2019/2020
Vícečetné těhotenství
Romana Gerychová
1
Vícečetné těhotenství2
Úvod
problematika vícečetného těhotenství
̶ rostoucí trend - asistovaná reprodukce
- stárnutí populace
̶ ↑ perinatální morbidita/mortalita (matka, plod)
̶ společenský problém
̶ ekonomický problém
Vícečetné těhotenství3
Diagnostika vícečetného těhotenství
̶ mono/dizygotní
- prenatálně (cfDNA, invazivní pdg QF PCR)
- postnatálně
dizygotická monozygotická
Vícečetné těhotenství4
Diagnostika v klinické praxi
̶ ultrazvuk (vaginální, abdominální)
(7.-9. týden, 98% spolehlivost)
̶ amnionicita/chorionicita
- I. trimestr - poloha placent
- odstup amnion (T vs λ sign)
- II. trimestr - pohlaví, - amniální přepážka (2mm), - vrstvy amnion
λ sign
T sign
Vícečetné těhotenství5
Rizika vícečetného těhotenství I
mateřská
̶ potrat
̶ předčasný porod
̶ intrauterinní úmrtí plodu
̶ hypertenze, preeklampsie
̶ diabetes
̶ postpartální hemorhagie
↑ mateřská morbidita, mortalita
Vícečetné těhotenství6
Rizika vícečetného těhotenství II
fetální
̶ prematurita
̶ poruchy růstu (IUGR, asfyxie)
̶ vrozené vady
̶ specifické patologie (placenta, pupečník)
Vícečetné těhotenství7
Rizika vícečetného těhotenství III
fetální
̶ specifické patologie (placenta, pupečník)
̶ placenta praevia (40%)
̶ porucha placentace (adherens, acreta)
̶ abrupce placenty (2x častěji)
̶ insertio velamentorum (8x častěji)
̶ vasa praevia
Vícečetné těhotenství8
Prenatální diagnostika - I. trimestr
11.- 14. týden
̶ vitalita gravidity
̶ počet plodů
̶ amnionicita, chorionicita
̶ biometrie (CRL), datace gravidity
̶ screening vrozených vad - morfologických
- chromozomálních
Vícečetné těhotenství9
Prenatální diagnostika - II. trimestr
20.- 22. týden
̶ vitalita, poloha gravidity
̶ biometrie (BPD, HC, AC, FL)
̶ lokalizace placent, úpony pupečníku
̶ množství/symetrie plodové vody plodů
̶ podrobná morfologie
̶ cervikometrie (< 25 mm)
Vícečetné těhotenství10
Možnosti screeningu vrozených vad
neinvazivní ano - kombinovaný (biochemie a ultrazvuk)
- ultrazvukový
- neinvazivní prenatální test (NIPT)
ne - biochemický (neinformativní)
invazivní - amniocentéza (single needle technika)
- biopsie choria
Vícečetné těhotenství11
Prenatální diagnostika - III. trimestr
30.- 32. týden
̶ poloha plodů vitalita gravidity
̶ biometrie (vyloučení IUGR)
̶ lokalizace placent (vztah k dolnímu segmentu)
̶ množství/symetrie plodové vody
̶ podrobná morfologie plodů
Vícečetné těhotenství12
Specifika vícečetných těhotenství I
redukce vícečetného těhotenství
̶ timing 11.-12.týden gestace - screening VVV
- vanishing twin
̶ riziko abortu 3%
̶ na maximálně 2 plody bi/bi
̶ technika (7,5% KCl - bichoriální, laser - monochoriální)
̶ biochemický screening vrozených vad poté NE !!!
Vícečetné těhotenství13
Specifika vícečetných těhotenství II
selektivní fetocida
̶ plod s prokazatelnou závažnou/neslučitelnou se životem VVV
̶ znalost chorionicity, zygozity
̶ riziko abortu 7%
̶ technika - intrakardiálně/umbilikálně 7,5% KCl
- fetoskopicky laser
- radiofrekvenční ablace
Vícečetné těhotenství14
Specifika vícečetných těhotenství III
intrauterinní úmrtí jednoho z plodů
̶ bichoriální (riziko předčasného porodu)
- ATB, LMWH profylaxe, hospitalizace
̶ monochoriální (vaskulární spojky)
- riziko IUD druhého plodu (15% riziko)
- poškození CNS (exsanquinace) (25% riziko)
- předčasný porod (68% riziko)
Vícečetné těhotenství15
Rizika u vícečetných těhotenství
monochoriální gemini
̶ časná diagnostika patologie rozhodující
̶ komplikace - diskordance
- objemu - chronická transfúze (TTTS, TAPS)
- akutní transfúze (IUD jednoho plodu)
- malformaci - TRAP
- postzygotická- fenotyp, genotyp
- placentě - sIUGR
Vícečetné těhotenství16
Monochoriální gemini - rizika
twin-to-twin transfusion syndrom (TTTS)
̶ cévní spojky (A-V) mezi plody („oběhové zkratky“)
̶ oligo/polyhydramnion
̶ donor a recipient (oba strádají)
Vícečetné těhotenství17
Monochoriální gemini - rizika
twin-anemia-polycytemia sequence (TAPS)
̶ Doppler MCA PSV recipient < 0,8 (1,0) MoM
donor > 1,5 MoM
Vícečetné těhotenství18
Monochoriální gemini - rizika
selektivní růstová restrikce (sIUGR) jednoho z plodů
̶ nerovnoměrné rozložení placentárního kompartmentu
̶ jeden z plodů růstem < 10. percentil
̶ 3 typy (dle Dopplerometrie)
Vícečetné těhotenství19
Monochoriální gemini - rizika
monoamniální gemini
̶ společné sdílení plodových obalů
̶ další specifické riziko - cord entanglement (zapletení pupečníku)
̶ vysoké riziko intrauterinního úmrtí plodů
Vícečetné těhotenství20
Vzácné komplikace vícečetného těhotenství
̶ TRAP sequence monochoriálních dvojčat
̶ srostlice
̶ troj a vícečetné těhotenství
Vícečetné těhotenství21
Vaginální UZ u vícečetných těhotenství
užitečný v případech
̶ I. trimestr (↑ BMI)
̶ cervikometrie
̶ naléhající část plodu
̶ patologie placenty (inzerce, placentace)
̶ patologie úponu pupečníku
̶ vasa praevia
Vícečetné těhotenství22
Péče o vícečetná těhotenství
̶ včasná a správná diagnostika vícečetného těhotenství
̶ stanovení rizika (matka, plod)
̶ optimální timing kontrol (3, resp. 2 týdny)
̶ adekvátní prenatální diagnostika
̶ porodnická péče - ambulantní
- hospitalizační
Vícečetné těhotenství23
Péče o vícečetná těhotenství
prematurita
̶ efektivní diagnostický test neexistuje
̶ nejspolehlivější - kombinace
cervicometrie < 20mm
pozitivní fetální fibronektin …QUIPP aplikace
…kalkulace rizika
Vícečetné těhotenství24
Péče o vícečetná těhotenství
prematurita – prevence, terapie
̶ kortikosteroidy (betamethazon 12mg im á 24h, 2 dávky)
̶ tokolýza (transfer in utero, - podání do dokončení plicní maturace)
̶ gestageny
̶ cerclage/pesar
Vícečetné těhotenství25
Porod vícečetného těhotenství
vaginální porod – dvojčetná, nekomplikovaná gravidita
̶ poloha plodů (PPH-PPH, PPH-PPKP)
̶ odhadovaná (UZ) velikost plodů
̶ mateřská/fetální rizika
SC
̶ monoamniální dvojčetná
̶ troj a vícečetná gravidita
Vícečetné těhotenství26
Závěr
̶ vícečetná gravidita riziková
̶ role ultrazvuku klíčová (morfologie, Doppler, vaginální)
̶ častější kontroly (viz doporučený postup)
̶ registrující gynekolog - bichoriální gemini, nekomplikované
̶ perinatologické centrum - gemini patologie (matka, plod), vícerčata
̶ optimální timing porodu (dle míry rizika)
̶ porod vícečetného těhotenství – v nemocnici, 2 porodníci