Principy chirurgické
onkologie
Onkochirurgie
Operační onkologie
Prezentace určena pouze pro osobní
použití v rámci studia, další šíření
jakýmkoliv způsobem je zakázáno !!
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 2
Cíl sdělení
 Vymezení pojmu onkochirurgie
(chirurgické onkologie, operační
onkologie) a jejich základních principů
 Příklady konkrétního využití
– Maligní melanom
– Karcinom prsu
– Nádory GIT
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 3
Onkochirurgie
• Různé vymezení pojmu i oboru jak v různých
zemích, tak i jednotlivci
• Prakticky v každém chirurgickém oboru se lze
setkat s onkologickou problematikou a obráceně
příslušné onkologické případy lze řešit jen s velmi
dobrou znalostí příslušných oborů
• Tedy neexistuje ani univerzální onkochirurgické
pracoviště, ani univerzální onkochirurg, vždy se
jedná o chirurgy, kteří se v rámci svého oboru
věnují především onkologickým případům a tomu
podřídili i část svého vzdělání.
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 4
Cíle a role chirurgie v
onkologii
1. Diagnostika
2. Staging
3. Lokoregionální terapie
4. Systémová terapie
5. Jako pomocná metoda při
nechirurgických modalitách terapie
6. Řešení komplikací onemocnění i
terapie
7. Paliativní terapie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 5
Diagnostika
 Základním vyšetřením pro
jednoznačné stanovení onkologické
diagnózy je ve většině případů
histologické vyšetření
 Pro histologické vyšetření je nutností
odběr vzorku tkáně
 Radiodiagnostická a endoskopická
vyšetření
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 6
Staging
• Stanovení stádia onemocnění je často
rozhodující pro prognózu a další osud
nemocných
• Podstatně vyšší přesnost pooperačního
stagingu je u mnoha diagnóz vyjádřena
existencí pTNM klasifikace a její předností
před klinickou TNM klasifikací
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 7
Lokoregionální terapie
 Oblast, ve které je úloha chirurgie
nejčastěji vnímána
 Nejčastěji odstranění tumoru s
odpovídající lymfatickou spádovou
oblastí (resekce žaludku, tlustého
střeva, ablace prsu a jiné)
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 8
Systémová terapie
 Chirurgický zákrok se systémovým
dopadem
 Tedy obvykle odstranění žláz s vnitřní
sekrecí
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 9
Pomocná metoda
nechirurgických modalit
 Příprava pro regionální aplikaci
chemoterapie - porty
 Příprava pro systémové podání
chemoterapie – porty, PICC
 Příprava pro některé druhy
radioterapie – zavedení vodičů
 Další
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 10
Pomocná metoda
nechirurgických modalit
 Příprava pro regionální aplikaci
chemoterapie - porty
 Příprava pro systémové podání
chemoterapie – porty, PICC
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 11
Řešení komplikací
onemocnění i terapie
 Komplikace onkologických
onemocnění chirurgické povahy
 Komplikace radioterapie
 Komplikace chemoterapie
 Komplikace chirurgické léčby
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 12
Paliativní terapie
 Zákroky, které mohou zlepšit přežití
nebo kvalitu života pacienta, např. jen
částečné odstranění nádoru, spojkové
operace apod.
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 13
Diagnózy, nejčastěji
operované v MOÚ
 Nádory prsu
 Nádory GIT
 Kožní nádory, především maligní
melanom
 Urologické malignity
 Gynekologické malignity
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 14
Maligní melanom
 Jedná se o nádor, vycházející z
pigmentových buněk (melanocytů)
 Vzhledem ke svému původu se může
vyskytnout prakticky kdekoliv
 Absolutní většina melanomů se
vyskytuje na kůži
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 15
Kožní maligní melanom
 Vyskytuje se převážně u bělochů
 Rizikovými typy jsou především světlovlasí a
rezaví jedinci, dále jedinci, kteří mají obtíže s
opálením a jedinci s vrozeným výskytem
pigmentových znamének
 Je prokázána souvislost mezi vzrůstem
výskytu kožního maligního melanomu a
opalováním jakéhokoliv typu
 Vzhledem k výskytu na kůži je možná velmi
účinná prevence
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 16
Superficiálně se šířící
melanom (SSM)
– až 70%, Ve fázi radiálního růstu nemestazuje.
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 17
Superficiálně se šířící melanom
(SSM) s nodularitou
 ve fázi vertikálního růstu metastazuje, prognóza
stejná jako u obdobného nodulárního melanomu
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 18
Nodulární melanom (NMM)
– od počátku vertikálně rostoucí nádor
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 19
Lentigo maligna melanom (LMM)
– velmi pomalu rostoucí forma,
histologicky melanom in situ
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 20
Akrolentiginózní melanom (ALM)
– je zvláštní forma melanomu, objevující se na distálních
článcích prstů, obvykle v subunguánní lokalizaci.
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 21
Diagnostika
 Klinická – vyšetření pohledem –
absolutní většina melanomů
– Dermatoskopie či digitální dermatoskopie
 Biopsie
– Excizní biopsie (exscise s těsným lemem)
– Prostá biopsie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 22
ABCD diagnostika
melanomu
A Asymmetry Každá polovina léze je tvarem
jiná
B Border Nepravidelnosti okrajů
C Colour variation Nepravidelná pigmentace
léze, různé odstíny červeně
modři a šedi
D Diameter Průměr léze > 6 mm nebo
rychlé změny velikosti
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 23
Terapie kožního maligního
melanomu
 Chirurgická
– hlavní léčebný postup, odstranění primárního
nádoru, odstranění spádových uzlin
 Radioterapie
– u melanomu málo účinná, tedy používána pouze
zřídka
 Systémová terapie
– působí v celém organismu, momentálně však s
pouze omezenou účinností
– Slibné metody s využitím imunologických
prostředků
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 24
Jiné typy laloků
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 25
Tierschova plastika
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 26
Končetinové relapsy
 Mnohdy úporné
relapsy,
lokalizované do
jedné končetiny,
bez další
diseminace,
trvající mnohdy
několik let
 Pokud je únosné
lze řešit
chirurgicky
 Vyjímečná
indikace
amputace
 Indikace k
izolované
hypertermické
perfuzi
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 27
Symptomatická a
terminální péče
 Dle obecných zásad
 Obzvláštní důraz na
psychologické aspekty,
často se jedná o
relativně mladé a
inteligentní jedince
 Nutno počítat s
možností přežívání
disseminovaných
pacientů i po několik
let
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 28
Karcinom prsu
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 29
Rizikové faktory
Prokázané
 Rasa
 Věk
 Země původu
 Příbuzní s
karcinomem prsu a
ovaria
– BRCA1, BRCA2
 Benigní choroby prsu
 Expozice estrogenům
 Nulliparita
 Věk při prvním porodu
Kontroverzní
 Tělesná váha
 Příjem tuků ve stravě
 Alkohol
 Příjem vitamínů
 Xenoestrogeny
 Ozáření
Modely kvantifikace rizika
Gailův model
Clausův model
další modely
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 30
Screening
Účel
– Časná detekce asymptomatických
případů
– Snížení morbidity a mortality
Metody
– Samovyšetřování prsů
– Klinické vyšetření prsů
– Mammografie a sonografie
– Genetický screening
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 31
Klinické vyšetřování
 Pohledem
– Změny tvaru
– Změny zbarvení
– Vtažení kůže, bradavky
– Vyklenutí, prorůstání
 Pohmatem
– Struktura prsu, nepravidelnosti, tuhé útvary
– Vyšetření axill a nadklíčky
Ilustrace z Theodorikovy chirurgie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 32
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 33
Zobrazovací metody
 Mammografie
 Sonografie
 Nukleární magnetická rezonance
 Mammoscintigrafie
 Termografie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 34
Mammografie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 35
Léčebné modality
 Lokoregionální terapie
– Chirurgická léčba
– Radioterapie
 Systémová terapie
– Chemoterapie
– Hormonoterapie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 36
Scultetus: Armamentarium Chirurgicum (1741)
Chirurgická terapie
 Biopsie
 Prostá mastektomie
 Standardní mastektomie
 Superradikální výkony
 Modifikovaná radikální
mastektomie
 Konzervativní výkony
– Kvadrantektomie
– Tylectomie
– Lumpectomie/ tumorectomie
– Hemimastektomie
 Subkutánní mastektomie
 Sanační výkony
 Rekonstrukční výkony
 Chirurgie vzdálených metastáz
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 37
Biopsie Tenkojehlová biopsie
(Fine Needle Biopsy)
– Minimální
poškození pacienta
– Náročná pro
patologa - cytologie
– Vyšší procento
falešných výsledků
 Biopsie tlustou jehlou
(Core Cut, Tru Cut)
– Přesný
morfologický
výsledek – biopsie
– Možnost stanovení
dalších parametrů
(SR, HER2)
 Otevřená biopsie
– Operační metoda
 Peroperační
hodnocení
 Hodnocení z
definitivní
histologie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 38
Prostá mastektomie
 Odstranění prsu bez zásahu do axilly, s
ponecháním pektorálních svalů
 Indikací multicentrický neinvazivní karcinom
 U invazivních karcinomů spíše vyjímečné
indikace
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 39
Radikální modifikovaná mastektomie
 Odstranění prsu se
zachováním
pektorálních svalů
 Dissekce axilly I. a II.
Etáže
 Indikací multicentrické
invazivní karcinomy,
nebo solitární
karcinomy nevhodné
pro konzervativní
výkon
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 40
Radikální modifikovaná mastektomie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 41
Radikální modifikovaná mastektomie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 42
Radikální modifikovaná mastektomie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 43
Radikální modifikovaná mastektomie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 44
Radikální modifikovaná mastektomie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 45
Radikální modifikovaná mastektomie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 46
Konzervativní výkony
 Odstranění části prsu (s dostatečným zdravým
okrajem)
 Současný trend
 - dostatečná radikalita – kosmeticky dobrý výsledek
– Preference pacientky
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 47
Kvadrantektomie
 Resekce čtvrtiny prsu s tumorem
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 48
Rekonstrukční výkony
 Rekonstrukce okamžitá versus
odložená
 Rekonstrukce za použití implantátu
 Rekonstrukce za použití tkáně
vlastního těla
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 49
Rekonstrukce za použití myokutánního laloku m.
latissimus dorsi
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 50
Rekonstrukce za použití expandéru
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 51
Rekonstrukce při použití implantátu
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 52
Chirurgie lymfatických uzlin
 Fisherova koncepce chápání nádorového
onemocnění jako systémového lymfadenektomii
sice zpochybnila, nicméně dissekce axilly
zůstala součástí chirurgických výkonů na prsu
de facto dodnes.
 Důvodem je to, že navzdory systémové
koncepci zůstal stav postižení spádových uzlin
nejdůležitějším prognostickým faktorem, je proto
mnohdy považována za stagingovou operaci
 Současná snaha o minimalizaci postižení při
terapii především časného karcinomu vede ke
snahám výkon vypustit nebo nahradit při
zachování informační hodnoty
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 53
Anatomie axilly
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 54
Rozsah výkonu
 Standardní:
– Odstranění obsahu axilly v I. a II. etáži
– Tedy v rozsahu mediálně k hrudní stěně,
laterálně k okraji m. latissimus dorsi,
kraniálně po úroveň a. axillaris
– Resekce n. intercostobrachialis 1 a 2
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 55
Rozsah výkonu
 Modifikovaná
– V specifických případech pouze I. etáž
– Šetření intercostobrachiálních nervů
 Speciální modifikace
– „laparoskopická“ dissekce
– Liposukční metoda
– Sampling
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 56
Nahrazení dissekce axilly
 Sentinelová biopsie
 Dřeňová biopsie – trepanobiopsie
 Nahrazení jiným prognostickým
faktorem nebo souhrnem
prognostických faktorů
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 57
Sentinelová biopsie
 Odstranění první drenážní uzliny pro danou
oblast
 Její stav predikuje s pravděpodobností
blížící se jistotě stav ostatních uzlin v
regionální oblasti
 Přesnost histologického vyšetření při
možnosti zaměřit se na jedinou uzlinu je
podstatně vyšší
 Poškození pacientky při negativním nálezu
je pochopitelně nesrovnatelně menší
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 58
Sentinelová biopsie
 Detekce uzliny buď pomocí vitálního
barviva, nebo radiokoloidu nebo
kombinací
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 59
Sentinelová biopsie - parasternální
uzlina
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 60
Chirurgie vzdálených metastáz
 Chirurgické odstranění vzdálených
metastáz je indikováno v případě
především solitárního nebo
nízkočetného postižení jediného orgánu
 Přednost mají resekční výkony
 Resekce solitárních metastáz může v
některých případech významně zlepšit
prognózu pacientky
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 61
Propojení léčebných modalit
 Terapie karcinomu prsu je zásadně
komplexní
 Nutná velmi těsná spolupráce jak v
diagnostice, tak v léčbě a znalost
možností a indikací jednotlivých druhů
léčby všemi zúčastněnými
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 62
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 63
Nádory GIT
 Nádory dutiny ústní
 Nádory hltanu
 Nádory jícnu
 Nádory žaludku
 Nádory dvanáctníku a
tenkého střeva
 Nádory jater
 Nádory žlučníku a
žlučových cest
 Nádory pancreatu
 Nádory tračníku
 Nádory rekta
 Nádory anu
 Nádory mesenteria,
omenta a peritonea
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 65
Etiologie
 Exogenní vlivy:
kouření, alhokol
 Endogenní vlivy:
kancerogeny potravy-
nitrózoaminy
 prekancerózy:
Barrettův jícen,
Plummer-Vinsonův sy,
achalázie, poleptání,
divertikly, striktury,
sklerodermie atd.
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 66
Klasifikace dle
lokalizace
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 67
Nejčastější typy karcinomu
jícnu
 Spinocelulární
karcinom - 90%
ulcerózní, infiltrativní
 Adenokarcinom
polypózní
 Vzácné -
mukoepidermoidní,
nedif. malobb.,
melanom, sarkom, atd.
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 68
Metastazování
Lymfogenní -
retrofaryngeální,krční,paraezofageální,
peribronchiální, plicního hilu, intraabdominální-
tr.coeliacus
Hematogenní - játra, plíce, mozek, kosti
Šířením do okolí - okolní orgány, trachea,
hrudní stěna, plicní hilus, dolní dutá žíla, aorta
apod.
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 69
Klinické příznaky
 retrosternální bolest
 dysfagie - až při zúžení na l/3
 dysfonie
 hubnutí
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 70
Diagnostika
 Anamnéza +
klinické vyšetření
 RTG vyšetření -
kontrastní
 Endoskopie +
biopsie
 CT vyšetření posouzení
stádia
 Endosonografie posouzení
stádia
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 71
Možnosti léčby
Chirurgie
Radioterapie
Chemoterapie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 72
Možnosti chirurgické léčby
 Kurativní resekce
 Paliativní resekce
 Bypassová - operace
 Pertubace - stent
 Gastrostomie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 73
Individuální posouzení
 Stanovení nejvhodnější kombinace
léčebného postupu
 Nejvhodnějšího načasování operace
 Vybrání nejvhodnějšího typu
operace
Cílem: maximální prospěch pacienta max.
délka kvalitního přežití
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 74
Abdomino-torako-cervikální
přístup
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 75
Náhrada jícnu tubulizovaným
žaludkem a tračníkem
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 76
Možné uložení náhrady v
mediastinu
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 77
Bypassové operace
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 78
Pertubace
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 79
Karcinom žaludku
 Nádor se sestupnou tendencí výskytu 
výskyt u starších nemocných kolem 60 let -
mužů
 dlouho asymptomatický
 pozdní diagnóza
 inoperabilní - inkurabilní
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 80
Etiologie
prekancerózy
 Adenomatózní polyp žaludku - velikost
 Chronická gastritis - při perniciózní anémii
 Vředová léze žaludku - 4 cm (40%)
 Foveolární hyperplázie sliznice žaludku
 Pahýl žaludku po resekci II. typu
 častější u KS - A
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 81
Metastazování
 Lymfogenní - perigastrické, tr. coeliacus,
hilus, sleziny, hepatoduodenální, retropankreatické,
paraaortální. D.thoracicus - KO - plic. (Wirchovova
uzlina vlevo)
 Hematogenní - v. portae do jater, kostí ovarium-(Krukenbergův
karcinom ovaria)
 Šířením do okolí - pankreas,
hepatoduodenální lig., tračník, slezinný hilus, játra,
bránice, apod.
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 82
Časný karcinom
 Nádorový infiltrát
sliznice žaludku max
zasahující do
submukózy- Tis, T 1
 lymfogenní meta - do
5 %
 dg - obtížná
endoskopická
 chir. léčba - úspěšná
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 83
Klinický průběh
 Dlouho asymptomatický - soubor
malých příznaků
 Pozdní diagnóza
 Inoperabilita - ve smyslu kurativní resekce
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 84
Soubor malých příznaků
 Pocit plnosti
 foetor ex ore
 únava
 nechuť
 občasné bolesti epigastria
 poruchy koncentrace
 anémie
 hubnutí
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 85
Diagnostika
 Anamnéza +
klinické vyšetření
 RTG - kontrastní
 endoskopie - GFS
+ biopsie
 endosonografie
 CT
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 86
Možnosti léčby
Chirurgie
Radioterapie
Chemoterapie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 87
Chirurgická léčba
 Kurativní
resekce
 Paliativní
resekce
 Bypassová
operace
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 88
resekce žaludku - totální = GE
subtotální
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 89
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 90
Možnosti obnovení kontinuity
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 91
Výsledky léčby
nejsou povzbudivé
 pozdní diagnóza
 jen ojediněle možná kurativní resekce
recidivy časté
 anastomózy
 LU
 Meta rozsev - karcinóza
5 ti leté období přežívá - 18 %
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 92
Maligní nádory jater
 Primární
– Hepatocellulární karcinom
– Cholangiocellulární karcinom
– Sarkom
– Hepatoblastom u dětí
 Sekundární
– Kolorektální karcinom
– Karcinom prsu
– Gynekologické malignity
– Nádory žaludku
– Nádory jícnu
•často v terénu cirrhosy, hepatitis
B,C, aflatoxin
Synchronní
Metachronní
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 93
Symptomatologie
 dlouho asymptomatický
 celková slabost
 neurčité bolesti břicha
 Hubnutí
 žloutenka (ikterus)
 hmatný nádor
 febrilie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 94
Diagnostika
 Anamnéza + klinické vyšetření
 UZ + biopsie
 CT + biopsie
 NMR
 angiografie
 další - scintigrafie, PET,markery –
HCC –AFP, CHAC – C 19-9,CEA
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 95
Léčebné možnosti
Chirurgie - resekce
Radioterapie
Chemoterapie - systémová, regionální,
izolovaná perfúze jater
Embolizace
Chemoembolizace
Ablační metody - PAI, RFA, apod
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 96
Chirurgická
resekce
Anatomická resekce
Neanatomická resekce klínovitá,
okrajová
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 97
Segmentální
uspořádání jater
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 98
Rozsah resekčních výkonů
jater
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 99
Ruptura HCC jater
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 100
Velký počet pacientů
Chirurgická resekce není možná
Limitace:
 Celkově špatný stav
 Koexistující jaterní cirhóza
 Nedostatečná funkční rezerva (stp.CHT)
 Rozsah a pokročilost základního
onemocnění
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 101
Neresekabilní léze 80-90% pac.
Alternativní možnosti:
 Radiační terapie
 Ligatura jaterní tepny - metody embolizace
 CHT - systémová, regionální
Zatížení:
 Vysoká morbidita
 Není zlepšení v parametru přežívání
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 102
Nové lokální léčebné metody
 Přibližně stejně efektivní
 Méně invazivní
Lokální ablační metody:
 Radiofrekvenční nebo mikrovlnná ablace
 Kryochirurgie
 Laserová fotokoagulace
 Ablace fokusovým UZ
 Chemoembolizace
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 103
Radiofrekvenční ablace
Technologie:
 Generátor-
vysokofrek.
el.proud
 Sonda s aktivní
elektrodou
 Systém
chlazení
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 104
Možnosti aplikace
RFA
 CT ( místní anestesie )
 Laparoskopicky
 Klasicky - otevřenou laparotomií
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 105
Laparoskopický přístup
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 106
Laparoskopické použití
RFA
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 107
RFA při laparotomii
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 108
CT
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 109
Karcinom pankreatu
 Stoupající tendence výskytu - 16m;
14ž
 častý v oblasti hlavy pankreatu
 v 90 % postihuje exokrinní část
pankreatu
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 110
Etiologie
 Genetické a rasové faktory
 nutriční faktory
 alkoholismus a kouření - kofein
 chronická pankreatitis
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 111
Symptomatologie
charakteristická trias:
 Ikterus - Courvoisierův příznak
 Bolesti - tlak na pl. coeliacus, NZ periacinární
 Hubnutí - nechutenství, obava postpr. obtíží
Komprese duodena, ascites, PH,
kachexie...
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 112
Diagnóza
 Anamnéza a klinické vyšetření
 UZ - 80-90% citlivostí - cílená biopsie
 CT - cílená biopsie
 ERCP - cytologické vyšetření
 Angiografie + NMR
 PET
 Markery - C19-9
 Explorativní laparotomie + biopsie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 113
Léčba - chirurgická
Kurativní resekce - 4-20%
pacientů
 HPDE -
hemipankreatoduodenektomie
 distální pankreatektomie
 totální pankreatoduodenektomie
 varianty
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 114
Rozsah resekčního výkonu
pankreatu – Whipple
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 115
Resekce při pankreatoduodenektomii
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 116
Paliativní chirurgická léčba
 Biliodigestivní anastomózy-
CHDA,HJA
 Gastroenteroanastomózy
 Denervace slinivky a alkoholizace
plexus Coeliacus
Možnosti RT a CHT
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 117
Výsledky léčby
 5ti leté přežití – kde Ca >2 cm – 20%
 5 ti leté přežití – 5% pacientů - st. I
všeobecně u všech Ca
pankreatu
5 ti leté přežití – 1%
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 118
Individuální posouzení
 Stanovení nejvhodnější kombinace
léčebného postupu
 Nejvhodnějšího načasování operace
 Provedení nejvhodnějšího typu
operace
Cílem: maximální prospěch pacienta max.
délka kvalitního přežití
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 119
Kolorektální karcinom
Z nejvyšších incidencí na světě v ČR
– 29,4 – muži / 100 000 obyvatel
– 16,4 – ženy / 100 000 obyvatel
čelní místa také
– karcinom plic u mužů
– karcinom mammy u žen
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 120
Klinické příznaky
 Střídání zácpy a průjmů
 Krvácení
 Hlen
 Tenesmy
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 121
Diagnostika
 Rektoskopie,
koloskopie
 Irrigografie
 Endosonografie
 Další metody: CT,
sono, rtg
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 122
TNM Klasifikace
 Kategorie T
– TX Primární nádor nelze
posoudit
– T0 Žádné známky
primárního nádoru
– Tis Carcinoma in situ
– T1 Nádor postihuje
submukózu
– T2 Nádor postihuje
muscularis propria
– T3 Přes muscularis
propria
– T4 Přímé šíření do jiných
orgánů
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 123
Základní léčebná strategie
 Chirurgická terapie
– Kurativní
– Paliativní
 Radioterapie
– Předoperační
– Pooperační
– Paliativní
 Chemoterapie
– Adjuvantní
– Paliativní
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 124
Chirurgická léčba
 Radikální
– Kompletní resekce
 Paliativní
– Paliativní resekce
– Operace zajišťující pasáž
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 125
Resekční výkony
 Pravostranná
hemikolektomie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 126
Resekční
výkony
 Resekce transverza
 Levostranná
hemikolektomie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 127
Resekční výkony
 Subtotální
hemikolektomie
 Totální kolektomie
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 128
Operace v oblasti rekta
 Exscizní výkony (transanální,
rektoskopické, parasakrální)
 Resekční výkony
– Nízká přední resekce s exscizí mesorekta
(Heald)
– Resekce s terminální stomií (Hartmann)
 Abdominoperineální amputace rekta
(Miles)
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 129
Výkony v
oblasti rekta
 Resekce
rektosigmatu
(Dixon)
 Resekční a
amputační výkony v
rektu
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 130
Současné trendy u Ca rekta
 Klesající počet amputačních výkonů
 Stoupající počet kontinentních resekčních
výkonů
 Neoadjuvantní chemo-radioterapie
 Robotika
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 131
Příčina
snížení nároků na rozsah onkologické radikality
- vzdálenost aborálního resekčního okraje
5 cm …. 2 cm
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 132
Užití staplerové techniky
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 133
Cirkulární stapler
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 134
Rozsah lymfadenektomie
Ca rekta (TME) Ca tračníku
min 5 cm rozsah názvem stand. resekčního výkonu
/ min. 15cm nad 10cm pod TU/
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 135
Totální mezorektální exscize
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 136
Stav regionálních LU -
indikace pro adjuvantní CHT
Požadavky dle klasifikace TNM
12 uzlin v resekátu
falešně negativní výsledky stavu LU - understaging
 nedostatečný rozsah resekce
 nedostatečné histopatologické vyšetření
Zůstávají neléčení pacienti
- prospěch z adjuvantní CHT
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 137
Paliativní operace
 Paliativní resekce
– Standardní resekční výkon při známém dalším post
 Paliativní spojky
– Zajištění pasáže bez nutnosti založení stomie (obej
překážky)
– Nejčastěji ileotransversoanastomosa
 Stomie
 Neoperační postupy
– Kryochirurgie
– Laserové zprůchodnění
– Koagulace
– Stenty
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 138
Typy stomií
 Dle vyvedené části
střeva
– Ileostomie
– Coecostomie
– Transversostomie
– Sigmoideostomie
 Dle způsobu
vyvedení
– Terminální
– Dvouhlavňová
– Nástěnná
27.3.2020 9:58 MOÚ Brno 139
Závěr
 Chirurgická terapie patří mezi základní
onkologické léčebné modality a její úloha je
v současnosti nezastupitelná
 Správná onkochirurgická terapie je
postavena na znalosti průběhu
onkologických onemocnění a přímo počítá s
velmi těsnou spoluprácí s dalšími
terapeutickými modalitami
 Jen při zajištění skutečně komplexní
onkologické léčby lze dosahovat dobrých
výsledků léčby