Hodnocení dýchání Měření dechu Dýchání je svou podstatou výměna plynů. Druhy dýchání zevní ­ výměna CO2 a O2 mezi vzduchem a krví vnitřní ­ výměna CO2 a O2 mezi krví a tkáněmi Složky dechu inspirio = nádech exspirio = výdech Řízení dýchání chemoreceptory v prodloužené míše, které jsou drážděny nadbytkem CO2 v krvi a současně zvýšenou kyselostí mimobuněčné tekutiny periferní chemoreceptory, které se nacházejí v krčních tepnách, které jsou stimulovány nedostatkem O2 v krvi respirační centrum v prodloužené míše a mostě Varolově Faktory ovlivňující dýchání prostředí aktivita emoce životní styl zdravotní stav farmaka věk Hodnocení dýchání frekvence kvalita/hloubka pravidelnost Frekvence dýchání Věková kategorie Počet dechů za minutu novorozenec 40 ­ 44 předškolní věk 25 ­ 30 dospělý 16 ­ 20 Změny ve frekvenci dýchání tachypnoe ­ zrychlené dýchání bradypnoe ­ zpomalené dýchání dyspnoe ­ obtížné dýchání apnoe ­ dechová pauza Změny ve kvalitě dýchání hyperventilace ­ prohloubené dýchání hypoventilace ­ mělké dýchání Dechová amplituda hluboké dýchání mělké dýchání opatrné dýchání asymetrické dýchání Rytmus dýchání normální dýchání Cheyne-Stokesovo dýchání Kussmalovo dýchání Biotovo dýchání Cheyne-Stokesovo dýchání Mělké dechy se postupně prohlubují až k maximu, poté se opět zmenšují až k apnoické pauze. Toto se pravidelně opakuje. Vyskytuje se při chorobách mozku (poranění mozku), při srdečním a ledvinovém selhání. Kussmalovo dýchání Pravidelné, hluboké, chrčivé (při acidóze). Biotovo dýchání Skupiny dechů o stejné frekvenci a hloubce se střídají s apnoickými pauzami, neboť dráždivost dýchacího centra je snížena ­ nádory, srdeční selhání... Pohyby hrudníku interkostální retrakce substernální retrakce suprasternální retrakce supraclaviculární retrakce tracheální vtahování paradoxní dýchání Průvodní dechové fenomény dýchací šelesty kašel produktivní neproduktivní (suchý) sputum Hodnocení dýchání frekvence dýchání dechový objem charakter respirační problémy Hodnocení dýchání Ošetřovatelské diagnózy týkající se dýchání aspirace, zvýšené riziko dýchání nedostatečné průchodnost dýchacích cest zhoršena spontánní dýchání selhávající ventilace umělá výměna plynů porušená Aspirace, zvýšené riziko Stav, kdy hrozí riziko proniknutí žaludeční či střevní šťávy, orofaryngeálních sekretů nebo tekuté či tuhé potravy do tracheobronchiálního úseku dýchacích cest. Aspirace, zvýšené riziko ­ související faktory a stavy kvantitativní porucha vědomí útlum dávivého a kašlavého reflexu porucha polykání chirurgický výkon nebo úraz v obličeji, dutině ústní, krku onemocnění postihující jícen a žaludek tracheostomie, endotracheální kanyla sondy PEG, PEJ Aspirace, zvýšené riziko ­ ošetřovatelské intervence posuď úroveň vědomí, neuromuskulární činnost, množství a konzistence bronchiálního sekretu, otoky, zvyklosti, způsob enterální výživy prováděj odsávání bronchiálního sekretu v případě nutnosti prováděj polohovou drenáž dodržuj pracovní postupy prováděj pravidelnou auskultaci pouč klienta posiluj správné polykání Průchodnost DC zhoršená Neschopnost udržovat normální průchodnost dýchacích cest pro váznoucí odstraňování sekretů i z jiných příčin obstrukce. Související faktory a stavy kouření, inhalace kouře obstrukce dýchacích cest CHOPN, astma, alergie, infekce,... Charakteristické příznaky dušnost oslabené nebo případné auskultační fenomény kašel změny frekvence a rytmu dýchání neklid, ortopnoe, cyanóza Průchodnost DC zhoršená zhodnoť stav nemocného držuj volné dýchací cesty odstraňuj z dýchacích cest sekret (RHB, odkašlávání, bronchodilatancia, expektorancia, mukolytika, zvýšený příjem tekutin, zvlhčuj vzduch, polohová drenáž, ...) pravidelně vyšetřuj klienta sleduj FF a výsledky vyšetření vše dokumentuj Dýchání nedostatečné Porucha, při níž vdech nebo výdech nezajistí přiměřenou ventilací. Související faktory a stavy poranění míchy, neurologická nezralost muskuloskeletové postižení, deformity hrudníku úzkost bolest percepční a kognitivní poruchy poloha těla, obezita hyperventolace, hypoventilace Dýchání nedostatečné Charakteristické příznaky krátký dech prodloužený výdech změny ve frekvenci dýchání pokles minutové ventilace, vitální kapacity zapojení pomocných svalů dýchaní chrčivé dýchání Očekávané výsledky dýchání je účinné nemocný je bez cyanózy a dalších známek hypoxie zvládání způsobů jednání, jak překonat problémy Dýchání nedostatečné ­ ošetřovatelské intervence zhodnoť, zjisti příčiny onemocnění monitorujte celkový stav nemocného, FF podávej kyslík, odstraňuj sekret z dýchacích cest zajisti vhodnou polohu nemocného sleduj laboratorní výsledky plň ordinace lékaře RHB edukuj Spontánní dýchání nedostatečné Stav, kdy snížení energetických rezerv, vede k neschopnosti udržet dýchání na přiměřené úrovni pro zachování života. Související faktory a stavy stav zvýšeného metabolismu infekce únava dýchacích svalů Spontánní dýchání nedostatečné ­ charakteristické příznaky dušnost tíživé myšlenky zvýšený metabolismus zvýšená srdeční frekvence zvýšený neklid zhoršená spolupráce zapojení pomocných svalů dýchacích snížený dechový objem Spontánní dýchání nedostatečné ­ očekávané výsledky obnovení a udržení účinného dýchání pomocí ventilátoru spolupracovat na odpojení z dýchacího přístroje Spontánní dýchání nedostatečné ­ ošetřovatelské intervence posuď stupeň poruchy pravidelně vyšetřuj dýchací cesty sleduj výsledky vyšetření podporuj dýchaní připrav a asistuj při odpojení klienta od dýchacího přístroje edukuj klienta zaznamenávej vše do dokumentace Vliv fyziologických funkcí na další ošetřovatelské diagnózy Intolerance aktivity Abnormální výška pulsu nebo krevního tlaku jako odpověď na aktivitu Úzkost, strach Kardiovaskulární podráždění Dysreflexie Bradykardie nebo tachykardie Zvýšení objemu tělesných tekutin Změny v typu dýchání, krevním tlaku Změny periferního prokrvení Snížení arteriální pulsace, změny v krevním tlaku končetin