Neurotické poruchy
MUDr. Adam Fiala
Psychiatrická klinika LF MU
Osnova
1. Úzkost
2. Klasifikace podle MKN-10
3. Terapie
1. Úzkost
Co je to úzkost?
• nepříjemný emoční stav, jehož příčinu není možné
definovat
• složitá kombinace emocí zahrnující strach, zlé
předtuchy a obavy
• nepříjemný prožitek napětí, tísně a vnitřního
nepokoje
• reakce na očekávané nebezpečí přicházející z vnitřní
či vnější reality
 strach, stres
 různá intenzita a délka
 spontánní, situační (fobie), anticipační
1. Úzkost
Jakou má evoluční funkci?
Příprava organismu v nebezpečných
situacích + vyhýbání se jim.
FIGHT OR FLIGHT
1. Úzkost
Stres
fyzická x psychologická hrozba
stresová reakce jako varovný signál
stresory x protektivní faktory
přiměřená hladina stresu
1. Úzkost
Úzkost potkáte vždy a všude
1. Úzkost
 somatické příznaky
 vegetativní hyperaktivita
 palpitace, zrychlený pulz, pocení, třes, sucho v ústech
 příznaky v oblasti hrudníku a břicha
 obtížné dýchání, pocit zalykání se, nedostatku vzduchu,
nepříjemné pocity/bolesti hrudníku, nauzea, dyspepsie
 celkové příznaky
 návaly horka, chladu, znecitlivění, mravenčení, závratě,
točení hlavy, mdloby
 psychické příznaky
 neklid
 strach ze smrti, ztráty kontroly, „zešílení“, nemoci
 depersonalizace, derealizace
1. Úzkost
Bludný kruh úzkosti
Myšlenky
Tělesné
reakce
Emoce
Chování
1. Úzkost
Neurotické poruchy
 úzkost v nepřiměřených situacích či
nepřiměřené intenzity a četnosti
 větší význam psychogenních faktorů (vlivy
prostředí, výchova, vývojové faktory, vztahy
v dětství, vztahy s ostatními atd.), traumata v
dětství (kritická vývojová fáze)
 ztráta blízké osoby (separační trauma)
 fyzické a psychické zneužívání, zanedbávání
 nedostatek bezpečného rodinného zázemí
2. Klasifikace
Klasifikace dle MKN-10
Úzkostné poruchy (F4x.x)
 F40 Fobické úzkostné poruchy (fobie)
 F41 Jiné úzkostné poruchy
 F42 Obsedantně kompulzivní porucha
 F43 Reakce na stres a poruchy přizpůsobení
 F44 Disociační (konverzní) poruchy
 F45 Somatoformní poruchy
 F48 Jiné neurotické poruchy
F40 Fobické
úzkostné
poruchy
Společné rysy fobií
fobie = úzkost vázaná na specifickou
situaci, která běžně u lidí úzkost
nebudí
je uvědomovaná jako nepřiměřená
reakce
anticipační úzkost
vyhýbavé chování
F40 Fobické
úzkostné
poruchy
F40.0 Agorafobie
„nedostupnost pomoci“
veřejná prostranství, dav, cestování,
opuštění domova i uzavřené prostory
přítomen náhled
v extrémním případě sedí doma u
telefonu
přítomny panické záchvaty
F40 Fobické
úzkostné
poruchy
F40.1 Sociální fobie
sociální situace – obava z negativního
hodnocení
kromě spol. příznaků:
červenání se, tremor
strach ze zvracení
potřeba močení/defekace nebo
strach z pomočení/pokálení ve
společenské situaci
F40 Fobické
úzkostné
poruchy
F40.2 Specifické (izolované fobie)
zoofobie strach ze zvířat (obecně)
arachnofobie strach z pavouků
cagnofobie strach ze psů
musofobie strach z myší
ailurofobie strach z koček
akrofobie strach z výšek
fotofobie strach ze světla
hemofobie strach z krve
kancerofobie strach z rakoviny
nozofobie strach z nemoci
nyktofobie strach ze tmy
F41 Jiné
úzkostné
poruchy
F41.0 Panická porucha
 epizodická paroxysmální úzkost
 opakovaný výskyt epizod panické úzkosti
 náhlý začátek s rychlým dosažením maxima,
ohraničené trvání (max. hodina)
 úzkost se svými somatickými (považovány za
vedoucí) a psychickými projevy
 zvláště strach ze ztráty sebekontroly, ze
smrti, ze „zešílení“, ze závažné tělesné
choroby
 není přítomna ohrožující situace
F41 Jiné
úzkostné
poruchy
F41.1 Generalizovaná úzkostná
porucha
trvalá úzkost a obavy z obecných situací
minimálně 6 měsíců
zvýšené svalové napětí, neschopnost
uvolnit se
zvýšená úleková reaktivita,
hypoprosexie, iritabilita, hyposomnie s
obtížným usínáním
F41 Jiné
úzkostné
poruchy
F41.2 Smíšená úzkostná
a depresivní porucha
ani jeden syndrom není vyjádřen v takové
míře, aby bylo možné diagnostikovat
depresivní či jinou úzkostnou poruchu
subsyndromální deprese a úzkost
F42 Obsedantně-
kompulzivní
porucha
Obsese
opakované stereotypní psychické obsahy
vtírající se
nežádoucí a rušivé
vnímány jako nesmyslné, avšak vlastní
psychické prožitky, vyvolávají úzkost
F42 Obsedantně-
kompulzivní
porucha
Kompulze
opakované stereotypní jednání či duševní
činnost
má zabránit úzkosti z obsahu obsesí
potlačování vede k nárůstu tenze
F43 Reakce na
závažný stres
F43.0 Akutní reakce na stres
 výjimečně závažná traumatická, katastrofická
událost
 okamžitý rozvoj příznaků
 inic. stádium: „ustrnutí“, snížená schopnost
chápat podněty a reagovat na ně
 navazuje další omezení aktivity (až
disociativní stupor) nebo aktivita (často
neúčelná, agitace, útěková reakce)
 emoční projevy: zloba, zoufalství, strach,
panická úzkost
 včasná pomoc zabraňuje pozdním následkům –
Posttraumatická stresová porucha,
Posttraumatická porucha osobnosti
F43 Reakce na
závažný stres
F43. 1 Postraumatická stresová
porucha
do 6 měsíců od traumatické události
opakované vzpomínky, představy, sny,
flashbacky
úzkost při situacích podobných (i
symbolicky) stresové události, vyhýbavé
chování (vč. myšlenek, vzpomínek;
amnézie)
pocit „necitlivosti“, odcizení, anhedonie,
emoční oploštění
sebeobviňování, sebedevalvace
přecitlivělost – obtížné usínání, iritabilita,
hypoprosexie, zvýšená ostražitost,
zvýrazněná úleková reakce
F43 Reakce na
závažný stres
F43. 2 Poruchy přizpůsobení
 úzkostně-depresivní reakce na zátěžovou životní
situaci
 v období adaptace na významnou životní změnu
 důležitá je individuální vulnerabilita
F44 Disociativní
(konverzní)
poruchy
Hysterie
„Při hysterii se nepřípustná myšlenka
stává neškodnou tím, že se její náboj
transformuje do tělesného příznaku.
Pro tento mechanismus budu používat
jméno konverze.“
F44 Disociativní
(konverzní)
poruchy
řada příznaků, které vznikají jako důsledek
vytěsnění určitého myšlenkového obsahu
z vědomí (příliš bolestný, ohrožující)
pokračují ve svém působení vytvářením
tělesných příznaků
ztráta normální integrace mezi
vzpomínkami, bezprostředními pocity a
ovládáním těla
F44 Disociativní
(konverzní)
poruchy
 „disociace“: odštěpení části obsahu vědomí se
samostatnými projevy
 „konverze“: převod „nepovolených“ emocí na
tělesné projevy na základě symbolických vztahů
 „psychogenní původ“: úzká časová souvislost s
emočně významnou událostí, traumaty,
neřešitelnými nebo nesnesitelnými problémy,
narušenými vztahy; popírání jejich existence
 často podíl pozitivních důsledků pro
postiženého (sekundární zisky)
F44
Disociativní
(konverzní)
poruchy
 F44.0 Disociativní amnézie
 F44.1 Disociativní fuga
 F44.2 Disociativní stupor
 F44.3 Trans a stavy posedlosti
 F44.5 Disociativní křeče
 Disociativní senzorické poruchy, poruchy
motoriky, Ganserův syndrom, Mnohočetná
porucha osobnosti
F44 Disociativní
(konverzní)
poruchy
 vyloučení somatické příčiny
 náhlý začátek, neobvykle rychlá progrese,
záchvatovité horšení
 náhlé remise, atypické kolísání tíže, lokalizace a
rázu příznaků
 provokující události: úraz, zdravotní příhoda,
kumulace každodenních stresorů (finanční,
vztahové, pracovní potíže), změna životní role,
ztráta blízké osoby, trauma (asi 20%)
Diagnostika
F44 Disociativní
(konverzní)
poruchy
 správné sdělení diagnózy (až 44% remise),
důležité je věřit příznakům pacienta
 psychoterapie
 léčba komorbidních příznaků
 fyzioterapie
Terapie
F45
Somatoformní
poruchy
 koncept „somatizace úzkosti“
 opakované stížnosti na tělesné příznaky, které
nemají korelát v tělesném onemocnění, i přes
ujištění o negativních nálezech
 návaznost na stresové události či problémy
 sekundární zisky
F45
Somatoformní
poruchy
F45.0 Somatizační porucha
 2 roky stížnost na som. příznaky, naléhání na
jejich diagnostiku
 příznaky proměnlivé, rozmanité
 bolesti, GIT příznaky – dyspepsie - sexuální
symptomy - ztráta libida, sex. dysfunkce,
slabost, potíže s polykáním, „knedlík v krku“
 Další: Nediferencovaná somatizační porucha,
Somatoformní vegetativní dysfunkce (příznaky
vegetativní dysbalance), Přetrvávající bolestivá
somatoformní porucha (6 měsíců algie často
nerespektující inervaci)
F45
Somatoformní
poruchy
F45.2 Hypochondrická porucha
 6 měsíců obava z přítomnosti závažného
onemocnění na základě nerealistické
interpretace běžných tělesných projevů, či
přesvědčení o tělesné deformitě/zohyzdění;
vyžadují jejich léčbu
 „co když mám…“
F48 Jiné
neurotické
poruchy
F48.0 Neurastenie („dráždivá slabost“)
 typ 1: zvýšená duševní únavnost
 typ 2: zvýšená fyzická únavnost
F48.1 Syndrom depersonalizace a derealizace
 depersonalizace – pocit odtržení od prožívání
sebe sama
 derealizace – pocit odtržení od okolního dění
3. Terapie
Anxiolytika
 benzodiazepiny
 + rychlý nástup účinku
 - behaviorální/kognitivní toxicita, paradoxní
excitace, rebound fenomén, závislost +
odvykací syndrom, potenciace s alkoholem
 nebenzodiazepinová anxiolytika
 propandioly: guaifenezin – spíše na příznaky
„tenze“ – relaxuje, menší vliv na psych.
komponenty úzkosti
 azapirony: buspiron (5HT1AR) – účinnost BZD
bez jejich NÚ; délka nástupu účinku
 antihistaminika: hydroxizin
3. Terapie
 psychoterapie – KBT, psychodynamická
psychoterapie...
 Farmakoterapie – 1. volbou SSRI
 Antidepresiva
 SSRI, SNRI
 Antikonvulziva
 gabapentin, lamotrigin, topiramat
 Betablokátory
 som. projevy úzkosti, lépe jednorázové
použití