * Haemophilus influenzae * Mycoplasma pneumoniae * Staphylococcus aureus * Branhamella catarrhalis * Legionella pneumophila * Chlamydia pneumoniae Klinický obraz a diagnostika • Lokalizace v jakékoli části respiračního traktu - hlavní faktor určující klinickou manifestaci. • Etiologická diagnosa = předpoklad správné antibiotické terapie (kultivace a následná identifikace etiologického agens, včetně určení citlivosti na antibiotika). ARO bakteriálního původu • Zdroj - rezervoár – Většinou člověk. • Cesta přenosu – Kapénkové nákazy. Místo vstupu nákazy je nejčastěji nasopharynx. Původcem infekcí dolních cest dýchacích může být za určitých okolností i běžná mikroflóra horních cest dýchacích. • Inkubační doba – Inkubační doba je většinou krátká, pouze několik dnů. ARO bakteriálního původu • Období nakažlivosti – Různě dlouhé, zejména u bezpříznakových nosičů. Po zahájení terapie účinnými antibiotiky nakažlivost končí během 24-48 hodin. • Vnímavost – Všeobecná. Imunita je podmíněna přítomností baktericidních protilátek vůči jednotlivým agens, které jsou získány transplacentárně, po prodělání onemocnění a po imunizaci. Principy terapie • Kromě symptomatické terapie a u závažných klinických průběhů i terapie zajištující vitální funkce, je nutná cílená terapie účinným antibiotikem • Vzhledem k tomu, že určení etiologie a následné určení citlivosti na antibiotika trvá několik dnů, je pouze u závažných klinických průběhů (pneumonie, epiglotitida) doporučováno zahájení terapie širokospektrými ATB a následné zpřesnění antibiotické terapie po určení agens i jeho citlivosti. • U méně závažných klinických průběhů ARO vyčkat s nasazením ATB terapie do výsledku kultivace (uvažovat o možné virové etiologii). • Zvláštní pozornost zasluhuje určení etiologie Streptococcus pyogenes, kde je indikována terapie penicilinem i k prevenci následků streptokokového onemocnění. Epidemiologická opatření a) preventivní • Zatím jsou k dispozici pouze tři vakcíny: – meningokoková – hemofilová – pneumokoková b) represivní – hlášení onemocnění – odběr biologického materiálu na laboratorní průkaz etiologie STREPTOKOKOVÉ NÁKAZY MUDr. František BEŇA CHARAKTERISTIKA • Gram pozitivní koky " řetízcích" • Rozdělení podle polysacharidové substance do skupin (A-V) • Významné pro člověka kmeny sk. A,B,C a G • Sk. A zahrnuje více typů STRE, bližší typové rozlišení podle povrchových antigenů M, T a R. M-protein (antigen) je významným faktorem virulence, chrání STRE před fagocytózou • Produkují extracelulární antigeny EXTRACELULÁRNÍ ANTIGENY • erytrogénní toxin: proteinová látka, tři typy A, B, C a 2 složky: – Termostabilní - primárně toxické účinky (pyrogenní, cytotoxický, imunosupresívní) – Termolabilní - sekundárně toxické účinky, způsobuje spálový exantém a enantém • streptolysin O a S: hemolytický a toxický účinek na vlákna myokardu a hepatocyty. Vede k tvorbě protilátek (využití v sérologické dg překonaného infektu-ASLO první tři týdny vzestup nad 195 Tod.jednotek) ROZDĚLENÍ PODLE ZMĚN NA KREVNÍM AGARU: • alfa - viridující, s neúplnou hemolýzou • beta - s úplnou hemolýzou • gama - nehemolyzují STREPTOKOKOVÉ NÁKAZY • Streptococcus pyogenes (streptokok skupiny A) • Streptococcus agalactiae (streptokok skupiny B) • Streptococcus pneumoniae (pneumokokok). Pro člověka nejvýznamnější jsou CESTA PŘENOSU • Vzdušnou cestou (angína,spála). • Mikroaspirací sekretu horních dýchacích cest (pneumonie). • Konzumací kontaminované potraviny (angína, alimentární nákaza). • Zanesením kmene kolonizujícího kůži při poranění (kožní infekce, spála, infekce měkkých tkání), nebo jako nozokomiální nákaza (vulvovaginitida, puerperální sepse). • Nepřímo, kontaminovanými předměty (kožní infekce a infekce měkkých tkání, kontaminace ran). ONEMOCNĚNÍ BETA-HEMOLYT. STRE. sk. A: Různé klinické formy v závislosti na bráně vstupu infekce. • primární infekce: angína, spála, faryngitis, laryngitis, tracheitis, vzácně pneumonie. Při lokalizaci na kůži – erysipel • sekundární infekce, postihují především střední ucho, • hnisavé komplikace, vedlejší nosní dutiny, mozkové pleny, • superinfekce: endokard, pobřišnici, kontaminace ploch po popáleninách, dříve často cesty porodní puerperální sepse SEKUNDÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ •Vznikají jako komplikace primárních infekcí: ➢peritonzilární absces, ➢sinusitida, ➢lymfadenitida, ➢záněty středouší, ➢septická artritida, ➢endokarditida, ➢meningitida, ➢sepse, septický a toxický šok, ➢flegmóna. POZDNÍ (STERILNÍ) NÁSLEDKY Mohou vzniknout po nesprávně či pozdě léčeném primárním onemocnění působeném stre. skupiny A (i inaparentním). • Revmatická horečka - po primárním onem.HCD (nevzniká po kožním onem.). Projevuje se teplotou, zánětem kloubů, postižením srdce a má sklon k recidivám, zejména při další STRE nákaze (i inaparentní). Po akutních atakách se vyvíjí z karditidy revmatická srdeční choroba, (může být i příčinou invalidity). • Akutní glomerulonefritida vzniká i po kožních infekcích, nemá sklon k recidivám, může však přejít do chronické formy. PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ • Terapie streptokokových onemocnění penicilinem • Sekundární prevence následků streptokokokových onemocnění (dispenzarizace nemocných, dlouhodobá a opakovaná terapie penicilinem) • Dodržování hygienického režimu ve zdravotnických zařízeních • Vyřazení nemocných osob z epidemiologicky důležitých zaměstnání. REPRESIVNÍ OPATŘENÍ • Hlášení nemocných. V ČR je ze STRE onemocnění povinné hlášení spály a erysipelu. Další streptokoková onemocnění se hlásí při hromadném výskytu. • Streptokoková sepse, meningitida a syndrom toxického šoku jsou hlášeny jednak rutinním hlásícím systémem, jednak sledovány v programu surveillance zahájeném v roce 1994. • Pozdní následky onemocnění působených streptokoky skupiny A mají speciální hlásící systém. REPRESIVNÍ OPATŘENÍ • Odběr biologického materiálu ke stanovení etiologie • Při výskytu spály nebo streptokokové angíny v dětských předškolních zařízeních lékařský dohled 8 dnů od vyřazení nemocného dítěte. Dětem dispenzarizovaným pro revmatickou horečku se podává PNC. • Děti z rodin, kde se vyskytla spála nebo streptokoková angína nemohou do zařízení docházet po dobu 8 dnů od posledního styku s nemocným REPRESIVNÍ OPATŘENÍ • Při epidemickém výskytu streptokokových onemocnění: – šetření v ohnisku onemocnění – kultivační vyšetření kontaktů – eliminace původce nákazy u nemocných i kultivačně pozitivních kontaktů (terapie penicilinem resp. erytromycinem). – při větším počtu nemocných dětí v zařízení je možno podat kontaktům jednorázově depotní PNC. Pneumokokové nákazy. CHARAKTERISTIKA: • Běžný saprofyt horních dýchacích cest člověka (kolonizuje až 70% dětí). • Vyvolává záněty a hnisání, klinické formy velmi pestré, (pneumonie lobární, exsudativní pleuritis, bronchopneumonie, bronchitis, plicní absces, meningitis purulenta, sepse, otitis, angína, pseudomembranózní záněty dutin, tonzilární absces, ale i faryngitidy, rinitidy, konjunktivitida hnisavé kožní onemocnění). • Uplatnění předpokládá většinou náhlé oslabení organismu, zhroucení ochranných bariér (pneumonie, meningitis). CHARAKTERISTIKA: • Často postiženy malé děti nebo staří lidé. – vzácně primární onemocnění – většinou sekundární při jiném základním onemocnění. • Výskyt někdy i v drobných epidemiích, např. pneumonie a meningitidy v uzavřených kolektivech (psychiatrické léčebny, vojenské kolektivy, věznice). • Hnisavé kožní afekce nebo hnisání pooperačních ran - nozokomiální infekce chirurgických odděleních • Pneumokokové bronchitidy a rinitidy mají tendenci k chronicitě. CHARAKTERISTIKA: • Invazivní nákazy ohrožují hlavně malé děti a starší osoby. • Dle WHO ve světě ročně umírá 15 milionu dětí do pěti let věku, z toho 4 - 5 milionu na respirační infekce. • Pneumokoky jsou příčinou úmrtí 1,2 milionu dětí do 2 let věku. 21% jsou infekce dolních dýchacích cest. • 51 000 dětí zaznamenalo smrtící komplikace po otitidách. CHARAKTERISTIKA: • Komunitní lobární (krupózní) pneumonie – nejčastější příčina úmrtí osob vyššího věku (20% pneumonií je pneumokokových) • Pneumokokové meningitídy – závažná invazivní onemocnění se špatnou prognózou a smrtností 15 – 30% postižených. – Po přežití poruchy hlavových nervů nebo hluchota (hlavně v rozvojových zemích) • INKUBAČNÍ DOBA: – Primární onemocnění většinou krátká, 2 - 3 dny, – Sekundárních obtížně stanovit. – V případech, kdy dojde k náhlému snížení obranyschopnosti organismu (prochladnutí, promoknutí), může být inkubační doba jen několik hodin. • PŮVODCE: – Streptococcus pneumoniae nebo pneumokok G+ protáhlý kok. • ZDROJ: – Nemocný člověk nebo zdravý nosič. • PŘENOS NÁKAZY: – Vzdušnou cestou, přímým stykem s nemocným nebo bacilonosičem. – Kontaminaci čistých ran nesprávným zacházením i kontaminovaným obvazovým materiálem. – Vzácně prostřednictvím předmětů denní potřeby. Je možná i endogenní cesta. • OBDOBÍ NAKAŽLIVOSTI: – Po celou dobu onemocnění, pokud není zavedena kauzální terapie. To platí u všech forem onemocnění • VNÍMAVÁ POPULACE: – Vnímavost je nízká. Vznik pneumonie nebo meningitidy předpokládá náhlé snížení obranyschopnosti organismu. • DIAGNOSTIKA: – Klinická – Laboratorní • mikroskopicky G+koky, barvení na pouzdra • kultivací agens z patologického materiálu • pozitivní optochinový test rozpustnosti ve žluči – Epidemiologická • LÉČBA: – G-penicilin (prokainpenicilin), – chloramfenikol PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ: • Aktivní imunizace (Pneumo 23, Pneumovax, Prevenar 13). • Nespecifická prevence - udržování dobré tělesné kondice, otužování, správná výživa, osobní hygiena. • Prevence sekundárních pneumokokových onemocnění správnou léčbou primárního onemocnění. • Důležité je dodržování zásad asepse na chirurgických a novorozeneckých odděleních. REPRESIVNÍ OPATŘENÍ: • Včasná diagnóza, kauzální terapie, event. zjištění zdroje v okolí nemocného pomocí bakteriologického vyšetření. • Dezinfekce předmětů osobní potřeby, vyváření prádla, větrání. • Dezinfekce potřísněných předmětů hnisem. • Izolace nemocného doma, v nemocnici jen z vitální indikace (např. meningitis). Pertussis - Dávivý (černý) kašel Původce - agens • Bordetella pertussis, kokobacil • citlivý na sluneční záření, teplo, vyschnutí a běžné dezinfekční prostředky. • Výskyt ve čtyřech antigenních variantách: • typ 1, • typ 1,2, • typ 1,3, • typ 1,2,3. Klinický obraz • akutní respirační onemocnění probíhající ve třech stadiích: ➢Katarální stadium - suchý dráždivý kašel postupně progredující (1-2 týdny). ➢Paroxysmální stadium - záchvatovitý kašel se sérií krátkých expirací zakončený kokrhavým zajíkavým inspiriem. Končí obvykle expektorací hlenu, často zvracením (1-2 měsíce i déle). Častá komplikace pneumonie, nezřídka smrtelná. ➢Třetí stadium - záchvaty kašle pomalu ustávají, poměrně dlouhá - několikatýdenní rekonvalescence. Klinický obraz • V současné době probíhá většinou atypicky s mírnějším průběhem. • Dlouhotrvající kašel u dětí a dospělých (podobný tzv. „kuřáckému kašli") - indikace pro odběr materiálu na mikrobiologické vyšetření. • Onemocnění starších dětí a dospělých je velmi závažné pro nejmenší, dosud neočkované nebo neúplně očkované děti. • syndrom dávivého kašle - možné etiolog. agens: – B. parapertussis, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, viry chřipky, parainfluenzy a adenoviry. Výskyt • Očkování trivakcínou Di-Te-Pe v ČR od r.1958 • Konec 70. let - snížení incidence pertusse na minimum (nepodařilo se dosáhnout její eliminace jako u Di a Te). • Od začátku devadesátých let nemocnost pertussí v ČR cyklicky stoupá přibližně ve 3-4 letých intervalech (viz graf na konci prezentace). • Největší nárůst případů ve věkové skupině 10-14 let. • Přibývá počet importovaných případů, (v řadě evropských států vysoký výskyt vzhledem k nízké proočkovanosti ) • Při podezření na pertussi pátrat v anamnéze po cestách do zahraničí. • Zdroj - rezervoár ➢Pouze člověk, zejména v paroxysmálním stadiu nemoci. • Cesta přenosu ➢Vzdušná cesta při přímém styku s nemocným. ➢Přenos předměty potřísněnými sekrety horních cest dýchacích je vzácný. • Inkubační doba ➢6-20 dní, nejčastěji 7-10 dní. • Období nakažlivosti ➢Koncem ID, po celé paroxysmální stadium a často i v rekonvalescenci. • Vnímavost ➢Transplacentárně přenesené protilátky mizí u novorozence v 4 - 8 týdnech života. ➢Imunita pro prožitém onemocnění celoživotní. ➢Neexistuje zkřížená imunita s parapertussí. ➢Imunita po vakcinaci proti pertussi s přibývajícím věkem klesá, u starších jedinců postupně až na hraniční hodnoty. • Principy terapie ➢Antibiotická léčba - makrolidy - např. chloramphenicol, erythromycin Protiepidemická opatření • preventivní Od roku 2018 změna vakcinační strategie 2+1 posilující dávka (0 - 2 - 6 M) ✓základní očkování HEXA s aP + IPV: – 1. dávka: 2. – 3. měsíc věku dítěte – 2. dávka: 4. – 5. měsíc věku dítěte – 3. dávka: 11. – 13. měsíc věku dítěte ✓U nedonošených dětí zůstává schéma 3+1 Protiepidemická opatření • represivní ✓ hlášení onemocnění ✓ izolace nemocného doma, na infekčním oddělení pouze u komplikovaných případů ✓ mikrobiologické vyšetření osob (dětí i dospělých), které byly v úzkém kontaktu s nemocným ✓ sledování zdravotního stavu úzkých kontaktů, každodenní sledování teploty, poučení, (event. 14denní profylaxe erythromycinem) ✓ zákaz vstupu neočkovaných dětí do po dobu 21 dnů, mikrobiologické vyšetření, izolace pozitivních a jejich léčba. ✓ zvýšený zdrav.dozor neočkovaných dětí v rodinném kontaktu s nemocným po dobu 21 dní ✓ dezinfekce hraček, vyváření osobního prádla, ručníků a kapesníků, důkladný úklid s použitím dezinfekčního prostředku, časté větrání místnosti. ✓ hlásit do ISIN (informační systém inf.onemocnění): • potvrzené případy (klinicky manifestní + laboratorně potvrzené), • pravděpodobné případy (klinicky manifestní + epidemiologická souvislost) a • možné případy (klinicky manifestní + jedno sérologické vyšetření) ✓ cíleně vyšetřovat na pertussi !! 25 97 187 124 329 342 373 412 234 186 767 955 662 324 738 1233 2521 584 627 667 752 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Dávivý kašel - vývoj onemocnění 1998-2018 Dávivý kašel, původce: Bordetella pertussis Dávivý kašel, původce: Bordetella parapertussis Meningokokové infekce. Původce • Meningokok, neisseria meningitis – Dělení podle polysacharidového pouzdra do sérologických skupin: • A, B, C, D, X, Y, Z, W135, 29E, H, I, K, L. • Nelze určit – aglutinují s více séry – PA = polyaglutinabilní • Aglutinují ve fyziolog. roztoku – SA = spontánně aglutinující • Neaglutinují – NA • Invazivní meningokové onemocnění (IMO) způsobují v 80% sérologické skupiny A, B, a C • Respirační onemocnění a nosičství ve 30% polyaglutinabilní Klinický obraz • Prosté nosičství meningokoků u 10 – 20% populace (přirozená imunita) • Respirační onemocnění (pharyngitis, bronchitis, tracheitis, pneumonie) event. komplikace (otitis, konjuktivitis) • Atypická onemocnění (artritis, apendicitis, endokarditis, myokardytis) • IMO vážné celkové onemocnění ve formě: • Meningokoková meningitis • Sepse • Waterhouse-Friderichsenův syndrom Diagnosa • Pozitivní kultivace N.M. z likvoru, hemokultury, či jiného za normálních okolností sterilního místa • Přímý průkaz antigenů N.M. z likvoru nebo séra • Klinický obraz meningokokové meningitidy meningokokové sepse či W-F sy • Klinický obraz purulentní meningitidy s jednoznačnou epidemiologickou anamnézou. Průkaz původce • Kultivační vyšetření • Přímá mikroskopie • Latexová aglutinace • PCR • Sérologický průkaz antimengokokových protilátek – doplňková metoda. Epidemiologická charakteristika • Inkubační doba 1 – 6 dnů (nejčastěji 3-4 dny) • Zdroj – Nemocný člověk – Nosič • Přenos nákazy – Přímý – kapénková infekce 0 50 100 150 200 250 300 350 Meningokokové invazivní onemocnění v ČR 1955 - 2018 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Zastoupení sérologických skupin u IMO ČR 1993-2018 % N.m. C % N.m. B 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % Podíl sérologických skupin B a C na celkové nemocnosti IMO ČR 1993-2018 % N.m. C % N.m. B Princip terapie • Prognóza závislá od včasnosti zahájení léčby • Antibakteriální – dobrá citlivost na PNC. U „rizikových kontaktů“ V-PNC v terapeutických dávkach (alternativně u malých dětí ampicilin u přecitlivělosti jiné dostupné ATB). Protiepidemická opatření • Preventivní – Nespecifická • správná výživa, udržování dobré tělesné kondice, v kolektivech dodržování zásad osobní a celkové hygieny, v období výskytu onemocnění horních cest dýchacích omezení tělesné námahy, – Soustavné monitorování ARO a výskytu jednotlivých sérologických skupin Protiepidemická opatření • Preventivní – Specifická - aktivní imunizace • Na žádost za úhradu • Doporučeno pro vybrané pracovníky mikrobiologických laboratoří • Při výjezdech do rizikových oblastí Závěr • Registrované očkovací látky v ČR Komerční název Séroskupina Bexsero Men B Trumenba Men B Meningococcal polys. A+C Men A+C Menpovax A+C Men A+C Neisvac-C konj. Men C Menjugate konj. Men C Menveo Men A+C+Y+W Nimenrix Men A+C+Y+W Protiepidemická opatření • Represivní ➢Povinné hlášení IMO ➢Aktivní protiepidemická činnost v ohnisku IMO ✓kontakty zařadit pod opatření zvýšeného lékařského dohledu po dobu jednoho týdne (lékařské prohlídky, termometrie), omezit fyzickou zátěž včetně kondičního cvičení, snížení expozice kapénkové infekci ✓Rizikovým kontaktům (děti do jednoho roku, adolescenti, osoby nad 65 let, imunodeficience, osoby po předchozím respiračním infektu, osoby stížené jiným závažným onemocněním) ihned podat cílenou protektívní chemoprofylaxi po dobu 7 dní v terapeutických dávkách ✓Zvýšený přísun vitamínu, omezení kouření ✓Omezení shromažďování osob Protiepidemická opatření • Represivní – Cílená vakcinace při epidemiologické indikaci – V ohnisku onemocnění neočkovat (až po uplynutí jednoho týdne)