Endoskopická gastrostomie

Endoskopická gastrostomie

Zmínky o endoskopickém způsobu zavádění gastrostomické sondy pocházejí z 80. let a v klinické praxi nacházejí stále širší uplatnění. Vedle endoskopického způsobu existuje i radiologická metoda spočívající v zavedení gastrostomické sondy pod sonografickou nebo CT kontrolou.

Základ úspěšného provedení je u obou metod stejný, a to je nutnost vyloučení přítomnosti vmezeřeného orgánu mezi přední stěnou žaludku a břišní stěnou. Endoskopickou metodou se vmezeřený orgán diagnostikuje abdominální transiluminací . Navíc přiměřená žaludeční distenze způsobená insuflací vzduchu posouvá colon transversum distálně játra a slezinu laterálně. Insuflace žaludku vzduchem také přibližuje žaludeční stěnu a stěnu břišní. Z těchto důvodů se endoskopický způsob jeví jako výhodnější a bezpečnější.

Indikace endoskopické gastrostomie

1. U pacientů, kde předpokládáme výživu sondou déle než 6 týdnů
2. Neurologická onemocnění benigního i maligního charakteru
3. Pacienti s maligním onemocněním různého charakteru
4. Polytraumata, KC traumata a s tím související dlouhodobá intenzivní péče.

Kontraindikace

Na druhé straně absolutní kontraindikací endoskopické gastrostomie je přítomnost vmezeřeného orgánu, nepřítomnost transiluminace, obezita, anatomická anomalie po chirurgickém výkonu.

Mezi další kontraindikace patří mukozní abnormity v místě zavedení sondy, koagulopatie různé etiologie, hypoalbuminemie s rizikem vzniku ascitu, peritoneální dialýza , peritoneální Tu metastázy.

Způsob provedení

Nejdříve provedena gastroskopie na levém boku, následně je odsán žaludeční obsah a pacient je uložen na záda. Žaludek je naplněn vzduchem z důvodu přiblížení stěny žaludku a stěny břišní.

Dalším důležitým krokem je kontrola nepřítomnosti vmezeřených orgánů transiluminací. Toto prosvícení žaludeční stěny a stěny břišní nám zároveň pomáhá verifikovat punkční místo. Orientačním bodem pro místo vpichu je linie mezi pupkem a středním okrajem maximální transiluminací a palpací břišní stěny. V některých případech je punkční bod modifikován a je situován výše v epigastriu po levém okraji přímého břišního svalu

Punkci provádíme pod endoskopickou kontrolou a další postup odpovídá zvolené metodě. Používáme metodu Ponsky–Gauderer a originální set firmy B. Braun Medical. Metoda spočívá v zavedení bavlněného provázku do žaludku přes punkční jehlu, bioptickými kleštěmi je zachycen a vytažen ústy. Následně je odstraněn endoskopický přístroj.

Na provázek je navázána gastrostomická sonda, tahem je zavedena do žaludku a punkčním místem vyvedena přes stěnu břišní. Fixace terčíku sondy je následně kontrolována endoskopicky. Posledním krokem je zevní fixace sondy. Profylaktické podávání ATB a H2 blokátorů se většinou neprovádí.

Výživu zahajujeme po 24 hod od zavedení sondy, před a po aplikaci výživy provádíme proplach aquou 20 ml. K dalším důležitým bodům v péči o sondu patří monitorování délky externí části sondy a při změně její polohy doporučujeme její gastroskopickou kontrolu.

Mezi méně frekventované komplikace patří ucpání sondy medikamenty – většinou při nedostatečné péči o sondu, infekční komplikace související s imunosupresivní léčbou, léčbou kortikoidy, obezitou, diabetem.

Okamžité řešení vyžaduje nekrotizující fasciitida – vyskytuje se vzácně a terapie je kombinací ATB, chirurgického řešení a oxygenoterapie . Komplikace pneumoperitonea nevyžaduje lékařskou intervenci a spontánně odezní během několika dní.

Závěrem lze shrnout, že perkutánní endoskopická gastrostomie se postupně stává rutinním výkonem u pacientů vyžadující výživu sondou déle než 6 týdnů. Sondu zavádí anesteziolog ve spolupráci s gastroenterologem. Odstranění sondy je velice jednoduché. Spočívá v odstřižení externí části sondy a terčík sondy následně spontánně odchází trávícím traktem.