Ošetřovatelský proces při péči o kůži
Prevence dekubitů a opruzenin
Jde o alteraci v integritě (celistvosti) kůže.
Jde o lokalizovanou oblast buněčného poškození způsobenou poruchou mikrocirkulace a z ní vyplývající hypoxie (snížené okysličení) Jde o místní odúmrť tkáně.
Postihuje kůži a podkoží spolu s hlubšími vrstvami až k okostici – periostu, sliznice a podslizniční vazivo.
Vzniká jako důsledek nedostatečného okysličení tkáně.
Dlouhodobý tlak (reaktivní hyperemie /překrvení/ trvá většinou polovinu až ¾ času trvání sníženého průtoku krve)
Tření
Střižná síla – kombinace tlaku a tření (Fowlerova poloha) – namáhání ve smyku
Imobilita
Cévní faktory
Vlhkost
Nečistota
Výživa (nedostatek vitamínu C, zinku a železa, hypoproteinémie /nedostatek krevních bílkovin/ – otoky
Tělesná hmotnost – konstituce těla
Zdravotní stav
poruchy CNS /centrální nervové soustavy/
choroby srdce a cév
těžké otravy
dlouhotrvající těžké choroby a horečnaté stavy (DM – dibetes mellitus - cukrovka)
Věk
Imunosuprese (snížená obranyschopnost)
Predilekční místa u jednotlivých poloh nemocných
Oblasti, kde jsou kosti blízko povrchu a jsou málo izolovány tukovou vrstvou a svalstvem
Na sliznicích v místech dlouhodobého tlaku cizího tělesa
 |  |
Zarudnutí kůže
Povrchní kožní vředy, poškození epidermis a nebo dermis (puchýř, nebo mělký důlek)
Nekróza podkožního tuku (olupování, nebo nekróza s podminováním okolní tkáně)
Postižení všech hlubších struktur kromě kostí
Rozsáhlé nekrózy s osteomyelitidou
Hyperemie se zblednutím,není porušena mikrocirkulace
Ib. Hyperemie bez zblednutí – došlo k poškození mirkocirkulace
Vředový defekt kůže
Ulcerace rozšířena na tukovou vrstvu
Nekróza svalu – ulcus proniká až na spodinu fascie (objevuje se gangrenózní nekróza, hnilobně páchnoucí, zbytky tkáně žlutozelené
Zarudlá kůže, bolest (ne vždy), parestezie
Puchýře
Porušena celistvost kůže, poškozeno podkoží
Nekróza, může být obnažen periost
Povrchní dekubitus – při poškození pouhé kůže
Hluboký dekubitus – poškození podkoží a hlubších struktur
Rozšířená stupnice dle Nortonové (25 bodů a méně = ↑riziko vzniku)
Knollova stupnice náchylnosti k proleženinám (nad 12 bodů = ohrožení vzniku dekubutů)
Waterlowova škála; ↑počet bodů = ↑riziko vzniku dekubitů
Skóre dle Shannon – 16 bodů a méně = významné riziko vzniku proleženin
Stupnice dle Bradenové – 12 bodů a méně = vysoké riziko vzniku dekubitů
 |  |
Pravidelné kontroly a správná péče o kůži
Eliminace lokálního tlaku
Polohování (polohovací hodiny, plán)
Péče o lůžko (ADM matrace a pomůcky, eliminace záhybů a vlhkosti, pomůcek generujících teplo a vlhkost)
Péče o hygienu (eliminace vlhka a tepla, ne horká voda, tření, hydratační krémy a emulze - masáže)
Podpora a udržování kontinence
Poskytnutí dostatku informací
Správná výživa
dostatek vitamínů, proteinů, železa a zinku
dostatečná hydratace
kalorický přísun 3500 až 4500 kalorií – spolupráce s dietní sestrou
Prevence a léčba anémie
Sledování vlivu podávaných léků
Léčba již vzniklých proleženin bývá problematická a dlouhodobá, proleženina znamená závažnou komplikaci celkového stavu – vzniká riziko infekce, sepse!!!!
Důležitá úloha prevence!!!!
Léčba
konzervativní
chirurgická
Léčebné postupy
Vždy dle ordinace lékaře,dle zvyklosti jednotlivých pracovišť.
biolampa
fázové hojení ran – vlhké hojení ran
Před převazy nutno někdy podat analgetika dle ordinace lékaře.
Získávání informací
fyzikální vyšetření (aspekce /pohled/ a palpace /pohmat/ predilekčních míst, eventuální zápach sekrece)
využití vyhodnocovacího systému
klasifikace rány
Potenciální ošetřovatelské problémy
potenciální, či aktuální porucha integrity kůže
bolest
riziko vzniku infekce
deficit informací
sociální izolace
porucha sebekoncepce
Cíle ošetřovatelské péče
nemocný má čistou neporušenou kůži
nemá příznaky nadměrného tlaku
nemocný nepociťuje bolest; pokud ano v přijatelné intenzitě
nemocný má základní informace o problematice dekubitů
nemocný akceptuje pomoc druhých
nemocný je schopen přiměřeného sociálního kontaktu
Ošetřovatelské intervence
polohování
úprava lůžka
péče o hygienu
edukace nemocného
RHB péče
častý převaz (dle použitých materiálů)
ne prosáklý obvaz
stále krytý dekubitální vřed (zábrana infekce, asepse)
nepoužívat náplast – vhodnější PRUBAN (pružná bandáž)
časté a pravidelné polohování
Hodnocení ošetřovatelské péče – prováděno na základě vytyčených cílů a časových intervalů hodnocení
Poškození povrchní kůže vyvolané nejčastěji třením dvou vlhkých ploch kůže o sebe.
Predilekce opruzenin
podpaží, třísla, záhyby kůže na břiše
na vnitřní straně stehen, okolí rekta, pod prsy
u dětí pod krčkem, při rýmě okolo nosu
Místní projevy opruzenin
erytém (zarudnutí), zduření, drobné puchýřky
subjektivně – svědění (pruritus), pálení, bolest a nepohodlí
Celkové projevy opruzenin
Zvýšená tělesná teplota, nechutenství, poruchy vyprazdňování apod.)
Moč
Stolice
Pot
Sekret vytékající z nosu, úst (ublinknutí)
Pravidelná hygiena predilekčních míst – čistá, suchá kůže
Vkládání „mulových záložek“ mezi styčné a třecí plochy kůže
Preventivní aplikace mastí, past, vazelíny – promaštění kůže
 opruzenina v podbřišku |  opruzenina pod prsy |
 opruzenina v podbřišku |  opruzenina v podpaží |
 opruzenina pod bradou |  opruzenina pod bradou |
 opruzenina pod uchem |
Na mokvající pokožku teplé obklady heřmánku, Řapíku lékařského
Aplikace mastí – Rybí mast, Bepanthen, Indulona
Aplikace past – ochranná pasta MENALIND, Pityol – není vhodný pro děti do 10 let
Aplikace mastného tylu s Peru balzámem
