Epidemiologie Klinický obraz Léčba Epidemiologie nádorů §zdroj informací: ÚZIS, NOR (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Národní onkologický registr), aktual. za rok 2016 §v r.2016 bylo do NOR nově nahlášeno 96 500 případů zhoubných novotvarů (ZN), z toho 49 302 u mužů a 47 198 u žen §incidence ZN v ČR dlouhodobě stále roste graf incidence ZN muzi a zeny.png í §úmrtnost na ZN v absolutních číslech stagnuje, v relativních ukazatelích (hl. po standardizaci k věkové struktuře obyvatelstva) klesá §v r. 2016 zemřelo na ZN 27 261 osob §ZN jsou dlouhodobě 2.nejčastější příčinou úmrtí v ČR po kardiovaskulárních chorobách (u obou pohlaví) § graf II vyvoj umrtnosti na ZN muzi a zeny.png Proč počet hlášených nádorů v ČR roste? §stárnutí populace (stoupá průměrný věk) úvěk je hlavním rizikovým faktorem nádor. bujení, mimo jiné i díky kumulativnímu vlivu rizikových faktorů §vyšší výskyt fyzikálních a chemických karcinogenů úznečištění životního prostředí úzměny životního stylu §zlepšená diagnostika ZN úceloplošné onkologické screeningy mamografický screening v ČR od r. 2002 cervikální screening v ČR od r. 2008 screening kolorektálního karcinomu v ČR od r.2009 §celková kvalita lékařské péče – stále více lidí se dožije vyššího věku, kdy je riziko ZN nejvyšší § § Proč je častější výskyt nádorového onemocnění ve vyšším věku? §je to kvůli povaze onemocnění: únádor je složen z 1 nebo více patologických klonů buněk s odlišným genomem (přítomna somatická mutace) úza změnu DNA buňky jsou zodpovědny: faktory vnější: fyzikální a chemické karcinogeny, onkogenní viry faktory vnitřní: dědičnost a snížená funkce imunitního systému §s věkem se kumuluje působení mutagenních vnějších faktorů a přirozené obranné mechanismy se vyčerpávají Proč úmrtnost spíše klesá? §zvyšující se kvalita lékařské péče §lepší organizace protinádorové léčby § (vznik komplexních onkologických center) §dostupnost nových dg. a terapeutických prostředků §časnější diagnostika nádor. onemocnění (vyšší procento ZN je dg. v prognosticky přínivějších stádiích nemoci – souvislost s plošnými screeningovými programy výše uvedenými) § § § § § Nejčastější nádory v ČR §nejčastěji dg. onkologickým onem. je „jiný zhoubný novotvar kůže“(= bazaliomy a spinocelulární karcinomy) útvoří cca 1/3 všech hlášených nádorů úincidence vyšší u mužů úrizik. faktory: pohlaví, věk, světlý fototyp a dlouhodobá kumulativní expozice slun. záření úprognosticky relativně příznivá prognóza , obvykle včasná diagnóza =>úmrtnost je na tento typ nádorů stabilně nízká proto je tato dg. běžně vyřazována z dalších analýz, aby nezkreslovala informace o onkologických onemocněních jako celku ú §v ČR nejvyšší výskyt §1. muži - karcinom prostaty §2. muži - kolorektální karcinom §3. muži - bronchogenní karcinom § §1. ženy - karcinom prsu §2. ženy - kolorektální karcinom §3. ženy – gynekologické nádory § graf incidence muzi.png § struktura ZN muzi.png graf incidence zeny.png struktura ZN zeny.png Charakteristika onkologie § §multidisciplinární obor Øprevence Ødiagnostika Øléčba Øpodpůrná léčba Interna a onkologie §na interně se s onkologickým pacientem setkáváme hlavně ve 3 případech: 1.v rámci diferenciální diagnostiky při určení a histologické verifikaci nádoru 2.při řešení interních komplikací u pacientů s nádorovou dg. (v rámci interních komorbidit a při řešení akutních stavů v onkologii) 3.při podpůrné terminální terapii (péče o pacienta, jehož onemocnění již není ovlivnitelné onkologickou léčbou) § § Nádorová tkáň §patologické množení buněk - polyploidita §invazivní růst §metastázování §ztráta schopnosti reagovat na běžné regulační mechanizmy – např. na kontaktní inhibici Etiopatogeneza §teorie Ømutační Øvirová Øporuchy diferenciace – porucha genů kódujících proliferaci – onkogeny, exprese onkogenu je ovlivněna: qendogenně - imunologický dozor qexogenně – vlivy prostředí Podstata nádorového růstu I §fáze buňky ØG1 - klidová fáze ØS - syntéza materiálu pro mitózu ØG2 – klidová fáze ØM - mitóza §doba zdvojování – doubling time – doba do zdvojnásobení počtu buněk nádoru – charakterizuje agresivitu nádoru § Ø Podstata nádorového růstu II §zpočátku roste nádor exponenciálně §později se růst zpomaluje pro nedostatečnou tvorbu cévního zásobení nádoru – angiogenezu, a tím nižší dodávky energie §angiogeneza - v současné době jeden ze směrů snah o léčbu – blokáda angiogenezy §invazivní růst a metastázování – dutinami, lymfogenně, hematogenně §určité nádory mají tendenci metastazovat do určitých tkání (střevo – játra, prs – játra, plíce, kosti, prostata – kosti, plíce – játra, kosti, mozek) Klinický obraz §projevy pocházející od postiženého orgánu §projevy celkové Øúnavnost Øpocení, teploty Ønechutenství, hubnutí Øparaneoplastický syndrom (produkce mediátorů charakteru hormonů, koagulačních faktorů – DIC, postižení kůže a pojiva, postižení CNS) Prevence §smyslem prevence je omezit výskyt nádorů nebo je diagnostikovat v časném stadiu, kdy jsou dobře léčitelné §nejdůležitější faktory podílející se na vznik nádorů a jejichž ovlivnění lze využít v rámci prevence: úkouření – spojeno asi s 1/3 všech úmrtí na zhoubný nádor (ca plic, hlavy a krku žaludku, pankreatu, ledviny, m.m., jater, leukémie), po ukončení kouření klesá riziko ca plic po 10 letech o 50% a po 15 letech o 90% údieta – aflatoxin (riziko HCC), dusičnany v uzeném mase (zvýš. riziko ca jícnu, jater, m.m., hlavy a krku) alkohol (riziko nádorů hlavy a krku jícnu, jater, prsu), obezita (ca prsu, kolorektum, dělohy a ledviny) naopak zelenina, ovoce, vláknina mají protektivní efekt úprofesionální expozice – azbest, křemík, uran úsluneční záření – zhoubné novotvary kůže úvirová etiologie – Burkittův lymfom, ca čípku děložního, HCC § Prevence nádorů §primární prevence určena obecné populaci, zaměřena na úpravu životního stylu a omezení zevních škodlivých vlivů Øodstranění vyvolávajících faktorů (nitrosloučeniny, dehty, chronické záněty, organická rozpouštědla, koncentráty ve stravě, aflatoxiny, záření) §sekundární prevence zaměřena na skupiny obyvatel se známým rizikem nádoru Øonkologické prohlídky (gynekologie, mammy, prostata - PSA, tračník - OK, kůže) Ødispenzarizace prekanceróz (chron. gastritida, divertikulóza, dysplázie mammy, leukoplakie) Diagnostika §složitá, většinou opožděná §časná diagnostika nádoru je pro nemocného klíčová §diagnostická kaskáda: 1.podezření na nádorové onemocnění na základě symptomů úsystémové příznaky malignity: hubnutí, nechutenství, únava, anémie, teploty úlokální příznaky: tlak, otok, hmatná rezistence, bolest, změna barvy, tvaru, kašel, hemoptýza, hematurie… 2.zacílení podezřená na nádor na základě vyšetřovacích procedur: úparenchymové orgány - rtg, sono, CT, NMR, PET úduté orgány – endoskopie 3.potvrzení diagnózy histologickým nálezem (biopsie, resekce..) 4.zjištění rozsahu nádorového onemocnění v rámci stagingu: § TNM klasifikace – T1-4, N0-3, M0-1 TNM klasifikace §slouží k jednoduchému popisu rozsahu nádoru a určení stadia onemocnění §pro každou nádorovou lokalizaci je vypracována vlastní klasifikace §T: popisuje rozsah nádoru, velikost, vztah k okolním strukturám §N: popisuje postižení regionálních lymfatických uzlin a rozsah takového postižení §M: popisuje přítomnost či nepřítomnost vzdálených metastáz tnm-staging-system-1.jpg http://epomedicine.com/wp-content/uploads/2016/08/tnm-staging-system-1.jpg Stadia nemoci §Stadium I – nádor je omezen na 1 orgán, je operabilní a zcela odstranitelný §Stadium II – nádor postoupil do lymfatických uzlin, je sice operabilní a zcela odstranitelný, ale existuje vysoké riziko, že bude recidivovat (minimální reziduální choroba) §Stadium III – nádor je lokálně pokročilý, takže není primárně operabilní, odstranění nádoru vyžaduje kombinaci dalších léčebných modalit §Stadium IV – nádor má vzdálené metastázy, není lokálně řešitelný, vyžaduje zpravidla systémovou onkologickou léčbu § https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=2ahUKEwihtenpwtPkAhUGbFAKHTWBD3AQjRx6BAgBEAQ& url=https%3A%2F%2Fen.wikipedia.org%2Fwiki%2FCancer_staging&psig=AOvVaw26amqem86liRcDVnSVdizy&ust=15 68660644744015 500px-Cancer_stages.png Hodnocení léčebné odpovědi §kompletní remise §částečná remise (o více než 50%) §zlepšení – o méně než 50% §bez efektu §progrese § Léčba nádorů §Radikální léčba – naděje na úplné vyléčení, často kombinace lokálních (chirurgie, RT) i systémových (CHT, biolog. léčba) léčebných postupů §Podpůrná léčba – doprovází kauzální terapii nebo se používá v rámci léčby terminálních pacientů s cílem mírnit toxické dopady systémové onkologické léčby na zdravé tkáně nebo příznaky nádoru §Adjuvantní léčba – systémová nebo lokální onkolog. léčba, která zvyšuje naději na úplné uzdravení, dává se většinou tehdy, kdy je nádor lokálně odstraněn (s cílem zabránit recidivě) §Neoadjuvantní léčba – systémová terapie, používána jako vstupní léčba před operací §Kurativní léčba – podávána s úmyslem a nadějí vyléčit §Paliativní léčba – pacienta není schopna vyléčit, ale je schopna zmírnit celkové obtíže a prodloužit dobu bez nemoci nebo celkové přežití nemocného, cílem je hlavně zlepšení kvality života §Symptomatická léčba – určena k zmírnění nebo odstranění obtíží způsobených nádorem, nikoli k ovlivnění nádor. onemocnění Léčba nádorů §léčba chirurugická Øradikální – dosud nejúčinnější, redukuje nejvíce nádorové hmoty Øpaliativní – výkony obcházející nádor a zvyšující kvalitu života (anastomózy GIT) §léčba zářením §léčba farmakologická Léčba zářením §záření gama, RTG, beta, protony neutrony Øozáření radikální - z více směrů, cílené do nádoru, dávka se sčítá Øozáření paliativní – analgetické, zpomalující růst §vedlejší účinky ozáření Økožní změny Øsuchost v ústech, změny sliznice GIT, Øzměny urogenitální sliznice Léčba farmakologická Ø1. protinádorová chemoterapie (cytostatika) – cílem je poškodit nádorovou DNA, působí hlavně na buňky ve fázi dělení (tedy mimo G0 fázi buněčného cyklu), účinek je neselektivní (zasáhne i nenádorové proliferující buňky) §alkylační látky (cyklofosfamid, melfalan, platina) §antimetabolity (methotrexat, fluorouracil, cytosin-arabinosid) §antibiotika s cytostatickým účinkem (adriamycin, bleomycin) §rostlinné alkaloidy (vincristin, vepesid, taxany) Ø2. protinádorová hormonální léčba – historicky se používá nejdéle, hlavně u ca prsu a prostaty § – antihormony – antiestrogeny (Tamoxifen), antiandrogeny (Flucinom), kastrace §3. cílená protinádorová léčba solidních nádorů (targered therapy) únovější přístup, léčebný cíl představuje molekulární struktura, která hraje důležitou úlohu v patogenezi daného onemocnění, měla by působit na cílený patofyziologický proces a specifickou populaci buněk újiný mechanismus účinku než CHT, jiné jsou i NÚ (konveční léčba CHT je zaměřena na buněčné struktury, které jsou společné všem buňkám v organismu např. DNA, cílená léčba však působí na struktury specifické pro nádorovou buňku, není však nikdy zcela specifická, proto je provázena NÚ) úněkdy bývá zaměňována s biologickou léčbou § Ømonoklonální protilátky úschopnost vázat se na epitopy konkrétních povrchových nádorových antigenů a solubilních proteinů únejčastější cílové antigeny: růstové faktory, receptory, membránové proteiny, adhezivní molekuly útrastuzumab (protilátka proti receptoru HER2 u ca prsu), pertuzumab, bevacizumab (protilátka proti vaskul. endotel. růstovému faktoru u ca kolorekta), cetuximab , panitumumab, ramucirumabfff Øinhibitory tyrosinkináz (TKI) úkompetitivně se vážou na vazebné místo pro makroergní fosfát ATP na intracelulární doméně receptoru a zabrání fosforylaci a přenosu signálu do buňky úimatinib (specificky blokuje Bcr/Abl u CML), lapatinib, sunitinib Øinhibitory mTOR úrapamycinový receptor (mTOR mammalian target of rapamycin) je kináza reulující v buňce průběh procesů katabolsmu či anabolismu úeverolimus (renální ca, ca prsu), temsirolimus Øinhibitory RAF/MAP signální dráhy – sorafenib, reorafenib.. Ødále inhibice Hedgehog signální dráhy, PARP, CDK 4 a 6 ú § § Ø4. imunoterapie úv současnosti nejprogresivnější modalita protinádorové léčby úspecifický mechanismus účinku úspektrum imunitně podmíněných NÚ úcílem obnovit porušenou protinádorovou imunitu a zapojit ji do léčby nádorového onemocnění úinteferon alfa, interleukin 2 – antiproliferativní, antiangiogenní a diferenciační účinek údále protilátky anti-CTLA-4 a anti-PD-1 CTLA- 4 - cytotoxický T-lymfocytární antigen typu 4 , uplatňuje se v průběhu časné aktivace T-lymfocytlův lymf. tkáních PD-1 – receptor programované smrti úlokální imunoterapie T-VEC u melanomu, jedná se o onkolytický virus z geneticky modifikovaného hereptického viru úprotinádorové vakcíny – typ aktivní specifické imunoterapie (pokročilý ca prostaty) § stažený soubor.jpg https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=2ahUKEwjC6qrk4tPkAhWIaVAKHWLwBmcQjRx6BAgBEAQ& url=https%3A%2F%2Fwww.qimrberghofer.edu.au%2Fimmunotherapy%2F&psig=AOvVaw16d6EcmWLUl3-cGgky-U2Q&ust =1568668778888980 Vedlejší účinky léčby §gastrointestinální toxicita únevolnost, zvracení úprůjem úmukozitida §dřeňový útlum (myelotoxicita) – anémie, leukopenie, trombocytopenie, febrilní neutropenie §alopecie §únava §toxicity specifické pro některé protinádorové léky: vkardiotoxicita (doxorubicin, trastuzumab..) vneurotoxicita (paklitaxel, oxaliplatina, vinkristin..) vnefrotoxicita (cisplatina metotrexát..) vurotoxicita - hemoragická cystitida (cyklofosfamid) vpneumotoxicita (bleomycin everolimus..) vhepatotoxicita (dakarbazin..) vkožní toxicita (5-fluoruracil, cetuximab..) vakutní infuzní reakce (oxaliplatina, paklitaxel, rituxumab..) Podpůrná léčba v onkologii I §zvládání nežádoucích účinků terapie §antiemetika – metoclopramid, setrony, steroidy, antihistaminika §převody krevních derivátů, izolace nemocného, profylaktické podání ATB, antimykotik, důsledná terapie infekcí §úprava stravy – konsistence, obsah bakterií §podpora výživy, léčba nechutenství § § § Podpůrná léčba v onkologii II §profylaktická opatření §dexrazoxan - Cardioxan – profylaxe kardiotoxicity §mesna – Uromitexan - profylaxe poškození výstelky močového traktu §sledování kumulativní dávky – profylaxe neurotoxicity, plicní toxicity, kardiální toxicity Gerontologie §stárnutí – naprogramovaný proces – biologické hodiny, apoptóza buněk – 120 let §urychlení – vliv vnějších i vnitřních faktorů – kumulace vad genetického materiálu §rysy stárnutí Øúbytek funkčního parenchymu – involuce Øzhoršení regenerace sil po zátěži Øobtížné odlišení chorobných změn od projevů stárnutí Øne všechny orgány stárnou stejně rychle Øadaptabilita všeobecně nižší, opakovaně se musí vytvářet stav nové homeostázy Psychologie starého člověka §zhoršují se nepříznivé rysy z mládí – spořivost, konfliktnost, perfekcionismus §emotivita – oploštění, sobectví, snižování schopnosti empatie §psychomotorická a percepční schopnost se zhoršuje, aktivita tento proces zpomaluje §poruchy paměti – snížená vnímavost pro nové informace a zážitky až rozvoj demence §kreativita – od 40. roku věku klesá Zvláštnosti interních chorob ve stáří §polymorbidita §polypragmázie §oligo, monosymptomatologie §příznak ledovce §příznak nejkřehčího orgánu §zvýšená úmrtnost, zvýšený výskyt komplikací, imobilizační syndrom (pneumonie, poruchy vnitřního prostředí, amentní stavy, dekompenzace diabetu, poruchy mikce, tromboembolické komplikace, poruchy GIT) §tendence k chronicitě Choroby kardiovaskulární §ICHS §hypertenze §CMP §chlopenní vady §arytmie – pády §trofické změny končetin Choroby respirační §CHOPN – emfyzém, chronická bronchitida §bronchogenní karcinom - v úvodu často paraneoplastický syndrom §TBC §Choroby ledvin a močových cest §ubývá funkčního parenchymu §ubývá pocitu žízně – trvalá dehydratace §adenom prostaty, karcinom prostaty §inkontinence Choroby GIT §dutina ústní – dentice, slinné žlázy §dysfagie – parkinsonský sy, CMP, neuropatie §hiátová hernie, GER – bolesti na hrudi §peptický vřed – stařecký – rozsáhlý, chronický, hrozí krvácením, vztah k NSAID §divertikulóza tračníku – přibývá s věkem §ischemická kolitida Hematologie §anémie chronických onemocnění §hypochromní anemie §perniciózní anémie §polycytémie §leukémie - CLL §plazmocytom – mnohočetný myelom § Pohybový aparát §artrózy §spondylózy §osteoporóza §Giganti geriatrie §instabilita – závratě, pády – CNS, kardiální, vertebrogenní §intelektové poruchy – demence, deliria §inkontinence §poruchy integrity kůže § Další problémy §poruchy termoregulace – horečka nemusí být přítomna, snadný rozvoj hypotermie § §poruchy vodního a elektrolytového hospodářství – snadný rozvoj dehydratace, iontových deficitů Farmakoterapie ve stáří §porucha resorpce v GIT §nižší pH žaludečního obsahu §zpomalená peristaltika §snížení prokrvení – pomalejší vstřebání §menší distribuční prostor pro hydrosolubilní léky §větší distribuční prostor pro liposolubilní léky §snížení vylučovací kapacity ledvin a jater §snížení tolerance §interakce při polypragmázii Nejčastěji používané skupiny §vazodilatancia §diuretika §hypotenzíva §kardiotonika §PAD §betablokátory §analgetika – antirevmatika §psychofarmaka, sedativa §antibiotika Děkuji za pozornost 0207jariheikkinen cancer-cell-attacked-by-immune-cells.jpg Děkuji za pozornost. https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=2ahUKEwjy-pXm4NPkAhXQaVAKHRdyD7EQjRx6BAgBEAQ& url=https%3A%2F%2Fwww.medicalnewstoday.com%2Farticles%2F323408.php&psig=AOvVaw16d6EcmWLUl3-cGgky-U2 Q&ust=1568668778888980 §zdroje: 1. http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/novotvary 2. Klinická onkologie pro mediky , SOLIDNÍ NÁDORY A NÁDORY DĚTSKÉHO VĚKU , DRUHÉ AKTUALIZOVANÉ VYDÁNÍ Rostislav Vyzula, Radim Němeček, Ondřej Sláma a kol. 3.Češka R, Tesař V, Dítě P, Štulc T (eds.). Interna. Vyd. 1. Praha: Triton, 2010. 4.