Gynekologicko-porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. MBA Poporodní krvácení P. Janků, L. Hruban, Porodní asistence – propedeutika 2017 – II. semestr Poporodní krvácení •- primární - krevní ztráta vyšší než 500 ml • v průběhu prvních 24 hodin po porodu •- sekundární - stejná ztráta od konce prvního • do sedmého dne po porodu • •Podle původu: • krvácení na základě poruchy kontraktility • dělohy - hypotonie až atonie (75-83%) • krvácení z poranění porodních cest - • porodní poranění (8-10%) • krvácení při patologiích lůžka - • nepravidelnosti III. doby porodní (6-8%) • krvácení z poruchy koagulace - koagulopatie (0,02 - 0,4%) Hypotonie, atonie děložní •Příčiny: •- multiparita •- indukovaný a protrahovaný porod •- polyhydramnion •- vícečetná gravidita •- myomatóza •- jizvy na děloze •- předávkování tokolytik •- chorioamnionitis • •Diagnostika hypotonie, atonie: •- při abdominální palpaci zjišťujeme, že děloha • se nekontrahuje, stěna děložní je chabá, při • zatlačení na fundus dochází ke krvácení a • odchodu koagul •Prevence: • - Aktivní vedení III. doby porodní - profylaktické podání uterotonik po porodu plodu, řízený tah za pupeční šňůru (aktivní vedení III. doby porodní zabrání krvácení asi z 60%) • • •Terapie hypotonie, atonie: • • šetrná masáž dělohy, fundu (cave DIC) • revize porodních cest (vyloučení poranění, retence • kotyledonu nebo blan) • uterotonika iv, im (Oxytocin 5j. i.v., Methylergometrin • 0,2mg i.v., Duratocin i.v.) • prostaglandiny / M 15 / • prevence hemoragického šoku • chirurgická léčba ( podvaz uterinních arterií, • podvaz hypogastrických arterií, hysterectomie) •Uterotonika I. volby: • •Methylergometrin (MEM amp iv. - 0,2 mg) - •- podání je možno opakovat nejdříve za 2 hodiny •- nežádoucí účinky - nevolnost, zvracení, bolest hlavy, • vysoký TK • • Oxytocin 5 j iv./i.c. •- slabší účinek z hlediska zástavy krvácení, lepší výsledky má • kombinace ergometrinu a oxytocinu (Syntometrin), •- méně nežádoucích účinků •- po bolusové dávce následuje infuze 10j. Oxytocinu + 500ml FR • (max. celková dávka 40j Oxytocinu) - - • • •Uterotonika II.volby: • •Prostaglandiny – analoga PG F2 alfa •1. Prostin M 15 ( 1 ampule / 250 mikrogramů ) • - aplikace intramyometrálně, nejlépe transabdominální cestou • do fundu, event. intracervikálně, s možností opakování • po 15 minutách 2-3x. • •2. Enzaprost • - 5 mg/500 FR i.v., max. 5 ml/min, za sledování TK • •Carbetocin (Duratocin) -odvozen od oxytocinu (10x silnější účinek, trvání až 60 • min.), žádné nežádoucí účinky !! • • • •manuální manévry - převedení dělohy do • hyperanteverzeflexe, komprese abdominální • aorty stlačením proti páteři • •aktivní boj proti hemoragickému šoku • doplňováním cévního řečiště - krystaloidy, • koloidy - HAEMACCEL, mražená plasma, • ERY masa, event. při masivním krvácení a • velkých krevních ztrátách koncentráty • krevních složek (faktory krevního srážení, • trombokoncentrát) • Bimanuální komprese dělohy, komprese abdom. aorty porodkrv4a • •Chirurgická intervence: • •1) hysterektomie - totální, supracervikální • amputace - odstranění hrdla obtížné, • pacientka je nestabilní • •2) novější postupy s možností zachování • dělohy • • •A. podvaz děložního krevního zásobení •- oboustranný podvaz děložních arterií - • jednotlivý steh 2-3 cm pod úroveň • obvyklé hysterotomie se zahrnutím • 2-3 cm myometria (ve studiích • prokázány návraty menses, gravidity) • • • •- podvaz a.iliaca interna - efekt v odvrácení • hysterektomie kolem 50% (riziko poranění ilických vén, • a. iliaca externa, ureteru) صورة4 Podvaz a. iliaca interna žíly - str Kolaterální zásobení po podvazu ilických tepen radek37 B.embolizace pánevních artérií •- a. iliaca interna Seldingerovou technikou • •C. tamponáda děložní •- balonková tamponovací • souprava (silikonový balonkový set se zavede do dutiny • děložní a je naplněn dle potřeby cca 500 ml FR na dobu 24 • hodin Děložní tamponáda •Poprvé použita v roce 1800 •Renesance metody – omezí krvácení do konečného řešení (operace, intraarteriální embolizace, úprava koagulačních faktorů) •Mulová tamponáda – Betadine •Hydrostatická kompresivní tamponáda –Intrauterinní balonový katetr (Bacriho katetr) –Prezervativ • bakir_feature2 B – Lynchova sutura dělohy tech-image • •Hysterektomie – raději dříve než později !!! • (zejména v případě placenta acretta a ruptury dělohy Porodní poranění •Poranění měkkých porodních cest •trhliny hráze •trhliny vulvy a pochvy •trhliny čípku děložního •trhliny těla děložního • •Poranění pánve • Trhliny hráze (starší klasifikace) •trhlina I. stupně: kůže hráze a pochvy, svalstvo je neporušené •trhlina II. stupně: kůže hráze, podkoží a svalstvo, sliznice a podslizniční vazivo pochvy ve větším rozsahu •trhlina III. stupně: rozsáhlá trhlina s poškozením zevního svěrače konečníku –inkompletní - roztržený je pouze svěrač –kompletní - se svěračem je roztržená i stěna konečníku Nová klasifikace poranění hráze •1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea •2. stupeň : svaly perinea, ale ne análního svěrače (AS) • •3. stupeň : komplex AS • 3a < 50% síly EAS (external anal sphincter) • 3b > 50% síly EAS • 3c ruptura IAS (internal anal sphincter) • •4. stupeň : EAS & IAS a sliznice rekta • Schéma trhlin pochvy porodkrv4 Trhliny těla děložního •Podle rozsahu anatomického poškození: •kompletní - celá stěna děložní •inkompletní - subperitoneální, extramukózní • •Podle mechanismu vzniku: •samovolné (spontánní) •násilné (violentní) Trhliny těla děložního v těhotenství •Příčiny: •jizva na děloze po předcházející operaci (císařský řez, enukleace myomu, nešetrná kyretáž) •nedostatečnost svaloviny děložní při vývojových vadách děložních •po poškození stěny děložní zánětem •při hypoplasii děložní Trhliny těla děložního za porodu •Příčiny: •zvýšený intrauterinní tlak za kontrakční činnosti •překážka postupu naléhající části (zúžená pánev, kefalopelvický nepoměr, vcestný myom) •nejčastějším místem je roztažený ztenčelý dolní segment Ruptura dělohy, Bandlova rýha Trhliny těla děložního •Klinické příznaky •náhlá bolest v břiše, po které úplně ustane děložní činnost •krvácení do dutiny břišní nebo přes pochvu •stupňující se příznaky hemoragického šoku •rychlý puls, klesá krevní tlak •mdloba, úzkost, neklid a lapavé dýchání •hmatný plod v dutině břišní Trhliny těla děložního •Terapie: •hrozící ruptura - tokolýza a ukončení porodu císařským řezem • •vzniklá ruptura - okamžitá laparotomie –sutura trhliny děložní –supravaginální amputace děložní nebo hysterektomie Poruchy inzerce placenty •Za normálních okolností prorůstá placenta do decidua functionalis • •Při hlubším prorůstání choriových klků: –do decidua basalis - placenta adhaerens –do myometria – placenta acreta nebo increta –prorůstání skrze svalovinu - placenta percreta Acreta, increta, percreta Nízko nasedající lůžko •Placenta praevia (vcestné lůžko) • Klasifikace: •insertio placentae profunda (nízko nasedající lůžko) - placenta v dolním segmentu, ale nedosahuje k vnitřní brance •praevia marginalis – zasahuje k okraji vnitřní branky •praevia partialis – částečně překrývá vnitřní branku •praevia totalis (centralis) – překrývá celou vnitřní branku Placenta praevia •Terapie: •krvácení - ukončení těhotenství z vitální indikace matky •parciálně a centrálně vcestná placenta je indikací k primárnímu císařskému řezu •marginálně vcestná placenta může být za příznivých okolností komprimována vstupující hlavičkou a krvácení takto „zatamponováno“ •je možno pokusit se v tomto případě ukončit těhotenství per vias naturales. Placenta praevia Abrupce placenty •Abruptio placentae praecox -předčasné odloučení placenty, -0,5 – 1 % všech gravidit • •Klasifikace •abruptio placentae partialis (jen část placenty) •abruptio placentae totalis (odloučena celá placenta) •Příčiny: •- choroby spojené s vysokým TK a jeho změnami • (preeklampsie, eklampsie, choroby ledvin, • hypertenze) •- vrozené a získané změny na děloze • (VVV dělohy, submukosní, intramurální myom) •- traumatický mechanismus • (úder, náraz do břicha) •- náhlé zmenšení obsahu dělohy • (odtok PV u polyhydramnia, po porodu I. dvojčete) •- krátký pupečník Abrupce placenty Abrupce placenty •Příznaky: •mírný stupeň - nemusí se u matky ani u plodu projevit •větší odlučování –šokový stav –kolaps –nitkovitý puls –bolest břicha –Couvelairova děloha •Průběh: •- krvácení z rodidel - odloučení placenty v hraně •- absence krvácení - odloučení placenty v centru - • retroplac. hematom - průnik krve do děložní stěny, • trombotizace drobných cév • •- průnik celou děložní stěnou až pod serosu - • apoplexia uteroplacentaris, prostoupení děložní • stěny hematomem - zbarvení lilku • - Couvelairova děloha • •- zvýšená dráždivost dělohy až trvalý hypertonus • (bolestivá a prknovitě tuhá děloha) • Abrupce placenty •Terapie: •lehčí formy ( řešení dle gestačního stáří ) –monitorování plodu i matky –klidový režim •těžší formy –okamžité ukončení gravidity –léčba šoku –zabránění rozvoje disseminované intravaskulární koagulopatie Zadržení části placenty a plodových obalů (residua post partum) •Diagnostika: –klinické příznaky - poporodní krvácení, hypotonická děloha –hodnocení celistvosti placenty a blan –ultrazvukové vyšetření ! •Léčba: –manuální a instrumentální revize dutiny děložní –uterotonika, ev. antibiotika • Kontrola placenty Manuální lýza a instrumentální revize 233 234 235 FN_Budova 6F3581FD-9E53-4C66-A3F5-6D445D9C4337