Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-1
Kapitola 2 Laboratorní vyšetření
Lékař disponuje pro určení diagnózy celou řadou prostředků. Mezi doplňková, čili komplementární (většinou
však nezbytná) vyšetření, patří vyšetření laboratorní. Jedno z nejčetnějších laboratorních vyšetření je
vyšetření biochemické. Tato kapitola zejména popisuje co je to laboratorní (především biochemické)
vyšetření, z jakých částí se skládá, jaký materiál je předmětem analýzy, jak se tento materiál získává a
dopravuje do laboratoře, jak může být výsledek ovlivněn ještě před analýzou, jakých chyb se může
laboratorní pracovník dopustit před analýzou, při analýze i po ní.
Jak tyto chyby omezuje na minium moderní technika, včetně techniky výpočetní, zmiňuje kapitola 23.
2.1. Biochemické vyšetření
Biochemické vyšetření vládne celou řadou, vesměs velmi pozitivních, vlastností:
 informuje o metabolických funkcích, jejichž postižení je podkladem většiny chorob
 má široký rozsah (existuje široké spektrum či paleta analýz neboli testů)
 je dostatečně specifické i citlivé (ve vysokém procentu dokáže rozlišit zdraví a nemoc)
 je kvantifikovatelné (lze ho vyjádřit číslem)
 je relativně snadno dostupné (biologickým materiálem je vzorek krve, moče, případně slin či potu;
jiné tělní tekutiny jsou již dostupné hůře, což platí např. pro mozkomíšní mok)
 nezatěžuje příliš pacienta (zátěží je v podstatě pouze odběr biologického materiálu).
Má svou typickou skladbu, složení, ve kterém jednotlivé části na sebe navazují a vzájemně se ovlivňují.
Chyba na začátku ovlivní výsledek na konci (výsledek je zkreslený, nesprávný) a naopak, špatný výsledek (i
špatná interpretace) ovlivní začátek (požadování jiného, zbytného vyšetření, opakování analýzy apod.).
Biochemické vyšetření nelze omezit pouze na tu část, kde se provádí konkrétní chemická analýza, tedy na
část analytickou. Do biochemického, nebo lépe, klinicko-laboratorního vyšetření je nutno zahrnout i část,
která se týká přípravy pacienta na odběr, vlastní odběr, dopravu biologického vzorku, jeho příjem a
zpracování (předpřípravu) ve zdravotnické laboratoři, vlastní analýzu, případnou reanalýzu, ověření
výsledku (verifikaci), zařazení výsledku do souvislostí (s diagnózou apod.) a interpretaci výsledku.
Součástí každého biochemického vyšetření
jsou tak části
 preanalytická
 analytická
 postanalytická.
Část preanalytickou lze dále rozdělit na část
mimolaboratorní (prepreanalytickou) a laboratorní (preanalytickou), podobně tak část postanalytickou na
laboratorní část (postanalytickou) a mimolaboratorní část (postpostanalytickou).
2.1.1. Dělení biochemických vyšetření
Biochemická vyšetření lze rozdělit podle různých hledisek. Zejména je to dělení podle indikace a
interpretace, podle informačního obsahu a zaměření a účelu biochemického vyšetření.
Podle indikace a interpretace rozeznáváme biochemické vyšetření
 základní (základní hodnocení zdravotního stavu, diagnostika, terapie, monitorování terapie)
 speciální (pomoc při složitější diferenciální diagnostice, vybrané metabolické funkce - hodnocení,
monitorování hladin léků, sledování určitých klinických situací - vnitřní prostředí, aktuální
metabolické a energetické situace, stav výživy apod., vyhodnocování bilančních vyšetření)
 vysoce speciální (vzácné či neobvyklé diagnózy, složité diferenciální diagnostiky, problémy, složitá
funkční vyšetření, monitorování speciálních léků, komplexní metabolické sledování, bilance)
Podle informačního obsahu známe biochemické vyšetření
 určující (rozhodující význam při diagnóze či terapii)
 doplňková (upřesňují informaci o zdravotním stavu)
 funkční (sledování změn analytu při stimulaci určité metabolické funkce, většinou v časové
závislosti)
PREANALYTICKÁ ANALYTICKÁ POSTANYLTICKÁ
ČÁSTI BIOCHEMICKÉHO VYŠETŘENÍ
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-2
Podle zaměření a účelu lze dělit biochemická vyšetření na
 orientační či screeningová (rychlá orientace lékaře, provedení přímo v ordinaci, u lůžka, na
návštěvě - testační proužky na moč, glukosu)
 akutní, statimová, STAT, STATIM, urgentní, emergentní (provádějí se ve zvlášť indikovaných
případech neprodleně po dodání biologického materiálu, v kteroukoliv dobu)
Zařazení do jednotlivých skupin je relativní, záleží na konkrétní klinické situaci.
Někdy může být výhodné sdružovat biochemická vyšetření do souborů, které představují stanovení několika
analytů současně, zvyšují tak informační hodnotu výsledku a umožňují úplnější posouzení zdravotního
stavu pacienta i průběhu léčení. Sdružování jednotlivých biochemických vyšetření do souboru je však nutno
provádět cíleně, s představou výsledné interpretace. Rovněž biochemické soubory lze rozdělit do několika
skupin.
Typy biochemických souborů
 obecný (screeningový): používá se, je-li málo informací o nemocném, slouží k všeobecné orientaci
o stavu pacienta a k předběžné diagnóze
 cílený (orgánový): slouží ke zhodnocení stavu určitého orgánu nebo systému (ledvin, jater, plic…¨)
 syndromově specializovaný: slouží k ověření diagnózy určitého syndromu, skupiny syndromů, k
diferenciální diagnostice v rámci určité skupiny chorob, k odhadu "metabolického rizika" určitého
onemocnění (dědičné poruchy metabolismu, riziko urolitiázy)
Všechny soubory většinou obsahují vyšetření základní, doplňková či funkční a speciální, případně i vysoce
speciální. Názory na používání souborů nejsou jednotné. Za moderní obdobu biochemického souboru lze
snad považovat čipové či mikroarrayové (testovací) panely.
Má-li biochemické vyšetření sloužit svému účelu, musí mít hodnotu skutečné informace, a tu bude mít,
bude-li
 cíleně a účelně indikováno
 spolehlivé
 výsledek co nejrychleji dostupný
 výsledek kvalifikovaně interpretován.
Z výše uvedených čtyř požadavků jsou prostřední dva záležitostí klinické laboratoře, první požadavek
(indikace) je záležitostí ošetřujícího lékaře (s případnou účastí klinického biochemika při konzultaci
s klinikem), poslední požadavek (interpretace) je také záležitostí indikujícího lékaře (s případnou účastí
klinického biochemika při konzultaci s klinikem).
podle indikace a interpretace
podle informačního obsahu
podle zaměření a účelu
základní
speciální
vysoce speciální
určující
doplňkové
funkční
orientační/screeningová
akutní/statimová
dělení
biochemických
vyšetření
Podle prof. J. Masopusta
Schéma rozdělení biochemických vyšetření podle různých hledisek
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-3
Je jasné, že i indikace biochemického vyšetření musí vyhovovat určitým požadavkům.
Indikace biochemického vyšetření
 má být cílená, má řešit konkrétní cíl
 objednavatel (lékař) by měl znát význam požadovaného testu a jeho typický průběh u daného
onemocnění
 opakování analýzy (tj. opětovný požadavek na stejnou analýzu/vyšetření) by mělo být podřízeno
rychlosti metabolického obratu daného analytu a změnám v klinickém stavu pacienta
Na závěr povídání o biochemickém vyšetření cituji autory M. Engliše a J. Šochmana:
„Diagnóza onemocnění, sledování jeho průběhu, odhad rizika jeho nepříznivého vývoje a rozhodování o volbě
optimální léčby jsou vždy výsledkem komplexního hodnocení všech získaných informací. Laboratorní vyšetření může
mít v jednotlivých případech velmi malý nebo naopak rozhodující význam. Samo o sobě však nestačí“.
M. Engliš, J. Šochman, Srdeční troponiny v klinické praxi, Druhé, přepracované a doplněné vydání, Roche, Praha 2009
2.1.2. Fáze biochemického vyšetření
Na následujícím obrázku jsou schematicky znázorněny části biochemického vyšetření (podrobnější schéma
je uvedeno v Dodatku). Pokud bychom hovořili obecně o libovolném laboratorním vyšetření, pojem
„biochemické“ vynecháme.
Prepreanalytická fáze začíná požadavkem na analýzu.
Preanalytická fáze začíná příjmem vzorku v laboratoři.
Analytická fáze začíná vložením vzorku do měřicího systému.
Postanalytická fáze začíná kontrolou naměřené hodnoty.
Postpostanalytická fáze začíná
výdejem výsledku.
Kromě analytické fáze, která je předmětem kapitoly 3, bude o ostatních částech biochemického vyšetření
pojednáno v této kapitole.
Prakticky každá z těchto fází nějakým způsobem ovlivňuje výsledek analýzy a způsobuje variabilitu
analytických dat. Jsou to zejména odchylky, jejichž původ vězí v preanalytické a analytické fázi.
Preanalytické odchylky odrážejí vliv zacházení se vzorkem na hladinu analytu před tím, než byl vložen do
analytického systému. Typickými zdroji preanalytických změn v hladině analytu jsou způsob a provedení
odběru, transport materiálu, doba stání vzorku před oddělením séra/plazmy od buněk, doba odstřeďování a
podmínky skladování.
Je třeba si uvědomit, že vlastnosti vzorku zpracovávaného v laboratoři (in vitro) by měly co nejvíce
odpovídat jeho vlastnostem v živém organismu (in vivo).
Preanalytická fáze je soubor všech postupů a operací, kterými projde vzorek analyzovaného materiálu od
okamžiku, kdy je analýza požadována, do okamžiku, kdy je vzorek vložen do analytického měřicího
systému.
O důležitosti této části biochemického vyšetření svědčí např. skutečnost, že byl zahájen čtyřletý projekt
SPIDIA, zabývající se řešením standardizace a přístupů k preanalytickým postupům v in-vitro diagnostice,
podpořený Evropskou unií - podrobnosti naleznete na www.spidia.eu.
Laboratorní (biochemické) vyšetření
pre-
preanalytická
fáze
preanalytická
fáze
analytická fáze postanalytická
fáze
post-
postanalytická
fáze
Vložení vzorku do
analytického systému
Kontrola výsledku Výdej výsledku
mimo laboratoř mimo laboratořv laboratoři
Požadavek Příprava vzorku
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-4
Stručně lze napsat, že preanalytická fáze obsahuje tyto etapy:
přípravu pacienta
prepreanalytická fáze
tvoří cca 21%
laboratorního dg
procesu
odběr biologického materiálu
dopravu materiálu do laboratoře
příjem materiálu v laboratoři
preanalytická fáze
tvoří cca 37%
laboratorního
diagnostického
procesu
skladování biologického materiálu v laboratoři
přípravu biologického materiálu k analýze
Postanalytická fáze začíná kontrolou výsledku před jeho vydáním. Postupy před jeho kontrolou jsou
uvedeny v jiných kapitolách, zejména v kapitole 3. Laboratorní část postanalytické fáze obsahuje zejména
uchování vzorků po analýze (archivace) pro případnou reanalýzu nebo analýzu doordinovaných testů (je-li
to dle zásad preanalytické fáze možné) a kontrolu a verifikaci výsledků a jejich uvolnění.
2.2. Prepreanalytická část
Prepreanalytická část obsahuje
 vyslovení požadavku na analýzu, resp. zjištění potřeby analýzy
 objednání analýzy
 přípravu pacienta
 odběr biologického vzorku, což dále předpokládá
o identifikaci pacienta
o správně provedený odběr
o správné označení odběrových nádobek
o je-li potřeba tak promíchání s aditivy v nádobce (antikoagulancia, akcelerátory srážení)
 uchování biologického materiálu před transportem podle požadavků na daný materiál
V této fázi preanalytické části jsou zúčastněni zejména ošetřující lékař a zdravotní sestra, případně další
zdravotnický personál a, samozřejmě, sám pacient. Úloha laboratorního personálu v této fázi je především
edukační.
2.2.1. Příprava pacienta
Obecně by pacient před odběrem biologického materiálu měl zachovávat stejný režim, jako v jiné dny.
V některých případech je potřeba upravit dietu, tj. stravování (např. při sledování tukového metabolismu),
případně i pohybový režim aj. (sledování diabetu), atd. Názory na tuto oblast se ovšem vyvíjejí a mnohdy
jsou přijatá opatření revidována.
Ošetřující lékař by měl pacienta podrobně seznámit s podmínkami odběru a požadovat na něm zachování
nutné přípravy. Tuto úlohu může převzít i zdravotní sestra. Je žádoucí i následná kontrola splnění těchto
podmínek. Příprava hospitalizovaných pacientů je v rukou nemocničního personálu.
2.3. Odběry biologického materiálu
Odběr biologického materiálu může zásadním způsobem ovlivnit konečný výsledek laboratorní analýzy.
I když se jedná o invazivní zákrok, neměl by pacienta zbytečně traumatizovat: uvádí se, že přes 47%
celkového počtu pacientů tvoří pacienti mladší pěti let a starší 65 let. Odběr by i s ohledem na tuto
skutečnost měl být proto maximálně šetrný. Moderní odběrové soupravy při technicky správném provedení
odběru toto zajišťují, rovněž tak zajišťují i minimální ovlivnění výsledku odběrem.
I když je dále v textu celkem podrobně popsán postup odběru, včetně odběrových systémů, je třeba uvést,
že odběry jsou výhradní doménou klinického personálu (zdravotní sestry, lékaři), laboratorní pracovníci
biologické vzorky neodebírají. Přesto je pro laboratorní pracovníky dobré seznámit se s odběrovými
systémy i způsoby odběru.
2.3.1. Odběrové systémy
Moderní odběrové systémy určené k odběrům krve jsou uzavřené odběrové systémy. Uzavřené systémy
představují bezpečné odběry pro pacienty i personál. Nedochází k přímému styku s odebíraným
materiálem, umožňují, mimo jiné, využít jeden vpich pro více odběrů pro různá laboratorní pracoviště a
různé odbornosti. Jsou vyráběny z materiálu na jedno použití, snadno spalitelného, šetří tak vodu, energie a
personál, nutné k mytí laboratorního skla. Kromě plastových však existují i skleněné ekvivalenty odběrových
nádobek. Uzavřené systémy se používají téměř výhradně, pokud však z nějakých důvodů nelze tento
systém použít (např. pro malé děti), užije se systém otevřený.
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-5
Uzavřený odběrový systém pro odběry krve
je tvořen odběrovou nádobkou, jehlou a odběrovým nástavcem. Do systému patří i turniket (škrtidlo) a
nádobky na použité jehly a nástavce. Existuje spousta dalších prvků umožňujících různé vzájemné
kombinace (např. integrace s transfuzním systémem), které vedou k úspoře práce zdravotnického
personálu a maximálnímu šetření pacienta. V odběrových nádobkách různých velikostí je továrně
připraveno definované vakuum, pomocí kterého se nabere přesné množství krve, což je důležité zejména
tam, kde jsou v odběrové nádobce přítomna protisrážlivá činidla (antikoagulancia), případně jiná aditiva, tj.
přídavky (akcelerátory srážení apod.), vyžadující zachování přesného poměru aditivum/vzorek.
Uzavřený odběrový systém Vacutainer
®
firmy Becton-Dickinson
Různé typy nádobek jsou odlišeny barevným uzávěrem indikujícím typ odběrové nádobky. Např. nádobky
pro odběr séra (bez aditiva nebo s aktivátorem srážení) mívají červený uzávěr, pro plazmu na krevní obraz
fialový (s obsahem EDTA), pro hemokoagulace modrý (s citrátem sodným) atd. I když různí výrobci
dodávají víceméně shodná barevná označení těchto uzávěrů (viz ilustrační materiály dále v textu), jednotný
systém barevného kódování neexistuje.
Kromě uvedených běžných typů odběrových nádobek existují i
nádobky pro speciální odběry (nádobky se stabilizátorem pro
odběr hormonů, zkumavky s velmi nízkým obsahem kovů, tzv.
metal free, pro stanovení stopových prvků, mikrozkumavky pro
odběry kapilární krve aj.), rovněž odlišené barevným uzávěrem.
Některé uzavřené systémy používají pístovou techniku (Sarstedt,
ukázka systému v Dodatku na str. 2-23), tzn., že v nádobce je
píst, který je
možno použít
"klasicky", tj.
pozvolným
tahem za píst
po vpichu
nabrat patřičné
množství krve
jako klasickou
injekční stříkačkou,
nebo lze i v této
nádobce vytvořit vakuum: zatažením za píst a jeho zalomením
vznikne v nádobce vakuum a odběr může proběhnout stejným
způsobem jako u továrně evakuovaných nádobek. Jedná se tedy o smíšený systém.
Nádobky mohou obsahovat různé příměsi, např. akcelerátory srážení nebo naopak protisrážlivá činidla
(antikoagulancia), případně separační zrna (krasten) nebo separační gely, které umožňují po oddělení séra
(plazmy) od krvinek centrifugací, ponechat obsah nádobek bez oddělení séra (plazmy), protože separační
gel zaručuje nepropustnost i pro ionty po dobu 48 hodin (podle typu nádobky).
Sterilní evakuovaná
nádobka
(BD = Becton-Dickinson,
Vacutainer je název
systému)
Bezpečnostní uzávěr nádobky
Bezpečnostní jehla
s bezpečnostní
růžovou ochranou
pro vícenásobné
odběry
Mikrozkumavky
na odběry kapilární krve
firma greiner bio-one
BD nástavec pro
jednorázové použití
Bezpečnostní ventil
pro vícenásobné
odběry
Nálepka
Přednastavené
vakuum
Sarstedt
odběrová nádobka s pístem
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-6
Jehly hadičky, nástavce
.
Plakát firmy Becton-Dickinson ukazuje barevná značení (levý sloupec) nejčastěji používaných odběrových nádobek (prostřední
sloupec) a způsob míchání obsahu nádobek (pravý sloupec). Ve spodní části plakátu je naznačeno, že jedním otočením (1
inversion) je míněno převrácení nádobky uzávěrem dolů a navrácení zpět. Promíchání obsahu nádobky s aditivy představuje
důležitou součást prepreanalytické fáze.
Zkumavky SST™ tj. Serum Separation Tubes, mají vylepšený separační gel a jsou určeny k separaci séra.
Zkumavky PST™ tj. Plasma Separation Tubes, mají vylepšený separační gel a jsou určeny k separaci plazmy.
Zkumavky PPT™ tj. Plasma Preparation Tubes jsou určeny pro odběr venózní krve a přípravu nezředěné plazmy pro molekulárně
biologická a další vyšetření, která vyžadují použití nezředěné plazmy.
Nejznámější a většinou i nejužívanější odběrové systémy jsou od firem Greiner (Vacuette
®
), BecktonDickinson
(Vacutainer™), Sarstedt (Monovette
®
) aTerumo (Venosafe™).
Odběrová nádobka, nástavec, jehly, „motýlek“
Odběrový systém
fa Becton-Dickinson
BD Vacutainer®
Odběrová jehla Vision®Plus
(fa Greiner)
Název odkazuje na skutečnost, že
odebírající personál vidí, zda úspěšně
pronikl do cévy nebo ne
(šipka ukazuje na aspirovanou krev)
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-7
Podrobný leták s jednorázovým odběrovým materiálem fy Greiner je k nahlédnutí zde, odběrové nádobky firmy
Sarstedt zde, materiál fy Beckton-Dickinson zde případně zde a fy Terumo zde.
V Dodatku této kapitoly jsou pro srovnání uvedena další barevná značení uzávěrů odběrových nádobek od výrobců
Beckton-Dickinson (BD Vacutainer), Therumo a Sarstedt (S-Monovette
®
). Jak již bylo uvedeno, určité sjednocování
zde lze pozorovat, ale jednotný systém barevného značení to není.
Mnoho informací obsahuje i nálepka/štítek na odběrové nádobce. Velmi důležité je např. datum exspirace.
Příkladem může sloužit obrázek nálepky určené pro odběrovou nádobku firmy Becton-Dickinson
(BD Vacutainer
®
):
Moč se většinou sbírá po určitý časový interval,
nejčastěji po dobu 24 hodin, tj. celý den, do čistých nádob (džbánů), případně do nádob s konzervační či
jinou přísadou (např. HCl pro okyselení). Po promíchání celého množství a změření objemu se odlije vzorek
do vzorkové nádobky (zkumavky) opatřené (většinou) žlutým víčkem (podrobnosti v Kapitole 5) a tento
vzorek je dopraven do laboratoře. Existuje i možnost bezkontaktního mechanického náběru vzorku moči ze
sběrné nádobky (viz obrázek na další straně), potom i v tomto případě se jedná o uzavřený odběrový
systém.
Odběrový systém pro sběr moči fy Greiner Bio-One GmbH
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-8
Firma Sarstedt nabízí kompletní soupravy na odběr moči, přičemž vzorek moči lze odebrat ze sběrné
nádobky, z katétru apod.
Další biologické materiály,
např. pot, slzy, se mohou odebírat poněkud obtížněji, zvl.
vzhledem k jejich množství. Často se nechá materiálem
nasáknout filtrační papír, který se eluuje v příslušném elučním
roztoku (pufr, fyziologický roztok).
Stolice se odebírá do plastových jednorázových nádobek.
Pro některá vyšetření existují speciální odběrové nádoby (viz
např. kapitolu 6 Vyšetřování trávicího ústrojí str. 6-10,).
Odběry některých dalších tělesných tekutin jsou zmíněny v kapitole 15,
Mozkomíšní mok a jiné tělní tekutiny, str. 15-2 a 15-15).
Odběr vzorku moči z odběrové nádobky
Odběrová nádobka Vitrum
®
na vzorek stolice
Další typy kontejnerů a odběrových pomůcek
Na obrázcích je naznačen postup odběru vzorku moče do odběrové nádobky Urine-Monovette
®
ze sběrné
nádobky (zleva):
- řádné nalepení štítku, odkrytí ústí nádobky, nasazení špičky;
- nasátí vzorku moče (po rysku na nádobce);
- dotáhnutí pístu nadoraz (vyprázdnění špičky);
- odlomění táhla pístu, odstranění špičky a uzavření ústí nádobky (použité nepotřebné věci dány do
kontaminovaného odpadku.
(Z materiálů firmy Sarstedt)
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-9
2.3.2. Odběry krve
Vlastní odběry krve již netvoří součást výuky laborantů. Odběry jsou prováděny zásadně lékařem nebo
zdravotní sestrou, ve zdravotnické laboratoři se přijímá již odebraný materiál. Přesto není na škodu se o
odběrech alespoň částečně zmínit. Pro odběry vzorků krve platí některé obecné zásady:
 mnohé analyty mění koncentraci v krvi během dne (vykazují tzv. cirkadiánní fluktuace v hladině),
pro omezení vlivu těchto výkyvů je dobré provádět odběry v konkrétní hodinu, nejlépe mezi 7. – 9.
hodinou ranní
 před odběrem by měl být pacient alespoň 5 min v klidu (doporučuje se 15 min. sezení);
nedoporučují se odběry např. po ranním běhu či cvičení, přehnaná fyzická činnost by měla být
vynechána alespoň tři dny před odběrem
 mentální stres může zapříčinit zvýšení hladin albuminu, fibrinogenu, glukosy a inzulinu, rovněž tak
mohou být ovlivněny hladiny některých hormonů, např. aldosteronu, katecholaminů, kortisolu,
prolaktinu a reninu; pacient by se tedy měl, pokud možno, vyvarovat mentálního stresu; velmi
pozitivní vliv má klidná atmosféra před odběrem
 pacient by neměl před odběrem jíst, a to někdy i poměrně dlouhou dobu před odběrem, tj. 12 – 14
hodin; 12 hodinové lačnění je např. vyžadováno pro stanovení ALP, cholesterolů (celkového, HDL a
LDL), triacylglycerolů, železa, kyseliny močové, fosforu, draslíku, glukosy a některých hormonů
 pacient by se měl před odběrem vyhnout zejména požívání nápojů s kofeinem, požívání
alkoholických nápojů a kouření; i jedna cigareta před odběrem ovlivňuje hladinu mnoha analytů jak
směrem nahoru, tak směrem dolů; alkohol by se neměl požívat minimálně 24 hodin před odběrem
 pokud je to možné, měly by být vynechány i léky, které pacient užívá
 při vlastním odběru by měl pacient pokud možno ležet
 při dalších odběrech by měl mít pacient vždy stejnou polohu, ve které byl odebírán původně (aby byl
zachován stejný plazmatický objem)
Pro zvídavé studenty: Odběr pomocí uzavřeného odběrového systému probíhá zhruba v těchto krocích:
 výběr vhodné odběrové nádobky (pro sérum, plazmu – EDTA, heparin ...
 výběr vhodné jehly a nástavce, nasazení jehly do nástavce
 použití turniketu („zaškrcení“ paže) na maximálně 1 minutu, cvičení paží pouze omezené
 vpich do vény
 nasazení nádobky
 vyjmutí nádobky po provedeném odběru (a její promíchání v případě aditiv v nádobce)
 případné další nasazení jiné nádobky (pro krevní obraz, koagulace...)
Schéma odběru krve z arteriální linky (kanyly)
speciální odběrovou stříkačkou BD Vacutainer
®
A-Line.
Vhodné zejména pro analýzu krevních plynů.
Jehla s „motýlkem“
umožňuje bezpečné zacházení při vpichu
bez použití nástavce
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-10
Některé odběry vyžadují vpich z prstu (glykemický profil, ABR), případně z ušního lalůčku (ABR), u
novorozenců z paty. Odebírá se několik kapek kapilární krve do malé odběrové
nádobky (1 - 1,5 ml), případně do kapiláry. Vpich se provádí speciální lancetou nebo
injekční jehlou.
Důležité je i pořadí odebíraných vzorků, resp. pořadí použití různých typů zkumavek.
Doporučené pořadí odběrů:
 zkumavka pro hemokultury
 zkumavky bez přísad
 ostatní zkumavky s přísadami
 zkumavky pro hemokoagulaci
2.3.3. Typy krví
Základními typy krví jsou krev
 venózní = žilní (nejobvyklejší způsob odběru); (anglické, užívané) označení/zkratka „v“ (velus)
 kapilární (především pro stanovení glukózy, případně laktátu) a kapilární arterializovaná (tj. dobře
okysličená kapilární krev, především pro stanovení parametrů acidobazické rovnováhy); zde je lepší
odběr z ušního lalůčku než z prstu; (anglické, užívané) označení/zkratka „c“ (capillary)
 arteriální = tepenná (nejčastěji pro analýzu krevních plynů); (anglické, užívané) označení/zkratka
„a“ (arterial)
Krev obsahuje buněčnou složku (erytrocyty a leukocyty) a plazmu
Plazma obsahuje
1. látky anorganické: Na
+
, K
+
, Mg
+
, Ca
2+
,Zn
2+
, Fe
3+
, Cl
-
,HCO3
,
NH4
+
2. látky organické:
a. glycidové (glukóza, kyselina pyrohroznová, kyselina mléčná)
b. tukové (cholesterol, triacylglyceroly, volné mastné kyseliny, fosfolipidy)
c. dusíkaté
 plasmatické bílkoviny (albumin, globuliny, fibrinogen)
 nebílkovinné látky
o metabolity (aminokyseliny, peptidy)
o odpadové (bilirubin, močovina, kreatinin, kyselina močová)
 dále enzymy normálně přítomné (např. enzymy krevní srážlivosti) a enzymy přítomné (ve
zvýšené koncentraci) za patologických stavů (např. ALT, AST aj.).
Na obrázku vlevo jsou ukázány tři
mechanické lancety a dvě
mikrozkumavky s nasazenou
kapilárou.
Lanceta
fa Tecom Analytical Systems
Bezpečnostní lancety
fa KARL HECHT GMBH & CO KG
(ovládání tlačítkem)
Pokud se používají zkumavky s různými přísadami, je
vhodné následující pořadí - zkumavky s:
K3-EDTA  heparinem  citrátemoxalátem fluoridy.
O důležitosti a významu odběru krve svědčí i to, že v mnoha státech
existuje přímo obor “odběry krve“ (flebotomie) a v tomto oboru
jsou cvičeni specialisté (flebotomisté), zabývající se výhradně
krevními odběry.
Phlebotomia (ř. fleps-flebos žíla, ř. tomé řez); flebotomie, chirurgické
otevření, protěží žíly (ale i název oboru pro žilní odběry)
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-11
Sérum vzniká během procesu zvaného srážení krve.
Oproti plazmě obsahuje méně bílkovin, dochází u něho vzhledem k plazmě k nárůstu (↑) koncentrace Mg
2+
,
Zn
2+
, K
+
, Hb a enzymů (rozpad trombocytů a erytrocytů) a k poklesu (↓) koncentrace glukosy (spotřeba v
pentózovém cyklu) a tím ke vzrůstu (↑) koncentrace laktátu.
Časový průběh srážení krve
Prvních 30 minut po odběru se krev prakticky nesráží. Sérum se začíná tvořit až během dalších 9 – 12
minut. Celková doba srážení je 12 hodin. Důsledky této skutečnosti pro urgentní stanovení jsou zřejmé – je
nutno analyzovat plazmu (odběrové nádobky s protisrážlivým činidlem, obvykle heparinátem lithným).
Poznámka: podrobnosti o průběhu srážení krve viz předmět „hematologie“
Grafické schéma složení krve
K R E V
BUŇKY PLAZMA
LÁTKY ANORGANICKÉ LÁTKY ORGANICKÉ
DUSÍKATÉ GLYCIDOVÉ LIPIDOVÉ
glukóza
kyselina
pyrohroznová
kyselina mléčná
nebílkovinné
plazmatické
bílkoviny enzymy
metabolity odpadové
aminokyse
liny
peptidy
bilirubin
močovina
kreatinin
kyselina
močová
albumin
globuliny
fibrinogen
krevní
srážlivosti;
enzymy
přítomné za
patologických
stavů
cholesterol
triglyceridy
volné mastné
kyseliny
fosfolipidy
Na+
, K+
, Mg+
, Ca2+
,Zn2+
, Fe3+
, Cl-
,HCO3
,
NH4
+
erytrocyty leukocyty
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-12
2.3.4. Látky zabraňující srážení krve (antikoagulancia)
Často je potřeba zpracovávat pouze plazmu. K zabránění srážení krve se používají tzv. antikoagulancia:
 heparin (Na
+
, NH4
+
; Li
+
- lithná sůl je vhodná pro stanovení iontů, vhodná pro stanovení STATIM)
 citráty (citronany, Na
+
; typické použití např. pro koagulační vyšetření v hematologii)
 EDTA (kyselina ethylendiamintetraoctová, resp. její sodné a draselné soli: chelaton 3, Na2EDTA, dobře rozpustná
dvojsodná sůl; K3EDTA se užívá pro vyšetření krevního obrazu v hematologii)
 fluoridy (Na
+
; např. součást antikoagulačního a stabilizačního roztoku pro stanovení glukózy v plazmě)
 oxaláty (Na
+
, K
+
, NH4
+
)
Poznámka: Uvedené látky vážou Ca
2+
, citrát a komplexon i Mg
2+
a Zn
2+
(protože tyto ionty jsou aktivátory alkalické fosfatázy - ALP,
nelze posledně dvě jmenované látky použít při stanovování ALP)
2.3.5. U některých analýz je potřeba sérum deproteinovat
Hodí se k tomu např. tato činidla:
 5 – 10% kyselina trichloroctová (dříve nejužívanější deproteinanční činidlo)
 kyselina sulfosalicylová (rovněž užívaná jako deproteinační činidlo pro průkaz bílkovin v moči – viz kap. 5)
 kyselina chloristá (nejlepší deproteinační činidlo)
 Ostatní, např.: Folin a Wu (činidlo): kyselina fosfowolframová; kyselina fosfowolframová v HCl (sráží glykoproteiny);
kyselina pikrová; Somogyiho roztok: hydroxid sodný a síran zinečnatý; octan uranylu v NaCl („Urasol“ – PLIVA-Lachema
Diagnostika, dnes už nevyráběný)
Poznámka: Dříve se ve filtrátu po odbílkování stanovovaly (jinak to nešlo): glukosa, močovina, nebílkovinný dusík, kyselina močová
a kreatinin. Látky vyjmenované za glukosou, jsou látky obsahující dusík, ale nejsou to bílkoviny. Proto se lze setkat s pojmem „látky
s nebílkovinným dusíkem“ apod. Toto dělení má spíše historický význam, dnes se i tyto látky běžně stanovují bez odbílkování séra
(viz kapitola 8).
2.3.6. Hemolýza
Hemolýza = rozpad erytrocytů a vylití jejich obsahu do krevní plazmy/séra
1. In vivo (tj. v živém organismu) při vzácné intravaskulární hemolýze
2. In vitro (doslova „ve skle“ tj. v odběrové nádobce) – při odběru, transportu a základním zpracování krve
 mechanická (příliš utažený turniket/škrtidlo, silné třepání se vzorkem místo jemného promíchání,
jehla s malou světlostí, nasávání stříkačkou při odběru vzorku, vystřikování vzorku jehlou ze
stříkačky do jiné nádobky, oddělení séra od plazmy po více jak 3 hodinách, odstřeďování vzorku
při vysokých otáčkách a/nebo příliš dlouho, doprava plné krve na velkou vzdálenost aj.)
 osmotická (mokrá zkumavka – týká se otevřeného odběrového systému)
 tepelná (krev zmrzla nebo byla vystavena vysoké teplotě, hrozí zejména při transportu materiálu)
 chemická (desinfekční prostředek – rozrušení membrány erytrocytu; např. dezinfekce na kůži
před odběrem)
Překlad:
Change = změna
Potassium = draslík
(VACUETTE®
Preanalytics Manual)
Změny v koncentracích některých analytů při různých hladinách
hemoglobinu
(tj. při různém stupni hemolýzy)
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-13
Ovlivnění výsledků hemolýzou
Hemolýza ovlivňuje konečné výsledky analýz, a to především těmito mechanismy:
1. Do plazmy se vyplaví obsah erytrocytů (zvýšení koncentrace K, Mg, LD, ACP, AST)
2. Vadí červené pozadí způsobené hemoglobinem
3. Hemoglobin působí jako pufr a mění pH činidla (např. pokles hodnot při stanovení ALP a albuminu)
4. Hemoglobin reaguje s činidlem a rozkládá ho (snížení výsledku při stanovení bilirubinu)
Poznámka: U intravaskulární hemolýzy obvykle nedochází k vzestupu hladiny
draslíku, protože pokud jsou ledviny v pořádku, stačí ho vyloučit
Sérum dále může být
 ikterické (tj. zabarveno bilirubinem) a také
 chylózní, tj. s obsahem tuků
icterus (ř). = žloutenka, žluté zabarvení tkání způsobené bilirubinem)
Řecké icteros původně označovalo žluvy, žlutozlatě vybarvené ptáky. Staří Řekové
se domnívali, že nemoci, u které se projevovala žloutenka, se lze zbavit
přenesením na žluvy prostřednictvím upřeného zírání na ně.
chýlos (ř) = střevní míza, tekutina mléčně zkalená, podobná míze, obsahující
součásti vstřebané potravy, hlavně tuků
2.3.7. Ovlivnění výsledků analýz při odběru - shrnutí
Výsledek analýzy odebraného vzorku může být ovlivněn
 způsobem a kvalitou odběru
 dobou odběru (cirkadiánní rytmy, menstruační cykly, poslední
jídlo)
 vlivy infuzní terapie (odběr ze stejné žíly, kam je zavedena
kanyla, vzorek obsahuje část infuze)
 polohou pacienta při odběru (např. jiné hodnoty
celkové bílkoviny při odběru stojícího a ležícího
pacienta),
 místem odběru (jiné hodnoty krevních plynů
z ušního lalůčku a z prstu)
 přídavky k odebrané krvi,
 druhem odběrové nádobky (správný výběr
antikoagulantů, stabilizátoru, separačního gelu),
 při kapilárním odběru
o nedodržením anaerobních podmínek (vzduchové
bubliny, neucpaná kapilára)
o špatným promícháním obsahu kapiláry
o vymačkáváním krve (z prstu, lalůčku)
 dezinfekčním činidlem,
 stažením paže,
 způsobem uchování vzorku,
 hemolýzou
 záměnou materiálu (plasma versus sérum – různé
hodnoty analytů)
 nesprávně odebraným množstvím materiálu (málo
vzorku může znamenat nedodržení nutných
poměrů vzhledem k antikoagulanciím, některé
analytické systémy mohou nabrat málo materiálu
což může vést k falešně nižším výsledkům)
 špatnou identifikací pacienta, záměnou odběrové
nádobky aj. hrubé chyby.
Doporučuje se odběr ležícího pacienta (změny
v nálezech v krvi odebrané od stojícího pacienta jsou
10-15% proti odběru od ležícího pacienta). Minimálním požadavkem je
neměnit polohu pacienta při opakovaných odběrech.
Různě hemolytická séra
Různě chylózní séra
Druhé zleva je i ikterické, druhé zprava i hemolytické
Ukázka z uživatelské příručky fy Abbott
U jednotlivých metod pro stanovení
konkrétních analytů je grafickou formou
uvedena míra ovlivnění výsledku
hemolýzou, ikterem a lipemií.
Semikvantitativní
hodnoty interferentu
Konvenční/SI
Ko
Kvalitativní hodnota
interferentu
K dispozici nejsou
žádná data
Pozorovaná
odchylka od
koncentrace analytu
Viz nahoře ve sloupci
barevné údaje
Pozorovaná
odchylka od
koncentrace analytu
Viz nahoře ve sloupci
barevné údaje
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-14
2.4. Doprava materiálu do laboratoře, příjem požadavků,
materiálu a výdej výsledků
Doprava biologického materiálu od odebírajícího do zdravotnické
laboratoře leží někde na „pomezí“ mezi prepre- a preanalytickou
fází. Odpovědnost za tuto část preanalytické fáze sice nese
laboratoř, ale svou účast by neměl opomíjet ani odebírající
zdravotnický personál. Minimálně v tom, aby dbal na dodržování
dohodnutých přepravních dob a na správné uložení biologických
vzorků do přepravního boxu, zejména za extrémních klimatických
podmínek (mráz, horko).
2.4.1. Svoz materiálu
Mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními (vzdálená laboratoř,
svoz od obvodních lékařů, svoz do specializované laboratoře
apod.) zajišťuje dopravu svozová služba, kterou buď příslušné
zdravotnické zařízení samo provozuje, nebo si ji pronajímá. Některé
materiály (erymasa, plazma) dopravuje (za určitých definovaných
okolností) zdravotní služba (sanitky), případně rychlá zdravotnická
pomoc (RZP).
Během dopravy je třeba zajistit, aby se materiál nevylil, navzájem nepromíchal, aby nebyl vystavován
extrémním změnám teploty, aby nebyl mechanicky namáhán (třepání za jízdy) atd. Některé druhy materiálů
(krevní deriváty k aplikacím) vyžadují striktní dodržení teploty v určitém intervalu, což předpokládá použití
chladniček, mrazniček a sledovacích čipů či jiných zařízení, která monitorují a zaznamenávají teplotu po
celou dobu přepravy (datový záznam lze přenést do počítače, ve kterém je uchováván a je možno ho
vytisknout ve formě datového listu a/nebo grafu).
WEB: http://www.cometsystem.cz/; www.testo.cz
2.4.2. Příjem požadavků, materiálu a výdej výsledků
Zde se již jedná o tu část preanalytické fáze, která probíhá ve zdravotnické laboratoři.
V principu je možný dvojí příjem požadavků a materiálu i výdej výsledků:
 příjem požadavků a výdej výsledků
o přímo u příjmového okénka, osobně laboratorním pracovníkem
o prostřednictvím nemocničního informačního systému (NIS), elektronicky
 příjem materiálu
o osobně u příjmového okénka
o prostřednictvím dopravníku (potrubní pošta)
Podrobnosti k potrubní poště na http://www.potrubniposta.cz/
Ukázka tzv. dataloggeru, teploměru průběžně
zaznamenávajícího teplotu, s vnitřním čidlem,
s možností napojení na PC, vhodného k
průběžnému sledování teploty (např.
v přepravním boxu).
COMET SYSTEM, s.r.o. (nahoře).
Výpis dat z tohoto dataloggeru
včetně grafu (vlevo).
Přepravní box
(tzv. aktivní, s chladicí jednotkou
připojitelnou na autobaterii i na síť)
ENGEL K-MT-35-F12/24/230V
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-15
Nejstarší je způsob osobní, kdy laborant
přebírá materiál i požadavek (žádanku) na
analýzy u příjmového okénka, případně stejným
způsobem i vydává výsledky. Požadavky může
zapisovat do příjmové knihy, nebo spíše zadat
do laboratorního informačního systému (LIS).
Požadavky lze též odečíst z některých typů
žádanek "čtečkou", tj. zařízením, které je
schopno této činnosti. V této souvislosti jsou
hojně využívány tzv. čárové kódy (pro
identifikaci pacienta, zkumavky, požadavků
atd.).
Mnohá zdravotnická zařízení mají vybudovanou
počítačovou síť a provozují na ní některý z
vyšších softwarových systémů, např. nemocniční
informační systém (NIS), pomocí kterého lze mimo jiné zadávat požadavky na laboratorní provozy i
odečítat, případně i tisknout, laboratoří validované/verifikované výsledky. Velmi často jsou laboratorní
provozy elektronicky propojeny i s (často vzdálenými) ambulancemi, pro přenos dat.
Příjem materiálu nemusí být osobní, může se dít např. prostřednictvím potrubní pošty, což je rychlý a
efektivní způsob přepravy vzorků. Odběrové nádobky jsou uzavřeny ve speciálních pouzdrech a
dopravovány stlačeným vzduchem soustavou potrubí. Existují i jiné způsoby transportu, např.
připomínající vlak, protože vzorky jsou přepravovány ve speciálních vozíčcích po kolejích.
Přednost v současnosti mají ty systémy, které maximálně vylučují lidský zásah (čárové kódy, čtečky, NIS,
LIS, pneumatická doprava…). Eliminují se tím chyby způsobené lidským faktorem, práce je snazší a
rychlejší, a to nejen v běžném provozu, ale zejména o pohotovostních službách, kdy personální obsazení
provozu je menší než při běžném provozu rutinním.
Závěrem je třeba se ještě zmínit, že pro provozy s denním příjmem vzorků nad 1000 - 1500 se začínají
zavádět některé ze systémů, které zcela, nebo alespoň částečně, automatizují preanalytickou část vyšetření
(preanalytické moduly). Tyto systémy dovedou automaticky zcentrifugovat vzorky, odzátkovat odběrové
nádobky, rozpipetovat potřebná množství (alikvotace) séra či plazmy do příslušných nádobek ve vhodných
stojanech, případně i tyto stojany dopravit k určitému automatickému analyzátoru (biochemickému,
hematologickému, imunologickému…). Vznikají tak automatizované linky (viz dále odst. 2.10., a též kapitolu
23., část věnovanou mechanizaci a automatizaci příslušné laboratorní fáze).
2.5. Skladování biologického materiálu
Biologický materiál podléhá zkáze, málokterý analyt je stabilní. Stabilita analytů je doba, po kterou se
počáteční obsah (koncentrace, aktivita aj.) analytu ve vzorku při skladování za přesně definovaných
podmínek nemění.
Kvantitativně je stabilita vyjádřena jako čas, během kterého se počáteční koncentrace analytu nezmění o více než
1/12 referenčního intervalu při 95% intervalu spolehlivosti.
Většinou je pro zachování stability analytů nutná snížená teplota skladování, případně zmražení materiálu
na poměrně nízké teploty (-20 °C, -30 °C i méně: některé vzorky, zejména tkáně, se přechovávají při -80 °C,
případně v tekutém dusíku). V laboratořích je třeba zavést závazné předpisy pro uchovávání materiálu pro
jednotlivé analýzy, ve kterých musí být uvedena skladovací teplota, případná ochrana před světlem, doba
skladovatelnosti a laboratorní personál musí znát obecné zásady skladování biologického materiálu a musí
vědět, kde je umístěna příslušná příručka konkrétně popisující skladovací podmínky.
2.5.1. Ovlivnění výsledků transportem a skladováním
Na konečné výsledky může mít vliv v těchto úsecích preanalytické fáze především
 působení času, teploty a mechanických vlivů (otřesy a vibrace – denaturace bílkovin, enzymů),
nezakrytý vzorek  možnost kontaminace, převrácení nádobek se vzorky atd. během transportu
vzorku z místa odběru do laboratoře
Skutečná příhoda z laboratorní praxe: Byl zjištěn náhlý vzrůst koncentrace kreatininu v séru u pacienta, kde
k tomu nebyl důvod. Příčina – osoba přenášející vzorky v otevřených nádobkách na nádvoří nemocnice
zaškobrtla a došlo k přelití části vzorku moče (stál za zkumavkou se sérem) do sérové zkumavky.
 skladování vzorků v laboratoři (teplota, světlo, mechanické vlivy…)
 nestandardní zacházení se vzorky (je nutno zavést závazné pokyny pro zacházení se vzorky =
standardizace způsobu posílání vzorků do laboratoře)
Vkládání přepravního pouzdra do stanice potrubní pošty
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-16
2.6. Příprava biologického materiálu k analýze
Nejčastějším zpracovávaným materiálem je sérum. Zde je potřeba vyčkat dostatečně dlouhou dobu, než se
sérum vysráží. Záleží na použité odběrové nádobce, jestli obsahuje akcelerátor srážení nebo je bez přísad.
V čisté zkumavce probíhá srážení asi hodinu, ve zkumavce s akcelerátorem asi 5 minut. Je-li materiálem
plazma, nečeká se na srážení, proto je tento materiál vhodný k urgentním analýzám. V obou případech je
důležité zachovat správné podmínky centrifugace (odstřeďování) materiálu, aby došlo k dokonalému
oddělení séra (plazmy) od erytrocytů, aby v případě plazmy došlo i k dokonalé sedimentaci leukocytů
(důležité zvl. při imunochemických analýzách, např. při stanovení troponinů).
Příliš velká relativní odstředivá síla (vysoké otáčky) při centrifugaci může naopak vést k rozbití buněk
např. při vyšetřování močového sedimentu. V některých případech je nutno centrifugovat při snížené teplotě
okolí (chlazené centrifugy). Tak je tomu při analýzách některých hormonů.
Základní vlivy centrifugace na konečný výsledek tedy mají relativní centrifugační/odstředivá síla (RCS),
doba odstřeďování, teplota při odstřeďování. Některý materiál je potřeba stabilizovat přidáním stabilizátorů
(např. aprotinin [inhibitor proteáz] pro analýzu hormonů), nebo okyselit, aby došlo k rozpuštění vysrážených
komponent (okyselení moči pro analýzu Ca
2+
, Mg
2+
) atd.
Další činitelé mající vliv na konečný výsledek analýzy
 Velmi důležitá je čistota laboratorního skla: např. mnoho laboratorních zkoušek/testů využívá
enzymy, případně přímo enzymy stanovuje, při analýze stopových prvků není nutno se o čistotě
laboratorního skla ani zmiňovat - je třeba pokud možno používat jednorázové pomůcky, případně i
speciální odběrové nádobky (viz dál)
 Zbytky čisticích a dezinfekčních prostředků mohou způsobit podstatné zkreslení výsledků
 Důležitou roli hraje čistota vody používané při analýzách; používá se především deionizovaná voda,
která se např. pro enzymové analýzy upřednostňuje před vodou destilovanou; vodivost
deionizované vody pro analýzy s využitím enzymů (a pro automatické analyzátory) vyžaduje
vodivost pod 3 S
2.7. Některé speciální otázky preanalytické fáze
 imunochemická měření: zde je třeba pečlivě volit vhodné odběrové nádobky, protože např.
některé separační gely ovlivňují některá imunochemická stanovení, i když v poslední době je snad
toto omezení eliminováno; každopádně je nutno prostudovat před použitím nádobky příbalový leták,
případně vznést dotaz na dodavatele); je také nutné používat nádobky s vhodnými stabilizátory
(např. pro odběr hormonů)
 analýza lékových hladin (TDM): je nutno brát ohled na správné načasování odběrů vzorků (před
podáním léků, ve vhodné fázi po podání léku – při maximální koncentraci v séru, při minimální
koncentraci v séru, atd.); co se týká odběrových nádobek platí totéž co pro imunochemická měřen
 metody molekulární biologie: jsou to extrémně citlivé metody, je proto třeba klást zvýšený důraz
na zábranu kontaminace
 měření krevních plynů (ABR) a iontů systémy s iontově selektivními elektrodami (ISE): zde je
důležitá stabilita složení vzorků – což vyžaduje zejména včasnou dopravu vzorků do laboratoře,
případně vhodné uchování při nemožnosti provést okamžitě analýzu; také volba odběrových kapilár
může hrát svou roli, různé typy (z různých materiálů) jsou různě propustné pro plyny, což zvl. při
delší pauze od odběru může mít vliv na složení vzorku
 měření stopových prvků (Zn, Se, Cu, Cd, Pb apod.): vzhledem k množství stanovovaného prvku
mohou existovat různé (nečekané) zdroje kontaminace, je třeba používat speciální odběrové
nádobky (metal free), nejlépe jednorázové, v horším případě klasické skleněné, ale pečlivě
připravené (např. máčením ve zředěné kyselině solné)
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-17
2.8. Jak minimalizovat změny v preanalytické fázi
Ovlivnění průběhu preanalytické fáze (včetně prepreanalytické) je (a mělo by být) v rukou laboratorních
pracovníků. Tato část laboratorního vyšetření má významný vliv na konečný výsledek a určitě je zájmem
každého laboratorního pracovníka, aby výsledky vydávané laboratoří byly co nejlepší.
Co je k tomu potřeba?
 Dokonalý výcvik zdravotnického personálu provádějícího odběry, včetně poučení o rizicích odběrů.
Srovnej k tomu také poznámku o flebotomii na str. 2-10.
 Aby zdravotničtí pracovníci pochopili, jak může preanalytická fáze ovlivnit konečný výsledek. Zde je
místo pro přednášky a školení (v režii laboratorního oddělení) a různé (i edukační) příručky,
zejména pro Laboratorní příručku.
 Kontrolovat dodržování zásad preanalytické fáze (v laboratořích, nejlépe v rámci interních auditů,
podobně tak na klinických odděleních a v ambulancích a v ordinacích, zde v rámci externích auditů)
 Zavedení plné identifikace laboratorních vzorků biologických materiálů, tzn. maximální využití
soudobé techniky, čárových a mikročipových kódů a dalších elektronických a jiných pomůcek.
 Používání primárních vzorků, tzn. přímo odběrových nádobek bez přepipetovávání, případně
využívání techniky přímo vyvinuté pro rozpipetovávání vzorků do sekundárních zkumavek (tj. pro
tvorbu alikvotů), čili zavedení preanalytických či perianalytických modulů tam, kde je to možné a má
to své opodstatnění (viz kapitola 23, část věnovaná automatizaci preanalytické fáze).
 Zavedení závazných předpisů na použití vhodných odběrových nádobek (v laboratořích, na
klinických odděleních, v ambulancích a ordinacích); to lze realizovat např. vydáním speciálních
návodů či příruček, anebo přímo v Laboratorní příručce uváděním vhodných typů odběrových
nádobek u jednotlivých analytů
 Zavedení (zdravotnickou laboratoří) systému kontrol pro testy prováděné u lůžka (POCT) a
sledování těchto testů, uvědomění si zodpovědnosti zdravotnické laboratoře za tyto testy, z čehož
vyplyne i povinnost poskytnout klinickým pracovištím srozumitelné návody, zaškolení a zázemí, ve
formě celkové spolupráce
 Standardizace dopravy a přepravy laboratorních vzorků do klinických laboratoří.
 Provázanost LIS a NIS, aby bylo možno přesně sledovat časový průběh preanalytické fáze, tzn. čas
ordinace testu, skutečný čas odběru, čas příjmu v laboratorním provozu; návazně potom čas
ukončení celého procesu v laboratoři, tj. čas podpisu a výdeje výsledků a celkovou dobu, kterou
vzorek stráví v laboratoři (tzv. TAT – turn around time)
 Vytvoření závazných pravidel preanalytické fáze formou směrnic, standardních operačních předpisů
(SOP) a laboratorních příruček.
Dokonalé poznání všech zdrojů preanalytických změn a jejich eliminace nebo alespoň minimalizace vede
k dosažení
 maximální stability obsahu analytů ve vzorcích
 minimálního ovlivnění obsahu analytů ve vzorcích nežádoucími vlivy.
2.9. Chyby v postanalytické fázi
Rovněž postanalytická fáze přináší problémy, které mohou vést ke špatným výsledkům měření.
Mezi nejznámější příčiny postanalytických chyb patří
 nesprávné opsání výsledku (vynechání desetinné čárky, špatné číslo)
 nesprávný přepočet výsledků (nesprávný vzorec, faktor, přepsání se na kalkulačce, špatná obsluha
kalkulačky)
 nesprávné zařazení výsledku (k jinému pacientovi)
 nesprávné odeslání výsledku (na jiné oddělení, jinému lékaři)
 špatná interpretace výsledku (ale to už patří do postpostanalytické fáze).
Většinu uvedených příčin postanalytických chyb řeší zavedení laboratorních informačních systémů, školení
laboratorního personálu apod.
Poznámka: Shrnutí o chybách v laboratorním vyšetření je v Dodatku.
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-18
2.10. Dodatek
2.10.1. Laboratorní vyšetření a výskyt chyb v jednotlivých fázích
Potenciální chyba: představuje riziko ohrožení pacienta
Aktuální chyba: bezpečnost pacienta již byla ohrožena
Z celkového počtu chyb v laboratoři
 může ovlivnit péči o pacienta 24 – 30% chyb,
 potenciální nebo aktuální ohrožení pacienta tvoří 3 – 12% chyb.
Obsáhlé vícečetné studie vedou k závěrům, že z celkového počtu chyb v procesu vyšetření se
 v preanalytické fázi se vyskytuje 31 – 75% chyb
 v preanalytické fázi ve statimovém režimu se vyskytuje až 62% chyb
 v analytické fázi se vyskytuje 13 – 31% chyb
 v analytické fázi ve statimovém režimu se vyskytuje 15% chyb
 v postanalytické se vyskytuje 9 – 31% chyb
 v postanalytické fázi ve statimovém režimu se vyskytuje 23% chyb.
Akce lékaře
Anamnéza
Výběr testu
Objednávka testu
Odběr vzorku
Transport vzorku
Příprava vzorku
před analýzou
Analýza vzorku
Výsledek
Identifikace pacienta
Interpretace
výsledku
Laboratoř Mimo laboratoř
Laboratorní vyšetření
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-19
Další studie, rozlišující pre-pre... a post-postanalytickou fázi dospěla k závěrům, shrnutým v tabulce:
Fáze Nejčastější zdroje chyb Počet chyb z celkového
procesu vyšetření
Pre-preanalytická Nevhodný výběr testů, požadování testů, špatná identifikace
pacienta a vzorku, odběr biologického materiálu, nesprávně
naplněné či prázdné odběrové nádobky, nevhodně použité
odběrové nádobky transport.
46 – 68%
Preanalytická Omyly při třídění vzorků, alikvotování, pipetování, označování
sekundárními štítky, chyby při centrifugaci.
3 -5%
Analytická Poruchy techniky a lidské omyly při jejich obsluze, chyby při řízení
kvality, vydání nesprávného výsledku k validaci lékařem.
7 – 13%
Postanalytická Chybná či nedostatečná validace analytických dat v laboratoři,
odeslání výsledků špatnému adresátovi, překročení TAT (turn
around time), chyby při přepisu výsledků při manuálním vkládání dat
do LIS, nesprávný postup při hlášení výsledků v kritických
intervalech.
13 – 20%
Post-postanalytická Nerespektování dodaného výsledku, nesprávná interpretace
výsledku, nevhodné naplánování další péče o pacienta, chyby při
vyžadování dalších konzultací.
25 – 46%
Všechny tyto fáze jsou ovlivnitelné laboratorním personálem (pre-pre... a post-post... fáze zejména
edukačně).
Zdroj: Antonín Jabor, Janka Franeková, Zdeněk Kubíček, Principy interpretace laboratorních testů, vydáno s podporou firmy Roche
s.r.o., Diagnostics Division, Praha 2013.
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-20
2.10.2.Kódování odběrových systémů
Ukázka z katalogu italské firmy VACUTEST KIMA, jejíž produkty jsou nabízeny i v České republice:
Clot
activator
Granules
and clot
activator
Gel and
clot
activator
Lithium
heparin
anticoagulant
K2EDTA
anticoagulant
K3EDTA
anticoagulant
Na
Citrate
3,8% -
3,2%
(Vacutest
IN GR)
Na Citrate
3,8% -
3,2%
(Vacutest
IN)
KF+NA2EDTA
anticoagulant
(Vacutest IN)
2 ml
11002
3,5 ml
10515
3,5 ml
10010
2 ml
12005
2 ml
13505
2 ml
13005
3,15 ml
14315
14365
1,8 ml
14010
14074
2,25 ml
14020
14084
2 ml
13810
3 ml
11005
3,5 ml
10108
4 ml
12010
3 ml
13510
3 ml
13010
Na Citrate
(Vacutest
IN)
KF+Na2EDTA
anticoagulant
4 ml
11010
3,5 ml
10204
Gel and
Lithium
heparin
4 ml
135300
4 ml
13030
1,6 ml
14100
14200
2 ml
13805
4 ml
13820
3 ml
12550
K3EDTA
anticoagulant
(Vacutest IN)
2 ml
13840
6 ml
11020
5 ml
10525
5 ml
10020
6 ml
12020
6 ml
135400
6 ml
13040
- 6 ml
13825
5 ml
10118
Gel and
Lithium
heparin
- - -
5 ml
12570
5 ml
10214
9 ml
11030
8 ml
10535
8 ml
10060
9 ml
12030
- - - -
- 8,5 ml
10138
Gel and
Lithium
heparin
- - - -
8 ml
12580
- - 8,5 ml
10234
- - - - Na
schématu lze vidět velikost odběrových nádobek, použité aktivátory, protisrážlivé
prostředky i barevný systém značení uzávěrů odběrových nádobek firmy Vacutest KIMA
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-21
Standardní nádobka
Nádobka se separačním
gelem
Nádobka s krastenem
Pediatrická nádobka
Část katalogového listu
odběrových nádobek firmy
Terumo, konkrétně pro
plastové nádobky.
Prakticky totéž platí i pro
nádobky skleněné.
http://www.terumo-
europe.com/laboratory/lab1
0_project.php
Lze si všimnout, že základní
barevné kódy jsou velmi
podobné kódům firmy BD:
Červená - sérum
Modrá – citrátový puf
Zelená – lithiumheparinát
Fialová K3K2-EDTA
Šedá – NaF (glykemie)
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-22
Kódový barevný systém značení uzávěrů odběrových nádobek
firmy greiner bio-one
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-23
Pro EUPro USA
Monovette ® firmy Sarstedt
Barevné značení uzávěrů odběrových nádobek firmy Sarstedt (S-Monovette
®
) je rozdílné nejen od značení předchozích
výrobců (Greiner, Beckton-Dickinson), ale je rozdílné i pro Evropu a pro USA, kdy to americké se, kupodivu, více blíží
značení dříve jmenovaných výrobců, než to evropské.
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-24
2.11. Stručné shrnutí kapitoly
 Užitečným pomocníkem v diagnostice a léčbě je lékaři biochemické vyšetření, které ho informuje o
metabolických funkcích, jejichž postižení je podkladem většiny chorob a přitom je dostatečně
specifické a citlivé, kvantifikovatelné, relativně snadno dostupné a příliš nezatěžuje pacienta.
 Aby mělo biochemické vyšetření smysl, musí být cíleně indikováno, má řešit konkrétní cíl,
objednavatel by měl znát význam požadovaného testu a jeho typický průběh o daného
onemocnění. Odezva laboratoře musí být rychlá a výsledek rychle a snadno dostupný příslušné
osobě.
 Biochemické vyšetření lze nazvat biochemickým či laboratorním diagnostickým procesem, protože
má svou typickou skladbu, ze které je část mimolaboratorní a část laboratorní.
 Biochemické vyšetření se skládá z preanalytické, analytické a postanalytické části, resp. fáze.
V preanalytické části se rozlišuje mimolaboratorní prepreanalytická část, v postanalytické části
laboratorního vyšetření se rozlišuje mimolaboratorní postpostanalytická část. Všechny části mohou
zásadně ovlivnit konečný výsledek laboratorního testu.
 Prepreanalytická část může ovlivnit výsledek vyšetření kvalitou poučení pacienta před odběrem a
dodržení stanovených podmínek pacientem, způsobem odběru, skladováním odebraného vzorku a
jeho přepravou do laboratoře.
 Moderní uzavřené odběrové systémy při dodržení předepsaných postupů zvyšují kvalitu odběru a
ve zvýšené míře (oproti otevřeným systémům) chrání odebírající personál i pacienta před případnou
infekcí. Odběrové systémy mají podobnou signalizaci typů odběrových nádobek, nikoliv však
standardizovanou, odebírající i laboratorní personál musí být tedy poučen o jednotlivých typech
odběrových nádobek a o jejich určení.
 V preanalytické části může dojít k ovlivnění zejména skladováním vzorku a jeho přípravou
k analýze.
 Analytickou částí se zabývá jiná kapitola těchto skript, ovlivnění výsledků v této části může být
zásadní, zpravidla však bývá nejmenší.
 V postanalytické části záleží na kvalitě výstupní kontroly výsledků a zpětné kontrole vstupních dat.
 Postpostanalytická část je částí interpretační, týká se zejména lékaře, který si vyšetření objednal a
jeho schopností vytěžit z výsledku maximum.
 Biochemické vyšetření lze dělit (ve smyslu rozlišovat) dle různých hledisek, nejobvyklejší dělení
bývá na rutinní a statimové (urgentní).
 Pro různé účely jsou vhodné různé biologické vzorky. Nejčastějšími biologickými vzorky jsou plná
krev, sérum, plazma, moč, případně likvor a různé typy výpotků. Ve výsledkové zprávě musí být
vždy jasně uvedeno, jaký biologický materiál byl testován.
 Pro statimové účely je nejvhodnější plazma s heparinátem amonným. Její složení není stejné jako
složení séra, v některých případech se budou lišit i referenční hodnoty.
 Výsledek může ovlivnit hemolýza (vyplavením obsahu erytrocytů do plazmy, zabarvením, pufrací
reakčního prostředí, reakcí hemoglobinu), chylozita (vysokým objemem lipidů a zakalením roztoku)
a ikterus (žluté zbarvení reakční směsi, případně konkurenční reakce bilirubinu).
 Chyby a omyly v preanalytické i postanalytické fázi mohou být značně eliminovány použitím
moderních elektronických prostředků, zejména laboratorního informačního systému (nejlépe
s návazností na nemocniční informační sytém), preanalytických a perianalytických modulů,
programů vhodných ke sledování teplot v zařízeních archivujících biologické vzorky.
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-25
2.12. Kontrolní otázky a úkoly
1. Charakterizujte klinicko-biochemické vyšetření
2. Podle jakých principů byste biochemické vyšetření rozdělili?
3. Co je to preanalytická fáze, z jakých částí se skládá?
4. Může preanalytická fáze ovlivnit výsledek? Pokud ano, jak?
5. Může „laboratoř“ ovlivnit přípravu pacienta?
6. Popište moderní odběrové systémy
7. Jaké jsou typy krví?
8. Co jsou to aditiva?
9. Jak hemolýza ovlivňuje konečný výsledek?
10. Může postup odběru krve ovlivnit výsledek? Pokud ano, jak?
11. Jaký vliv na konečný výsledek má doprava a skladování biologického materiálu?
12. Kdy začíná preanalytická fáze? Může ovlivnit konečný výsledek? Pokud ano, jak?
13. Co víte o speciálních otázkách preanalytické fáze?
14. Lze se dopustit chyb v postanalytické fázi? Pokud ano, jakých?
2.13. Užitečné WEB adresy
Podrobný popis preanalytické fáze od fy GreinerBbio-One GmbH zde.
Manuál preanalytické fáze Greiner Bio-One GmbH zde.
Videa týkající se centrifugace je možno nalézt zde.
Katalog odběrových nádobek a potřeb firmy Terumo zde.
Katalog odběrových nádobek a potřeb firmy Beckton-Dickinson zde.
Klinická biochemie Kapitola 2. Laboratorní vyšetření
Pavel Nezbeda 2-26
OBSAH:
Kapitola 2 Laboratorní vyšetření.................................................................................................................... 2-1
2.1. Biochemické vyšetření ...................................................................................................................... 2-1
2.1.1. Dělení biochemických vyšetření ................................................................................................. 2-1
2.1.2. Fáze biochemického vyšetření ................................................................................................... 2-3
2.2. Prepreanalytická část ......................................................................................................................... 2-4
2.2.1. Příprava pacienta....................................................................................................................... 2-4
2.3. Odběry biologického materiálu........................................................................................................... 2-4
2.3.1. Odběrové systémy ...................................................................................................................... 2-4
2.3.2. Odběry krve................................................................................................................................. 2-9
2.3.3. Typy krví.................................................................................................................................... 2-10
2.3.4. Látky zabraňující srážení krve (antikoagulancia)...................................................................... 2-12
2.3.5. U některých analýz je potřeba sérum deproteinovat ............................................................... 2-12
2.3.6. Hemolýza .................................................................................................................................. 2-12
2.3.7. Ovlivnění výsledků analýz při odběru - shrnutí......................................................................... 2-13
2.4. Doprava materiálu do laboratoře, příjem požadavků, materiálu a výdej výsledků........................... 2-14
2.4.1. Svoz materiálu ......................................................................................................................... 2-14
2.4.2. Příjem požadavků, materiálu a výdej výsledků......................................................................... 2-14
2.5. Skladování biologického materiálu................................................................................................... 2-15
2.5.1. Ovlivnění výsledků transportem a skladováním ....................................................................... 2-15
2.6. Příprava biologického materiálu k analýze....................................................................................... 2-16
2.7. Některé speciální otázky preanalytické fáze ................................................................................... 2-16
2.8. Jak minimalizovat změny v preanalytické fázi.................................................................................. 2-17
2.9. Chyby v postanalytické fázi .............................................................................................................. 2-17
2.10. Dodatek .......................................................................................................................................... 2-18
2.10.1. Laboratorní vyšetření a výskyt chyb v jednotlivých fázích...................................................... 2-18
2.10.2.Kódování odběrových systémů................................................................................................ 2-20
2.11. Stručné shrnutí kapitoly.................................................................................................................. 2-24
2.12. Kontrolní otázky a úkoly ................................................................................................................. 2-25
2.13. Užitečné WEB adresy .................................................................................................................... 2-25