Anatomie dýchacího ústrojí Fyziologie dýchacího ústrojí Vyšetřovací metody dýchacího ústrojí Náhlé příhody v pneumologii Respirační insuficience Pneumologie I Anatomie dýchacího ústrojí —dutina nosní —vdechovaný vzduch se čistí, zvlhčuje, otepluje —paranasální dutiny —zvlhčení a oteplení vzduchu, rezonanční dutiny —nosní mandle (lymfatická tkáň), nosohltan —hrtan (tvorba hlasu), —trachea, průdušky vstupující do plic, kde se dále dělí na průdušinky (čistění vzduchu) —plicní sklípky a alveolokapilární membrána —difuze plynů —poplicnice a pohrudnice —dýchací svaly –bránice, mezižeberní svaly —HCD- nos, PND, nosohltan —DCD- hrtan, průdušnice, plíce —plicní ventilace —výměna vzduchu mezi plícemi a vnějším prostředím —umožněno rozdílem tlaků mezi atmosférou a alveoly —inspirium- aktivní děj, expirium- pasivní děj —distribuce —dochází k promíchání vdechnutého vzduchu se vzduchem, který zůstal v DC a v plicích po předchozím výdechu, tzv mrtvý prosto —difúze —přechod O2 a CO2 přes alveolokapilární membránu —O2 přechází z alveolů do plicních kapilár, CO2 naopak —difúze CO2 přes alveolokapilární membránu je 20,6x větší než rychlost difúze O2 Fyziologie dýchacího ústrojí —perfúze —průtok krve plicními kapilárami —důležitá pro udržování tlakového gradientu pro O2 a CO2 —regulace dýchání —dýchací ústředí v prodloužené míše a mozkovém kmeni —vzruchy jdou cestou míšních nervů ke svalům •do bránice nervi phrenici z krční míchy •do mezižeberních svalů nervi intercostales z hrudní míchy —činnost dechového centra je automatická, ale je ovlivněna látkově (pCO2 v krvi), nervově i vlivy mozkové kůry —inspirační centrum- prodl. mícha, řízeno snížením parciálního tlaku O2 v kapilárách okolí centra (iniciuje nádech) —exspirační centrum – receptory v plicích, řízeno rozpětím plicních sklípků a plicní tkáně (vyvolává výdech) — Vyšetřovací metody dýchacího ústrojí —anamnéza, fyzikální vyšetření (poslech, poklep) —laboratorní metody —FW, KO, biochemie, auto protilátky, nádorové markery, serologie, elektroforéza (alfa1-antitrypsin) —mikrobiologické vyšetření sputa, pleurálního výpotku, bronchiálního sekretu —alergologické vyšetření —zobrazovací metody —RTG, CT, angiografie, UZ, MR (patologie v plicních hrotech, na thorakoabdominální hranici), ventilačně perfuzní scintigrafie plic, PET (PET/CT) —vyšetření respirace- saturace, krevní plyny, Astrup —vyšetření ventilace- výměna plynů zevní prostředí/plicní sklípky→ funkční vyšetření plic —spirometrie, bodypletyzmografie —bronchoskopie, BAL —pleurální punkce —plicní biopsie tenkou jehlou —torakoskopie, mediastinoskopie RTG plic > Náhlé příhody v pneumologii Krvácení do dýchacích cest —hemoptýza→příměs krve ve sputu —hemoptoe→chrlení krve —etiologie —bronchogenní Ca plic, bronchiektázie, absces, TBC, embolizace —diagnostika —vyloučení jiného krvácení, KO, koagulace, KS, Astrup, RTG, bronchoskopie event. s lokálním ošetřením - výplach ledovým FR —terapie —poloha v polosedu, O2, led na hrudník, náhrady objemu a krve, řešení vyvolávající příčiny Pneumotorax —definice —přítomnost vzduchu v pleurální dutině se ztrátou podtlaku a kolapsem plíce —etiologie —poranění hrudní stěny, poranění plíce, prasknutí buly —dělení —otevřený, uzavřený, tenzní —spontánní, traumatický —příznaky —bodavé bolesti na postižené straně, dušnost, kašel, asymetrický pohyb hrudníku —komplikace —fluidothorax, hemothorax, empyém hrudníku, pneumomediastinum, —při ventilovém PNO přetlačení středových struktur - šok, respirační insuficience —diagnostika —fyzikální vyšetření (poslech, poklep), RTG —terapie —tenzní p. (ventilový)- poloprodyšný obvaz —tlumení bolesti a kašle, oxgenoterapie —menší- konzervativně —většího rozsahu- punkce, hrudní sání —řešení vyvolávající příčiny > > Aspirace cizího tělesa —definice —vdechnutí tekutiny nebo tuhého tělesa —etiologie —děti cíleně, dále osoby s oslabenými reflexy, osoby pod vlivem tlumící medikace, drog, iatrogenně —příznaky —někdy bezpříznakově, může se projevit později pneumonií —dle rozsahu- inspirační stridor, dráždivý kašel, dyspnoe, cyanóza, vtahování mezižebří —komplikace —aspirační/recidvující pneumonie, ARDS, atelektázy —diagnostika —fyzikální vyšetření, anamnéza —RTG při podezření na kontrastní těleso —akutní bronchoskopie s extrakcí event. laváží —terapie —Heimlichův hmat, pokus o odsátí —zajištění dýchacích cest, oxygenoterapie —bronchoskopie diagnostická i terapeutická metoda —preventivně ATB terapie Laryngospasmus —definice —patologický reflex→ křeč svalů hlasivkové štěrbiny —etiologie —děti – akutní infekt HCD, epiglotitis při infekci Hemof. influenzae —podrážděním laryngu tekutinou (topení, aspirace), jídlem, vyšetřením —příznaky —inspirační stridor, dráždivý kašel, cyanóza, výjimečně porucha vědomí —diagnostika —anamnéza probíhajícího infektu, nutno vyloučit cizí těleso, ORL vyšetření —terapie —vlhký, studený vzduch, —sedativa, calcium iv, kortikoidy —při těžkých stavech zajištění dýchacích cest Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS) —definice —difuzní buněčná dysfunkce plicního parenchymu, vyvolaná faktory, které jsou součástí celkové zánětlivé reakce organismu na přímý či nepřímý inzult —šoková plíce, posttraumatická plíce —etiologie —přímé poškození aleveolárního epitelu —zápal plic, aspirace, toxická inhalace, kontuze plic —nepřímé poškození plic —sepse, polytrauma, pankreatitis, popáleniny, urémie, hypoproteinémie —patofyziologie —difuzní alveolární postižení —zvýšená permeabilita plicních kapilár→ alveolární edém → infiltrace alveolárního prostoru → polymorfonukleáry → ztráta vzdušnosti plic, abnormální nález v hodnotách krevních plynů → hypoxémie → snížená poddajnost plic, plicní hypertenze —stadia ARDS —exudativní 24-72hod —rozvoj intersticiálního a alveolárního edému (nekardiogenní), atelektázy —proliferativní 1-2týdny —influx neutrofilů, monocytů, lymfocytů a proliferace fibroblastů jako součást zánětlivé odpovědi —proliferační fáze je dokončena, jakmile je postižená plíce změněna v charakteristicky tuhou a vláknitou tkáň —fibrotické 2-3týdny —plíce je zcela formována řídce kolagenní a vazivovou tkání, intersticium se stává fibrózní a plocha pro výměnu plynů je výrazně snížena. —pokračující hypoxemie, rozvoj plicní hypertenze v důsledku fibrotické přestavby a destrukce kapilárního plicního řečiště —příznaky —těžká, rychle se rozvíjející dušnost, tachypnoe, tachykardie —příznaky vyvolávající příčiny (febrilie, elevace zánětlivých parametrů apod.) —v těžkých případech porucha vědomí a multiorgánové selhávání —diagnostika —RTG- proměnlivé, není vyšší KTI —narůstá respirační insuficience —narůstá respirační acidoza, hyperkapnie, hypoxémie —terapie —rychle rozpoznat a léčit vyvolávající příčinu —ATB při pneumonii a sepsi, raději cílená —management ventilace/oxygenoterapie —PEEP, malé dechové objemy, vyšší dechová rekvence —farmakoterapie- obecně málo účinná —kortikoterapie, svalová relaxancia- zlepšují oxygenaci —restrikce tekutin, podpora orgánových funkcí, nutriční podpora —ECLA (extracorporal lung assist), ECMO (extracorporal membrane oxygenation) ECMO Respirační insuficience —definice- neschopnost dýchacího traktu zabezpečit výměnu plynu —etiologie —plicní (obstrukce DC, infekty apod) —mimoplicní (příčiny kardiální, neurologické, onem.hrudní stěny) —dělení dle průběhu —akutní (ARDS, aspirace, infekt, astma, PNO, otrava) —chronické (CHOPN, plicní fibróza, plicní výpotky, myastenie, porucha CNS, plicní tumory…) —dělení dle závažnosti —parciální- hyoxémie —globální- hypoxémie a hyperkapnie —diagnostika —krevní plyny, Astrup, diagnostika vyvolávající příčiny —komplikace —konstrikce plicního řečiště, vznik plicní hypertenze a cor pulmonale, polyglobulie, multiorgánové selhání — —terapie —akutní RI - uvolnění dýchacích cest, O2, bronchodilatancia, řízená ventilace, —chronická RI - dlouhodobě O2 v malých dávkách, event, řízená ventilace, úprava acidózy, kardiální podpora, —CAVE - při dlouhodobé RI se dodávkou O2 zruší stimulace dechového centra hypoxémií —transplantace srdce a plic, th základní choroby — Syndrom spánkové apnoe —definice —dechové pauzy ve spánku delší než 10sekund, častěji než 10x/hod —etiologie —obstrukce dýchacích cest, kolaps měkkého patra, poškození CNS —sekundárně u nemocí neuromuskulárních, skeletu nebo plic —příznaky —hlasité přerušované chrápání, denní únavnost, snížená výkonnost, ranní bolesti hlavy, poruchy potence —komplikace —zhoršení ICHS, hypertenze, tachykardie, arytmie, cor pulmonale, riziko CMP, IM —únavnost, deprese —diagnostika —anamnéza, objektivní vyšetření (obezita) —ORL vyšetření- vyloučit polypy, makroglosie, hyperplazie tonsil —polysomnografie- registrace dechového proudu, tepu, saturace při spánku, současně může být záznam EEG, EKG, tlaku, oční pohyby —terapie —řešení ORL příčin, redukce hmotnosti —spánek na boku, pravidelný spánek —nCPAP- inahalce přetlakového kyslíku (nasal continous positive airways pressure) Záněty průdušek Nádory průdušek Dělení zánětů dolních cest dýchacích: 1.Tracheobronchitida 2.Bronchitida 3.Bronchiolitida 4.Pneumonie (zánět/zápal plic) Tracheobronchitis acuta. Bronchitis acuta, I definice zánětlivé onemocnění sliznice tracheobronchiálního stromu, vyskytují se poměrně často, většinou společně se záněty horních cest dýchacích záněty katarální, hnisavé, hemoragické, ulcerózní etiologie 50% viry (adeno, echo, rino-), mykoplazmata, bakterie (většinou komplikují virovou), plísně, inhalace dráždivých látek, iatrogenní poškození (endotracheální kanyla) příznaky dráždivý kašel, zpočátku bez expektorace, později produktivní do 14 dnů– bělavé,žluté, zelené sputum, bolest za hrudní kostí, bolesti kloubů, svalů zvýšení teploty, poslechově prodl. exspir., pískoty, vrzoty, Tracheobronchitis acuta. Bronchitis acuta II diagnostika příznaky a fyzikální nález, RTG nepřínosné, pouze u komplikovaného průběhu (↑ CRP, hnis sputum, teploty) k vyloučení pneumonie CRP u virové etiologie nereaguje, u bakteriální zvýšeno, Leu ↑ vzhled sputa bělavé šedé – virový původ, hnědé, zelené, žluté – bakteriální mikroskopie, kultivace sputa komplikace zhoršuje průběh chronických onemocnění, možná progrese do bronchopneumonie, zhoršení astmatu, u dětí možnost bronchiolitidy, opakované bronchitidy mohou být projevem imunodeficitu Tracheobronchitis acuta. Bronchitis acuta III léčba klid a hydratace, expektoriancia a mukolytika, při neproduktivním kašli antitusika ATB terapie (aminopnicilin, makrolid) : u zřetelně hnisavé expektorace, ↑ CRP, horečky chronicky nemocných ATB jako profylaxe nasednutí bakteriální infekce, při spastické formě bronchodilatancia, steroidy, při inhalaci dráždivých plynů lokálně kortikoidy Akutní bronchiolitida I definice - akutní zánět průdušinek, jehož charakteristickým znakem je generalizovaná, často těžká obstrukce (zvláště u dětí), může přejít do fibroindurativního procesu etiologie masivní inhalace málo rozpustných plynů (čpavek, kys. sírová), infekční etiologie u dospělých zřídka – CMV, HIV, po chřipce, systémové choroby pojiva příznaky výrazná dušnost a dráždivý kašel, teploty, schvácenost, necharakteristické chrůpky, hypoxémie při rozsáhlém postižení Akutní bronchiolitida II diagnostika základní laboratorní vyšetření –biochem a KO, diff Funkční vyšetření plic (obstrukční nebo smíšená ventilační porucha Skiagram hrudníku, ev. (HRCT) Vyšetření krevních plynů a ABR komplikace respirační insuficience, vývoj obliterující bronchiolitidy léčba – ATB, kortikoidy, O2, beta-mimetika, steroidy po několik měsíců k prevenci obliterace bronchiolů Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet Definice - CHOPN je charakterizováno omezeným průtokem vzduchu v průduškách tzv. bronchiální obstrukcí ( není plně reverzibilní, je obvykle progredující), která vzniká postupně v důsledku patologické, chronické zánětlivé reakce dýchacích cest a plicního parenchymu na škodlivé částice a plyny (zejm. kouření) Častěji muži CHOPN I patogeneze: Škodlivé částice nebo plyny → dlouhodobá expozice vyvolá abnormální zánětlivou reakci (primárně neinfekční zánět) dýchacích cest a plic → dochází k hypersekreci hlenu a komplexní remodelaci postihující: Proximální DC → chronická bronchitida Periferní průdušky → obstrukční bronchiolitida Plicní parenchym → emfyzém Plicní cévy → plicní hypertenze Remodelace vede k bronchiální obstrukci rizikový faktor (RF): Kouření tabáku, genetika – deficit AAT, prachové a chemické znečištění vzduchu v pracovním prostředí, komunitní prostředí příznaky: Dušnost, kašel, hlenotvorba, pískoty, cyanóza, tíha na hrudníku diagnostika: nález bronchiální obstrukce , resp. příznaky a inh. Rizika spirometrie (obstrukční ventilační porucha), krevní plyny, CT plic, hladina AAT terapie: odstranění RF, plicní RHB, inhalační bronchodilatans a kortikosteroidy, expectorancia, mukolytika, oxygenoterapie Dělení dle fenotypu: Bronchitický Produktiv kašel a nad 3měs/rok v posl. min. 2l může se vyvinout z chronické bronchitidy Emfyzematický Neproduktivní kašel Známky emfyzému Bronchiektatický překryv s Astmatem CHOPN II Chronická bronchitida I definice – kašel s expektorací přetrvávající nejméně 3 měsíce po sobě jdoucí ve 2 letech po sobě jdoucích etiologie exogenní – kouření, infekce, vlivy pracovního prostředí, endogenní – alergie, věk, pohlaví (muži), imunodeficit, mukoviscidóza diagnostika fyzikálně od negativního nálezu až po kombinaci vlhkých a suchých fenomenů, RTG, funkční vyšetření plic – prostá bez obstrukce, komplikovaná s obstrukcí – dle FEV1 a TI indexu (FEV1/FVC), obecně FEV1 sníženo pod 80% Chronická bronchitida II komplikace – exacerbace, bronchopneumonie, bronchiektázie, plicní absces léčba – odstranění příčin, sanace fokusů, dechová cvičení, poklepové masáže, imunizace, balneoterapie, při exacerbaci ATB, sekretolytika, hydratace, betamimetika, steroidy lokálně preventivní opatření – nekouřit, zajištění bezprašnosti pracovního prostředí Plicní emfyzém I definice - zvětšování vzdušných prostorů distálně od terminal. respiračních bronchiolů resorpcí alveolárních sept →hyperinflace plic, zmenšování dých. plochy, vznik bul etiologie – bronchiální obstrukce – při výdechu zůstává vlivem zmenšení průsvitu bronchů část vzduchu v alveolu – air trapping (↑ rezidual.V) příznaky – dušnost, inspirační postavení hrudníku, zapojování pomocného dýchacího svalstva, špulení rtů při výdechu – zvyšování odporu v dýchacích cestách Plicní emfyzém II diagnostika hypersonorní poklep, snížená hranice plic, tiché dýchání s prodlouženým exspiriem, RTG – zvýšeně transparentní parenchym, nízký stav bránic, spirometrie – obstrukce, snížení FVC komplikace – cor pulmonale, respirační insuficience, PNO při prasknutí buly léčba – vyloučení škodlivin přeléčování infektů ATB, dechová cvičení – výdech proti odporu, sekretolytika, dlouhodobá oxygenoterapie nízkým průtokem, náhrada alfa1 antitrypsinu Plicní emfyzém III plicní emfyzém parenchnorm CLE IMG_0037 Astma bronchiale I definice – heterogenní on. charakterizované chronickým zánětem a remodelací průdušek, spojenými s jejich hyperreaktivitou a variabilní, často reverzibilní, obstrukcí etiologie Dědičné faktory (atopie - ↑ tvorba IgE na alergeny) vlivy vnějšího prostředí (infekce, dráždivé a toxické látky, námaha, chlad, léky – ASA, betablokátory, psychogenní vlivy) příznaky opak. stavy dušnosti, dráždivý kašel, pískoty, sevření/tíha na hrudi, zapojování přídatného dech. svalstva, hleny Často v noci či nad ránem Astma bronchiale - mechanismus Astma bronchiale II komplikace – status astmaticus, vývoj CHOPN diagnostika Anamneza, fyzikálně, vyšetření sputa – eosinofily, alergologie, spirometrie, Bronchoskopie, bronchodilatační test ( ukazuje reverzibilitu BO), bronchokonstrikční test (vyšetřuje hyperreaktivitu) léčba Nefarmakologická:snížení expozice alergenům, nekouřit, sanace fokusů, odstranění anatomických abnormalit, Farmakologická: inhalační beta-mimetika a anticholinergika, KST inh. I systémově, retardované teofyliny, balneoterapie, anti IgE Kontrolující léčba (dlouhodobě působící) x úlevová (rychlý nástup, krátkodobý účinek) Status astmaticus – krátkodobé bronchodilatans (B2SM), i.v. kortikosteroidy,., O2 , inhalace sekretolytik, ATB, event. NIV či UPV Astma bronchiale III status astmaticus forma exacerbace astma bronchiale, která způsobí protrahovanou dušnost nereagující na běžnou terapii. dělení AB: lehké, středně těžké, těžké OLA – obtížně léčitelné astma (nespolupráce v léčbě, expozice alergenům) a TRA – těžké refrakterní astma (i přes dobře nastavenou léčbu) Astma versus CHOPN začátek v mladém věku (často v dětství) Náhlý začátek, příznaky se mění den ode dne zhoršení v noci nebo nad ránem – cirkadiánní rytmus bronch. tonu alergie, rhinitis allergica, ekzém (často současně) rodinná anamnéza Reverzibilita obstrukce Léčba eliminuje zdravotní potíže Nízká úmrtnost začátek ve středním věku Postupný začátek, příznaky pomalu progredují Zhoršování v chladném období anamnéza kouření Ireverzibilita obstrukce Léčba zpomaluje průběh nemoci Vysoká úmrtnost Bronchiektázie I definice - vakovité nebo válcovité trvalé rozšíření bronchů středního a malého průsvitu, často po zánětech – slabost stěny bronchu etiologie vrozené – syndrom ciliární dyskineze, cystická fibróza, defekty imunity, získané – recidivující pneumonie, CHOPN, TBC, stenóza bronchu příznaky – vykašlávání velkého množství sputa, trojvrstevné – pěna, hlen, hnis, časté exacerbace se zhoršením dušnosti, teplotami Bronchiektázie II diagnostika – anamnéza, poslechově přízvučné chropy v místě ektázie, mikrobiologické vyšetření sputa, RTG hrudníku, HRCT, bronchoskopie, vyloučení vrozených příčin komplikace – hemoptýza, opakované pneumonie, plicní absces, metastatické abscesy, amyloidóza, respirační insuficience, cor pulmonale léčba – chirurgická u jednostranných, konzervativní – bronchiální toaleta, masáže, inhalace, léčba ATB při zhoršení, imunizace Bronchiektázie - RTG Nádory průdušek a plic I Benigní nádory – asi 10% plicních nádorů, rostou expanzivně histologicky – hamartomy, leiomyomy, lipomy, fibromy, chondromy příznaky – periferně uložené jsou němé, pokud utlačují bronchus – atelektázy, recidivující pneumonie diagnostika - RTG hrudníku, bronchoskopie léčba - chirurgická Nádory průdušek a plic II Maligní nádory bronchogenní karcinom malobuněčný 25% - vyhradně kuřáci, rychlý růst a časné mts, špatná prognoza, nemalobuněčný 74% -i nekuřáci, plicní sarkom, sekundární nádory – metastázy etiologie kouření 90% nemocných s nádory jsou kuřáci, hranice rizika - 200 000 vykouřených cigaret, profesionální – azbest, arsen, nikl, ionizační záření, nitrosaminy, aromatické uhlovodíky, mykotoxiny, silikózy, pneumokoniózy potencující vlivy – genetická zátěž, znečištění ovzduší, mutageny, jizvy v plicním parenchymu, kaverny Nádory průdušek a plic III příznaky včasné (intrabronchiální růst) – hemoptýza, teploty, recidivující pneumonie v témže místě, kašel, dušnost vpozdní – celkové – váhový úbytek, slabost, nechutenství, způsobené místním růstem – dysfonie, dysfagie, dechové obtíže, Hornerův syndrom, Pancoastův sy, sy horní duté žíly vmimoplicní příznaky - paraneoplastický syndrom – nádorové mediátory – endokrinní, koagulační, myastenie, polymyositida, dermatomyositida komplikace – metastázy do regionálních uzlin, mediastina, kostí, jater, mozku, nadledvin, bolest, tromboembolické komplikace, karcinomatózní pleuritida, diagnostika – RTG hrudníku, bronchoskopie s biopsií, CT, HRCT, význam cytologie sputa sporný, nádorové markery – NSE, CYFRA 21-1, TPA stadia – u nemalobuněčného podle TNM, u malobuněčného – forma limitovaná nebo extenzivní Nádory průdušek a plic - RTG plicníTu Nádory průdušek a plic - RTG Cabronchgenní 60 P2120015 spikulace do okolí bronchus vedoucí do zastínění MALIGNITA Nádory průdušek a plic IV léčba vmalobuněčný Ca, limitovaná forma - systémová chemoterapie s radioterapií, extenzivní forma systémová chemoterapie, profylaktické ozáření CNS, chirurgie méně vhodná vnemalobuněčný – chirurugická léčba vzhledem k celkovému stavu a rozsahu resekce, neoadjuvantní chemoterapie – zmenšit rozsah nádoru před operací, zabránění vzniku metastáz, inoperabilní stadium IIIB – chemo a radioterapie, stadium IV – chemoterapie Nádory průdušek a plic V léčba komplikací – vkostní metastázy – analgetická radioterapie vmetastázy do CNS – chir. Odstranění, antiedematózní léčba vkarcinomatózní pleuritida – pleurodéza bleomycinem vléčba bolesti vléčba dušnosti Děkuji za pozornost