Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-1Pavel Nezbeda
Kapitola 6 Vyšetřování trávicího ústrojí
Do gastrointestinálního traktu (GIT) vstupují voda a živiny, které jsou zdrojem energie, stavebních látek a
ostatních látek nutných pro funkci organismu a vystupují z něho látky nevstřebané a odpadní. Hlavní funkcí
GIT je trávení (digesce), tj. štěpení živin na vstřebatelné látky, vstřebávání (absorpce), čili přechod látek do
krve či lymfy a intraluminární transport, ktrý umožňuje trávení a vstřebávání.
Poruchy funkce GIT lze zjišťovat i pomocí klinicko-biochemických testů. V principu rozeznáváme dva typy
testů
 testy sledující funkční schopnost příslušných orgánů produkovat trávicí šťávy
 testy ukazující poruchu absorpce (vstřebávání) způsobenou
- poškozením sliznice tenkého střeva
- nedostatečným trávením (štěpením) makromolekulárních živin a zejména lipidů
- vazbou látek na jiné složky potravy (vzniklé komplexy nejsou absorbovatelné).
Konečník
Ústní dutina
Sliny
(AMS)Rozmělnění, natrávení
Tlusté střevoZahuštění (vstřebávání vody),
tvorba formované stolice
ŽaludekNatrávení, mechanická úprava
Žaludeční šťáva
(HCL, pepsin)
Tenké střevo
duodenum
jejunum
ileum
Trávení, resorpce
(vstřebávání žívin)
Pankreatická šťáva + žluč
(HCO3
,
AMS, pankreatické proteázy:
trypsin, chymotrypsin, elastáza
karoboxypeptidáza; žlučové kyseliny)
Střevní šťáva
(kartáčový lem enterocytů:
disacharidázy: maltáza, izomaltáza,
laktáza, sacharáza, trehaláza;
-glukozidáza; tri- a dipeptidázy)
Schéma přehledu trávení
Slinivka
Játra
Žlučník
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-2Pavel Nezbeda
6.1 Ústní dutina
V ústní dutině jsou tři páry velkých slinných žláz a malé slinné žlázy, které produkují sliny.
Řízení produkce slin: centrální a vegetativní nervstvo, záleží i na jakosti jídla
Sliny: hypotonické proti plazmě, obsahují vodu, elektrolyty (Na
+
, K
+
, Ca
2+
, Li
+
), enzymy (slinná AMS, dříve
zvaná ptyalin), mucin; tvorba 1 – 1,5 l/24 hodin
Mucin = směs glykoproteinů (s obsahem až 50% cukrů), viz dále v textu
Podle zdroje se sliny liší v obsahu amylázy a mucinu – zdroj:
- příušní žlázy: pH 6,6 – 6,8; obsahují alfa-amylázu (AMS), která je aktivována chloridovými anionty a
inaktivována při pH < 4, štěpí škrob na maltosu,
- podčelistní a podjazykové žlázy: obsahují především mucin
Funkce slin:
 zvlhčení a natrávení potravy (menší význam pro krátkou dobu pobytu potravy v ústech)
 vylučování
- organických látek (morfin, alkohol)
- anorganických látek (těžké kovy: Pb, Ag, Hg)
 regulace vody a draslíku: vysokým obsahem draselných iontů (až 40% sušiny) připomínají
nitrobuněčnou tekutinu; základním kompenzačním mechanismem proti ztrátě vody a draslíku je
zástava vyměšování slin („sucho v ústech“)
6.2 Žaludek produkuje žaludeční šťávu
Žaludeční šťáva je bezbarvá, čirá tekutina kyselého zápachu, pH 1,6 – 2,4 (1,0 – 1,5 podle jiného zdroje),
izotonická s plazmou, produkce cca 2 l/24 hodin, nalačno zůstává v žaludku residuum (zbytek) cca 50 ml;
obsahuje vodu, elektrolyty, enzymy (pepsin), mucin a tzv. vnitřní faktor (glykoprotein, který zajišťuje
vstřebávání vitamínu B12, viz též Kapitola 13, Vitamíny).
Žaludeční sliznice produkuje prostřednictvím
 mucinózních buněk: mucin (hlen = glykoprotein +
mukopolysacharid); hlen má slabě alkalickou
reakci a chrání žaludeční sliznici před natrávením
proteolytickými enzymy
 krycích buněk: HCl o koncentraci 0,16 mol/l (tj. cca
0,6%), produkovaná HCl má koncentraci 0,5 mol/l,
produkty ostatních buněk se však naředí
 hlavních buněk: pepsinogen (ten je po styku s HCl
aktivován na proteolytický enzym pepsin)
Vylučování HCl:
 na nervový podnět (stačí představa)
 účinkem potravy (jak chemický tak mechanický
podnět)
 vlivem tkáňových hormonů gastrinu a histaminu
Koncentrace protonů [H
+
] v žaludeční šťávě je 10
6
x
(milionkrát!) vyšší než v plazmě  vylučování vyžaduje energii
Formy HCl:
 volná (lze stanovit pH-papírkem, pH-metrem)
 vázaná na mucin, hlen a jiné složky žaludeční šťávy
volná HCl + vázaná HCl = celková acidita (titrovatelná hydroxidem sodným)
Referenční hodnoty (nalačno): 1 – 5 mmol HCl/l
Žaludek
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-3Pavel Nezbeda
Poznámka: [CA] = karbonátdehydratáza ≡ karboanhydráza; EC 4.2.1.1., obsahuje zinek, urychluje hydrataci CO2, což je jinak
pomalý proces, téměř 1000x
Reakce tvorby kyseliny uhličité a její disociace na proton a hydrogenkarbonát (a zpětný děj), je, jak uvidíme v kapitole
9 věnované vnitřnímu prostředí, velmi důležitá pro udržování acidobazické rovnováhy a je dobré si ji zapamatovat.
Podle obsahu HCl (mimo normu)v žaludeční šťávě se rozlišuje
: hyperchlórhydrie (gastrinom – nádor buněk produkujících gastrin; vředová choroba duodena)
: hypochlórhydrie (povrchová gastritida – mírné snížení; atrofická gastritida – těžká porucha výdeje HCl)
0: achlórhydrie (atrofická gastritida - prekanceróza)
Vylučování HCl lze podnítit:
 histaminem (dříve se používal při funkčním
vyšetření žaludku, pro vedlejší účinky, např.
vyvolání hypotenze, se již nepoužívá)
 gastrinem
 kofeinem
*)
 nikotinem
*)
*)
před vyšetřením žaludeční sekrece je nepřípustný jejich příjem (káva,
čaj…)
Gastrin – oligopeptid ze sliznice žaludku a duodena, tkáňový
hormon, je produkován speciálními endokrinními buňkami
(tzv. G-buňky) a částečně buňkami pankreatických
ostrůvků; je to přirozený stimulátor žaludeční sekrece:
podněcuje vyměšování HCl a pepsinogenu, motilitu žaludečních
stěn a žlučníku; syntetickou obdobou je pentagastrin.
6.2.1 Pentagastrinový test ukazuje produkci HCl po
maximální stimulaci pentagastrinem
Provedení:
1. Pacient lační 12 hodin, minimálně 48 hodin nepřijímá látky, které působí antisekretoricky
2. Zavede se sonda do žaludku a RTG se ověří její poloha
3. Kontinuálně se odsává žaludeční šťáva po dobu 60 minut (BAO)
4. Podkožně se podá pentagastrin v dávce 6 g /kg hmotnosti
5. Odsává se dalších 60 minut, a to 4x v 15 minutových intervalech (MAO) - stimulovaná sekrece
6. V laboratoři se změří objem V a alkalimetrickou titrací (NaOH) se zjistí koncentrace HCl (cHCl)
7. Vypočte se množství HCl vyloučené žaludeční sliznicí za příslušný časový úsek, tzv. výdej HCl (acid output, AO):
AO = V x cHCl
 BAO (basal acid output, bazální výdej HCl) = množství HCl vyloučené za první hodinu: 1– 5 mmol/h
 MAO (maximal acid output, maximální výdej HCl) = množství HCl vyloučené za hodinu po
maximální stimulaci podáním pentagastrinu: 10 – 30 mmol/h (jiný údaj: 20 – 23 mmol/h)
 PAO (peak acid output, vrcholový výdej HCl) = dvojnásobek součtu výdeje HCl ve dvou po sobě
odebraných 15 min vzorcích s nejvyšším výdejem: 10 – 40 mmol/h (jiný údaj:8 – 40 mmol/h)
Schéma tvorby HCL
Pentagastrin
N-(isobutoxycarbonyl)-β-alanyl-L-
tryptophyl-L-methionyl-L-α-aspartyl-L-
phenylalaninamide
N
H
NH NH
O
O
NH
NH
O
O
O
CH3
CH3
S
CH3
OH
O
O
NH
NH2
O
PLAZMA KRYCÍ BUŃKA ŽALUDEK
H2O + CO2 H2CO3 H+
HCO3
-
Cl-
Cl-
HCl
HCO3
-
+
CA
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-4Pavel Nezbeda
1 h 15 min 15 min 15 min 15 min
BAO MAO
 pentagastrin
Výdej ve dvou nejvyšších porcích x 2 = PAO
Analýza žaludeční šťávy
1. Měření pH: v jednotlivých porcích žaludeční šťávy pH-metrem
2. Alkalimetrická titrace (roztok fenolové červeně , 0,1 g/100 ml 20% etanolu, 0,05 mol NaOH/l, 0,025 mol kys.
šťavelové/l)
3.
Pro zvídavé studenty: Postup alkalimetrické titrace
1. k 1 ml žaludeční šťávy se přidá 9 ml destilované vody a 3 kapky indikátoru (fenolová červeň)
2. stanoví se titr NaOH na kyselinu šťavelovou, vypočítá se faktor
3. titrace 0,05 mol NaOH/l do pH 7,0, kdy přechází žlutooranžové zbarvení fenolové červeně na fialové
4. výpočet acidity žaludeční šťávy a sekrece za časový interval
5. acidita = spotřeba NaOH v ml x 50 x titrační faktor [mol H
+
/l]
6. sekrece H
+
= acidita x V /1000 [mol H
+
/l]
Poznámka: titrovat lze i za použití pH-metru (tj. bez acidobazického indikátoru)
Acidotest
Principem acidotestu byla inexová chromatografie. Na syntetické pryskyřici (ionexu) bylo navázané barvivo, které se po spolknutí
se tablety s touto pryskyřicí a po výměně za protony z žaludeční HCl mělo vyloučit močí, v množství dle koncentrace žaludeční HCl.
Po příslušném naředění sbírané moči vodou se zbarvení srovnávalo se stupnicí a usuzovalo se na původní obsah HCl v žaludeční
šťávě. Jakkoli je princip elegantní, v praxi se tento test příliš neosvědčil.
6.2.2 Inzulínový test
se provádí před a po vagotomii – z porovnání výsledků lze soudit na dokonalost operace. Test se provádí
podobně jako pentagastrinový, stimulace žaludeční sekrece je navozena cestou n.vagus inzulinem, v dávce
0,2 j/kg hmotnosti
Pro zvídavé studenty: Vagotomie - odstranění nebo přerušení části n.vagus - omezí se tak činnost buněk produkujících HCl a sníží
se acidita v žaludku; operace se prováděla zejména u vředové žaludeční choroby s úmyslem chorobu vyléčit a zabránit jejímu
opakování, případně jí i předejít. Vycházelo se z předpokladu, že původcem choroby je překyselení žaludku. Po objevení účinků
Helicobacter pylori (viz dál), který je odpovědný za většinu peptických vředů, se vagotomie značně omezila a provádí se pouze ve
speciálních indikacích.
6.2.3 Průkaz infekce Helicobacter pylori
Helicobacter pylori je gramnegativní mikrob, který se považuje za jednoho z původců vředové choroby a za
faktor bránící hojení peptického vředu. Proti kyselosti žaludeční šťávy se mikrob chrání produkcí amoniaku
(štěpením močoviny ureázou):
ureáza
NH2-*
CO-NH2 + H2O 2 NH3 + *
CO2
Poznámka: Předpokládá se, že v České republice je 50 - 90% obyvatelstva promořeno Helicobakterem pylori, z toho cca 15%
onemocní duodenálním vředem a asi 0,1% adenokarcinomem žaludku. „Hvězdičkou“ * je v rovnici označen značený uhlík
v dechovém testu (viz dál).
K nálezu mikroba na povrchu žaludeční sliznice vedou různé cesty
 mikroskopie biopticky získaného materiálu
 průkaz ureázové aktivity v biopticky získaném vzorku žaludeční sliznice: močovina v kyselém pufru
se přítomnou ureázou štěpí na amoniak, který mění zbarvení acidobazického indikátoru
 dechový test: pacient požije močovinu značenou izotopem uhlíku (
13
C/
14
C viz též odstavec 6.2.5.2.)
 průkaz antigenu ve stolici
 průkaz protilátek v moči (nízká specifita i senzitivita, obojí kolem 80%, nevhodné pro monitorování
léčby)
Schéma provedení a hodnocení pentagastrinovéhotestu
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-5Pavel Nezbeda
6.3 Pankreas
Slinivka břišní produkuje a vylučuje
 trávicí šťávu do duodena (exokrinní funkce)
 hormony (inzulín, glukagon) do krve (endokrinní funkce)
Je to tedy smíšená žláza, která má jak exokrinní tak endokrinní funkci. Do společného vývodu v duodenu
ústí papila Vateri (pankreatická šťáva) a Oddiho svěrač (žluč)
Pankreatická šťáva (z píštěle, tj. z kanálku, uměle k tomuto účelu vytvořeného): čirá, bezbarvá, někdy
opalescentní, bez zápachu, nelepkavá, hustota 1,007 kgm
-3
, produkce 500 – 800 ml/den. Obsahuje

Anorganické látky: Na
+
, K
+
, Ca
2+
, Zn
2+
, Cl
,
HCO3
,
HPO4
2,
SO4
2
Enzymy: amyláza (AMS), lipáza (LPS), pankreatické proteázy (trypsin, chymotrypsin,
karboxypeptidáza, elastáza), ribonukleáza, deoxyribonukleáza, fosfolipáza A a B
Na vylučování pankreatické šťávy mají značný vliv produkty duodena:
 pankreozymin (cholecystokinin), tkáňový hormon, polypeptid (33 AK); stimuluje sekreci trávicích
enzymů pankreatu, a vyvolává
kontrakce žlučníku
 sekretin, tkáňový hormon, polypeptid
(27 AK); působí na vývodný systém
pankreatu (zvyšuje výdej vody a
hydrogenkarbonátu;)
Sekret pankreatu (pankreatická šťáva), žluč a
produkt vlastních duodenálních žlázek tvoří tzv.
duodenální šťávu.
6.3.1 Testy na vyšetření exokrinní funkce
pankreatu
A. Testy na integritu buněk tkáně pankreatu:
Jedná se o stanovení katalytických koncentrací
enzymů AMS v séru a v moči, LPS v séru a
gama-glutamyltransferázy (GGT) v séru,
případně o stanovení trypsinu jako proteinu.
B. Vyšetření duodenální šťávy na enzymy a elektrolyty
Sekretin-pankreozyminový test
Pacientovi, který od večera nejí, se sondou (RTG kontrola) odčerpá duodenální šťáva a intravenózně se
podá sekretin v dávce 1 j/kg hmotnosti; ve dvou 15 min intervalech se odčerpává duodenální šťáva, u které
se stanoví objem a koncentrace bikarbonátů (hydrogenuhličitanů); za 45 min od první stimulace se podá
intravenózně pankreozymin (cholecystokinin); ve dvou 15 min intervalech se odčerpává duodenální šťáva,
ve které se stanoví AMS, LPS a trypsin. (Test se již v ČR pravděpodobně neprovádí).
15 min 15 min 15 min 15 min 15 min
bikarbonáty AMS, LPS, trypsin
sekretin pankreozymin
C. Nepřímé testy exokrinní funkce pankreatu
Tyto testy ukazují produkci některého z pankreatických enzymů po stimulaci stravou s předepsaným
obsahem cukrů, tuků a bílkovin a současném podávání substrátu tohoto enzymu per os (ústy).
PABA-test: substrátem je syntetický tripeptid N-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoát; substrát je štěpen
chymotrypsinem a uvolněný p-aminobenzoát (PABA) je stanoven v moči, případně i v séru; při normální
funkci pankreatu by se v moči po 6 hodinách mělo objevit více jak 30% podaného množství PABA, v séru
po 3 hodinách by měla být hladina nad určitou hladinu, podle provedení testu (obvykle 28 mol/l).
Slinivka břišní
Sekretin-pankreozyminový test
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-6Pavel Nezbeda
Poznámka: Test se již několik let neprovádí, moderní obdobou PABA testu je dechový test se substrátem
13
C-BzTyrAla.
Test s fluoresceindilaurátem: substrát je štěpen pankreatickou cholesterolesterázou a vstřebaný fluorescein je po konjugaci
s kyselinou glukuronovou prokazován fluorimetricky v 10 hodinovém sběru moči.
Další testy ukazující poruchu exokrinní funkce pankreatu
 stanovení aktivity chymotrypsinu nebo pankreatické elastázy ve stolici
 stimulace standardní stravou dle LUNDHA (olej, kasein, glukosa, voda) a stanovení aktivity trypsinu v séru (RIA technikou)
 vyšetření odpadu tuků stolicí
 stanovení laktoferinu (bílkovina obsahující železo, tvořená v pankreatu) v duodenální šťávě
 podání
13
C-MTG (mixed triglycerides) a jejich hydrolýza pomocí pankreatické lipázy (obdoba PABA testu)
 stanovení elastázy ve stolici (moderní test).
Moderní obdobou mnoha dříve používaných testů jsou tzv. „
13
C-testy“, kdy se sleduje poměr uhlíku a jeho
izotopu ve vydechovaném vzduchu po předchozím podání příslušného substrátu.
6.4 Žlučník je v podstatě rezervoár na asi 50 ml žluči
Žluč je jaterní a žlučníková
 jaterní: čirá, žlutočervená až žlutohnědá, na vzduchu a
někdy i ve žlučníku zelená (oxidací vzniklý biliverdin),
tvorba cca 15 ml/kg hmotnosti, tj. přibližně 700 – 1200
ml/den, pH 6,2 – 8,5 (podle obsahu bikarbonátů)
 žlučníková: 3 až 4,5x zahuštěná, tedy tmavší
Žluč obsahuje
 žlučová barviva (bilirubin, UBG; odpad)
 cholesterol (4% esterifikovaná forma, zbytek volný, cca 1
g/den)
 žlučové kyseliny (způsobují hořkou chuť žluči)
- primární (z jater): kyseliny cholová, deoxycholová
- sekundární (ze střeva kde vznikají vlivem bakterií)
 odpadní látky (měď, zinek, rtuť, toxické látky, léčiva)
 ionty: Na
+
(145 mmol/l), K
+
(7 mmol/l), Cl
(105
mmol/l), HCO3
(30
mmol/l)
 organické látky: močovinu, některé enzymy (např. ALP)
 v patologických případech: žlučové kameny (cholesterolové, pigmentové [bilirubinan vápenatý, trpí
jimi především Japonci], karbonátové [uhličitan vápenatý], smíšené [z asi 75-90% cholesterol,
zbytek bilirubin, fosforečnan a uhličitan vápenatý])
6.4.1 Test na žlučníkový reflex
1. Zavede se sonda do dvanáctníku (RTG kontrola)
2. Sbírá se žluč (tzv. žluč A)
3. Podá se dráždidlo
4. Sbírá se tzv. žluč B, která se sbírá do max. 25. min od podání dráždidla
5. Po 30 min se sbírá žluč C
A B C
Sonda dráždidlo max. po 25 min 30 min
Čas
Žluč A: medově žlutá alkalická duodenální šťáva (nalačno)
Žluč B: žlučníková žluč (získaná po dráždidle do 25 min od podání)
Žluč C: jaterní žluč (novotvorba, získaná po cca 30 minutách)
Dráždidlo: síran hořečnatý, sorbitol, olivový olej
V současnosti (pokud se vůbec test provádí) se používá (intramuskulárně) jako dráždidlo cholecystokinin (pankreozymin) - srovnej
též výše PANKREAS, Produkty duodena
Slovník:
liver = játra
gallbladder = žlučník
hepatic bile duct = jaterní žlučovod
cystic duct = vývod žlučníku
common bile duct = žlučovod
Test na žlučníkový reflex
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-7Pavel Nezbeda
Uzávěry označené „1“ - příčiny:
- uzávěr žlučovodu (kámen, nádor)
- uzávěr Vaterovy papily (kontrakce, nádor)
- vysoký stupeň zduření jaterní tkáně
Uzávěr označený „2“ - příčiny:
- žlučník vyplněný kameny
- stavy způsobené záněty žlučníku
- předchozí porucha funkce
6.5 Tenké střevo
Střevní šťáva se tvoří v množství cca 3 l/den, pH 6,5 – 8,0, obsahuje především různé exopeptidázy
(aminopeptidázy, dipeptidázy a tripeptidázy), dále specifické disacharidázy (sacharázu, maltázu aj.), lipázu
atd. (srovnej se schématem trávení v úvodu kapitoly)
V tomto úseku trávicí trubice se jedná o dokonalou přípravu stravy pro vstřebání.
Poruchy absorpce (malabsorpce)
malus (l.) špatný, absorptio (l.) vstřebávání; malabsorpce = špatné vstřebávání
Příčiny malabsorpce
 mohou vězet v procesu vstřebávání (např. při
poruše střevní sliznice), pak se jedná o tzv.
primární malabsorpce, které se týkají funkce
enterocytu (celiákie, prakticky jediná primární
malabsorpce),
 nebo jsou následkem nedostatečného trávení
(např. při nedostatku pankreatické lipázy
a/nebo nedostatku žlučových kyselin dochází
k poruchám vstřebávání lipidů a látek v nich
rozpustných), tzv. sekundární malabsorpce
(ostatní malapsorpce).
Poruchy absorpce jsou komplexní nebo prosté
 komplexní (např. při zánětech destruujících
střevní sliznici), špatně se vstřebává celá řada
látek
 prostá porucha absorpce, týká se pouze jedné
látky (např. se špatně vstřebává laktóza při
defektu laktázy v enterocytech apod.)
6.5.1 Testy na poruchu absorpce
Typy testů podle provedení dělíme na klasické a dechové (moderní testy, které postupně nahrazují testy
klasické)
Typy testů podle jednotlivých poruch jsou testy na poruchu absorpce lipidů, cukrů, stopových prvků a
vitamínů.
KLK – základní absorpční jednotka
játra
C
žaludek
A
žlučník
B
slinivka
1 1
2
duodenum
jejunum
uzávěr
Schéma a analýza testu na žlučníkový reflex
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-8Pavel Nezbeda
6.5.1.1 Testy na poruchu absorpce lipidů
- stanovení tuků ve stolici: stanoví se průměrný odpad lipidů ve sbírané stolici (3-5 dnů); norma
hodnot je do 5g/den
- test s vitamínem A: po podání vitamínu A spolu se stravou obsahující lipidy se v časových
intervalech (3, 5 a 7 hod po jídle) sleduje hladina vitamínu A v krvi; lze stanovovat i hladinu
provitamínu karotenu v plazmě, která je závislá (při vhodné stravě) na správné absorpci lipidů
- dechový test po zátěži značeným triacylglycerolem (triolein s izotopem uhlíku
14
C nebo
13
C);
detekce oxidu uhličitého (metabolický produkt odbourání tuků) ve vydechovaném vzduchu je závislá
na použitém izotopu uhlíku: u radioaktivního
14
C je měřena radioaktivita, u neradioaktivního
13
C je
použit plynový chromatograf s hmotovým spektrografem na výstupu
6.5.1.2 Testy na poruchu absorpce cukrů
- xylózový test: po podání xylózy se stanovuje hladina xylózy v krvi (po 2 hod od podání) a v moči (po
5 hod od podání); test ukazuje na obecnou schopnost střeva (jejuna) vstřebávat monosacharidy,
ledviny hladinu xylózy v krvi neovlivňují
- disacharidové toleranční testy: poukazují na defekt disacharidáz (v kartáčovém lemu enterocytů);
podává se laktóza nebo sacharóza a dojde-li k normálnímu štěpení, dojde k vzestupu koncentrace
glukózy v krvi; pokud se disacharid neštěpí (porucha) je disacharid štěpen v tlustém střevě
bakteriemi
Hodnocení testu:
 podle vzestupu glykémie
 podle obsahu vodíku ve vydechovaném vzduchu (je odrazem bakteriální přeměny cukrů v tlustém střevě)
 podle pH stolice – pokles pod 5,5 svědčí o bakteriální degradaci cukrů
Existuje i dechový test po zátěži laktózou značenou izotopem
13
C. Při pozitivitě testu následuje toleranční
test každého monosacharidu tvořícího disacharid (vyloučí se tím porucha jejich absorpce) a dále
histochemický průkaz enzymů v biopsii střevní sliznice (definitivní dg).
6.5.1.3 Testy na poruchu absorpce aminokyselin
v podstatě neexistují. Na případnou poruchu tohoto typu upozorňují různé laboratorní nálezy.
Příklady:
 Cystinurie – příčinou je porucha absorpce cystinu a dibazických aminokyselin, výsledkem je cystinová urolitiáza, v moči
jsou zvýšeny hladiny cystinu, ornitinu, lysinu a argininu (viz též kapitola 7, str. 7-24).
 Malabsorpce tryptofanu – defekt střevního (a možná i renálního) transportéru tryptofanu má
v konečné fázi zajímavé projevy – modře zbarvenou moč a stolici (a gastrointestinální,
oftalmologické a někdy i nefrologické symptomy. Z laboratorního hlediska lze nalézt zvýšené
množství indolových sloučenin v moči, v některých případech hyperkalcémii (viz též kapitola 7, str.7-
24, Hartnupova choroba)
6.5.1.4 Testy na poruchu absorpce stopových prvků a vitamínů
Nejčastěji se prokazuje porucha absorpce vápníku a železa pomocí zátěžových testů (po podání
příslušného prvku se zjišťuje v časových intervalech od podání jejich hladina v krvi).
Příklad: Resorpční křivkaželeza: testované osobě, která po určitou dobu dodržuje speciální režim, se provede odběr srážlivé krve
nalačno, podá se zátěžová dávka Fe (tablety léčiva s obsahem Fe) a v konkrétních časových intervalech po podání zátěže se
odebírají vzorky srážlivé krve, ve kterých se stanoví hladina Fe. Provedení bývá různé, proto je zde jen všeobecný popis.
Hodnotí se změna sérové hladiny železa po jeho podání, tj., vypočítá se rozdíl koncentrací sérového železa „po podání“ a „před
podáním“ zátěže a srovná se s referenčním rozmezím. Podle výsledku se usoudí, zda se jedná o normální nebo o sníženou resorpci
železa (železo se vstřebává v duodenu).
N
HIndol
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-9Pavel Nezbeda
6.5.2 Další možnosti testování přítomnosti poruch
Příkladem imunochemického přístupu může být uvedené schéma vyšetřování citlivosti na gluten, čili na celiákii (primární
malabsorpce):
6.6 Tlusté střevo vykazuje malou enzymatickou činnost
Hlavním úkolem této části trávicí trubice je zahuštění nestravitelných
zbytků potravy, tvorba a formování stolice. Probíhá zde i hnití a kvašení
nestrávených zbytků.
Stolice se tvoří v množství cca 300 g/den, při rostlinné
stravě až v množství dvojnásobném. Zápach stolice je
způsoben vesměs produkty hnití a kvašení (skatol,
indol, merkaptany, sirovodík), barva žlučovými barvivy
(při obstrukci ve žlučových cestách je stolice bezbarvá,
acholická, při masivním krvácení, tj. při odpadu více
jak 50 – 60 ml krve/den je stolice černá, asfaltová,
páchnoucí, tzv. melena), pH stolice je 7 – 8.
anti-tTG IgA v séru
(Protilátky proti tkáňové
transglutamináze)
NEGATIVNÍ
anti-Gliadin IgA
NEGATIVNÍ
(Může jít o falešnou
negativitu z důvodu
deficitu IgA)
(Total) IgA deficit ?
(Total) IgA deficit NE
(Total) IgA deficit ANO
anti-tTG IgG/
anti-Gliadin IgG
v séru
anti-tTGs IgA/
anti-Gliadin sIgA
ve stolici
POZITIVNÍ
SENZITIVITA NA GLUTEN
maximálně pravěpodobná
NEGATIVNÍ
POZITIVNÍ
POZITIVNÍ
NEGATIVNÍ
POZITIVNÍ
anti-eTG IgA
(Protilátky proti
epidermální
transglutamináze) NEGATIVNÍ
POZITIVNÍ
Immocare-C
Imunologické vyšetření
okultního krvácení ve stolici
Výrobce:CARE diagnostica
Moellersdorf,Rakousko
http://www.care.co.at/medical/kr
ebsdiagnostik/immocare-c/
N
H
CH3
Skatol
CH3SH
Merkaptan metylu
Dodatečná diagnostika
 Genová analýza
 HLA DQ 2/8. Pokud sérologie a analýza fekálních parametrů nevede k výsledku, je pro vyloučení celiákie vhodné stanovit HLADQ2
a HLA-DQ8
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-10Pavel Nezbeda
6.6.1 Vyšetřování stolice
„Pro gastroenterologa není lepšího materiálu než stolice“ – MUDr. Petr Kocna, Olomouc, 26.2.2009.
Citát známého gastroenterologa je vše vysvětlující.
Odpad tuku stolicí, aktivita chymotrypsinu či
pankreatické elastázy ve stolici (exokrinní funkce
pankreatu – viz výš)
Stolice „na zbytky“ po Schmidtově dietě (viz níž):
vzorek stolice se suspenduje ve fyziologickém roztoku a
rozdělí do tří porcí, z nichž první se nebarví (pátrá se po
svalových vláknech, tj. sleduje se stav trávení bílkovin),
druhá část se barví Lugolovým roztokem (barvení škrobu
jódem – stav trávení cukrů) a třetí část se barví Sudanovou červení (barvení na tuky, sleduje se případný
nadměrný výskyt tukových kapének, stav trávení tuků)
Okultní (tj. skryté) krvácení (chemický průkaz krve ve stolici) – metody:
- chemický průkaz hemoglobinu: principem je peroxidázová aktivita hemu, resp. Fe
2+
(pseudoperoxidázová aktivita); pacient musí držet před vyšetřením dietu bez potravin obsahujících
krev a preparáty železa (falešně pozitivní výsledky)
- imunochemický průkaz globinové části hemoglobinu: vyšetření je dražší, není však třeba držet dietu
a je specifické (příklad na obrázku výš, Immocare-C).
Vyšetření se v obou případech provádí tři dny po sobě a vždy se odebírá vzorek ze dvou (tří) různých míst
stolice. Vyšetření pomáhá odhalit kolorektální karcinom, kdy mikroskopické krvácení může být dlouho
jediným příznakem tohoto onemocnění
Poznámka: interferuje jakékoliv jiné krvácení – z dásní, duodenálního vředu, z hemoroidů, při předávkování antikoagulanty aj.
Zatěžkávací Schmidtova strava (podává se pod dobu nejméně 3 dnů, lépe 5 dnů)
Novým trendem v analýze okultního krvácení je kvantitativní stanovení hemoglobinu ve stolici za
pomoci přístrojů nové generace. Na obrázcích jsou fotografie přístrojů OC-Senzor-DIANA OB casette
(automat s podavače) a OC-Sensor-, které kvantitativní stanovení hemoglobinu ve stolici umožňují.
Dusík 2,5 g Na+
3 mmol
Tuky 5 g K+
10 – 12 mmol
Cukry 1 g Cl-
0,3 mmol
Krev 2,5 ml Ca2+
15 mmol
Snídaně: 0,5 l mléka, žemle s máslem, 1 vejce na měkko
Oběd: talíř ovesné kaše v mléku nebo zapražené moučné polévky
Přesnídávka:
125 g hovězího masa narychlo připraveného (polosyrové) a 100-150 g velmi jemné bramborové kaše v
mléku
Svačina: 0,5 l mléka, žemle s máslem
Večeře: 0,5 l mléka, žemle s máslem, 1-2 vejce na měkko
Jako nápoj dostává nemocný čaj nebo slabou kávu
OC-Sensor-
OC-Sensor-DIANA
OC-Sensor-DIANA
Denní odpady stolicí
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-11Pavel Nezbeda
S tímto postupem je spojena i nová forma odběru stolice, která se odebírá do speciálních nádobek (kazet).
Výhodou je, že je zabráněno kontaktu personálu s obsahem nádobky.
Kazeta vcelku a kazeta po rozebrání jsou na následujícím obrázku:
Jediným místem styku
s biologickým materiálem při
tomto způsobu odběru je
právě samotný odběr stolice.
Vše ostatní – přesné odměření
množství vzorku, přenos do
vzorkovací jamky a
napipetování do přístroje se
děje v uzavřeném sytému
automaticky.
Princip činnosti OB casette
Schéma OB casette
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-12Pavel Nezbeda
Výsledky klinické studie v suboru 1000 pacientů demonstruje tento graf:
Obdobné testy s využitím biochemických analyzátorů vyrábějí a dodávají i jiné firmy. Např. fa Sentinel z Itálie dodává test na
kvantitativní stanovení hemoglobinu ve stolici FOB Gold, ev. FOB Gold New (v ČR dodává fa GALI s.r.o.), přičemž se dají využít
prakticky všechny běžně používané biochemické analyzátory.
Stanovení kalprotektinu ve stolici je moderní metodou používanou pro odlišení funkčních poruch
zažívacího ústrojí od nespecifických střevních zánětů (Infammatory bowel dinase, IBD), kam patří např,
Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, a které jsou spojeny se zvýšenou hladinou neutrofilů.
Kalprotektin (calprotectin) je protein, který váže vápníkový kation, má bakteriostatické a fungicidní vlastnosti.
Tvoří 60% obsahu cytoplazmatických proteinů neutrofilů. Jeho hladina ve stolici je 6x vyšší než v plazmě.
Jednoduchou metodou stanovení je imunochromatografický test využívající myší polyklonální protilátky (viz
Kapitola 10, str. 13-12) proti kalprotektinu. Kvantitativně lze kalprotektin stanovit např. metodou ELISA.
Více o kalprotektinu viz např. zde.
Molekulární model molekuly kalprotektinu
Zdroj obrázku: http://www.sciencephoto.com/media/135048/enlarge
Více růlzných obrázků stejného autora: DR MARK J. WINTER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Hodnoty hemoglobinu
U karcinomů:
697 – 1477 g/l
U pokročilých adenomů:
315 – 654 g/l
U nepokročilých adenomů:
44 – 115 g/l
Normální kolonoskopický nález:
25 – 45 g/l
Calprotectin protein molekule
(pro zvídavé studenty a k procvičení
odborné angličtiny)
Calprotectin. Molecular model showing the
secondary structure of calprotectin. This
protein is found in large quantities in
neutrophils, a type of white blood cell
involved in inflammatory response. Tests
for calprotectin in faecal samples can
distinguish between inflammatory bowel
diseases (IBDs), such as Crohn's disease,
some cancers and ulcerative colitis, where
calprotectin levels are raised, and irritable
bowel syndrome (IBS), where calprotectin
levels are normal. IBDs need further
investigation with invasive tests, while IBS
doesn't. Measurement of faecal
calprotectin levels can also be used to
determine if treatments for IBDs are
working. (bowel = střevo, útroby)
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-13Pavel Nezbeda
6.7 Moderní endoskopické metody
Význam biochemických metod se s nástupem neinvazivních endoskopických optických metod postupně snižuje. Lékař si pomocí
optického zařízení může přímo prohlédnout sliznici vyšetřovaného orgánu, nafotit příslušné úseky či opatřit si videozáznam a
případně provést biopsii s následnou histologií odebraného vzorku tkáně. Některá místa (tenké střevo) byla doposud těmto
metodám nepřístupná. V poslední době se objevila nová metoda – kapslová endoskopie – která umožňuje optické vyšetření i
tenkého střeva. Popis této nové techniky uvedl MUDr. I. Tachecí v Lékařských
listech na začátku roku 2006. Část článku je uvedena dále.
Kapslová endoskopie
Základem diagnostického systému je kapsle o velikosti 26 x 11 mm (o něco větší
než multivitaminové kapsle) a hmotnosti 3,7 g. Uvnitř kapsle se nachází objektiv,
čip, baterie a vysílač, zorné pole kapsle osvětluje šest diod. Po polknutí funguje
jako miniaturní fotoaparát, který je posouván peristaltikou trávicího traktu a
který snímá slizniční povrch tenkého střeva s frekvencí 2 snímky za vteřinu.
Získaná data jsou bezdrátově vysílána z kapsle, zachycena systémem elektrod
(nalepených na břišní stěně pacienta) a uložena do přenosného datarekordéru
(hard disk o kapacitě 305 GB), který má pacient v průběhu vyšetření zavěšen na
opasku. Kapsle prochází trávicím traktem a je poté vyloučena z těla per vias
naturales. Po ukončení vyšetření (doba vyšetření je průměrně 8 hodin a je určena
dobou fungování baterií kapsle) jsou data stažena z datarekordéru do počítače,
kde je rekonstruován záznam vyšetření.
Analýzu provádí lékař pomocí specializovaného slftwaru, který umožňuje export
krátkých videosekvencí a archivaci snímků. Software zároveň zobrazuje trajektorii
kapsle a je schopen pomocí detekce červené barvy automaticky označit místa se
skuspektní přtomností krve. Kapslová endoskopie je diagnostický systém
primárně vyvinutý k vyšetření tenkého střeva.
V současné době ji nelze použít k vyšetření žaludku a tračníku (i když je během
vyšetření alespoň část slizničního povrchu těchto orgánů zobrazena).
V poslední době je klinicky testována tzv. jícnová kapsle (stejné velikosti, se snímacími prvky na obou koncích a vyšší frekvencí
snímání - 14 obrázků za vteřinu), určená k vyšetření jícnu.
Nejčastější a nejzávažnější komplikací vyšetření je retence kapsle. Jako retence se označuje stav, kdy kapsle zůstává v
gastrointestinálním traktu po dobu delší než 2 týdny. K identifikaci pacientů s vysokým rizikem retence kapsle v tenkém střevě
byla vyvinuta tzv. „patency capsule“ (patency = průchodnost). Jedná se o rozpustnou kapsli identických rozměrů (26 x 11 mm)
složenou z laktózy a baria. Uvnitř patency capsule je umístěno radiofrekvenční jádro o průměru 2 mm. Po retenci patency capsule
nad stenózou dochází k jejímu rozpadu (od 40 do 70 hodin retence), 2mm jádro následně zúženým místem prochází. Retenci
kapsle je možné detekovat přenosným skenerem, reagujícím na radiofrekvenční signál z jádra patency capsule, nebo skiaskopií.
Dvojbalonová (double balloon) enteroskopie
je nový endoskopický systém umožňující vyšetření celého tenkého střeva orálním či análním přístupem.
Část článku; MUDr. Ilja Tachecí (Oddělení gastroenterologie, Interní klinika FN Hradec Králové): Kapslová endoskopie - nový přístup k diagnostice
Crohnovy choroby. Publikováno dne: 27.1. 2006 Zdroj: Lékařské listy (nepatrně upraveno)
WEB doporučený k dalšímu studiu:
http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/pkweb1.htm,
a odtud zvl.
Miniencyklopedie laboratorních metod v gastroenterologii („Gastrolab“)
http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm
Klinická biochemie Kapitola 6. Vyšetřování trávicího ústrojí
6-14Pavel Nezbeda
OBSAH:
Kapitola 6 Vyšetřování trávicího ústrojí..................................................................................................... 6-1
6.1 Ústní dutina .................................................................................................................................. 6-2
6.2 Žaludek produkuje žaludeční šťávu ............................................................................................. 6-2
6.2.1 Pentagastrinový test ukazuje produkci HCl po maximální stimulaci pentagastrinem.............. 6-3
6.2.2 Inzulínový test .......................................................................................................................... 6-4
6.2.3 Průkaz infekce Helicobacter pylori........................................................................................... 6-4
6.3 Pankreas ...................................................................................................................................... 6-5
6.3.1 Testy na vyšetření exokrinní funkce pankreatu ....................................................................... 6-5
6.4 Žlučník je v podstatě rezervoár na asi 50 ml žluči ....................................................................... 6-6
6.4.1 Test na žlučníkový reflex ......................................................................................................... 6-6
6.5 Tenké střevo................................................................................................................................. 6-7
6.5.1 Testy na poruchu absorpce ..................................................................................................... 6-7
6.5.1.1 Testy na poruchu absorpce lipidů ................................................................................... 6-8
6.5.1.2 Testy na poruchu absorpce cukrů................................................................................... 6-8
6.5.1.3 Testy na poruchu absorpce aminokyselin....................................................................... 6-8
6.5.1.4 Testy na poruchu absorpce stopových prvků a vitamínů................................................ 6-8
6.5.2 Další možnosti testování přítomnosti poruch........................................................................... 6-9
6.6 Tlusté střevo vykazuje malou enzymatickou činnost ................................................................... 6-9
6.6.1 Vyšetřování stolice................................................................................................................. 6-10
6.7 Moderní endoskopické metody ................................................................................................ 6-133