Anna Slováková, Anna Sedláčková, Barbora Suchánková LAPPE = laparoskopická apendektomie Akutní apendicitida – nejčastější náhlá příhoda břišní Podle polohy •Subcekální •Laterocekální •Mediocekální •Pelvická (obturátorový příznak) •Retrocekální •Subhepatální •Levostranná Klasifikace Patologicko-anatomická klasifikace •Katarální zánět •Flegmonózní zánět •Gangrenózní zánět Podle klinického průběhu •Prostá •Komplikovaná Diagnostika 1.Anamnéza 2.Fyzikální vyšetření 3.Laboratorní vyšetření 4.Ultrazvuk 5.CT Atypický průběh akutní apendicitidy •Gravidní ženy •Kojenci a batolata •Stařecká apendicitida •Atypická poloha •Imunosuprese • • Komplikace •Perforovaná gangrenózní apendicitida •Periapendikální infiltrát •Periapendikální absces • Rozdělení a léčba •Prostá apendicitida •Perforovaná gangrenózní apendicitida •Periapendikální infiltrát •Periapendikální absces Diagnostická laparoskopie může pomoci vyřešit diagnostické dilema při nejasném nálezu a nejednoznačných vyšetřeních Kontraindikace •Ruptura proximální části apendixu •Apendicitida s flegmónou nebo nekrózou stěny céka •Karcinoid báze apendixu •Karcinom apendixu Chirurgická rizika/ komplikace •Obtíže při uzávěru pahýlu apendixu •Krvácení z apendikulární arterie •Termické poškození tenkého nebo tlustého střeva •Obtížná lokalizace retrocekálního apendixu • Časné pooperační komplikace •Krvácení §= střevní neprůchodnost, patří mezi náhlé příhody břišní § §Porucha střevní pasáže a následná distenze střevních kliček nad postiženým úsekem § §Rozdělení §Ileus mechanický §Ileus neurogenní §Ileus cévní § Mechanický ileus – mechanická překážka brání prostupu obsahu trávicího ústrojí Obstrukční ileus (obturační) – příčinou je uzávěr střevního průsvitu bez poškození střevní výživy Neurogenní ileus – paralytický, spastický Cévní ileus – vzniká embolií nebo trombózou mezenterických cév Etiologie Příznaky Ileus mechanický •kolikovité bolesti břicha s intervaly bez bolestí •vomitus (později i miserere) •zástava plynů a stolice Ileus neurogenní Paralytický •pocit vzedmutého břicha, bolest •zvracení se objevuje později Spastický •kolikovité bolesti, usilovná peristaltika •zvracení Ileus cévní •náhlá prudká bolest břicha •známky šoku, peritoneálního dráždění •rychlá zástava střevní pasáže Diagnostika •Anamnéza •Fyzikální vyšetření břicha •Fyziologické funkce •Vyšetření per rectum •RTG •Ultrasonografie •Vyšetření krve Terapie Mechanický ileus – léčba je vždy chirurgická Neurogenní ileus – léčba je konzervativní Cévní ileus – včasná operace – embolektomie, trombektomie… Volvulus •otočení orgánu kolem osy mezenteria, kolmé na osu orgánu •nejčastěji postihuje esovitou kličku a cékum •je ohrožena vitalita postiženého úseku střeva •často je nutná resekce celého postiženého úseku Invaginace = stav, kdy se vsouvá jedna část střeva do druhé •v dospělém věku je nejčastější příčinou patologický intraluminální útvar (adenom, benigní tumor, apendix) • •Entero-enterální •Ileo-kolická •Kolo-kolická •při invaginaci je ohrožena vitalita postiženého úseku 16.11.BŘIŠNÍ KATASTROFA [Compatibility Mode] 16.11.BŘIŠNÍ KATASTROFA [Compatibility Mode] KOMPLEXNÍ LÉČBA ABDOMINÁLNÍCH KATASTROF §závažné stavy, které postihují trávicí trubici, slinivku břišní a částečně i biliární systém §krvácení, významná ztráta tekutiny a vznik septických komplikací §značná mortalita a kladení vysokých nároků na odborné a finanční zajištění §vznik v důsledku velmi mnoha onemocnění, klinických stavů a instrumentálních výkonů §zajištění lokalizace a léčba infekce, náhrada ztrát tekutiny z gastrointestinálního traktu, nutriční podpora a lokální léčbu §nemocný dlouhou dobu v nemocnici a podstupuje celou škálu nepříjemných diagnostických procedur § §Léčbu abdominálních katastrof je možno rozdělit na následující části: § §1. stabilizace celkového stavu pacienta a zajištění základních životních funkcí §2. zajištění nutriční a hydratační péče §3. léčba zánětlivých a infekčních komplikací §4. precizní zhodnocení stavu trávicí trubice a ostatních nitrobřišních orgánů §5. naplánování chirurgického výkonu včetně úvahy o pořadí jednotlivých operací a požadovaném výsledku §6. zajištění dokonalé pooperační péče §7. maximální podpora hojení střevních anastomóz operační rány §8. převedení nemocného na přirozenou výživu (pokud je to možné) §9. intenzivní pohybová rehabilitace během, před i v pooperačním období § §1. Stabilizace celkového stavu pacienta a zajištění základních životních funkcí § §nemocní jsou velmi často septičtí, oběhově nestabilní a hypovolemičtí §často nutnost umělé ventilace, nebo selhání ledvin a nutnost zahájení kontinuálních eliminačních metod §stabilizace je nezbytnou podmínkou pro další léčbu a eventuální chirurgické řešení §doplnění a zajištění krevního oběhu §výživa se v této fázi zahajuje pouze v případě těžké malnutrice §po stabilizace oběhu zajištění výživy parenterální nebo enterální cestou § §2. Zajištění nutriční a hydratační § §ztráta až 200 g bílkovin za 24 hodin – snížená šance na přežití §plná enterální výživa často prakticky nemožná - píštěle, střevní paralýza a nebo rozsáhlé resekční výkony §cílem je dosažení zhojení rány - nezbytnost zajištění proteosyntézy v oblasti rány §celkové množství energie v rozmezí 30–35 kcal/kg/den §množství bílkovin je vzhledem k nutnosti stimulace regeneračních procesů často zvýšené; doporučuje se podávat 1,5–2 g bílkovin §nebílkovinná energie (cukry a tuky) by měla být rozdělena v poměru 2:1 §dále potřeba doplnění o nezbytnou dávku tekutin, elektrolytů (fosfát, draslík a hořčík) , vitaminů a stopových prvků §3. Léčba zánětlivých a infekčních komplikací § §dosažení anabolizmu v místě (hojení a regenerace) §dále autokatabolické procesy zajišťující substráty pro nespecifické obranné systémy (fagocytující buňky, nespecifické antibakteriální proteiny) §současně dochází k vzestupu produkce glukózy §autokatabolický proces je nezbytný pro bezprostřední přežití postiženého jedince, je však schopen zničit organizmus během několika dnů až týdnů, a to v závislosti na energetických zásobách §odstranění a drenáž všech infekčních fokusů a systémová antibiotická léčba nezbytná §4. Precizní zhodnocení stavu § §přítomnost stenóz, píštělí a zjištění slepých střevních kliček §potřebné pro naplánování následného chirurgického výkonu §samozřejmá i pro využití enterální výživy §nejčerstvější výsledky k operaci § §5. Naplánování chirurgického výkonu § §náročné a může vyvolat neúspěch §kolagenní vlákna a celkové anabolické ladění organizmu pro dosažení anastomózy §před operací: sanování všech infekčních ložisek a důležitá pohybová rehabilitace – nárůst kosterní svaloviny §nejkratší interval mezi jednotlivými chirurgickými výkony 3–4 měsíce §během této doby parenterální nebo enterální výživa § §6. Zajištění dokonalé pooperační péče § §analgezie, výživa a optimální hydratace jsou podmínky §snaha o vyhnutí opiátům §nemělo by docházet k významnému zatěžování trávicí trubice §velmi vhodné je vést pooperační péči na pracovišti, které pacienta na operaci připravovalo § §7. Maximální podpora hojení střevních anastomóz operační rány § §nutná lokální léčba §ke zhojení střevních sutur a přegranulování rány musí dojít dříve, než dojde k resorpci šicího materiálu nebo prořezání sutur §optimální využití komplexu hyaluronan - jód – dobrá hydratace rány §dále je také důležité odvádění sekretu § §8. Převedení nemocného na přirozenou výživu § §pokud dojde ke zhojení střevních anastomóz a gastrointestinální trakt je volně průchodný §v případě dostatečné délky a funkční kapacity střeva §pacient je na přirozené stravě propuštěn §příjem stravy je nemožný: je perorální příjem nutný nejen pro stimulaci gastrointestinálního traktu, ale i pro sekreci řady hormonů §nutno zvážit, zda zavedená sonda nekomplikuje přirozený perorální příjem § Důvod plýtvání jídlem? Netrpíme hladem, myslí si Pavel Maurer ... §9. Intenzivní pohybová rehabilitace během, před i v pooperačním období § §množství tělesné svaloviny hraje důležitou roli pro průběh zánětlivého onemocnění i pro hojení po operačním zákroku §svalová síla je také nutná pro odkašlávání, soběstačnost a pohybový režim nemocného § §Prezentace s kazuistikou z FN Brno: §https://www.akutne.cz/res/publikace/brisni-katastrofa-eysseltova-r.pdf § §Břišní katastrofa u 5-ti leté dívky: §https://www.youtube.com/watch?v=1dNbnp_4Vjw §uměle vytvořený vývod dutého orgánu veden na povrch těla §jako poslední možnost §zachraňuje život a ulevuje od zdravotních komplikací §nese s sebou i nepříjemnosti - nutnost stomika používání stomických pomůcek §pro tento zákrok, který klientovi změní dosavadní život, je velice důležité, aby byl klient připraven nejen po léčebné stránce ale i psychické §nedostatek znalostí a zkušeností ošetřujícího personálu může mít za následek snížení kvality ošetřovatelské péče § §Dělení stomií: §dle časového trvání: § dočasné § trvalé §dle účelu: § výživné § derivační §dle typu: § jednodílný systém § dvoudílný systém § § § §Nejčastější typy stomií § §Kolostomie §Ileostomie §Urostomie § §Ostatní typy stomií § §Tracheostomie §Ezofagostomie §Gastrostomie § §Důvod ke stomii: § §nejčastěji chirurgická léčba zánětlivých či nádorových onemocnění (Crohnova choroba či ulcerózní kolitida) §úraz s následkem poškození tlustého střeva a konečníku §po odstranění postižené části střeva situace neumožňuje opětovné spojení obou konců §záměrné vyřazení celého tlustého střeva anebo jeho části z důvodu hojení § §Péče o stomii § §zvýšená hygiena §speciální přípravky §upřednostňovat sprchování před koupáním §pečlivost a jemnost § §o stomických pomůckách: https://www.youtube.com/watch?v=FddJN0KjbWs §Komplikace při stomii § §uvolnění, netěsnosti a následnému úniku obsahu sběrného sáčku §podráždění kůže v okolí vývodu §při zánětu vývodu může dojít k zúžení otvoru §Závažné: §krvácení z vnitřku vývodu §změna zbarvení či tvaru stomie §vtažení stomie §poruše funkce ledvin §Psychická stránka věci §obtíže s návrátem do běžného společenského života §strach z hlasitého úniku plynů, zápachu a selhání stomické pomůcky na veřejnosti §pomůže fyzická aktivita i plavání za využití speciálních pomůcek §seznámit se s potravinami, které jsou vhodné a jaké naopak způsobují nadýmání či jiné potíže §Odkaz na příručku pro stomiky: https://www.fnkv.cz/upload/files/Brozura_Stomie-2.pdf §= chirurgické odstranění dvanáctníku a poloviny slinivky břišní §je kurativním výkonem pro nádory v oblasti hlavy pankreatu §výkon stále doprovází poměrně vysoká morbidita okolo 40 Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky §Z horních úseků GIT po duodeno-jejunální ohbí a nejčastěji se projevuje hematemezou nebo melénou §Hematemeza - zvracení krve §Pokud je krev jasně červená, její nejčastější příčinou je krvácení z jícnových varixů nebo z arteriálního krvácení peptického vředu žaludku. Tmavý obsah vyzvráceného žaludečního obsahu ("kávová sedlina") je nejčastěji natrávená krev, zároveň bývá provázen melénou. §Meléna - černá, mazlavá, dehtovitá stolice, způsobená krvácením orálně od céka. §Krvácení se komplikuje rozvojem hemorhagického šoku: tachykardie nad 100/min, hypotenze, hypovolémie, pocení, závrať, chladná akra. V krevním obraze je pokles hemoglobinu (o více než 20 g/l), anémie se může manifestovat bledostí a dušností. §Peptický vřed žaludku a duodena – zodpovědný za 50 % všech krvácení, často končí spontánně, ale často také dochází k recidivám krvácení (infekce Helicobacter pylori a užívání nesteroidních antirevmatik ) §Erozivní gastropatie §Refluxní ezofagitida §Mallory-Weissův syndrom: vzniká jako následek usilovného a opakovaného zvracení §Jícnové varixy: vznikají jako komplikace portální hypertenze, ztráta často více jak 500 ml krve §Slizniční angiektázie (raritní anomálie krevního zásobení žaludku) §Nádorová onemocnění žaludku Nejčastější příčiny krvácení -Masivní krvácení vede k oběhové nestabilitě až k hemoragickému šoku, okultní krvácení se projevuje jako anemický syndrom -Enteroragie - defekace čerstvé, krvácení z dolní části trubice (nejčastěji z análního kanálu nebo těsně nad ním) -Hematochézie značí přítomnost tmavších krevních sraženin nebo tmavší krve pocházející z proximálních úseků tlustého střeva. §divertikly tlustého střeva (40 %) §angiodysplazie (20 %) §mezenteriální kolitida (10–15 %) §krvácení po endoskopické polypektomii §kolopatie a enteropatie z nesteroidních antirevmatik §postradiačně - měsíce po ozáření karcinomu prostaty nebo CA děložního čípku §vředy rekta: u starších pacientů se zácpou §infekční záněty tlustého střeva s prosáklou vředovitou sliznicí. § Řada potravin barví stolici a ta potom vypadá, jako by obsahovala krev. Mezi tyto potraviny patří špenát, červená řepa, borůvky, živočišné uhlí a léky obsahující železo Nejčastější příčiny krvácení: §https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2008/06/07.pdf §https://www.akutne.cz/res/publikace/brisni-katastrofa-eysseltova-r.pdf §https://www.youtube.com/watch?v=1dNbnp_4Vjw §https://www.google.com/search?q=jezen%C3%AD&tbm=isch&ved=2ahUKEwjOiaryq_foAhWRs6QKHWd_CwUQ2-cCegQI ABAA&oq=jezen%C3%AD&gs_lcp=CgNpbWcQAzICCAAyAggAMgYIABAFEB4yBAgAEBgyBAgAEBgyBAgAEBgyBAgAEBgyBAgAEBgy BAgAEBgyBAgAEBg6BggAEAoQGFCUugVY4NUFYKbjBWgAcAB4AIABtQOIAaMGkgEHMC4zLjQtMZgBAKABAaoBC2d3cy13aXotaW1 n&sclient=img&ei=18KdXo7CFZHnkgXn_q0o&bih=610&biw=1280#imgrc=RG0dYa-la_6cVM §https://www.wikiskripta.eu/w/Stomie §https://zdravi.euro.cz/leky/stomie-druhy-a-pece-o-ni/ §https://www.fnkv.cz/upload/files/Brozura_Stomie-2.pdf §https://www.wikiskripta.eu/w/Krv%C3%A1cen%C3%AD_z_tr%C3%A1vic%C3%AD_trubice §