Péče o nehojící se rány a dekubity, prevence
dekubitů
Libuše Hašková (leden/2020)
Klinika komplexní onkologické péče
Masarykův onkologický ústav v Brně
Prezentace určena pouze pro osobní
použití v rámci studia, další šíření
jakýmkoliv způsobem je zakázáno !!
Masarykův onkologický ústav v Brně
Obsah
• úvod do problematiky
• sestry specialistky
• nehojící se rána (péče o chronickou ránu)
• dekubity (hodnocení rizika)
• postradiační dermatitida
• extravazát CL
• maligní rány
• terapeutická krytí
• záznam o ráně (hodnocení,fotodokumentace,výstup pro následnou péči)
• závěr
Úvod do problematiky I.
• od objevu tzv. „vlhké“ terapie (fázového hojení ran) uplynulo více jak 45 let
• ve světě bylo publikováno nesčetné množství odborné literatury a nespočet
klinických studií, léčba chronických ran zaznamenala obrovský pokrok
• Česká republika se otevřela léčbě ran touto metodou v 90. letech minulého
století
• prevence, diagnostika a léčba chronických ran se dostala do popředí
zájmu sester i lékařů
• chronické nehojící se rány představují závažný zdravotní problém, který
postihuje asi 1 – 2% populace
• v naprosté většině případů je nehojící se rána důsledkem jiného závažného
onemocnění
• léčba chronických ran je odvětvím medicíny s multioborovou působností
(chirurg,dermatolog,diabetolog,mikrobiolog,fyzioterapeut,protetik,nutriční specialista,…)
• základním kamenem úspěchu je zlepšování úrovně péče o pacienty s
nehojící se ránou
Úvod do problematiky II.
• péče o nemocné s komplikovaně se hojící ránou je složitý proces, který
vyžaduje multidisciplinární přístup (umění naslouchat si navzájem)
• podstatnou úlohu v týmu hrají zdravotní sestry, bez kterých se léčba
neobejde ani v nemocnicích, ani v domácích podmínkách
• základním kamenem úspěchu je průběžné vzdělávání všech zainteresovaných
profesí
• legislativně je stanoveno, že péče o nemocné s ránou je v kompetenci
všeobecných sester, v klinické praxi to není tak jednoduché
• všeobecné sestry nejsou oprávněny k výběru terapeutického materiálu a jejich
kompetence jsou omezeny
• vyjímku tvoří sestry (specialistky na hojení ran), které získaly odbornou
způsobilost k péči o chronické rány a tím oprávnění ke komplexní péči
zahrnující výběr terapeutických materiálů k fázovému („vlhkému“) hojení ran
• preskribce zdravotnických prostředků (terapeutických krytí…) zůstává nadále
v rukou lékařů
Úvod – získání kompetence sestra specialistka na hojení ran
• absolvování certifikovaného kurzu akreditovaného ministerstvem
zdravotnictví České republiky
• úspěšné absolvování tohoto kurzu dává možnost pracovat s pacienty s
nehojící se ránou samostatně (s vyjimkou preskribce materiálu)
• kde lze toto vzdělání získat?
• Masarykova univerzita v Brně, fakulta ošetřovatelství
• Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů
(NCO NZO) v Brně
• Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie nemocnice Podlesí a.s. Třinec
• průběžné (a nikdy nekončící) vzdělávání v problematice hojení ran
(samostudium, semináře, kongresy, stáže, vlastní zájem…)
• každodenní praxe při léčbě komplikovaně se hojících ran
• sestry specialistky na hojení ran v MOÚ (seznam viz. INTRANET)
Nehojící se rána (chronická rána, hojení a jejich definice)
• učebnice chirurgie definuje ránu jako porušení integrity tělesného
krytu
• jednoduchá definice chronické rány říká, že se jedná o ránu, která se
hojí neobvykle pomalu
• v literatuře se jako chronická rána označuje sekundárně se hojící rána,
která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6 – 9 týdnů tendenci
k hojení
• nehojící se rána (chronická rána) může být také definována jako rána,
kde byl narušen normální proces hojení, někde mezi zánětlivou a
růstovou fází
• nehojící se rány (chronické rány) bývají často popsány jako rány, jejichž
hojení se zastavilo a jejich dosavadní léčba selhává
• jestliže se rána i při ideálním ošetřování nehojí, dá se předpokládat, že
v ráně došlo k narušení normálního reparativního procesu
Typy nehojících se ran dle etiologie
• bércové vředy venózní etiologie (jsou jedním z projevů chronické žilní
insuficience)
• arteriální kožní vředy (projev pokročilé ischemické choroby dolních
končetin)
• dekubity
• neuropatické kožní vředy („diabetická noha“)
• kožní vředy v terénu lymfedému
• ulcerace při autoimunitních onemocněních a vaskulitidách
• exulcerované maligní nádory a ulcerace vzniklé po radioterapii
• pooperační a posttraumatické rány hojící se per secundam
• popáleniny
.
Nehojící se rána
• jak vzniká?
• přechodem akutní rány do chronicity v důsledku přidružených
onemocnění nebo infekce
• mikrotraumatizací kůže, která je sama predisponována k obtížnému
hojení (atrofická ,pergamenová kůže)
• nehojící se rána je místem možného vstupu mikroorganismů do těla a
může vést k rozvoji dalších infekčních komplikací (abscesy, flegmóny,
lymfadenopatie a systémová infekce)
• kožní vředy jsou bolestivé a nepříznivě ovlivňují stav pacienta sekrecí z
rány, která může vést ke ztrátám tekutin a bílkovin
• nehojící se rána představuje také závažný socio-ekonomický problém
• nehojící se rána zhoršuje kvalitu života nemocného
• lokální péče o ránu se zaměřuje na débridement, bakteriální
rovnováhu na spodině rány, management exsudátu a terapii
ranné bolesti
Definice a proces hojení rány (model tzv. fázového hojení)
Hojení – fyziologický proces, při němž dochází k obnově porušené struktury a
funkce kůže. Jedná se o proces reparační, při kterém je poškozená tkáň nahrazena
vazivovou tkání, která se mění v jizvu.
1. Fáze zánětlivá, exudativní (katabolická) - dochází k rozvoji zánětu, migraci
buněk, jejichž primární úlohou je proces rozpoznávání a pohlcování různorodých částic
(fagocytóza). Často vzniká nekrotická tkáň, kterou je nutno odstranit, je překážkou
hojení.Běžné trvání této fáze je 3 dny, u nehojící se rány týdny…, známky zánětu,
infekce…). Celsovy znaky zánětu:rubor,calor,dolor,tumor,functio laesa.
2. Fáze granulační, proliferační (anabolická) – začíná asi čtvrtý den po
poranění s maximem 7 – 14. den, dochází k neoangiogenezi a ránu postupně vyplňuje
nově se tvořící granulační tkáň, tato je podkladem pro proces epitelizace. V této fázi je
velmi důležité udržování optimální vlhkosti a teploty tkání. Důležité je hodnocení
barevného spektra granul (lososově červená – hojení dobré, našedlá - stagnace,
ostře červené útvary – rozvoj infekce )
3. Fáze epitelizační, maturační (vyzrávací) – finální etapa v procesu hojení
rány,epitelizace od okrajů, nebo z epitelizačních ostrůvků uvnitř rány, pozor riziko
traumatu (80% původní pevnosti cca po dvou letech od zhojení)
Faktory ovlivňující proces hojení
• Systémové faktory:
- základní příčina ( cévní etiologie, malignity, traumata),
- přidružená onemocnění ( hypertenze, diabetes mellitus, ICHS, malabsorbce,
onkologická onemocnění, imunodeficit)
- věk (zpomalené hojivé procesy u seniorů)
- nutriční stav (nedostatek minerálů, stopových prvků, bílkovin)
- farmakoterapie (cytostatika, imunosupresiva, antiflogistika, antihistaminika)
- hematologické poruchy ( koagulopatie, anémie)
- centrální hypoxie (postižení CNS, poruchy vědomí, hypoxie, omezení inervace)
- imunita (imunodeficitní stavy se sklonem k infekcím)
- nádorová onemocnění (malignita ovlivňuje funkci imunitního systému)
- spánek (spánkový deficit ovlivňuje buněčné dělení)
- systémová infekce (neschopnost aktivace imunitního systému)
- užívání návykových látek (kouření, alkohol,drogy, analgetika, antiflogistika)
- psychický stav (úzkost , stres, strach, sociální izolace, demotivující projevy)
- způsob života (pracovní zařazení – statická zátěž, životospráva, pohybová aktivita,
socioekonomická úroveň nemocného)
Faktory ovlivňující proces hojení
• Lokální (místní) faktory:
- hloubka rány (poškození hlubších tkáňových struktur – prodloužení hojení)
- velikost rány (poškození rozsáhlých tkáňových struktur – prodloužení
hojení)
- spodina rány (sekrece, přítomnost nekrózy, biofilmu, povlaků)
- lokalizace rány (místa vysoce namáhaná pohybem, s nedostatkem tkáně,
predilekční místa dekubitů)
- okraje a okolí rány (iritace okolí,macerace, inhibice hojení, riziko infekce,
navalité a podminované okraje)
- porucha hemodynamiky (ischemie,snížená perfuze krve)
- mikrobiální infekce (lokální známky zánětu)
- stáří rány (dlouhodobě neléčené rány)
- teplota rány (optimální normální tělesná teplota)
- cizí tělesa v ráně (lokální dráždění tkání, riziko infekce)
Mikrobiální infekce v ráně
• invazivní patogeny, které napadají zdravou tkáň
(Streptococcus Hemolytikus,Staphylococcus aureus, Clostridium perfingens)
• patogenní kontaminující kmeny, které infiltrují pouze časně poškozené
tkáně
(E. coli, Enterococci, Bacteriodes fragilis)
• oportugenní kmeny, které vyvolávají infekt za specifických podmínek
(Staphylococcus epidermis)
• častá příčina nehojících se venózních ulcerací
(Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonasis aeruginosa)
Biofilm
• strukturované společenství mikroorganismů obalené vlastní
polysacharidovou matricí, adherující k živému, nebo inertnímu
povrchu
• doba vzniku biofilmu:
přichycení – minuty
mikrokolonie – 2 až 4 hodiny
nevyzrálý biofilm – 6 až 12 hodin
biofilm – 2 až 4 dny
Postup ošetřování
• správně provedený mikrobiologický stěr z rány na kultivaci
a citlivost (mikrobiologický stěr ordinuje lékař)
• stěr provést vždy po toaletě (oplachu) rány, po sterilním
odstranění hrubých nečistot (provést technikou „cik-cak“)
• lokální terapie (antiseptika-Jód, Chlorhexidin,stříbro,Polyhexanid,med)
• pokud dojde k šíření infekce do okolí, ev. celkové známky
infekce (antiseptika + ATB, tato opět ordinuje lékař)
• odstranění (narušení) biofilmu
• debridement v terapii ran (bývá v praxi neoprávněně podceňován jeho
význam pro podporu hojení je ale nepopiratelný)
Příprava k převazu rány
• postupy dle vnitřní řídící dokumentace daného ZZ – Směrnice, Standardy
ošetřovatelské péče, „Aseptické postupy“ ,…
• promyslete přípravu pomůcek a převazového materiálu
• promyslete postup (potřeba asistence)
• zajistěte intimitu pro pacienta a klid pro práci, dostatek času
• nezapomínejte na prevenci bolesti při výkonu
(ve spolupráci s lékařem)
• vysvětlete postup nemocnému
• zajistěte pohodlnou převazovou polohu
• citlivě odstraňujte původní krytí
• udržujte verbální kontakt
• nezapomínejte na okolí rány
• dokumentace v PC, fotodokumentace
• dodržujte hygienu rukou a výměny rukavic !!!
Aseptické postupy (převaz nehojící se rány)
Aseptické postupy (převaz infikované rány)
Toaleta rány
• ideální je osprchování pitnou vodou: teplota 36-37°C
- odplavení ulpívajících zbytků krytí, past, mastí
- odplavení povlaků a tkáňové drtě z rány
- snížení bakteriální zátěže
- prokrvení spodiny
• antibakteriální mýdlo (např. Dettol, …)
• Cyteal: antiseptická, antibakteriální a fungicidní pěnivá tekutina určená
k zevnímu použití (používá se neředěný k namydlení s následným
řádným opláchnutím , složky – chlorhexidin, chlorcresolum)
• dříve na recept - hradí pacient, (250 ml – asi 113 Kč), nyní již bez receptu
Ošetření okolí rány
• nepodceňovat
• věnovat mu pozornost a péči
• dezinfikovat, čistit (např. od zbytků lepení, ochranných krémů)
• chránit proti maceraci (ošetření přípravky dle zvyklostí pracoviště)
- Linovera sprej (nenasycené mastné kyseliny)
- Menalind ochranný krém
- Epaderm krém
- Pityol
- Pasta zinci oxydati
Débridement rány
• definice:
odstranění cizího materiálu a nekrotických, nebo kontaminovaných tkání
z traumatické nebo infikované léze.
• cíl:
odhalit zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojení (odstranění
bakteriální zátěže, nekrotické tkáně – zdroje toxinů, zmenšení zápachu,
zmenšení sekrece z rány, lepší dostupnost růstových faktorů)
• kdy? (existují-li reálné důvody pro to jej provést)
• kontraindikace ostrého débridementu (poruchy koagulace, maligní rány)
• jak? (mechanický débridement - chirurgický, hydroterapie, ošetřováním
krytím wet-to-dry, autolytický débridement - kontrolovaný podtlak tzv. VAC
terapie, chemický, enzymatický, pomocí Debrisoftu), biologický např.
larvoterapie)
• kdo? (dle kompetencí, chirurgický débridement provádí jen lékař!!!)
Larvoterapie („na divoko“, aneb co můžeme vidět v nemocnici ) řešením je proud
vody - osprchování
Larvoterapie v MOÚ
3 měsíce po larvoterapii
Dezinfekce rány
• ve zdrav. zařízeních dle Desinfekčního řádu
OPLACHOVÉ ROZTOKY:
• Prontosan roztok (Betain + polyhexanid)
- dokáže rozrušit biofilm
- odstraňuje fibrinové nálety a zbytky povlaků v ráně
- účinný proti MRSA
- nutné dodržet doporučenou expozici 20minut,
- doba požitelnosti po otevření je 28 dnů
• Microdacyn, DebriEcasan - (superokysličená voda, obsahuje kyslíkové
radikály, které jsou spolu s ozonem nositeli antiseptických vlastností, expozice
20 minut)
• Octenisept (octenidindihydrochlorid)
-rychlý nástup účinku (do 3O sekund) , expozice 1minuta
- široké spektrum účinku, NEKOMBINOVAT S PŘÍPRAVKY S JÓDEM!
• Octenilin (po otevření použitelnost 80 dní),narušuje biofilm
Nejčastější typ rány V MOÚ
• dekubit (nejčastěji 1. – 2. st)
• ulcerace (exulcerovaný tumor)
• postradiační dermatitida
• sekundárně se hojící rána (po chirurgickém výkonu)
• bércový vřed
• diabetický vřed (diabetická noha)
• extravazát cytotoxických léčiv
• jiné defekty (opruzeniny, defekty po drénu, po cílené léčbě, apod.)
Dekubity
• specifické onemocnění (postihuje nemocné se sníženou
pohyblivostí, seniory, pac. v terminálním stadiu nemoci,…)
• příčiny jsou všeobecně známy
• následky a komplikace mohou být velmi závažné
• včasná identifikace nemocných ohrožených vznikem
proleženin je součástí standardů ošetřovatelské péče
většiny nemocnic
• z tohoto pohledu proto můžeme vznik dekubitu v
lůžkových zdravotnických zařízeních považovat za selhání
efektivní ošetřovatelské péče
• v MOÚ je kladen velký důraz na prevenci dekubitů
(nastavení preventivních opatření)
Co je dekubit (proleženina)?
• poškození kůže, nebo tkání v důsledku její ischemie (nedostatečné
prokrvení) vyvolané působením mechanického tlaku (různé
intenzity, po různě dlouhou dobu), tahu (smýkání) a tření (tření ještě
zhoršuje působení vlhkosti)
• míra poškození tkáně je v rozsahu od trvalého erytému až po
nekrotickou ulceraci postihující svaly,šlachy až ke kostem (stupeň 1 – 4)
• predilekční místa pro vznik dekubitu – jsou místa nejvíce ohrožená
vznikem proleženin, kde je mezi kostí a kožním povrchem těla jen
malá vrstva tukové či svalové tkáně
Predilekční místa pro vznik dekubitů (místa nejvíce ohrožená vznikem dekubitu,
kde je mezi kostí a kožním povrchem těla jen malá vrstva tukové či svalové tkáně)
Skupiny pacientů nejvíce ohrožené vznikem dekubitu
• pacienti imobilní
• pacienti inkontinentní
• pacienti v riziku vzniku malnutrice
• pacienti s poruchou hydratace
• pacienti s imunodeficitem
• pacienti – senioři
• pacienti v terminálním stadiu nemoci
• pohlaví (ženy jsou náchylnější ke vzniku
dekubitů)
• hybnost (omezená pohyblivost,imobilita)
• inkontinence (moči i stolice)
• poruchy nutrice (jak nadváha, tak kachexie)
• změna stavu vědomí
• vyšší věk
• některá interní onemocnění
(anemie,diabetes,maligní
onemocnění,onemocnění cév)
• neurologické choroby (demence a
Parkinsonova nemoc)
• léky (sedativa,kortikoidy,
cytostatika,imunosupresiva,nesteroidní
antirevmatika)
• infekční onemocnění ( s vysokými
teplotami)
• edémy (lymfedémy)
• mechanické vlivy-střižné síly
(nůžkový efekt)
• tření (v kombinaci se zhmožděninami
při přesunech)
• intenzita a doba působení tlaku
(nepřerušovaný tlak)
• nesprávně upravené lůžko (shrnuté
ložní prádlo,cizí předměty v lůžku,
špatně přiložené obvazy)
• chemické vlivy-vlhko (macerace
kůže=ovlivnění pH=snížení kožní
bariéry) z důvodu inkontinence či
pocení např. vliv léků, horečka,v letních
měsících, přetopená místnost
Přehled determinujících faktorů vzniku
dekubitů (vnitřní a vnější příčiny)
Klasifikace dekubitů
(klasifikace dle Hibbsové)
• 1.stupeň – erytém není porušena integrita kůže, jedním z prvních
příznaků je bolest v postiženém místě, která je záhy doprovázena
ohraničeným zarudnutím v postižené oblasti. Zarudnutí při zatlačení
prstem přechodně vybledne, dochází k lehkému zduření.
• 2.stupeň – puchýř naplněný čirou tekutinou,ev. mělký důlek částečná
ztráta kůže, může se zvětšovat, prasknout, okraje rány
navalité, rána secernuje, je přítomen zánět, anatomicky se jedná o
poškození epidermis (pokožky) a dermis.
• 3.stupeň – tmavá spodina,rozvíjí se nekróza černá krusta,úplné
poškození kůže v celém rozsahu – poškození podkoží i svaloviny,
sekrece je serózní, pokud se přidá infekce může být purulentní.
• 4.stupeň – dekubitální vřed může sahat až na kost, kterou
obnažuje,podminované okolí.
Hodnocení (monitorace) probíhá elektronickou formou v NIS (Nemocniční informační
systém) Grey-fox.
Hodnocení rizika
Schéma hodnocení v MOÚ (dle Směrnice č.20/2011)
Hodnocení rizika vzniku dekubitu („krok za krokem“)
u hospitalizovaného pacienta v MOÚ
IKONA – ošetřovatelská péče
 každý hosp. pacient je v rámci
managementu rizik vyhodnocen
 pro hodnocení rizika vzniku
dekubitů se používá tzv. Škála
podle Nortonové
 hodnocení musí být provedeno do
12 hod. od přijetí pacienta k
hospitalizaci
 tato stupnice hodnotí 9 oblastí
(kritérií)
 čím nižší je u konkrétního
pacienta počet bodů, tím vyšší je
jeho riziko vzniku dekubitů
Hodnocení rizika vzniku dekubitu
u hospitalizovaného pacienta v MOÚ
Důležité (nepodceňovat faktor spolupráce a duševního stavu)
Pomůcka k hodnocení kritéria - info
Výsledek hodnocení rizika
Orientační tabule s monitorovanými riziky v pracovně
sester (označení pacienta v riziku pro všechny zdrav. pracovníky)
v dokumentaci-žlutý jezdec u lůžka pacienta
Označení rizikového pacienta v dokumentaci a u lůžka
Ošetřovatelská dg.
(nastavení preventivních opatření, provedené intervence, hodnocení směny)
Stanovení opatření k prevenci dekubitů
• identifikace rizikových pacientů (označení - žluté kolečko)
• netraumatizující manipulace s pacientem na lůžku (polohovací lůžka s
příslušenstvím, technika pro zvedání a přesun pacienta, antidekubitární matrace aktivní i
pasivní,…)
• zajištění čistého , suchého ložního i osobního prádla (kvalitní a jemná prostěradla)
• hygiena (profesionální hygienická péče o kůži, využití speciální ochranné kosmetiky)
• polohování, eliminace tlaku, tření (dostatek zdravotnického personálu!!!,
antidekubitární pomůcky pro boční a šikmé polohování, polštáře, botičky, …..)
• rehabilitace, včasná mobilizace (využití rehabilitačních a kompenzačních pomůcek)
• nutričně vyvážená strava s dostatkem tekutin (spolupráce s nutriční terapeutkou a
rodinou)
• edukace pacienta i jeho blízkých (srozumitelná, opakovaná edukace, písemný
edukační materiál)
• možnost preventivní aplikace odpovídajících terapeutických krytí (na predilekční
místa)
Polohovací lůžka s příslušenstvím
Polohovací pomůcky
 interval přes den á 2 hod.
 interval přes noc á 3 hod.
 monitorace polohování
opět v elektronické formě
 elektronická monitorace
použitých polohovacích a
antidekubitních pomůcek
a matrací
Polohování
Hygiena (využití ochranných prostředků k ošetření kůže)
Možnost aplikace preventivních krytí
Edukace pacienta a jeho rodiny
Edukace pacienta a jeho rodiny (vzdělávací akce)
Dekubity (jeden z obrázků není dekubit !)
Dekubity
Dekubity
Definice radiodermatitidy
Postradiační dermatitida (radiodermatitida)
je akutní kožní reakce, zánětlivá změna na kůži, která se
svým charakterem podobná popálenině.
Tato reakce se může objevit již v průběhu záření,
u citlivých osob 3 – 4 den, nejčastěji 15. – 20. den
terapie a může přetrvávat i několik týdnů po ukončení
ozařování.
Hodnocení stupně poškození v MOÚ
Na všech pracovištích v MOÚ používáme jednotný skórovací systém podle RTOG
(Radiation Therapy Oncology Group)
rozlišujeme 4 stupně poškození:
1. lehký, nebo ustupující erytém, epilace, suchá deskvamace
2. mírný či sytý erytém, vlhká ložisková deskvamace, edém
3. splývavá vlhká deskvamace mimo kožní záhyby, důlkový edém
4. ulcerace, krvácení, nekróza
Postradiační dermatitidy
(RT 30/30 – ukončení 6.8.2015)
Použití moderních terapeutických krytí
(Mepilex, Mepilex Lite)
1. převaz po 7 dnech
(13.8.2015)
Stav po dohojení za 2 měsíce od ukončení RT
(8.10.2015)
Kazuistika – postradiační dermatitida
19.4.2010 - plán 35 frakcí – stav po 32. frakci - ukončeno ozařování
Kazuistika - pokračování
27.4.2010 (8.den)
3.5.2010 (14. den)
hojení ukončeno po 25 dnech
(19.4.- 13.5.2010)
cena za léčbu: 113 192Kč
(antibiotika, infuzní terapie, i.v.výživa….
není započtena cena práce lékařů a sester)
Použité materiály:
• Prontosan roztok
• Antiseptická mřížka, silikonová
pěnová krytí
• Flamigel, …
počet převazů celkem: 21
Kazuistika - pokračování
Extravazát CL
Extravazát je nechtěný únik cytotoxického léčiva mimo
cílovou aplikační cévu.
cytostatika dělíme do 3 skupin:
 non-vesikanty - bez rizika vzniku nekrózy
 iritanty - s nízkým rizikem vzniku nekrózy, dochází k dráždění
odvodné žíly
 vesikanty – s vysokým rizikem vzniku nekrózy
Postupný vývoj extravazátu – docetaxel
(16.10.2012 – 15.1.2013 – 3 měsíce)
Maligní rány
 vyskytují se u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním
 častěji se objevují u starších pacientů (60 – 70 let)
 připomínka zhoršující se nemoci, nereagující na léčbu
 lokalizovaný nádor – pacienti mohou s maligní ránou žít několik
let
 nedojde k úplnému zhojení rány, naopak časem se zhoršují
 výrazně snižují kvalitu života - mají devastující účinek na fyzický,
psychický a sociální stav pacienta
Maligní rány
Maligní rány
Maligní rány
Maligní rány
Terapeutická krytí na rány
• Tradiční nebo moderní (tzv. vlhká terapie ran, fázové hojení ran)
• gázová krytí ( např. Sterilux)
• krytí z netkaných textilií (např. Vliwazell, Zetuvit,…)
• lze využít jako primární, nebo sekundární krytí
• Primární:
1. vrstva - zvlhčené krytí antiseptikem
2. vrstva – mastný tyl s přesahem na zdravé okolí
3. vrstva – suché gázové krytí
4. vrstva – fixace gázy obinadlem
VÝMĚNY: á 12 hod.
Terapeutická krytí na rány
• Moderní (vlhká terapie, fázové hojení ran)
1. Antiseptická krytí (neadherentní mřížky s obsahem antimikrobiálně působících
látek)
- obsahují povidon – jod (Inadine)
- obsahují stříbro (Atrauman Ag)
- obsahují stříbro + kyselinu hyaluronovou (Ialugen plus)
- obsahují med - jednodruhový nebo vícedruhový sterilní med (L-Mesitran,Vivamel)
- obsahují chlorhexidín (Bactigras)
2. Hydrokoloidy (v gelu a pastě)
- podporují autolytický débridement
- v kontaktu s exudátem vytváří na povrchu rány gel
- hydratují spodinu rány
- stimulují tvorbu granulační tkáně
(Flamigel)
Terapeutická krytí na rány
3. Hydrofiber (patří do skupiny hydrokoloidů)
- jemné netkané primární krytí na rány a do kavit
- složení Na-karboxymethylcelulóza, může být i s obsahem STŘÍBRA
- pro středně až silně secernující rány
- přesah rány alespoň o 1 cm
- výplň do kavit z cca 80%
(AQUACEL, AQUACEL Ag, AQUACEL Ag extra +)
4. Algináty (absorpční krytí odvozená z mořských řas)
- měkké, netkané krytí, absorbují velké množství exudátu
- vlákna z hnědých mořských řas, sodné a vápenaté soli kyseliny alginové
- aplikovat pouze na spodinu, nemá přesahovat na okraje
- vhodné na krvácející rány, např. po débridementu
(MELGISORB, MELGISORB Ag, EXUFIBER)
Terapeutická krytí na rány
5. Krytí s aktivním uhlím a stříbrem
(antiseptické krytí s doplňky)
- baktericidní krytí na rány absorbující toxiny a zápach na aktivní
povrch uhlí)
- na kontaminované a infikované zapáchající rány
- na tumorózní kožní vředy s rozpadem
- na infikované dekubity
- při nedostatečné sekreci lze kombinovat s hydrogely
- nedoporučuje se stříhat
(ACTISORB Plus, VLIWAKTIV Ag)
Terapeutická krytí na rány
6. Transparentní filmová krytí (okluzivní krytí), polopropustná adhezivní
krytí, tzv. filmová transparentní krytí na rány a kůži ohroženou opakovanou
traumatizací.
- filmová krytí v roli
- filmová krytí ve spreji
- filmová krytí s polštářkem
k ošetření povrchní rány bez, nebo s minimální sekrecí, odběrové plochy,
pooperační rány.
(Tegaderm, Op-Site Flexigrid, Hydrofilm,…)
7. Polyuretanové pěny se silikonem (pěnová krytí na rány), primární nebo
sekundární polopropustná neadherentní krytí z polyuretanu s vrstvou
silikonu na povrchu.
- s, nebo bez lepivého kraje
- atraumatické krytí
- většinou není nutné sekundární krytí, pohodlné
(Mepilex, Mepilex Border, Mepilex Ag,…)
Terapeutická krytí na rány
8. Lokální hemostatika
- zachovat klid (v domácím prostředí ručníky tmavé barvy)
- zhodnotit o jaké krvácení z rány se jedná
- produkt GELITA-SPON standard (zcela resorbovatelná želatinová hemostatická porézní hmota)
- aplikovat pod mírným tlakem 1 – 2 min.
- produkt TRAUMACEL S DRY (lokálně vstřebatelné aerosolové hemostatikum)
- zastavuje krvácení obvykle do 2 min.
- má antibakteriální účinky a podporuje proces hojení
Výběr vhodného terapeutického krytí s ohledem na
charakter spodiny chronické rány
1. Povleklá: oplachové roztoky, antiseptika, débridement
rány, hydrogely, materiály s aktivním uhlím, hydrofiber.
2. Infikovaná: oplachové roztoky, antiseptická krytí, krytí se
stříbrem, obvazy s aktivním uhlím a stříbrem.
3. Nekrotická: débridement rány, hydrogely, aktivní uhlí
4. Granulující: polyuretanové pěny, hydrokoloidy,
hydroaktivní krytí, hydrogely, hydrofiber.
5. Epitelizující: transparentní filmová krytí, tenké
hydrokoloidy, tenké polyuretanové pěny, hydrogely.
Ošetřovatelská péče – založení Záznamu o ráně
Anamnéza (vizuální pomůcka k hodnocení stupně)
Lokalizace rány
Vložení fotodokumentace, záznam převazů
Převaz (identifikace osoby, datum a čas, velikost a charakter rány)
Léčba (popis postupu při převazu), ukončení
Kompletní dokumentace (náhled)
náhled pro všechny
členy týmu dle
kompetencí
Ošetřovatelská propouštěcí zpráva
Ošetřovatelská zpráva pro
praktické lékaře, jiné
zdravotnické zařízení, zařízení
následné péče, hospice.
Závěr
1. spolupráce se všemi složkami následné péče
(rodina, domácí péče, domácí hospic, kamenný hospic, praktický lékař,…)
2. zachování kontinuity péče o ránu
3. brát ohled na přání pacienta a jeho rodiny
(výcvik a edukace rodinných příslušníků)
4. otevřeně komunikovat
5. zabezpečit přístup k převazovému materiálu
6. hledat nové možnosti v péči o ránu,vzdělávat se
7. dokumentovat (fotodokumentace, záznamy v PC)
Doporučená literatura:
Kompendium hojení ran pro sestry
(Andrea Pokorná,Romana Mrázová)
Repetitorium hojení ran
(Jan Stryja)
Débridement a jeho úloha v
managementu rány
(Jan Stryja)
Děkuji vám za pozornost