Ingrid Rejdová VEN fnb nove logo Gynek.– porod. klinika LF MU a fn Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc, MBA Òněkolik klasifikací Ònejsou jednotné Òrůzné názvosloví Òzmatek Òchyby v diagnostice Òchyby v léčbě ÒGestóza monosymptomatická Éedém, proteinurie, hypertenze ÒGestóza polysymptomatická ÉEP, EH, PH, EPH ÒHrozící eklampsie ÒEklampsie ÒSuperponovaná gestóza ÒNeklasifikovatelná gestóza ÒHypertenze vyvolaná těhotenstvím ÉPreeklampsie Ðmírná Ðtěžká - TK³160/110, proteinurie³5g, oligurie£400 ml/24h ÒChronická hypertenze ÒChronická hypertenze se superponovanou preeklampsií ÒGestační hypertenze ÒGestační proteinurie ÒGestační hypertenze s proteinurií ÒEklampsie ÒChronická hypertenze ÒChronické onemocnění ledvin ÒChronická hypertenze se superponovanou preeklampsií Ò ÒGestační arteriiální hypertense ÒChronická arteriální hypertenze ÒChronická arteriiální hypertense nasedající na preeklampsii ÒPreklampsie ÒEklampsie ÒHELLP syndrom Òpro těhotenství specifické onemocnění ÒE-edém P-proteinurie H-hypertense Òpo 20. týdnu těhotenství ÒLehká – střední těžká Òmultiorgánové poškození organismu Òvaskulopatie Òplacenta, ledviny, játra, mozek, plíce Òetiologie nejasná Òvýskyt 3,5 - 8,5 % ve střední Evropě Òvzniká na začátku těhotenství Òklinicky se projevuje ve II. polovině gravidity Òporucha invaze trofoblastu do spirální arterií Òvazokonstrikce Òvaskulopatie Òhypoperfuze důležitých orgánů ÒHypertenze Épo 20 t.g ÉLehká - TK 140/90, proteinurie, otoky+- ÉStřední - TK 140/90 – 160/110, výrazná proteinurie, otoky +- Étěžká – TK 160/110 a více, proteinurie nad 5g/24 hod., bolesti hlavy, generalizované otoky, epigastrická bolest, oligurie, plicní edém, poruchy vidění, neurologická symptomatologie É É É2 měření v 6 hodinovém intervalu Évzestup systolického TK o 20 -30 mmHg Évzestup diastol. TK o 20 mmHg Ò ÒProteinurie É0,3 g/24h a více Émikroalbuminurie 30mg/l a více ÒEdémy - retence tekutin Énárůst hmotnosti více než 500 g/týden Éperimaleolární, peritibiální ÒHyperurikémie Énad 340 mmol/l ÒTrombocytopenie É150x109/l ÒPokles plazmatických bílkovin ÒHemokoncentrace ÒVzestup jaterních testů ÒHyperkreatininémie /88 mmol/l/ Ò Doppler a. uterina ÒZměny na očním pozadí ÒPrimiparita - 90% ÒVícečetné těhotenství - 3-5x častěji ÒHypotrofie plodu ÒTělesná hmotnost matky ÒDiabetes ÒFamiliární výskyt ÒRasové rozdíly ÒÚprava životosprávy Éhospitalice Éklid na lůžku na levém boku ÉSedativa Édieta Ðlehká nedráždivá strava Ðomezování soli není nutné Òantihypertensiva Òdiastola nad 95 - 100 mmHg Òcílem je TK 90 mmHg u lehké a 100 u těžké formy ÒAlfamethyldopa ÉDopegyt á 6-8 h 1-2 tbl. Évytěsňuje noradrenalin v synapsích Ébrání vasokonstrikci ÒHydrazinoftalaziny ÉDihydralazin - není na trhu ÉNepresol - i.v. ÒBetablokátory Éredukují minutový výdej a frekvenci Énejsou vhodné k léčbě těžké formy a eklampsie ÉVasocardin, Betaloc 8-12 h 1/2-1 tbl ÉLabetalol – kardio neselektivní ÒBlokátory kalciového kanálu Ézabraňují vstupu Ca do buněk myokardu a svaloviny arterií ÉIsoptin (Verapamil) á 6-8h 40 - 80 mg ÉBlocalcin (Diltiazem) á 8h 60 mg ÉDiacordin - stejná dávka ÒDiuretika Ésnižují prokrvení placenty Évýjimečně při silných otocích - Rhefluin, Furosemid ÒMagnesium sulphuricum (MgSO4) Élehce vazodilatačně Ésnižuje vyplavování katecholaminů Éminimální antihypertenzivní účinnek Éuvolňuje spasmus mozkových cév Éprevence eklamptického záchvatu ÒKontraindikace: ÉACE inhibitory, blokátory ganglií Ò Nepresol Ò Trandate / 25 - 5O mg v infuzi i.v./ Érychlost dle TK ÒMgSO4 É4g i.v. = 2 amp. 2O% MgSO4 É4g i.v. á 4 h Ésledovat hladinu Mg, počet dechů (12/min.) ÒBenzodiazepiny ÉApaurin, Seduxen, Diazepam 10-20 mg i.m. Òpřed 34. t.g. transport do perinatologického centra Òindukce zrání plic plodu ÉDiprophos 2 x 2 amp. i.m. á 24 h Òukončení těhotenství Òhypertenze 170/120 a vyšší Òproteinurie 3g/24h a více Òstoupající KM - 490 µmol/l a více Òoligurie 400 ml/24h Òstoupající hladiny kreatininu, urey Òstoupající jaterní testy Òplicní edém Òpo 34.t.g při hypoxii, IUGR. prokázaném dle velocitometrie, KTG, UZ Ò Òdo 34.t.g. - po 48 h po ukončení indukce plicní zralosti Ò Òdo 26.t.g. - pokus o konzervativní postup ÒSpontánní porod (43,7%) Éu neurgentních stavů Éindukce porodu PGE2 ÉOxytocin ÉDilapany ÒS.C. (56,3%) Éurgentní stavy Énezralé CS É ÒZáchvatovitý konvulzivní stav vzniká jako následek neléčené nebo neadekvátně léčené preeklampsie. Ò Ò4. stadia : Òaura – epigastrická bolest Òtonické křeče – opistotonus Òstadium tonicko-klonických křečí Òbezvědomí ÒK eklampsii může dojít i do 24 hodin po porodu !! Ò ÒKomplikace : nekróza kůry ledvin Ò ruptura jater Ò mozkové krvácení Ò edém plic Ò ÒTerapie : jediná kauzální terapie je ukončení gravidity ÒH - hemolýza ÒEL – zvýšení jaterních testů (elevated liver enzymes) ÒLP- pokles trombocytů (low plateled) ÒPatogenese – vliv autoimunitních pochodů ÒPatofyziologie : porucha spirálních arterií – pokles endoteliální výstelky – mikrotromby –poruchy tvorby prostaglandinů – hemolýza -porucha jetarních funkcí ÒHemolýza Ò - zvýšené hodnoty bilirubinu Ò - zvýšení laktátdehydrogenázy Ò - vzestup schistocytů Ò - pokles haptoglobinu Ò Ò - rozvoj DIC ÒPříznaky : Ò hepatální symptomatologie, žloutenka, Ò nechutenství, neusea, zvracení (50%) Ò tlak v pravém podžebří, epigastriu (90%) Ò hypertense Ò příznaky pseudochřipky (90%) Ò hmotnostní přírůstek (60%) Ò krvácení z nosu, hematurie - - - ÒTERAPIE Ò - klid na lůžku Ò - antihypertensiva Ò - aplikace krystaloidů, albuminu, Ò - aplikace ery-masy, trombocytů, úprava koagulace Ò - antikonvulzivní terapie Ò - sledování laboratorních hodnot Ò - do 33 t.g. dokončit maturaci plicní tkáně Ò - ukončit graviditu per sectionem caesaream v celkové Ò anestezii (riziko krvácení při epidurání analgezii), důkladná Ò hemostáza Ò ÒHypertenze 140/90 mmHg a více Ònení proteinurie Ònejsou edémy (minimální) ÒI. polovina těhotenství Òpozitivní rodinná anamnéza Òobezita ÒDM Òincidence 10 - 20% Òsuperpozice preeklampsie Òhypertenzní krize ÒISCH Òateroskleróza Ò Riziko komplikací pro plod i matku je podobné nebo jen málo vyšší než při fyziologickém těhotenství. ÒMedikamentózní léčba nemusí být tak intenzivní. ÒJe potřeba aktivně pátrat po superpozici preeklampsie. ÒTolerance TK do 150/100 mmHg Ò ÒHypertenzní krize Éje-li plod životaschopný ÒSystolický TK 200 mmHg a více ÒDiastolický TK 115 mmHg a více Évzdor adekvátní léčbě ÒPlicní edém ÒHypotrofie plodu ? Òv anamnéze onemocnění ledvin Òmohou být otoky a proteinurie Òkomplikace Éselhání ledvin Ézhoršení zákl. onemocnění Òléčba stejná jako u esenc. hypertenze Òhrozící ledvinné selhání je indikací k ukončení gravidity ÒHyperthyreóza ÒFeochromocytom ÒKarcinoid ÒCushingův syndrom ÒConnův syndrom ÒHyperparathyreóza ÒKoarktace aorty Éhypertenze na horních končetinách Épři neoperované formě - porod per S.C. Épři operované ? ÒVýskyt příznaků preeklampsie u pac. s chronickou hypertenzí v anamnéze. Ò ÒKomplikace a léčba jsou stejná, jako při preeklampsii Ògynekolog Òinternista Òporadna pro riziková těhotenství Éspecializovaná poradna pro hypertenze v těhotenství Òperinatologické centrum Òpreeklampsie Élehká i těžká Òesenciální hypertenze ÉTK 170/110 a více bez odezvy na terapii