Hodnocení tělesné teploty Fyziologické funkce • vědomí • krevní tlak • tep • dech • tělesná teplota • vyprazdňování (moče, stolice) Zjišťování fyziologických funkcí • k získání základních informací při příjmu klienta do zdravotnického zařízení • když se změní zdravotní stav klienta • na příkaz sestry nebo lékaře (závislé činnosti • před a po chirurgickém výkonu nebo invazivním vyšetřením • před a po podání léků ovlivňujících kardiovaskulární a respirační systém • před změnou léčebného režimu Tělesná teplota (TT) Tvoří rovnováhu mezi produkcí tepla ve tkáních a jeho ztrátou do zevního prostředí Rozlišujeme TT • vnitřní teplota hlubokých tkání těla (hrudník, břišní dutina, pánevní dutina -je relativně konstantní - 37 °C) • povrchová teplota - kůže, podkožního vaziva a tuku - na rozdíl od vnitřní teploty stoupá a klesá v závislosti na okolí Tělesná teplota • vedlejší produkt metabolismu Výška tělesné teploty závisí na: • Bazálním metabolismu • Svalové síle • Chemické termogenezi • Stimulaci sympatiku Tepelné ztráty Tělo ztrácí teplo: • radiací - přenos tepla z jednoho objektu na povrch jiného bez přímého doteku • vedením - (kondukce) - přenos tepla z jedné molekuly na druhou • prouděním vzduchu (konvekce) - rozptýlení tepla vzduchem • vypařováním (vaporizace) - soustavné odpařování vlhkosti z respiračního traktu, ze sliznice úst a kůže. Faktory ovlivňující tělesnou teplotu • věk - dítě velmi ovlivňuje teplota okolí, až do puberty je u dětí TT labilnější, u starších lidí je riziko hypotermie • denní doba - nejnižší TT 2-6 hod ráno, nejvyšší 17-18 hod večer • tělesná aktivita - těžká práce nebo namáhavé cvičení zvýší TT • hormony - u žen se ve dnech ovulace zvyšuje TT • stres - stimulace sympatiku může zvýšit produkci epinefrinu a norepinefrinu, čímž se zvýší metabolická aktivita a produkce tepla • okolní prostředí - extrémní okolní teplota může ovlivnit regulační systém Regulace tělesné teploty • senzory na povrchu a v těle (kůže, jazyk, respirační aparát, vnitřní orgány) • integrátor v hypothalamu (centrum regulující vnitřní teplotu) • efektorový systém upravující produkci a ztrátu tepla (vasokonstrikce, třes, uvolnění epinefrinu) Hodnoty tělesné teploty Označení Interval teploty hypotermie (subnormální) pod 36 °C fyziologická hodnota 36-36,9°C subfebrilie 37-37,9°C febrilie 38- 38,9 °C hyperpyrexie větší než 39 °C Hypotermie Náhodná hypotermie Může vyskytovat vlivem chladného okolí nebo ponořením do studené vody Indukovaná hypotermie Úmyslné snížení teploty kvůli snížení spotřeby kyslíku tělních buněk (úrazy mozku, srdeční operace). Febris undulans Patologické typy tělesných křivek Febris continua °c ■■ 40- 39- 38- 37- 36- i 1 i 2 i 3 i 4 5 i 6 » 7 Souvislá, trvalá horečka, nepřetržitě několik dnů, pnčemž teplotní rozdíl nepřesahuje 1 °C. Febris remittens Kolísavá horečka, kolísání v rozmezí 2-3 °C. Febris intermittens Střídavá horečka, v průběhu dne několikahodinový vzestup TT s poklesem až k normě. Febris reccurens Návratná horečka, několikanásobné opakování horečnatých a fyziologických etap. Febris undulans n i i—i—t—i—i—i—i—i—r—i—i—r J___ľ)___1___A___£___L___~L___Ö___Q__<*r\ -M__41 Mt A, Vlnovitá horečka, plynulé pozvolné stoupání a klesání hodnot v průběhu několika dnů. Vzestup a pokles TT Lytický 4">^ t* 4.1 - ŕ. s/A i y \ v v 5a* \, K A 37*- i \ \ s/" \ 7_ \ \ÍS- pozvolný, postupný Kritický IV- 41*-40*-ir-38*-37*-3&*~ A A A A / \ ZJ. \ / \^ \_ / V \ / \ zz \ rr \ - IT v ji \ JZ \ náhlý, prudký Klinické příznaky vzestupu TT (počátek) pocit chladu nebo tepla zvýšená akce srdeční zvýšená frekvence a hloubka dýchání zimnice zledá, studená kůže zastavení pocení vzestup TT Klinické příznaky vzestupu TT (průběh) • vymizení pocitu chladu • kůže teplá na dotyk • zvýšení P a D • pocit žízně • mírná až silná dehydratace • ospalost, nepokoj, křeče • herpes zooster • nechutenství, nauzea • slabost, bolest svalů Klinické příznaky vzestupu TT (ústup, zmírnění) • zčervenání kůže • kůže je teplá na dotyk • možnost dehydratace • příznaky dehydratace (suché sliznice, kůže, snížený kožní turgor) Klinické příznaky hypotermie • snížení TT • zimnice • pocit chladu až mražení • bledá, studená, voskovitá kůže • hypotenze • snížené vylučování moče • dezorientace • ospalost až kóma Místa pro měření tělesné teploty • podpaží (axilárně) • tříslo (popáleniny) • konečník (rektálně) • ústa (orálně) • kůže • pochva (bazálni teplota) • ucho (auriculárně) • tělní dutiny (močový měchýř) Teploměry • lékařský maximální (podpaží - dlouhý tvar nádobky, konečník u dospělých - hruškovitý tvar nádobky) • rychloběžný (konečník u dětí) (teplotu odečíst ještě v konečníku) • digitální (podpaží) • s tekutými krystaly (proužek na kůži) • termistorové • ušní - digitální Druhy teploměrů Í5 čelní digitální digitální — ohebný digitální — solární digitální — vodotěsný Uložení teploměrů (podle druhu) Lékařský maximální, rychloběžný kádinka s dezinfekcí (Septonex, Ajatin) Digitální ostříkání Cutaseptem - kádinka, krabice Ušní každý pacient má u sebe svůj nástavec do ucha Nejvhodnější je, aby byl teploměr individualizovanou pomůckou Měření TT u kojence digitální teploměr (v šidítku) ' f , hpl ' , ■ rychloběžný teploměr (rektální měření) Ošetřovatelské diagnózy • Hypertermie • Hypotermie • Tělesná teplota, riziko poruchy regulace • Termoregulace neúčinná Nutno vždy uvést příčinu a projevy. Hypertermie Stav, kdy je tělesná teplota jedince zvýšená nad 38 °C. Související faktory a stavy • vystavení se horkému prostředí, nepřiměřené oblékání • dehydratace • nadměrná tělesná aktivita • léky, anestézie • zvýšený metabolismus • nemoc, úraz Hypertermie - charakteristické příznaky Subjektivní viz výše Objektivní • TT zvýšená nad horní hranici • zčervenalá kůže • kůže teplá na dotyk • tachypnoe, tachykardie • svalová ztuhlost • záškuby • zmatenost Hypertermie - očekávané výsledky • pacient má TT ve fyziologických mezích • nevyskytují se žádné komplikace a projevy hypertermie (dehydratace, zmatenost aj.) Hypertermie - ošetřovatelské intervence • posuď příčiny a přispívající faktory • monitoruj TT • sleduj barvu kůže, fyziologické funkce • měř příjem a výdej tekutin, hustotu moče • zajisti dostatečnou hydrataci • prováděj zábaly • podávej léky dle ordinace lékaře • zdůrazni dodržování klidového režimu • pouč nemocného o klidovém režimu, dostatečném příjmu tekutin Osoby s rizikem hypertermie • osoby s infekčním onemocněním • osoby s onemocněním CNS • jedinci s úrazy hlavy (všude, kde je zvýšení nitrolebního tlaku) • novorozenci s nedostatečnou termoregulací Hypotermie Stav, kdy je TT snížená organismu pod 36 °C. Související faktory a stavy • vystavení chladnému prostředí (delší působení) • nepřiměřené oblékání • lidé v pokročilém věku, malé děti • nemoc nebo trauma • podvýživa • konzumace alkoholu • predávkovaní léky • porucha metabolismu Hypotermie - charakteristické příznaky • studená bledá kůže • výkyvy TT pod fyziologickou hranici • periferní cyanóza • hypertenze • tachykardie • husí kůže Hypotermie - charakteristické příznaky podle výše teploty TT do 35 °C tachypnoe, třesavka, psychická alterace (vázne úsudek) TT do 34 °C bradykardie nebo tachykardie, arytmie, svalová rigidita, chvění, apatie, zmatenost, zhoršená koordinace TT do 30 °C hypoventilace, bradykardie, generalizovaná rigidita, metabolická acidóza, koma TT pod 30 °C nejeví známky života, srdeční frekvence neodpovídá na léky, cyanóza, dilatace zornic, apnoe, areflexie Hypotermie - očekávané výsledky • pacient má TT ve fyziologických mezích • nevyskytují se žádné komplikace (omrzliny, ischemie aj.) Hypotermie - ošetřovatelské intervence • posuď příčiny a přispívající faktory • monitoruj TT • sleduj barvu kůže, fyziologické funkce • měř příjem a výdej tekutin • zajisti dostatečnou hydrataci teplými nápoji • podávej léky dle ordinace lékaře • dostatek teplého prádla, přikrývek, ... • pečuj o vhodnou aktivitu klienta Osoby s rizikem hypotermie • jedinci sportující v chladném prostředí • malé děti s nezralým termoregulačním systémem • starší lidé zdržující se v chladném nevytopeném prostředí, nedostatečnou stravou • pacienti neidentifikující chlad • alkoholici • bezdomovci Riziko poruchy regulace tělesné teploty Stav, kdy hrozí, že jedinec nebude schopen udržet TT v mezích normy. Související faktory a stavy • velmi nízký nebo vysoký věk • extrémně nízká nebo vysoká hmotnost • vystavení chladu nebo horku • dehydratace • neúčinnost nebo nepřiměřenost intenzivní aktivity • léky způsobující vasodilataci a vasokonstrikci • porucha metabolismu • nepřiměřené oblékání • nemoc nebo trauma Neúčinná termoregulace Stav, kdy teplota kolísá mezi hypertermií a hypotermií. Související faktory a stavy • trauma nebo nemoc (edém mozku,CMP, neurochirurgické operace, úrazy hlavy) • nedonosené děti • stárnutí • kolísání teploty prostředí Charakteristické příznaky • kolísaní TT mezi hypertermií a hypotermií • tachykardie • příznaky hypotermie a hypertermie Neúčinná termoregulace Očekávané výsledky • pacient má TT ve fyziologických mezích • nevyskytují se žádné komplikace Ošetřovatelské intervence • zjisti příčinu • viz hypertermie a hypotermie • plň ordinace lékaře