Dieta a nutriční terapie u IBD, SBSy a divertikulózy logo_med FN Brno_modra_obdelnik.jpg Přirozený průběh nemoci ¨Ulcerozní kolitida – intermitující ¨Crohnova choroba – chronicky aktivní a rekurentní čas Malabsorpční syndrom ¨Porucha trávení a/nebo vstřebávání živin vede k sekundárním projevům deficitu ¨Digesce (trávení)- žaludek, žluč, pankreas ¨Absorpce – tenké střevo ¤Primární MAS – CS, selektivní MAS- laktóza ¤Sekundární MAS – redukce, zkraty, zánět, ischemie, nádor, následky léčby, lymfatické onemocnění, infiltrace střeva Přirozený průběh nemoci Ulcerozní kolitida – klidové stadium nutričně vyrovnaný stav BEZ MALNUTRICE Ulcerozní kolitida – relaps ulcerozní stadium Exudativní enteropatie ( alb, Ig) Septický stav STRESOVÁ MALNUTRICE (dehydratace, minerálový rozvrat) OLYM0008 OLYM0011 Přirozený průběh nemoci Crohnova choroba – chronicky aktivní crohn tenkého střeva 2 Deficit energie a proteinů MARANTICKÁ MALNUTRICE Kopie - P1210002 UC vředy 2 Kopie Kopie - P6050009 Místa a rozsah postižení GIT UC PA170028 Fe Fe Alb, Ig H2O Fe Alb,Ig Minerály, st. prvky H2O Místa a rozsah postižení GIT CD PA170026 Žl. Kyseliny Tuky ADEK Vit B12 Ca C, T, B Ca, Mg, K Stop. prvky Fe Vitaminy alb, Ig Fe vit B12 dysfagie Fe minerály H2O alb, Ig Dietní zvyklosti pacientů s IBD PA170005 nesnášenlivost či chybné dietní doporučení mléko a mléčné výrobky ovoce a zelenina polysacharidy vláknina maso tuky, vejce deficity vit D, B12, A, E, Ca, Fe, stop. prvků, vlákniny, SCFA, Kcal, AK www.crohns.cz UC – anketa nevhodné potraviny: kachna, paochoutková salát, broskve, jablka, pomeranče, papriky, celer, zelí, hrách fazole, čička, vlašské ořehcy, plísňové sýry, chléb, rýže turecká, rozpustná káva, ovocné džusy, pivo, víno, kola, destiláty tolerované: brmabory, bílé pečivo, piškoty, knedlíky těstoviny, ovesné vločky, šunka, vnitřnosti játra, vařené a dušené maso, kuře, křálík, vejce, tvaroh, sýr eidam a ementál, špenát, mrkev, acidofilní a zakysané mléko, Terapie a nutriční stav u IBD ¨Aminosalicyláty – deficit folátů ¨Glukokortikoidy – ovlivnění metabolismu C, T, B, Ca-P - katabolismus ¨Azathioprin, CsA, MTX - nechutenství ¨Antibiotika – změna střevní mikroflóry ¨Resekční výkony – syndrom krátkého střeva ¨ ¨ Výskyt podvýživy u IBD -shrnutí ¨UC v remisi bez malnutrice ¨UC relaps – dle rozsahu postižení (rektální – 0 nebo sideropenie, levostranný - sideropenická anemie, totální – hypoalbuminemie, stresová malnutrice, závažný stav) ¨ ¨CN výskyt marantické podvýživy 50-80% pacientů ¨Specifické deficity dle místa postižení ¨Často chybí Fe, Zn, Se, folát, vitB12, vit D ¨Anemie, osteoporóza Dieta a IBD brambora vegetol obilí vejce mléko1 ovoce2 maso ryba zelenina voda sklenice ? Dietní opatření u IBD ¨Neexistuje dieta, která by vedla k navození remise nemoci ¨ ¨Neexistují jednoznačně potraviny a součásti potravin, které by byly v přímé příčinné souvislosti se vznikem IBD kuře Jakou dietu doporučovat? ¨Období remise ¨Dle individuální tolerance, omezení ve výběru potravin nejsou nutná ¨Vaření, dušení, pečení ve skleněných a hliněných nádobách, opékání nasucho, zapékání v alobalu ¨Příjem potravy 5x denně ¨Pitný režim 1,5-2 litry tekutin denně ¨Víno pivo v malém množství není zakázáno medvěd lední Jakou dietu doporučovat? ¨Období exacerbace ¨Zahájení šetřící diety s omezením zbytků, vyloučit nerozpustnou hrubou vlákninu (čerstvá zelenina, ovoce, luštěniny) a špatně stravitelná jídla ¨Rozpustnou vlákninu (banán, jablečné pyré) omezit jen při intoleranci ¨Omezit potraviny s vysokým obsahem tuků (tučná masa, slanina, uzeniny, majonézy) zdroj tuku máslo a rostlinné oleje ¨Z cukrů omezit laktózu a sacharózu, nahradit hroznovým a třtinovým cukrem ¨Příjem potravy často (6x denně) menší porce, mimo příjem tekutin ¨ Jakou dietu doporučovat? ¨Období exacerbace ¨Potrava doměkka upravená, mechanicky zpracovaná (strouhání, sekání) ¨Kulinářská příprava – vaření, vaření v páře, dušení, zapékání, pečení ¨Nevhodné alkoholické nápoje (pivo, víno, destiláty) ¨Substituce vit C (100-200mg/d), kyselina listová (1mg/d), vit D (1000IU/d), Zinek (20mg/) ¨Sipping 300-600kcal/d (Nutridrink, Fresubin, Ensure 1-2x denně) ¨ Jakou dietu doporučovat? ¨Stenózy, srůsty ¨= bezezbytková strava ¨Nevhodné: celozrné výrobky, cereálie, musli, oříšky a semena, syrová zelenina (luštěniny, květák) a ovoce (zvláště citrusy), tuhá masa, šlachy, chrupavky. ¨Zeleninu a ovoce zbavovat slupek a pecek, vhodná úprava dušením, odšťavňovače ¨ C:\Documents and Settings\a\Dokumenty\Obrázky\kanyonlands_foto.jpg Nutriční léčba AIO Nutriflex oliclinomel isosource nutrison fresubin peptisorb fresubin sipp aminomix3 plasmalyte Co je to nutriční léčba? ¨Podávání přípravků enterální a parenterální výživy za účelem: ¨ zlepšení nutričního stavu ¨ pozitivní ovlivnění průběhu choroby Nutriční péče: Udržení stávajícího nutričního stavu EV (COM, coma vigile, demence, Parkinson, AMS) Může mít nutriční terapie vliv na rozvoj a průběh IBD? Etiopatogeneze CN ¨Genetický základ CN ¨Genové polymorfismy ¨NOD2/CARD15 (arg 702trp, gly908 arg, 3020insC) ¨Autofágové geny – ATG16L1, IRGM (Thr300Ala) ¨IL23R/Th17 signální cesta- IL23 (arg381gln), JAK 2 ¨ICAM 1 (Lys469Glu) ….. ¨Dysfunkce imunitního systému ¨Porucha zejména nespecifické slizniční složky IS ¨Porucha imunotolerance, ztráta bariérových funkcí (NF-kB, defenziny, autofagie, zvýšení střevní propustnosti) ¨Převaha Th1 imunitní odpovědi ¨ ¨ ¨ ¨ DNA lymfocyt Etiopatogeneze CN ¨Zevní faktory ¨Mikrobiální osídlení střeva ¨ ¨Antigeny – alergeny potravy ¨Aditiva v potravinách ¨ ¨Xenobiotika ¨ ¨Psychický a tělesný stres ¨Infekty ¨ ¨ bakterie1 potraviny 1 potraviny 2 léky2 stres infekce1 Efekt enterální výživy BD00013_ Genetická dispozice Zevní faktory pa to ge ne ze Crohnova choroba P5090017 Navození remise nemoci PA170026 Zlepšení stavu výživy imunosupresiva Evidence based účinky EV ¨EV je účinná v navození remise aktivní CN, účinnost je nižší ve srovnání s GCS, dosahuje 60-65% ¨V dětském věku je účinnost až 85% ¨Účinnost polymerní a oligomerní EV je srovnatelná ¨Farmakonutrice není standartně používána, nebyl prokázán efekt glutaminu, argininu, ω-3 MK, diskutován je efekt SCFA ¨K relapsu onemocnění dojde v 60-100% případů do roku po ukončení EV ¨ Lochs 1991, Seidmann 1993, Griffiths 1998,2005, Zachos 2001, Campos 2003, Ahobeng 2000, Ludvigsson 2004 Indikace podání EV u CN ¨Chronicky aktivní CN nereagující na běžnou léčbu GCS a ASA ¨Prestenotická dilatace, pasážovací poruchy +/- ¨Malnutrice ¨Prevence stenotických komplikací léčby antiTNF ¨Relativní KI GCS (osteoporoza, deprese, DM, obezita) ¨Gravidní ¨Děti a adolescenti ¨ ¨ ¨ C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\květina 4.jpg Kontraindikace EV ¨NPB ¨Ileus ¨Krvácení do GIT ¨Fistulace +- Praktické provádění ¨NJ sonda x popíjení ¨Výpočet celkové energetické potřeby ( 30-35 kcal/kg, kalorimetrie) ¨Výběr přípravku – běžný polymerní (Nutrison, Fresubin, Isosource, Nutridrink, Resource) ¨Zahájení EV nejlépe pumpou kontinuálně ve schématu 1.Den 500ml 25ml/hod 2.Den 1000ml 50ml/hod 3.Den 1500ml 75ml/hod 4.Den 2000ml 100ml/hod 5.Max rychlost 175ml/hod C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Data aplikací\Microsoft\Media Catalog\P1220022.JPG Praktické provádění ¨Dosažení cílové dávky, monitorace ¨Edukace provádění EV pumpou nebo gravitačním setem ¨Dimise ¨Podávání EV 2 (3) měsíce, ambulantní kontroly ¨Přešetření za hospitalizace a ukončení EV ¨ ¨ ¨ Odpovídavost na léčbu dle místa postižení ¨Tenké střevo 90% ¨TI + cekum 75% ¨Kolon 35% ¨Ostatní 30% PA170026 Komplikace EV ¨Extrakce NJ sondy 6,6% ¨Obstrukce NJ sondy 5,3% ¨Nesnášenlivost (průjmy, dyspepsie) 5,3% ¨Zánět PND 1,3% ¨Aspirace 0% ¨Metabolické kompl. 0% ¨Kvalita života? C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\prace ofoceniny 4\PA170008.JPG Shrnutí EV ¨EV účinně navozuje remisi onemocnění ¨EV signifikantně zlepšuje nutriční stav ¨Lze využívat běžné polymerní přípravky ¨Nemá farmakologické nežádoucí účinky ¨Může být podávána v domácích podmínkách ¨Bývá dobře tolerována ¨ ¨ ¨ květina 1.jpg Parenterální výživa ¨Tam ke je KI p.o. příjem a EV ¨Vyžaduje vždy hospitalizaci ¨Střevní klid formou PV navozuje remisi choroby ve stejném procentu jako EV a GCS, časný relaps po zatížení stravou je však téměř 100% ¨Často v rámci předoperační přípravy nebo do doby nástupu účinku imunosuprese ¨ květina 2 Praktická doporučení a shrnutí UC remise ¨Bez nutnosti zvláštních dietních doporučení ¨ ¨Bez nutnosti nutriční terapie UC rektální tvar ¨Dieta: dle individuální tolerance, omezení hrubé vlákniny ¨ ¨Nutriční terapie: substituce železa při sideropenii a anemie PA170028 UC levostranný tvar ¨Dieta: šetřící s omezením vlákniny, rozpustná vláknina dle tolerance ¨ ¨Nutriční terapie: substituce Fe, Zn, omega3MK, při podvýživě sipping PA170028 UC totální tvar ¨Dieta: šetřící s omezením hrubé vlákniny ¨ ¨Nutriční terapie: substituce Fe, Zn, Se, Ac. folicum, Fantomalt, Protifar, sipping, vit D ¨ ¨Při poklesu alb a nárůstu CRP intenzivní léčba: PV + atb/imunosuprese/operace CN remise ¨Bez malnutrice ¨Vyšetření v nutriční poradně, biochemické vyšetření ¨Dieta: dle tolerance event. s omezením zbytků ¨Nutriční terapie: při zjištění deficitů substituce Fe, Zn, Se, folát, vit D, Ca, Mg ¨S malnutricí ¨Dieta: dle tolerance s event. omezním zbytků ¨Nutriční terapie: sipping 300-600kcal/d, substituce zjištěných deficitů CN relaps ¨Přítomnost malnutrice? ¨(příjem potravy, váhový úbytek, BMI, alb, crp) ¨Místo postižení? ¨(TI, tenké střevo, tl. střevo, žaludek, fistulace) ¨Výběr nutriční intervence? ¨Sipping ¨Enterální výživa ¨PV Závěr ¨U pacientů s IBD se vyskytují poruchy výživy, častěji u CN ¨Dietní doporučení respektují aktuální průběh choroby, mohou ovlivnit symptomy ne průběh choroby ¨Nutriční terapie, zvláště enterální výživa zlepšuje nutriční stav a může příznivě ovlivnit průběh nemoci f165a60b351036757f08f0386d381f00_280_B Syndrom krátkého střeva ¨Nedostatečná plocha střeva k zajištění adekvátního tekutinového, elektrolytového a nutričního stavu ¨Intestinal failure – střevní selhání ¤Plocha+funkce ¨Závislost na umělé výživě Definice syndromu krátkého střeva ¨Významná resekce tenkého střeva: > 75 % délky ¨ Borgstöm, J Clin Invest 1957 ¨ ¨ ¨Malabsorbční stav na podkladě významné anatomické redukce střevní plochy. ¨ Nightingale, Gut, 1999 ¨ ¨Snížení střevní absorpce, která vyžaduje suplementaci makronutrientů a (nebo) vody a elektrolytů k udržení zdraví nebo růstu. ¨ Nightingale, Proc.Nutr.Soc 2003 ¨ Syndrom krátkého střeva ¨Jejuno-,ileostomie ¨Jejuno-, ileo- koloanastomoza ¨ ¨Reziduální délka: ¤30 - 60 cm při zachovaném intaktním tlustém střevě ¤60-100 cm jejuno- či ileotranversoanastomóza ¤Více jak 100cm u jejunostomie ¤ fig 39 Etiologie syndromu krátkého střeva ¨Vaskulární katastrofa (venozní, arteriální) ¨IBD – zánět, resekce, stenozy, píštěle ¨Poradiační změny- píštěle, stenozy, perforace ¨Komplikované chirurgické výkony, abdominální katastrofa ¨Onkologické – rozsáhlé resekce, následky terapie, metastazování ¨Vrozené Prognóza syndromu krátkého střeva ¨ ¨rozsah resekce a část tenkého střeva ¨stav žaludku, pankreatu (resekce ?, ChP) ¨stav ileocékální chlopně (zachována ?) ¨fáze adaptace (doba od operace …) ¨doprovázející onemocnění ¨ Obrat vody v GIT File:Digestive system unlabelled.JPG Tekutina v potravě (1500-2000ml) Sliny (1500ml) Žaludeční šťávy (2000ml) Žluč (500ml) Pankreatická šťáva (1500ml) Celková tekutina (8500-9000ml) Sekret tenkého střeva (1500ml) Resorpce v tenkém střevě (8500ml) Resorpce v tlustém střevě (400ml) Vyloučení ve stolici (100ml) Motilita střeva ¨neuroendokrinní řízení vyprazdňování žaludku a pasáže TK: ¨gastrin, CCK, VIP, neuropeptid Y ¨ „ileální a kolonické brzdy jejunální motility“; ¨ ztráta ilea znamená ztrátu regulace ¨ (Spiller, Gut 1984; 25: 365-374) ¨ ¨ABSORBCE V JEJUNU, ILEU A COLON: ¤voda a elektrolyty ¤makronutrienty ¤mikronutrienty Následky resekce tenkého střeva ¨Kritické části tenkého střeva: ¨(regulace, zpětná resorbce, vazebná místa): ¨duodenum ¨dist. ileum, Bauhinská chlopeň ¨ ¨Specifické následky : ¨přerušení entero-hepatálního oběhu ¨D-laktátová acidosa ¨poruchy motility ¨intestinální adaptace ¨ Následky resekce tenkého střeva ¨ ¨PŘERUŠENÍ ENTERO-HEPATÁLNÍHO OBĚHU: ¨zhoršení absorbce tuku: - deplece poolu solí žlučových kyselin - snížení tvorby micel ¨ 45% pacientů má cholelithiasu ¨ ¨D- LAKTÁTOVÁ ACIDOSA: ¨L-isomer metabolisován L-laktát-dehydrogenasou ¨D-laktat: nevstřebané sacharidy+střevní bakterie, pomalá degradace; „nevysvětlitelná acidosa“(Briet, Gastroenterology 1995, Day, Lancet 1990) ¨ ¨OXALÁTOVÁ NEFROLITHIASA ¨Malabsorpce žluč. kyselin, uvolnění vazby ca-oxalát ¨Zvýšené vstřebávání oxalátů z kolon ¨ Metabolické následky E-C anastomózy ¨distální ileum: ¨vazebná místa pro vit. B12 a soli žlučových kyselin ¨neabsorbované nutrienty pokračují do tlustého střeva ¨ - MK a soli žl. kyselin zvyšují sekreci vody a Na - průjem ¨ - vazba Ca a Mg na MK - ztráty Ca, Mg ¨ - zvýšená absorbce oxalatu (chybí Ca): ¨ - urolithiasa (nefrolithiasa): ¨ zvýšená močová exkrece oxalátu + střevní ztráta vody ¨ ¨ Metabolické následky jejunostomie ¨ Ztráty vody a elektrolytů: ¨ Na: normální sekrece + nižší absorbce Na; ¨ Na v jejunostomii 90mmol/l ¨ exokrinní sekrece (žaludek, pankreas, žluč): ¨ HYPONATRÉMIE ¨ (p.o. suplementace Na: max. 200 mmol/d) ¨ - snížení IVV (perfuse splanchniku, ledviny) ¨ K: v jejunostomii 15mmol/l; orální suplementace málokdy nutná ¨ Ca, Mg: potřeby nepředvídatelné - absorbce závislá na vit.D ¨ Zn: v jejunostomii 3 mg/l; orální suplementace často nutná ¨ Adaptace tenkého střeva po resekci ¨1.fáze (do 1 měsíce po resekci) – hypersekreční průjmy ¨ Léčba – rehydratace krystaloidy, PV, minimum EV (gut feeding regimen) ¨2.fáze (4-6 měsíců po resekci) – období regenerace ¨ Léčba – postupné zlepšování tolerance enterálního příjmu – převádět z PV na EV ¨3.fáze (až několik let) – fáze adaptace ¨ Léčba – přechod na perorální příjem nebo enterální nutriční podporu ¨ ¨Míra adaptace – hladina citrulinu Dietní léčba SBSy ¨Salinické minerální vody, dosolovat ¨Omezit zapíjení čistou vodou ¨Tuky omezovat jen při potížích při zachovalém kolon, jinak hojně ¨Suplementace MCT při zachování kolon ¨Bílkoviny bez omezení ¨Omezit volné cukry, laktózu ¨ ¨Enterální výživa ¨Parenterální výživa, hydratace Farmakologie k ovlivnění střevní motility a absorpce ¨p.o. rehydratace: WHO roztok ¨ nejlepší absorbce Na: Na 120 mmol/l, glukóza 30 mmol/l ¨blokátory sekrece HCl (při vysoké hladině gastrinu): ¨ H2 blokátory, PPI, octreotid ¨anti-diarrhoika: ¨ difenoxylat, loperamid, codein, opium ¨Calcium carbonicum ¨trávicí enzymy ¨ pankreatické enzymy ¨Somatostatin ¨Suplementace vitaminů a stop. prvků Dlouhodobá léčba u SBS ¨Orální suplementace: ¨energie a proteiny: hyperalimentace, suplementace EN, PN. ¨Na: roztok s natriem a glukózou; isotonické tekutiny ¨Mg, Ca: organické soli; prevence a léčba osteopatie ¨mikronutrienty: obvykle není nutné u komp. SBS. Vit D 500mg/d. ¨Restrikce orálního příjmu: ¨voda (+ pít mimo dobu jídla) ¨tuk (pokud je přítomen tračník) ¨oxalátová nefrolithiáza ¨Parenterální suplementace (gut-bypass): ¨vitaminy B12, A,D,E,K,D, dále Fe dle potřeb ¨voda a elektrolyty bez energie (tuk, glukosa) ¨voda a elektrolyty s energií Dlouhodobá léčba u SBSy ¨Domácí parenterální výživa ¨Hydratace ¨Plná parenterální výživa ¨Cévní vstup – Broviac, žilní port, PICC ¨Logistika zajištění materiálu a vaků ¨Komplikace ¨ ¨Transplantace střeva Divertikulosa ¨„výchlipky“ stěny tlustého střeva ¨ divert 2 divert 1 Divertikulosa ¨Hyperkontraktilita ¨Malý objem stolice ¨Málo vlákniny ¨Věk ¨ ¨Nespecifické potíže ¨Komplikace preview_html_3639f891 Dietní opatření u divertikulosy ¨Klidový stav ¤Vláknina, vláknina, vláknina ¨Akutní potíže ¤Tekutiny, enterální výživa, minimum zbytků ¤Specifická terapie, operace Děkuji za pozornost!