Lékařská mikrobiologie pro ZDRL
Týden 17:
Přehled grampozitivních bakterií

Co nás dnes čeká
•Není možné se během této přednášky naučit vše o grampozitivních bakteriích
•Musíte se je tedy naučit z učebnic
•Tato přednáška může jen pomoci udělat si v nich trochu přehled a pochopit základní charakteristiku
jednotlivých skupin
•

Grampozitivní bakterie
•Koky
–Rod Staphylococcus (a další kataláza pozitivní koky)
–Rod Streptococcus (a další kataláza negativní koky)
–Rod Enterococcus
•Tyčinky
–Bacillus
–Koryneformní tyčinky (Corynebacterium, Arcanobacterium…)
–Listeria a Erysipelothrix
•

1. Stafylokoky
•Stafylokoky: název z řeckého staphylé = hrozen
•
•
DSCN1823GPKO

Základní charakteristika
•Stafylokoky patří mezi klinicky nejvýznamnější G+ koky. Jsou kataláza pozitivní. Jsou to koky cca
1 µm v průměru.
•Morfologicky jde o koky ve shlucích, shluky ale často není pořádně vidět, zvlášť u nátěrů kmene
(lepší je to u mikroskopie vzorku)
•Kdysi se rozlišoval jen Staphylococcus aureus (zlatý) a S. albus (bílý). Dnes je už známo asi
padesát druhů stafylokoků, stále má ale význam rozlišovat „zlatého stafylokoka“ a ostatní, z nichž
většina patří mezi tzv. koaguláza negativní stafylokoky

Základní charakteristika
•K r. 2018 validně popsáno 51 druhů (63 taxonů)
•V r. 2017 a 2018 dva nové
–S. edaphicus – izolovaný na Antarktidě (ČR)
–Staphylococcus cornubiensis (GB)

Klinická charakteristika
•Vyskytují se na kůži člověka i jiných živočichů
•Proto také snášejí vyšší koncentrace soli (musí umět snášet slaný pot)
•Všechny patří mezi podmíněné patogeny, ale patogenita zlatého stafylokoka je výrazně vyšší než
patogenita ostatních
•Zlatý stafylokok způsobuje různé hnisavé záněty (více viz v dalším textu)
•Ostatní stafylokoky (většinou patřící mezi tzv. koaguláza negativní) se vyskytují jako běžná
mikroflóra na kůži, v nose apod.; mohou ale způsobovat katetrové sepse či močové infekce

Přenos infekce
•Přenášejí se snadno vzduchem, dobře snášejí i vyschnutí
•Významný je endogenní přenos po zavedeném cévním nebo močovém katetru. V obou případech se na
povrchu katetru vytváří biofilm. Je obtížné jej odstranit, zpravidla je nutná výměna katetru.
•U cévních katetrů takto vznikají katetrové sepse – závažné nozokomiální infekce

Léčba
•Oxacilin je lékem volby stafylokokových infekcí
•Cefalosporiny I. generace se místo oxacilinu používají u močových infekcí
•U infekcí kostí se kvůli průniku doporučují spíše linkosamidová antibiotika
•Pokud je kmen rezistentní na oxacilin (a také na zahraniční methicilin), je nutno použít některé
účinné antibiotikum, např. vankomycin nebo linezolid. Kmenům zlatých stafylokoků takto rezistentním
se říká MRSA, u koaguláza negativních (kde je tato rezistence mnohem běžnější) se někdy hovoří o
MRSKN

Staphylococcus aureus
(zlatý stafylokok)
•Jediný pro člověka běžně významný z tzv. koaguláza pozitivních stafylokoků
•Původce infekcí kůže, chlupů, nehtů, zevního zvukovodu, zánětů spojivek, infekcí HCD
•Někdy také původce abscesů ve tkáních
•Některé kmeny, vybavené určitými nikoli běžnými faktory virulence – PVL, TSST-1, způsobují
závažné, ale vzácné choroby
•Na druhou stranu mikroba nalezneme i na kůži zcela zdravých osob

Faktorů virulence, nalézaných u S. aureus, je veliké množství…
03 Virulence_factors Staphylococcus
http://www.ratsteachmicro.com
…ale jen některé jsou přítomny u téměř 100 % kmenů; jiné jsou produkovány třeba jen jedním kmenem
z tisíce!

Abscesy
•Na rozdíl od streptokoků, které vytvářejí ve tkání zpravidla neopouzdřené flegmóny, tvoří
stafylokoky spíše opouzdřené abscesy. Vznik abscesu (pomocí tzv. clumping faktoru a plasmakoagulázy
– viz dále!) ukazuje následující schéma, převzaté z německých internetových stránek.

45 jak vznikne furunkl
http://www.autovaccine.de/abscess_formation/Abszess_b.jpg


Příklady infekcí způsobených zlatým stafylokokem: Postižení kůže zvané impetigo…
15 stafylokokové impetigo
http://pathmicro.med.sc.edu/fox/staph-impetigo.jpg

…bulózní (puchýřnaté) impetigo…
37 BullousImpetigo3


…zánět zevního zvukovodu (otitis externa) s nežitem (furunklem)…
38 otitis externa with furuncle
www.merck.com/mmpe/print/sec08/ch088/ch088c.html.

…či infekce kůže s krustami…
05 Infection_staphylococcus_crusting_chin_closeup
http://www.dermatology.co.uk/media/images/Infection_staphylococcus_crusting_chin_closeup.jpg

…ale také např. mozkové abscesy
36 got10354_fm-2
http://www.mja.com.au/public/issues/176_12_170602/got10354_fm.html

Některé vzácné komplikace:
Příběh
•Paní J. K., kuchařka ve studentské menze. Má na ruce puchýř, naplněný žlutobílým hnisem. Nevěnuje
mu však pozornost. Bere do ruky knedlíky, které se už nevaří, ale jen prohřívají
•Student Miloš s přítelkyní si pochutnají na knedlíkách. Odpoledne mají schůzku … ale co to? Půl
hodinu před schůzkou Miloše najednou zničehož nic rozbolelo břicho, začal zvracet a dostal průjem.
Volá přítelkyni – ta má ale pochopení, je na tom stejně… Romantické odpoledne se nekoná…
34 Furuncle1500
www.brooksidepress.org

Rozbor případu
•Chorobu způsobil kmen zlatého stafylokoka Staphylococcus aureus. Tento „zlatý stafylokok“
s oblibou způsobuje hnisavé infekce kůže, chlupů, vousů apod.
•Některé kmeny (zřejmě i kmen z našeho příběhu) produkují enterotoxiny, které fungují jako tzv.
superantigeny
•Intoxikace bakteriálním toxinem se, na rozdíl od střevní infekce, projeví velice rychle; obvykle
také rychle odezní
•Chybu udělala kuchařka, která nedodržela pravidla hygieny a nevšímala si puchýře!
01 10b-Staphylococcus-sp_mediu
http://www.biology.ualberta.ca/facilities/microscopy/uploads/gallery/ESEM/10b-Staphylococcus-sp_med
iu.jpg

Syndrom toxického šoku
•Také tento toxin je superantigenem
•Způsobuje toxický šok, typicky se vyskytuje u uživatelek menstruačních tampónů
•Staphylococcus aureus může vzácně produkovat také toxin zvaný TSST-1 (toxin syndromu toxického
šoku)
32 tsst_pic
http://www.cbs.umn.edu/bmbb/ohlen_lab/new/web/research_interests/superantigens.htm

Superantigeny
25 superantigeny
www.zuova.cz/informace/nrlpab16.php

Koagulázanegativní stafylokoky
•Koaguláza negativní stafylokoky patří do stejného rodu jako zlatý stafylokok
•Jsou mnohem méně patogenní než on
•Nejběžnější je druh Staphylococcus epidermidis, dále jsou významné např. druhy S. hominis, S.
haemolyticus a S. saprophyticus; dnes je známo více jak čtyřicet druhů a poddruhů
•Proč říkáme koaguláza negativním stafylokokům koaguláza negativní? Dozvíte se za chvíli…

Koaguláza negativní stafylokoky – klinický význam
•Jsou hlavní součástí běžné bakteriální mikroflóry kůže.
•Mohou být ale původci močových infekcí, případně i infekcí ran, katetrových sepsí aj.
•V poslední době jsou velice významnými původci infekcí u oslabených osob, zejména nemocničních
•Jejich nález se tedy hodnotí jinak např. ve výtěru v nosu či ve stolici, jinak v moči, a zcela
jinak v hemokultuře.

Příběh
•Mladík F. B. se zotavuje po těžké havárii. Do krevního řečiště má zavedeny dva žilní katétry pro
infusní výživu a odběry krve
•Náhle se stav prudce zhoršil, objevily se vysoké horečky, které kolísají – ošetřující lékař
vyslovil podezření na septický stav, odebírá krev na kultivaci (hemokulturu)
•Po vyměnění katetru a antibiotické léčbě se stav opět zlepšil
19 aureus v hemokultuře fluorescence
http://www.zuova.cz/informace/pic/ompovabac20b.jpg

03 staphylococcus_epidermidis
Staphylococcus epidermidis
http://www.difossombrone.it
C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\Stafylokoky koaguláza negativní\P9046114.JPG
Foto DVH

Diagnostika stafylokoků (všech)
•Mikroskopie: grampozitivní koky
•Kultivace: na KA kolonie větší (2 mm), ploché, máslovité konzistence, bílé, anebo
(hlavně u zlatého stafylokoka) nazlátlé
•Biochemické testy: kataláza pozitivní, oxidáza negativní, biochemicky lze rozlišit jednotlivé
druhy
•Antigenní analýza a speciální testy mohou při pátrání velice pomoci

H:\Monika-práce\atlas\petře\mikroskopie\DSCN1823GPKO2.jpg
Fotografie stafylokoků
C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\staphylococcus aureus ka.JPG C:\Users\Petra\Desktop\projekt
foto\staphylococcus aureus ka (2) - kopie.JPG

Diferenciální diagnostika
•Gramovo barvení odhalí všechny bakterie, které nepatří mezi grampozitivní koky
•Pozitivní kataláza odliší stafylokoky od streptokoků a enterokoků
•Stejnou službu (a ve směsi mikrobů ještě lepší) udělá kultivace na KA s 10 % NaCl
•Orientačně můžeme využít i toho, že kolonie ostatních G+ koků nejsou bílé či nazlátlé a že
mikroskopicky netvoří shluky

Katalázový test
C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\kataláza 2.JPG


Diferenciální diagnostika 2
•Volná plasmakoaguláza je pozitivní u zlatého stafylokoka, negativní u koaguláza negativních, proto
se tak také jmenují
•Clumping factor neboli vázaná plasmakoaguláza se používá stejně, ale je méně spolehlivá
•Komerční testy na bázi antigenní analýzy jsou naopak velmi spolehlivé
•Hyaluronidáza je nejen spolehlivá, ale i levná

Clumping factor neboli také vázaná plasmakoaguláza – rychlé
•Kolonie se vmíchají do kapky králičí plasmy na podložním sklíčku
•Pozitivita se projeví jako tvorba „chuchvalců“ v kapce plasmy (viz obrázek na další obrazovce)
•Nejde vlastně o KOAGULACI, ale o AGLUTINACI plasmy
•Test není příliš spolehlivý

Volná koaguláza – klasika
•Nejklasičtější z testů pro odlišení zlatého stafylokoka (koaguláza pozitivního stafylokoka)
•Kličkou nabrané kolonie vmícháme do králičí plasmy ve zkumavce
•Pokud plasma koaguluje (má konzistenci želé), je kmen
•   koaguláza
•   pozitivní
44 coagulase-1
http://microbiology.scu.edu.tw
Na obrázku je vidět pozitivní kmen, kdy plasma změnila konzistenci na „želé“, a pod ním dva kmeny
negativní (zůstaly tekuté)

Komerční testy, např. Staphaurex
•Provedením připomínají clumping factor, ale jsou spolehlivější než volná plasmakoaguláza
•
49 stafaurex
www.microbes-edu.org

Hyaluronidáza (test dekapsulace)
•Elegantní test, jehož principem je skutečnost, že hyaluronidáza, produkovaná zlatým stafylokokem
(ne však koaguláza negativními stafylokoky) rozpouští pouzdro (kapsulu) opouzdřených bakterií.
Používá se druh streptokoka Streptococcus equii, pro člověka nepatogenní
•Ztráta pouzdra se projeví změnou vzhledu streptokoka (ztráta „hlenovitosti“)

Hyaluronidáza P1020006a P1020006ax
Foto: O. Z.


Méně spolehlivé testy:
•Hemolýza: Koaguláza negativní stafylokoky mohou produkovat jen delta hemolyzin, zlaté i alfa a
beta, mívají proto mnohem výraznější hemolýzu
•Nazlátlé zbarvení kolonií a jejich větší průměr může rovněž napovědět
•Větší shluky v mikroskopii jsou také typické
•   pro zlaté stafylokoky
S3
www.medmicro.info

Obávaný „zlatý“ to není: a co teď?
•Ve většině případů se spokojíme s tím, že jde o koaguláza negativního stafylokoka a netrváme na
druhovém určení
•druhovém určení je důležité u závažných matreriálů hemokultura, likvor biochemicky, MALDI
Poté, co je určen patogen…
•…diagnostiku uzavírá testování citlivosti na antibiotika, zpravidla difusním diskovým testem
•Samozřejmě se týká jen patogenů

Příklady souprav pro biochemickou identifikaci
apisapro
•Bez ohledu na výrobce konkrétního testu zůstává princip stejný – kombinace většího počtu
enzymatických reakcí, které se projeví změnou zbarvení reakčního důlku
http://www.microbes-edu.org

MRSA a jejich detekce
•Meticilin rezistentní stafylokoky (MRSA) jsou epidemiologicky závažné kmeny, často způsobující
nozokomiální infekce
•Příčinou je změna tzv. penicilin binding proteins (PBP)
•Na problém upozorní malá zóna u oxacilinu. Ta však může být způsobena i jinými vlivy
•Za průkazné se považuje, je-li malá zóna nejen u oxacilinu, ale i u cefoxitinu

MRSA_on_Brilliance_MRSA_Chromogenic_Agar
MRSA a jejich detekce
•MRSA půda
–chromogenní půda
–kolonie MRSA jsou modré
–ostatní bílé nebo narůžovělé
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d5/MRSA_on_Brilliance_MRSA_Chromogenic_Agar.jpg

Základní sada protistafylokokových antibiotik
Antibiotikum
Zkratka
Oxacilin (protistafylokokový penicilin)
OX
Cefalotin (cefalosporin 1. generace)
KF
Erytromycin (makrolid)
E
Klindamycin (linkosamid)
DA
Ko-trimoxazol (směs dvou látek)
SXT
Tetracyklin (tetracyklin)
DO
Cefoxitin (jen k průkazu MRSA)
FOX

Rozšířená sada protistafylokokových antibiotik
Antibiotikum
Zkratka
Cefuroxim (cefalosporin 2. generace)
CXM
Chloramfenikol
C
Gentamicin (aminoglykosid)
CN
Vankomycin (glykopeptid)
VA
Teikoplanin (glykopeptid)
TEC
Rifampicin (rifamycin)
RD
Linezolid (nové oxazolidinonové antibiotikum)
LZD

Ilustrační foto
atbstau17
www.medmicro.info (stránky ústavu)

Obvyklé pravidlo:
horší patogen – lepší citlivost
•Nejen pro stafylokoky platí horší patogen (zlatý stafylokok) je zpravidla citlivější než mírnější
patogen (koaguláza negativní stafylokok). Toto pravidlo je logické: menší patogenita je znakem
adaptace, schopnosti mikroba koexistovat s námi a nevyvolávat u člověka chorobný stav. à přivyknutí
mimo jiné i antibiotikům, která používáme.
•Neplatí ovšem vždycky! Jsou výborně citlivé kmeny S. epidermidis, a jsou kmeny MRSA.

Jiné kataláza pozitivní koky
•Existují koky, které jsou kataláza pozitivní jako stafylokoky, ale na rozdíl od nich jsou také
oxidáza pozitivní. Dříve všechny patřily do rodu Micrococcus, dnes se tento rod rozpadl na více
rodů – Micrococcus, Kocuria (po brněnském prof. Kocurovi), Kytococcus a několik dalších
•Nacházíme je na miskách jako kontaminace, patogeny jsou jen naprosto výjimečně
•Pak ještě existuje rod Stomatococcus, který je naopak oxidáza negativní, a dokonce i katalázu má
pozitivní jen slabě nebo vůbec

Mikrokoky mají krásné pigmenty
•Micrococcus luteus je sírově žlutý (ne zlatý jako Staphylococcus aureus), Kocuria rosea je růžová
2
www.medmicro.info

2. Streptokoky (a jiné podobné)
plyšový streptokok
Plyšový streptokok
www.giantmicrobes.com, www.plysovimikrobi.cz

Základní charakteristika
•Streptokoky jsou grampozitivní koky, kataláza negativní, tvořící dvojice či menší nebo delší
řetízky (opět špatně viditelné při barvení kmene)
•Kdysi se mezi streptokoky řadily také enterokoky, ty jsou však nyní v samostatném rodu

Klinická charakteristika
•Některé jsou běžnou flórou v dutině ústní
•Jiné jsou patogenem v dutině ústní a hltanu
•Další jsou patogenem např. v urogenitálním systému
•Některé jsou čisté lidské, jiné napadají i zvířata
•Bližší informace u jednotlivých druhů

Přenos infekce
•Jsou choulostivější než stafylokoky, přesto se přenášejí vzduchem, zvlášť na krátké vzdálenosti a
zejména v kapénkách a kapkách
•Předpokládá se také účast přenosu přes předměty (kapesník, klika, tyč v tramvaji)
•U S. agalactiae se předpokládá endogenní přenos do pochvy ze střevního rezervoáru

Léčba
•Citlivé kmeny se likvidují perorálním nebo parenterálním penicilinem (lék volby)
•U rezistencí (ovšem např. u S. pyogenes se rezistence nevyskytuje) a u alergiků se používají jiná
antibiotika, např. doxycyklin, ko-trimoxazol, makrolidy a podobně
•Často je nutná operační likvidace zhnisaného ložiska

C:\Petra - dokumenty\doktorát\výuka\fotky praktika\Mikroskopie\Streptokoky\P9116299.JPG
Streptococcus pyogenes
•strepto = v řetízcích, pyo-genes = hniso-tvorný
•Streptococcus pyogenes je známý jako původce angíny (akutní tonsilitidy). Způsobuje ale také
hnisavé záněty tkání. Na rozdíl od abscesů, často působených stafylokoky, jde zde spíše o flegmony.
•Kromě angín má také na svědomí spály, spálové angíny a erysipel – růži. Jde o kmeny produkující
tzv. erythrogenní toxin (erythros = řecky červený)
•Pokud je bakterie sama napadena určitým bakteriofágem, stává se „masožravým streptokokem“ – „meat
eating bug“ – to jsou ovšem velmi výjimečné případy.

46 tonsillitis bac vs vir
http://www.medicalook.com


Spála (šarlach)
52 jazyk2 53 scarla4
http://www1.lf1.cuni.cz

Růže (erysipel)
57 erysipel02r 58 erysipel01r
www.infektionsnetz.at

Růže komplikovaná flegmónou
59 erysipel
http://homepage.univie.ac.at
60 erysipefascit
http://www.megru.unizh.ch

Příběh
•Pan Hmoždinka je kutil. Pracoval v dílně, když se uvolnila těžká fošna se svěrákem a spadla mu na
nohu. Vznikla velká tržná rána, navíc znečištěná. Pana Hmoždinku odvezli do nemocnice. Ránu
chirurgicky ošetřili, ale objevily se vysoké horečky a příznaky sepse. Při reoperaci byl zjištěn
zánět svalových obalů (fascií) s nekrózou. Bohužel, veškerá péče nepomohla: noha nakonec musela být
amputována.
99 small-fosny-01
www.rezivo-drevo.cz

Necrotizing fasciitis
http://www.jyi.org/articleimages/463/originals/img0.jpg


Nekrotizující fasciitida
•Ve skutečnosti je extrémně vzácná. Podmínkou je infekce kmene streptokoka fágem. Kmeny takto
infikované se obecně označují jako „masožravé streptokoky“.
43 flesh eating bacteria
http://people.tribe.net

Streptococcus agalactiae
•Bystří studenti si všimnou druhového jména a-galactiae, tedy bez-mléčný. Tato bakterie opravdu
způsobuje záněty mléčné žlázy s poruchou tvorby mléka, avšak většinou je to u krav.
•U člověka způsobuje močové a poševní infekce. Často je ale také přítomen v pochvě bezpříznakově,
přičemž ale s sebou nese riziko při porodu. Proto se u těhotných provádí screening.
SRAG krávy
Přenos S. agalactiae u krav
http://www.infocarne.com

Streptococcus agalactiae
•Novorozenec se může infikovat v průběhu porodu
–Sepse, pneumonie

63 Str agalactiae
http://home.cc.umanitoba.ca/~soninr/Dylan%20in%20hospital.JPG


Non-A-non-B streptokoky
•Takzvaným „non-A-non-B“ streptokokům tak říkáme proto, že nepatří ani do skupiny A (ve které je
Streptococcus pyogenes) ani do skupiny B (kde je S. agalactiae a některé zvířecí streptokoky).
•Nezpůsobují tak často angíny, ale spíše faryngitidy – záněty hltanu. Často však mohou být přítomny
v krku bez klinických potíží.
•Stejně jako u angín je u citlivých kmenů lékem volby penicilin; makrolidy jen u alergiků.

49 kidthroatexam 50 girldoc51
http://www.stronghealth.com
http://www.childrenshospital.org

Streptococcus pneumoniae
•se také nazývá „pneumokok“. Dříve se mu říkalo Diplococcus pneumoniae, netvoří totiž řetízky, ale
jen dvojice. Také není ideálně kulatý, má spíše lancetovitý (kopíčkovitý) tvar.
•V malém množství se nachází i ve farynzích zdravých osob. Jinak je ale původcem zánětů plic,
paranasálních dutin, středního ucha, a také původcem sepsí a meningitid. Častý je u osob s odňatou
slezinou

Zdravý bubínek (vlevo), zánět středního ucha (vpravo)
74 normal_TM_and_AOM
www.pedisurg.com

Pneumokoková meningitida
04 Streptococcus_pneumoniae_meningitis,_gross_pathology_33_lores 14 pneumokoková meningitis
http://www.meningitis.com.au
 http://commons.wikimedia.org

Takhle pneumokok vypadá
crosssection_streptococcus pneumo pneumokokken2
http://www.uni-tuebingen.de
http://www.uni-tuebingen.de
www.students.stedwards.edu
36 streptococcus_pneumonia050217
http://www.cbc.ca/gfx/pix/streptococcus_pneumonia050217.jpg

Ústní streptokoky
•Ústní streptokoky, viridující streptokoky, alfa streptokoky, v laboratoři dokonce můžete
zaslechnout slovo „alfíci“ – všechny tyto pojmy označují skupinu streptokoků, které na krevním
agaru viridují; obvykle se ovšem myslí „ty ostatní kromě pneumokoka“.
•Jsou normální součástí mikroflóry ústní dutiny a částečně i faryngu. I za fyziologických okolností
se neustále v malém množství dostávají do krve. Malér je, když se jich tam dostane hodně najednou a
když narazí na terén, kde se uchytí (umělá chlopeň nebo srdce postižené revmatickou horečkou).

Příběh
•Pan Srdínko má už dlouho dobu potíže se srdcem, které si dokonce vyžádali operaci, při které mu
byla do srdce voperována umělá srdeční chlopeň.
•Před měsícem měl ošklivý zubní kaz, a dost dlouho trvalo, než našel čas zajít k zubaři.
•Nyní se mu zhoršily srdeční potíže natolik, že musel být hospitalizován. Byla stanovena diagnóza
endocarditis lenta.
plaque1c
http://www.vcu.edu

Vegetace na chlopni
66 endocarditis
http://www.pathguy.com

Postižené srdce
68 endocarditis
http://www.fao.org/docrep/003/t0756e/T0756E83.jpg

Příklady ústních streptokoků
16 str salivarius
http://www.osel.cz
S. salivarius
20 streptococcus sanguis
http://microbewiki.kenyon.edu
S. sanguis
22 Streptococcus_mutans
 http://wishart.biology.ualberta.ca
S. mutans

Udělejme si v nich pořádek
Na KA
Jméno pachatele
viridace
(alfa- hemolýza)
Streptococcus pneumoniae
skupina „ústních streptokoků“
beta -hemolýza*
Streptococcus pyogenes
Streptococcus agalactiae
Skupina „non-A-non-B“ streptokoků
žádná
Streptokoky bez hemolýzy (gama-hemolýza)
*u S. agalactiae jen částečná hemolýza

Diagnostika 1
•Mikroskopie: grampozitivní koky
•Kultivace: na KA kolonie šedé až bezbarvé, většinou drobné; trochu větší kolonie má Streptococcus
agalactiae
•Hemolytické vlastnosti: některé viridují, některé částečně či úplně hemolyzují
•Nerostou na KA s 10 % NaCl, ani na Slanetz-Bartleyově či žluč-eskulinové půdě. Jsou však (spolu s
enterokoky) rezistentní na aminoglykosidy.

Diagnostika 2
•Biochemické testy: kataláza i oxidáza negativní, biochemicky lze rozlišit jednotlivé druhy zejména
u viridujících
•Antigenní analýza může naopak pomoci spíše u hemolyzujících streptokoků. Používá se systém dle
Lancefieldové (podle stěnového antigenu) – teoreticky zahrnuje všechny streptokoky, ale mnohé
viridující nedisponují žádným antigenem v tomto systému. Skupiny jsou označeny písmeny (A-H, K-V,
Z). Nejčastější A, B, C, E, F, G.

Jak vypadají
S22
www.medmicro.info
C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\Streptokok beta-hemolytický nonAnonB\IMG_3140StrConstelatus.JPG
Streptococcus beta-hemolytický nonA-nonB

48a katalase
Odlišení od ostatních podezřelých (diferenciální diagnostika 1)
•Gramovo barvení odhalí všechny bakterie, které nepatří mezi grampozitivní koky.
•Pozitivní kataláza od streptokoků odliší stafylokoky
•Růst na SB a ŽE půdě odhalí enterokoky, které jsou také všechny pozitivní v takzvaném PYR-testu,
kdežto streptokok je pozitivní jen jeden, a to zrovna takový, kterého si málokdo s enterokokem
splete (o něm bude řeč dále)
http://memiserf.medmikro.ruhr-uni-bochum.de

Rozlišení podezřelých streptokoků (diferenciální diagnostika 2)
•Při rozlišování streptokoků hodnotíme nejdříve hemolýzu – streptokoky členíme na viridující,
hemolyzující (částečně či úplně) a bez hemolýzy (používá se také termínů alfa, beta a gama hemolýza
•Pneumokoka od ostatních viridujících poznáme pomocí pozitivního optochinového testu, testu
rozpustnosti ve žluči a dalších
•S. pyogenes se od ostatních hemolytických pozná pozitivním PYR testem
•S. agalactiae se zase pozná pozitivním CAMP testem – o všech těchto testech viz dále

Schematicky:
•Neznámá bakterie
Jiné
G+ kok
Enterokok
Stafylokok
Streptokok
Streptokok s viridací
Streptokok s hemolýzou
Streptokok bez hemolýzy
Pneumokok
Ústní streptokok
S. pyogenes
S. agalactiae (SAG)
Streptokok non-A-non-B
StreptococcusPyogenes
mikroby.blox.pl

Pneumokok: orientační testy
•Pneumokoka odlišíme optochinovým testem – viz další obrazovka.
•Podezření však můžeme pojmout, když:
–mikroskopicky vidíme lancetovité diplokoky
–kultivačně jsou kolonie ploché, penízkovité až miskovité, někdy s centrálním vyvýšením
–někdy naopak jsou kolonie výrazné, hlenovité
–to jsou kmeny s výraznou tvorbou
–pouzdra (zpravidla velmi virulentní)
streptococcus_pneumonia050217
http://www.cbc.ca

Optochinový test a další testy
•Klasický test k odlišení pneumokoka od ústních streptokoků. Pneumokok je citlivý na antibiotikum
optochin, ústní streptokoky jsou rezistentní. (Optochin se dnes už nepoužívá léčebně, zůstal tedy
jen v diagnostice)
•Používá se také test rozpustnosti ve žluči.
10 opto4a
http://www.mc.maricopa.edu

Výtěr z krku - viridující steptokoky
•


Druhové určení ústního streptokoka
•Jen blázen (nebo badatel, což je někdy totéžJ) by druhově určoval ústního streptokoka z ústní
dutiny nebo krku. Proč to činit, když je v těchto místech běžnou flórou?
•Na druhou stranu, máme-li kmen z hemokultury či likvoru, je jeho určení na místě. U viridujících
streptokoků nemá smysl snažit se o antigenní analýzu, zato, jak jsme se již dozvěděli, velice dobře
lze použít biochemické určení, (MALDI).

Diagnostika Streptococcus pyogenes
•PYR test je provedením podobný oxidázovému. Na kolonie se umístí reakční ploška proužku. Počká se
deset minut a přikápne se činidlo. Pozitivní je červené zbarvení.
•

PYR test – např. diagnostika beta-hemolytických streptokoků
•pozitivní výsledek je typický pro S. pyogenes (nejvíc vpravo)
•negativní výsledek je typický pro ostatní beta-hemolytické streptokoky
•
C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\Streptococcus pyogenes\pyr test.JPG

Streptococcus pyogenes
•
C:\Petra - dokumenty\doktorát\výuka\fotky praktika\Streptococcus\P9035927.JPG

CAMP-test v diagnostice
Streptococcus agalactiae
•Mnohé bakterie tvoří hemolyziny
•Pokud na agar působí dva hemolyziny, může být jejich působení synergické nebo antagonistické.
•Příkladem synergismu je CAMP faktor Str. agalactiae a beta lyzin Staphylococcus aureus
•Tohoto synergismu využívá tzv. CAMP test. Nelze jej použít k diagnostice zlatého stafylokoka – ne
každý totiž produkuje beta lyzin! Používá se tedy jen v dg. streptokoků

CAMP test
•Na agar se naočkuje testovaný kmen a kolmo k němu laboratorní kmen zlatého stafylokoka
•
•
•V případě pozitivity vidíme zesílenou hemolýzu ve tvaru dvou trojúhelníků, anebo, poetičtěji,
motýlích křídel
C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\streptococcus camp.JPG

β-hemolytické streptokoky – shrnutí
PYR test
CAMP test
Streptokok
pozitivní
negativní
S. pyogenes
negativní
pozitivní
S. agalactiae
negativní
negativní
non-A-non-B streptokok (další určení možné latexovou aglutinací)
pozitivní
pozitivní
ptákovina, špatný test, případně směs dvou kmenů

Latexová aglutinace
Latexová aglutinace – princip. Aglutinace streptokoků s protilátkou je usnadněna díky latexovým
částicím
79a cap19_fig2a 79b cap19_fig2b
http://www.seimc.org

•
H:\Monika-práce\atlas\ATLASPetra\postupy\aglutinaceSTR\IMG_3742.JPG
H:\Monika-práce\atlas\ATLASPetra\postupy\aglutinaceSTR\IMG_3743.JPG
H:\Monika-práce\atlas\ATLASPetra\postupy\aglutinaceSTR\IMG_3745.JPG
Latexová aglutinace – prakticky
odečet výsledku
H:\Monika-práce\atlas\ATLASPetra\postupy\aglutinaceSTR\IMG_3745.JPG

Léčba
•U streptokoků je stále lékem volby klasický Flemingův penicilin, u závažných tkáňových infekcí
případně v kombinaci s aminogylosidy (ačkoli samotné aminoglykosidy jsou neúčinné). Makrolidy se
používají u prokázané alergie na penicilin, mezi léky další volby patří doxycyklin, ko-trimoxazol,
ampicilin a další. Vankomycin je rezervní, zatím stoprocentně účinné atb (žádná zóna = chyba, nejde
o streptokoka)

Antibiotika používaná na streptokoky
Antibiotikum
Zkratka
Penicilin (základní penicilin)
P
Cefalotin (cefalosporin 1. generace)
KF
Erytromycin (makrolid)
E
Klindamycin (linkosamid)
DA
Chloramfenikol
C
Doxycyklin (tetracyklin)
DO
Vankomycin (glykopeptid)
VA

Skandální zjištění !!! Streptococcus pyogenes je ještě horší, než jste možná čekali
•Už víte, že S. pyogenes způsobuje angíny, spály, erysipel, flegmóny. To nejhorší však ještě čeká:
I po té, co sám zmizí z organismu, může po něm zbýt děsivé dědictví! Protilátky proti němu kolují v
krvi… a omylem se místo na streptokoky vážou na některé struktury organismu. Tím vzniká akutní
glomerulonefritis či revmatická horečka.
•Bystří studenti si vzpomněli, že už o tom slyšeli v rámci neutralizace a ASLO

Revmatická horečka
62 arf
http://mednote.co.kr

ASLO: způsob, jak zjistit, kolik protilátek vlastně v krvi koluje
•Pomocí testu ASLO zjistíte, zda je přítomna normální protilátková odpověď, nebo přemrštěná
autoimunita s rizikem vývoje glomerulonefritidy nebo revmatické horečky
•Test ASLO se provádí zpravidla po prodělané streptokokové infekci. Průkazem protilátky se
nesnažíme prokázat infekci (o té víme), ale zjistit, zda dochází k vývoji autoimunity. Nejde tedy
vlastně o nepřímý průkaz, přestože prokazujeme protilátky.

ASLO: princip (opakování)
•Protilátka blokuje hemolytický efekt toxinu (streptolyzinu O) na krvinku.
•U ASLO neužíváme geometrickou řadu. Hodnoty ředění jsou na lístečku.
•Titr nad cca 200 znamená možnost autoimunitní odpovědi
•Všimněte si, že v angličtině se ASLO označuje jako ASO. Zrada je, že zkratka ASLO přitom také
existuje a označuje stafylolyzin.
ASLO

Jiné kataláza negativní koky
•Existují koky podobné streptokokům, které se výjimečně mohou nalézat v případech lidských
onemocnění. Mnohé z nich provozují mléčné kvašení, a proto se jím říká mléčné koky. Patří sem
zejména roky Leuconostoc, Pediococcus, Aerococcus, Gemella, Globicatella a Facklamia. Druh
Facklamia sourekii byl pojmenován po českém mikrobiologovi Jiřím Šourkovi.

3. Enterokoky
http://microbe-canvas.com/Bacteria.php?p=1241


Základní a klinická charakteristika
•Enterokoky byly zařazeny do zvláštního rodu poté, co se zjistilo, že se hodně liší od ostatních
streptokoků Stejně jako streptokoky jsou kataláza negativní. Odlišují se tím, že snášejí např.
žlučové soli, 6,5 % NaCl či vyšší teploty
•Jak název napovídá, vyskytují se ve střevech obratlovců. Mají i probiotický efekt (nepasterizovaná
bryndza, obsahující enterokoky, je zdravá)
•Na druhou stranu jsou často i patogeny, zejména v močových cestách, ale i v ranách a v krevním
řečišti (jako původci sepsí)

Přenos infekce
•Přenos nejčastěji fekálně orální, významné jsou endogenní infekce
•Mohou se stát i příčinou nozokomiální nákazy
https://fineartamerica.com/featured/enterococcus-faecium-sem-scimat.html?product=poster

Léčba
•Přítomnost ve střevě se neřeší, je normální. V některých případech se ale zjišťuje citlivost na
vankomycin, aby se ověřilo, zda nejde o tzv. VRE – vankomycin rezistentního enterokoka (to je
podobně závažná záležitost jako MRSA)
•Infekce lokalizované mimo střevo se léčí antibiotiky; nezabírají tu ale vůbec cefalosporiny, a
existuje i spousta dalších primárních i sekundárních rezistencí. U druhu E. faecalis je dobrý
ampicilin, u E. faecium je ale nepoužitelný (primární rezistence). Rezervním antibiotikem (kromě
VRE) je vankomycin, popř. teikoplanin

Více o enterokocích
•Dnes jich rozeznáváme desítky druhů
•Všechny mohou být nalézány
–ve stolici (jako normální mikroflóra)
–v močovém měchýři (jako patogeny)
–v pochvě (asymptomaticky nebo symptomaticky)
–občas i jinde (rány, krevní řečiště)
•Ze dvou nejběžnějších druhů E. faecalis bývá častěji patogenem, E. faecium je častěji součástí
střevní mikroflóry
•Jeden z enterokoků, nalezený v Brně, má název Enterococcus moraviensis

Enterokok - popis
Enterokok
G+ koky v.krátkých řetízcích
Kolonie šedavé, velké asi jako Str. agalactiae, většinou bez hemolýzy, ale i s viridací či
hemolýzou. Rostou na KA i MH, také na Slanetz-Bartleyho a žluč-eskulinové půdě.
Rozlišení biochemicky, zejména arabinózovým testem*. Testy citlivosti na antibiotika lze provádět
normálně.
01 Enterococcus
E. faecalis – zelený – negativní; E. faecium – žlutý – pozitivní
http://textbookofbacteriology.net/Enterococcus.jpeg
C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\arabinosa.jpg

Enterokoky – vzhled kolonií
C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\enterococcus faecalis ka.jpg


Diagnostika enterokoků
•Biochemické testy: kataláza negativní, možné je biochemické rozlišení, důležité štěpení arabinosy
(E. faecalis neštěpí, půda je zelená, E. faecium štěpí, žloutne)
•MALDI
•Antigenní analýza se zpravidla nepoužívá. V dobách, kdy patřily mezi streptokoky, je Lancefieldová
zařadila do antigenní skupiny D, spolu s některými streptokoky
•Citlivost lze testovat na běžném MH agaru. Existují i půdy na skríning VRE (viz dále)

C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\enterococcus faecalis že.jpg C:\Users\Petra\Desktop\projekt
foto\enterococcus fs a fm na SB5.jpg C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\enterococcus faecium
uri.jpg
Žluč-eskulin
Slanetz-Bartley
URISELECT - chromogenní agar

Léčba enterokokových infekcí
•Na enterokoky neplatí cefalosporiny. U E. faecalis je výhodný ampicilin, u E. faecium je primární
rezistence. Dále se používá ko-trimoxazol, doxycyklin, jako rezerva vankomycin. V poslední době se
zejména u hematoonkologických pacientů objevují epidemiologicky závažné vankomycin rezistentní
kmeny – VRE. Zde zabírá pouze nové antibiotikum – linezolid

Enterokoky
Takhle dopadá snaha vyzrát na enterokoka cefalosporinem…


09 Listeria
4. Tyčinky
•Listeria monocytogenes
http://microbewiki.kenyon.edu

Základní charakteristika
•Grampozitivní tyčinky nejsou tak častými původci nemocí jako grampozitivní koky či gramnegativní
tyčinky. Přesto jsou mezi nimi některé výrazné patogeny
•Jsou záludné tím, že se na ně často nemyslí, což komplikuje diagnostiku
•Více je uvedeno u jednotlivých rodů a druhů

Listeria monocytogenes
•Bakterie Listeria monocytogenes je grampozitivní tyčinka, která se vyznačuje schopností růst při
nízkých teplotách a vysokých koncentracích NaCl, což je oboje splněno např. ve skladech sýrů
•Málokdy vyvolává viditelné infekce dospělých, snad s výjimkou uzlinového syndromu. Je však
nebezpečná pro těhotné
•Někdy se stává záminkou pro omezení dovozu – je samozřejmě vždy otázkou pohledu, zda je omezení
skutečně motivováno strachem o zdraví občanů, nebo snahou obejít ustanovení o volném trhu
07 Listeria%20bacteria
http://www.leighday.co.uk

13 těhotná listeria 08 Baby%20with%20Listeria
http://womansday.ninemsn.com.au
http://www.leighday.co.uk

10 listeria
http://www.territoire-belfort.gouv.fr


Korynebakteria
•Korynebakteria jsou grampozitivní tyčinky uspořádané v palisádách (vysvětlení viz dále). Mohou být
pleomorfní (různotvará), popřípadě i nekonstantně probarvená.
•Jen někdy jsou kyjovitého tvaru (koryné = kyj), typický je tento kyjovitý tvar pro C. diphtheriae,
původce záškrtu
•

Palisády
xPalisáda
•Palisádové uspořádání – má název dle raně středověkého kůlového opevnění. Tyčinky jsou
v mikroskopu „nasázené“ vedle sebe jako ty kůly.
•Někdy se u korynebakterií popisuje také tzv. fenomén havraních křídel (dvě bakterie v těsné
blízkosti, svírající vzájemně úhel asi 120 °)

Klinická charakteristika
•C. diphtheriae vyvolává záškrt.
–díky očkování vzácné onemocnění, charakterizované postižením hrtanu, ale někdy také mandlí či
jiných částí dýchacích cest; vzniká otok, pacient se dusí a může i zemřít
•Ostatní, tzv. nedifterická (= nezáškrtová) korynebakteria
–jsou součástí běžné flóry na kůži, ale někdy mohou i škodit.
–Nejvýznamnější z těchto korynebakterií je Corynebacterium jejkeium. Původně se mu říkalo
„korynebakterium skupiny JK“. Může způsobovat (častěji než ostatní) infekce ran a sepse

Záškrt
16 záškrt 17 záškrt
www.emedicine.com

Koryneformní tyčinky
•Někdy se v praxi používá pojem „koryneformní tyčinky“, nebo také „difteroidy“. Označuje bakterie
podobné korynebakteriím
•Kromě vlastního rodu Corynebacterium sem patří rod Arcanobacterium (vzácně způsobuje angíny),
Dermatophilus, Turicella a několik dalších

r. Bacillus
•G+ sporulující tyčinky
•Striktně aerobní

Bacily, které stojí za zmínku
•Bacillus anthracis se stal velice populárním při teroristických hrozbách poslední doby. Jinak coby
původce veterinárního onemocnění – uhláku – byl jednou z prvních nákaz, proti nimž byla zkoušena
(již Pasteurem) vakcinace.
•Bacillus cereus je původcem alimentárních intoxikací z obilných produktů.
•Geobacillus stearothemophillus a Bacillus subtilis se vzhledem ke své schopnosti přežívat při
velmi vysokých teplotách používají jako indikátory účinnosti sterilizátorů

Popis pachatelů
Listerie
Korynebakteria
Bacillus
G+ tyčinky řetězící se jako špekáčky, ale někdy i vedle sebe jako další
G+ tyčinky skládající se vedle sebe (palisády)
G+ robustní tyčinky, sporulující (nemusí být viditelné)
podobné entero- kokům, hemolýza je či není
velmi drobné kolonie podobné mouce
plsťovité kolonie, někdy i výrazná hemolýza

Z dalších G+ tyčinek:
Erysipelothrix rhusiopathiae
•Tato bakterie vyvolává u prasat chorobu, zvanou červenka.
•U lidí (zvláště chovatelů dobytka apod.) může vyvolat nemoc zvanou erysipeloid (na rozdíl od
erysipelu,což je synonymum spály).
•Erysipeloid se může projevovat infekcemi ran, ale bakterie může člověka infikovat i bezpříznakově

Erysipelothrix rhusiopathiae
•


Tvary tyčinek
Listeria – KA, gram
limo1 diftmik
Corynebacterium
 Gram
diftmik1 12 LIMO mikr
1, 2, 3 www.medmicro.info
4 http://medinfo.ufl.edu
1
2
3
4
1
2

Morfologie dalších tyčinek
Bacillus subtilis
arhe basu6
Arcanobacterium haemolyticum
Bacillus cereus
Bace
vše: www.medmicro.info

Žluč-eskulinový agar
11 bileazideagar
http://www.geocities.com

26 Chromogenní půda na listerie
Chromogenní půda na listerie
•Existují různé chromogenní půdy k diagnostice listerií. Ta, která je na obrázku, se vyznačuje
modrým zbarvením všech listerií; patogenní druhy navíc mají kolem sebe halo (odlišně zbarvené okolí
kolonie).
ALOA
HALO
www.oxoid.com

Léčba
•Na listerie neplatí cefalosporiny. Jinak se zpravidla u listerií i korynebakterií používá sestava
antibiotik podobná sestavám pro streptokoky a enterokoky. Raději přitom testujeme na MH agaru s
krvinkami.
•Bacily se pochopitelně zpravidla netestují

Elekův test
•Jde o detekci toxinu Corynebacterium diphtheriae. Používáme papírek se specifickým antitoxinem,
který je položen na povrch agaru, poté se očkují testované kmeny.
•
•Pozitivní výsledek =
•precipitační linie.
Elekův test

Vhodná antibiotika
Antibiotikum
Zkratka
Ampicilin (rozšířený penicilin)
AMP
Ko-amoxicilin (aminopenicilin + inhibitor)
AMC
Co-trimoxazol (směs dvou látek)
SXT
Tetracyklin (tetracyklin)
TE
Chloramfenikol
C
Vankomycin (glykopeptid)
VA

24 Banthracissporeandvegatativeform-gramstain
http://www.cdphe.state.co.us
Bacillus anthracis
Děkuji za pozornost