AKUTNÍ RESPIRAČNÍ ONEMOCNĚNÍ (ARO) virové etiologie MUDr. František BEŇA Charakteristika: • nejčastější lidské onemocnění vůbec. • 50 - 70 % všech onemocnění. Dospělí onemocní v průměru 2x do roka, děti onemocní asi 6x do roka, batole v kolektivním. zařízení asi 10x. • jedna z šesti hlavních příčin úmrtí • podíl na pracovní neschopnosti asi 25 %, v průběhu epidemie až 75 % • etiologie ARO není určena u víc než poloviny onemocnění, ATB terapie je často zahajována empiricky Charakteristika: • Definice ARI: – Akutní postižení respiračního traktu (horní i dolní cesty dýchací) způsobené jakýmkoliv mikrobiálním původcem (bakterie, viry) s typickými symptomy a/nebo laboratorními nálezy. • Důležité je sledování ILI: – Horečka vyšší než 38o C + kašel, bolesti svalů a/nebo bolest hlavy. Rozdíly ARO x ILI Příznak Nachlazení Chřipka Teplota Méně často (do 38oC) Vysoká (i přes 39oC) Bolest hlavy Zřídka Výrazná Rýma Často Někdy Kýchání Často Někdy Kašel Mírný Suchý, dráždivý Bolest v krku Často Někdy Bolest kloubů a svalů Mírná Velmi výrazná Únavnost, slabost Mírná Výrazná od počátku Komplikace Sinusitis, otitis media Pneumonie, myokarditida Léčba Symptomatická Může být kompl. a dlouhodobá Specifická profylaxe Není Možnost očkování Klinický obraz: • Většinou banální infekty s enormní společenskoekonomickou zátěží • Závisí na postižené části dýchacího ústrojí (rýma, faryngitis, laryngitis, tracheitis, bronchitis, bronchiolitis a pneumonie). • Dominuje pocit ucpaného nosu s výtokem nosního sekretu, kýchání, škrábání v krku a kašel. • Epiglotitida a pneumonie zaujímají zvláštní postavení - i v době antibiotik mohou být onemocněním ohrožujícím život pacienta. Klinický obraz: • Záněty spojivky, středního ucha a vedlejších nosních dutin často s respiračními onemocněními spojeny vzhledem k jejich propojení s respiračním traktem a pokrytí podobným epitelem. • Rhinoviry – nejčastější původce ve všech věkových skupinách (celoročně 30-50% všech případů, na podzim až 80%) Etiologie: • 80 - 85 % respiračních onemocnění je virové etiologie (přibližně 150 původců) – Ortomyxoviry (virus influenzae A, B a C) – Paramyxoviry (virus parainfluenzae, RSV) – Adenoviry – Picornaviry (rhinoviry) – Reoviry – Coronaviry – Enteroviry – Metapneumoviry Zásady prevence • Rozhodující vliv kolektivního stavu imunity • Zvyšování nespecifické imunity organizmu • Vysoký standart hygieny prostředí • Epidemiologická surveillance chřipky a ARO • Izolace zdrojů, omezení expozice • Chemoprofylaxe rizikových skupin osob • Specifická profylaxe – očkování Rhinoviry • Původce poznán teprve od roku 1956 • V r.1995 známo 101 antigenně odlišných typů. Rozmanitost sérotypů = opakované infekce. • Sezónnost výskytu hlavně na jaře a podzim. • Teplota 33 – 350 C ideální pro přežití a množení. • Vysoká incidence u dětí (v 6.měsících 20%, ve 2 letech 79% prožilo onemocnění a 91% má prokazatelné protilátky) Rhinoviry • V mechanismu přenosu dominuje přenos rukama potřísněnými sekretem s obsahem virových partikulí. (na prstech přežívají několik hodin, inokulace do očí nebo intranazálně). • Rychlá replikace viru – za 8-10 hod. • Infekciosita vysoká = malá infekční dávka(95%) • Vylučování viru vrcholí ve 2.dnu, pak rychle klesá. • Klinicky – škrábání v krku, ucpané nosní průduchy, rýma zpočátku vodnatá, kýchaní a kašel. U 20% komplikace za 3-4 dny. Rhinoviry • Komplikace: – U dětí zánět středouší a obličejových dutin, exacerbace astmatu a jiných chronických nemocí dýchacích cest. U kojenců mohou způsobit závažná onemocnění DCD. • Klinická diagnosa obtížná pro řadu společných symptomů s ostatními původci ARO • Terapie - symptomatická Viry parainfluenzy • Charakteristika: – paramyxovirus, známo 5 imunotypů (1 - 5) – U dětí v nejmladších věkových skupinách vyvolává široké spektrum příznaků (od inaparentních infekcí, onemocnění HCD až po těžká, životu nebezpečná onemocnění dolních dýchacích cest). – U starších dětí a dospělých zpravidla onemocnění HCD. • Inkubační doba: – 2 - 6 dní, infekciosita trvá asi 10 dní. • Zdroj: – Nemocný člověk. Typy 1, 2, 3 možno prokázat i u zvířat, jejich epidemiologický význam zatím sporný • Imunita: – Po první infekci netrvá déle než několik měsíců, odolnost vzniká až po opak. infekcích Viry parainfluenzy • Klinický obraz: – typ 1 hlavní původce tracheobronchitídy u dětí – typ 2 podobné onemocnění (krup), v menším % případů – typ 3 po RS viru druhý nejčastější původce pneumonie a bronchiolitídy u dětí do 1 roku života – typ 4 oj. výskyt, lehké infekce HCD Viry parainfluenzy • Přenos nákazy: – kapénkový, infekciosita zvl. u typu 3 vysoká. – do 2 let života má protilátky většina dětí. • Výskyt: – celosvětově. V populaci se izolují hlavně na podzim a v zimě. Viry parainfluenzy RS (respiračně syncyciální virus). • Charakteristika: – Významný patogen dětského věku – U nejmladších dětí po narození vyvolává bronchitidu, bronchiolitídy a pneumonii nejednou s letálním koncem – U starších dětí průběh mírnější, často pod obrazem infekce HCD – Časté reinfekce, přidružuje se otitis media. – Virus se množí v epitelu buněk dýchacích cest, tvorba syncycií a deskvamace epitelu, zužuje průsvit bronchiolů až jejich obstrukci RS (respiračně syncyciální virus). • Inkubační doba: – 3 - 7 dní • Zdroj: – Nemocný člověk. Vnímavost k infekci všeobecná, nízký stupeň imunity. • Přenos nákazy: – přímý aerogenně velkými kapénkami na malou vzdálenost – vstupní branou je spojivka, sliznice dýchacích cest. – dlouho přežívá, proto možný i nepřímý přenos RS (respiračně syncyciální virus). • Výskyt: – celosvětový, nejrozšířenější respirační infekce dětí (30 - 40 % všech hospitalizací pro ARO) – roste jejich význam jako NN – více jak 75 % dětí do 3 let má protilátky • Prevence: – všeobecná protiepidemická opatření ARO. Pokus o aktivní imunizaci zatím bez úspěchu Adenovirové infekce. • Charakteristika: – adenoviry (DNK viry střední velikosti), virion bez obalu, neobsahuje lipidy. Replikace v jádru buněk. – afinita k lymfatické tkání, dlouhodobá perzistence v organizmu. – asi 90 sérotypů, z nich 41 je humánních – příčina epidemií (konec zimy) v kolektivech, 7% respiračních infekcí u dětí Adenovirové infekce. ONEMOCNĚNÍ NEJČAST. TYPY Ak.horečnatá faryngitis 1,2,3,5,6,7 Farygokonjukt. horečka 3,7,14 ARO 3,4,7,14,21 Ep.kerato - konjuktivitis 8,11,19 Syndrom dáv.kašle 5 Adenovirové infekce. • Inkubační doba: – 5 - 10 dní, onemocnění trvá obvykle 4-8 dní. – imunita po proběhlé infekci typově specifická • Zdroj: – nemocný člověk i zdraví nosiči Adenovirové infekce. • Přenos nákazy: – hlavně přímý, aerogenně – možný fekálně - orální přenos hlavně u dětí a v rodinném prostředí – kontaminovanou vodou v bazénech epidemický výskyt keratokonjuktivitidy • nepřímý přenos – kontaminovanými předměty (oční masti, přístroje - aktuální možnost NN) Adenovirové infekce. • Prevence: – pouze nespecifická, může být ovšem účinná, pokud zaměřená na mechanizmus přenosu. (přenos vzduchem těžko ovlivnitelný, nepřímý přenos kontamin. předměty ovlivnit lze čistota prostředí, větrání, osobní hygiena) – pravidelná a účinná dezinfekce vody v bazénech – prevence NN a dodržování zásad desinfekce a asepse ve zdrav. zařízeních Metapneumovirus • Nový původce ARO objevený v roce 2001 • Označený hMPV, dosud byl znám pouze pneumovirus u ptáků. • Distribuce celosvětová, hlavně v mírném klimatickém pásmu v zimních měsících • Klinicky obraz podobný onemocnění RSV (kašel, škrábání v krku, rýma, vysoká teplota, chrapot, zvýšená dušnost. • Těžké infekce u malých dětí, starých a imunokompromitovaných osob • Asymptomatické či subklinické infekce vzácné Chřipka MUDr. František BEŇA Charakteristika: • Všeobecně rozšířené, vysoce nakažlivé infekční onemocnění charakterizované náhlým začátkem, horečkou, celkovými klinickými příznaky a katarem dýchacích cest. • U oslabených osob (chronické respirační nebo kardiovaskulární onemocnění) - vysoké riziko komplikací • V meziepidemickém období postihuje ročně kolem 1 % populace, v epidemickém však 20 - 25 % a v průběhu pandemií 30 - 50 %. Epidemiologie • Zdroj – nemocný člověk od konce ID • Vstupní brána – sliznice dýchacích cest • Replikace viru v epiteliálních buňkách dýchacích cest, velmi rychlá – asi 4 hodiny s maximem první 2-3 dny. • Zralé viry postupně napadají další vnímavé buňky, které se rozpadají – vznik horečky • Po 5. dni od prvních příznaků virus lze obtížně izolovat. Původce: • Ortomyxovirus, rod Influenza virus, typy A, B, C. • obalené RNA viry kulatého až oválného tvaru s průměrem 80 - 120 nm. • obal viru je tvořen lipidovou vrstvou • obalové antigeny: glykoproteiny • HEMAGLUTININ (H) • NEURAMINIDÁZA (N), • Na vnitřní straně lipidová membrána M (MATRIX) PROTEIN Základní charakteristika chřipkových virů  Chřipka A - 16 hemaglutininů a 9 neuraminidáz epidemiologicky nejzávažnější zvířecí rezervoár drift, shift  Chřipka B - jeden typ epidemiologicky méně závažný drift není znám zvířecí rezervoár epidemie Chřipka C - epidemiologicky nejméně závažná není znám zvířecí rezervoár Klinický obraz • Pro lidskou populaci patogenní viry A a B • Typ C zřídka – infekce HCD • ID – obvykle 1-3 dny, nízká inf. dávka • Vysoká teplota event. zimnice, pocení, bolesti hlavy, svalů a kloubů, suchý, dráždivý bolestivý kašel s postižení trachey, prokrvené spojivky. • Zvýšená teplota 3-4 dny, únavnost a kašel trvá 1 až 3 týdny. Komplikace • U dětí častá otitida, u dospělých sinusitida. • Nebezpečná primární virová pneumonie – bezprostřední ohrožení života, častější sekundární bakteriální pneumonie spíše v rekonvalescenci (pozor u pacientů se základním onemocněním plic nebo srdce a u starých – vysoká úmrtnost !). • V USA ročně umírá v mezipandemickém období 20-40 tisíc osob, v GB 19 000, v ČR až 2000. Rizikové skupiny • Dospělí nad 65 let věku • Pacienti s chronickým onemocněním plic (CHOPN, bronchiální astma, cystická fibróza) • Chronické onemocnění jater nebo snížená funkce ledvin • Metabolické onem. (nekompenzovaný DM) • Neutropenie, maligní procesy, poruchy imunity (HIV pozitivní, po transplantaci, chronická imunosuprese) Léčba • U lehce a středně závažných případů léčba pouze symptomatická • U rizikových pacientů protichřipková antivirotika aplikace v prvních dvou dnech: – První generace amantadin a rimantadin  účinnost pouze u chřipky typu A – Druhá generace zanamivir (pro inhalaci) a oseltamivir (p.o.)  účinnost pro typy A i B. Specifická profylaxe • Konec 30 let – první pokusy. V r. 1957 „asijská chřipka“ – zintenzivnění výzkumu. • 1933 – první prototyp vakcíny (může virus pomnožený v kuřecím embryu infikovat člověka a navodí po subkutánní aplikaci ochranné protilátky?) • 1945 v USA licencována první chřipková inaktivovaná celovirionová vakcína. • 1964 připravena první štěpená vakcína • 1976 první vakcína subjednotková Typy chřipkových vakcín Celovirionové Štěpené – split Subjednotkové Výhody vakcinace • Proočkovanost v ČR je velmi nízká i přesto, že je zde až 40% osob v riziku. • Asi 2% všech úmrtí má souvislost s chřipkou (asi 2000 případů - více než dopravní nehody). • U mladých zdravých osob vakcína proti chřipce může snížit nemocnost na ARI 5-6x. • U zdravých lidí ve věkové skupině 18-65 let je efektivita vakcinace okolo 67%. • U starších a chronicky nemocných osob nezabrání 100% onemocnění, výrazně však sníží potřebu hospitalizací (o 30–70%) a riziko úmrtí až (o 80%).