1
Poruchy výživy II
Hladovění/hyponutrice
Malnutrice
Kachexie
Anorexie a bulimie
2
Slovníček pojmů
hladovění (fasting, stravation)
– vědomé nebo nucené potlačení až
zcela zastavení přívodu potravy u
jinak zdravého člověka resp. bez
závažného celk. onemocnění
podvýživa (hyponutrice)
– důsledek nižšího přívodu zejm.
makronutrient
– BMI < 18 (tuk <10% u mužů, <15%
u žen)
malnutrice
– důsledek dlouhodobého deficientního
přívodu makro- a mikronutrientů s
výraznými orgánovými změnami
(často ireverzibilními)
– vede k inanici/emaciaci
anorexie
– nechuť k jídlu, ztráta apetitu
kachexie
– ztráta hmotnosti (tuková a svalová
tkáň) a chuti k jídlu u člověka, který
se aktivně nesnaží redukovat
hmotnost
– vede k inanici/emaciaci
karence (deficit)
– selektivní nedostatek určité živiny či
látky v potravě poškozující zdraví
3
Hladovění - katabolismus
energetická rezerva
(tuk) u štíhlého
člověka na cca 2-3
měsíce
biochemická
charakteristika
prostého hladovění
– glukagon (+ pokles
sekrece inzulínu)
– vyčerpání zásob jaterního
glykogenu za 12-24 hod
– vzestup koncentrace adrenalinu,
glukagonu, glukokortikoidů zvýšená
glukoneogeneze
– zvýšená lipolýza se zvýšenou
ketogenezí (metabolická acidóza)
– bílkoviny se relativně šetří, pokud je
normální fyzická aktivita
4
Malnutrice
malnutrice má obvykle 2 složky
– protein energetická malnutrice (PEM)
– deficit mikronutrientů (zejm. vitamin
A, železo, iod aj.)
často se rozlišují 2 formy
– marasmus
– kwashiorkor
celosvětově cca 850 mil. osob
– zejm. jižní Asie a subsaharská Afrika
porucha normálního růstu u dětí
– podváha (underweight) =
– <2SD pro daný věk
– zaostávání růstu (stunting) = <2SD
pro daný věk
často důsledel chron. malnutrice
– nízká váha pro danou výšku (wasting)
často důsledek akutní malnutrice
pokles váhy u dospělých
– ztráta váhy o 40% vede ke smrti
negativní změny v činnosti orgánů
– zejm. tuková degenerace srdce a jater
srd. selhání
sklon k dehydrataci, hypoglykemii,
hypotermii
letargie
atrofie sliznic = sekundární malabsorpce
mechanizmus
– závažná kombinované porucha
sacharidového a lipidového
metabolismu
deficit sacharidů neumožňuje ani
normálně metabolizovat tuky
5
Marasmus a kwashiorkor
marasmus
– závažný “wasting” v důsledku PEM s
relativně vyváženým nedostatkem
základních živin
– symptomy
vzhled typu “kost a kůže”, trojuhelníhovitý
obličej
amenorrhea u dívek
extendované břicho (svalová hypotonie)
analní či rektální prolaps (ztráta perianálního
tuku)
kwashiorkor
– závažný “wasting” a otoky důsledku PEM a
přidružených infekcí nebo extrémně
závažným nedostatkem bílkovin v potravě
– z Ga jazyka (Ghana): “choroba, kterou
dostane dítě po odstavení kvůli narození
jiného dítěte nebo tehotenství matky”
– symptomy
viz výše
otoky (+ hypoalbuminemie)
hepatomegalie a steatóza jater
poruchy kůže a vlasů (hypopigmentace)
anemie
imunosuprese
ve srovnávacích studiích se typicku
neprokazuje signifikantně nižší hladina
proetinů u dětí s kwashiorkorem, rozdíl je
zřejmě dán
– současným postižením infekcemi (zejm.
průjmy a parazitární a HIV)
– aflatoxiny??
6
Kachexie – nádorová
ztráta hmotnosti (tuková i svalová tkáň) a chuti k
jídlu u člověka, který se aktivně nesnaží redukovat
hmotnost
– cca 5% premorbidní váhy během 6 měsíců
etiologie
– nádory (cancer cachexia)
– těžká nenádorová onemocnění (např. sepse, uremie,
HIV infekce)
prognóza a mortalita
– horší odpověď na léčbu a její tolerance
– na kachexii umírá cca 20% nemocných s nádory
průběh a patofyziologie
– závažnost nekoreluje s velikostí a typem tumoru (i když
nejzávažnější bývá u nádorů GIT, plic a prostaty)
– 1) anorexie
dysregulace center regulace příjmu potravu v n. arcuatus
(POMC/CART >>>> NPY) cytokiny (TNFα, IL-1β, IL-6)
zvyšují serotoninergní aktivaci POMC/CART (tryptofan!)
– 2) aktivace imunitního systému
spotřeba energie
– 3) zvýšený klidový metabolismus (resting energy
expenditure)
up-regulace uncoupling proteinů (UCP-3 ve svalu cca 5x
vyšší než u zdravých)
konsumpce ATP v Coriho cyklu (většina solidních tumorů
kryjí své energ. požadavku anaerobní glykolýzou, produkce
laktátu vyžaduje konverzi v játrech za spotřeby ATP)
– 4) “wasting” tkání – tuková tkáň (zejm. viscerální) a
sval
snížená proteosyntéza a zvýšená proteolýza
zvýšená lipolýza (↑ exprese HSL → ↑ plasma glycerol a
rovněž pokles exprese LPL)
porucha transkripčních faktorů adipocytů (PPARγ, SREBP1c)
porucha transportu glukózy
7
Signalizace v n. ARC
8
Exp. zvířecí modely nádorové kachexie
ukazují na zásadní roli cytokinů
produkovaných tumorem
– TNFα (= kachektin)
exp. infuze TNFα akutně
navozuje lipolýzu
– IL-1β
redukce ghrelinu, proteolýza →
Trp → 5-HT, ↓ mRNA NPY
– IL-6
– ZAG (zinc-α2-glycoprotein)
protein MHC I. třídy
nadprodukce v nádorových bb.
exp. vede k redukci tuk. tkáně
bez efektu na sval (ob/ob myši a
in vitro adipocyty)
zřejmě aktivací β3-adrenergního
receptoru a cAMP a exprese UCP
tryptofan (přestup přes BBB
pomocí transportéru) je
prekurzorem pro syntézu 5-HT
– retence při uremii
– potencionálně terapeuticky
snaha o blokádu dostupnosti Trp
9
Nádorová kachexie
dodatečně v průběhu onemocnění k
poklesu váhy přispívá
– efekt léčby
centrálně emetický efekt chemoterapie a
radioterapie
– interference nádoru s příjmem potravy
(malabsorpce)
infiltrace sliznic GIT
komprese vývodu trávících žláz
metastázy v játrech
stenóza kardie
resekční výkony na GIT (např. kolektomie s
násl. stomií)
předčasné dosažení sytosti při gastroparéze
změna chuťových preferencí
terapie (↓ cytokinů) - profagika/anti-
anorektika
– progestageny (megestrol, medroxyprogesterone
acetát)
– kanabinoidy (dronabinol)
– steroidy (dexamethason)
– anaboliské steroidy (fluoxymestron)
10
Poruchy příjmu potravy
poruchy typického charakteru příjmu potravy ve vazbě na cyklickou
stimulaci pocity apetitu a sytosti nebo snaha o nadměrnou kontrolu
hmotnosti, které vedou k závažným poruchám fyzického a psychického
zdraví a sociální integrace
často ve spojení s jinými psychiatrickými onemocněními (obsesivněkompulzivní
poruchy, deprese, anxiózní porucha)
klasifikace
– anorexia nervosa (AN)
– bulimia nervosa (BN)
– záchvatovité přejídání (binge-eating disorder, BED)
– další nespecifikované poruchy
etiologie
– genetika
– psychologické faktory
– sociální faktory
patofyziologie (není jasná)
– zdá se, že hladověním nebo naopak
přejídáním se aktivují “rewarding” dráhy
mozku jako snaha o kompenzaci úzkosti a deprese
– jiné hypotézy (evoluční) viz dále AN
typický nástup v pubertě, adolescenci a
časné dospělosti
11
Mentální anorexie
popsána W. Gullem a E. CH. Laseguem v r. 1870
chronické onemocnění charakterizované
– odmítáním udržet váhu alespoň 85% očekávané hodnoty
při dané výšce
– intenzivním strachem z růstu hmotnosti i přes zjevnou podvýživu
– porušenou percepcí vlastního těla (dysmorfie)
– amenorrhea alepoň po 3 po sobě jsoucí cykly
– cílevědomým snižováním vlastní tělesné hmotnosti
omezováním příjmu potravin (restriktivní typ)
využíváním excesivního fyzického výdeje energie nebo laxativ (očišťovací typ)
prevalence
– cca 3% populace v rozvinutých zemích (poměr mužů a žen 1:20) typicky
střední a vyšší ekonom. třídy, max. bělošská populace
etiologie
– genetika (neurotransmitery, leptin, orexiny, …)
– psychické faktory
– faktory sociální – móda, povolání, reklama, reakce okolí, …
patofyziologie – biologické faktory
– systémy neurotransmiterů [dopaminergní (DO), serotoninergní (5-HT),
noradrenergní (NA)]
– poruchu udržuje “reward” rekce na hladovění CRF (hypotalamus) → DO
(limbický systém) a NA (locus coeruleus)
– zpočátku omezování potravy, menší porce, často přechod k vegetariánství
– rozvoj rituálů spojených s jídlem, sebetrestání
– mystifikace okolí (výmluvy, volné odevy, závaží při kontrole hmotnosti,
vyhýbání se soc. událostem spojených s jídlem)
– nadměrná aktivita (pohyb, “fidgeting”, výkonostní sport)
důsledky
– sekundární malnutrice
– útlum funkce pohlavních orgánů (amenorhea)
– mírná hypothyreóza, anemie, leukopenie, trombocytopenie
– zpomalované vyprazdňování žaludku, dilatace tenkého střeva, zácpa
12
AN – psychiatrické a evoluční aspekty
ze všech psychiatrických nemocí má nejvyšší mortalitu
spojena s nekompletním rozvojem osobní identity,
perfekcionismem, dysmorfií, obsedantními rysy, depresivitou
záhady u AM
– snaha o redukci hmotnosti je dnes naprosto běžná a rozšířená,
ale jen u velmi málo lidí se rozvine AN
– jak je možní snést po tak dlouhou dobu velmi naléhavý pocit
hladu (ten je u pacientů prokazatelně pociťován) – motivace???
(→ hladovění jako projev/demonstrace rigidity, obsese, motivace)
– většina nemocných nemá suicidální tendence, přesto pokračují
v redukci hmotnosti i přes zjevné příznaky závažného poškození
zdraví a známé riziko úmrtí
evolučně nejasná
– porucha zákl. instinktu – jíst, přežít a reprodukovat se
– hypotéza A “dietní restrikce jako snah vyhnout se vyloučení”
člověk jako společenský tvor má potřebu patřit ke skupině (protekce skupinou byla
předpokladem přežití), v rámci ní pak zaujmout hierarchicky odpovídající místo (k tomuto účelu
se u člověka vyvinulo velmi komplexní chování – např. vyjednávání, mystifikace, intriky, …)
potřeba socializace kromě protekce na druhou stranu vede ke kompetici, která je individuálně
rozdílně vnímána (“fight-or-flight”)
jedním ze způsobů řešení je vyslat jasný signál o porážce (“flight”, tedy že konkrétní osoba není hrozbou pro
druhé)
» teorie sociální kompetice jako důvodu deprese
fyzický zjev, zdraví a reprodukční fitness jsou velmi sledované parametry, takzže jejich potlačení
je signálem nekompetice
hladovění bývalo běžné, u zvířat vč. člověka se vyvinuly výhodné adaptivní odpovědi
hibernace
pokles aktivity (“počkat na lepší časy”)
zvýšená aktivita (“odejít jinam”) - může být pro část lidí natolik uspokojující, že vede k upevnění poruchy
(viz exp. model AN), schopnost tolerovat hlad a “vést tlupu” zvyšuje self-esteem a dokumentuje schopnost
sebekontroly
– hypotéza B – potlačení sexuální přitažlivosti
13
Zvířecí model – activity-based anorexia
dospělé normálně živené
krysy jsou vystaveny
hladovění (přístup k jídlu
pouze 1/hod denně)
současně je umožněna
fyzická aktivita (běhací kolo)
– domnělý způsob získání
potravy??
kontrolní skupina jsou
hladovějící krysy bez fyzické
aktivity
kontrolní skupina se naučí
během hodiny sníst
maximum a pokles váhy není
tak značný
“běhající” skupina
progresivně snižuje svou
váhu a dokonce odmítá
přerušit aktivitu po dobu jídla
zvířata zmírají na kachexii
14
Mentální bulimie
charakterizována
– episodami záchvatovitého přejídání (“binge
eating”) v periodách kratších než 2 hod. ve
velkých porcích minimálně 2x za týden po
dobu 3 měsíců
– ztrátou kontroly nad jídlem během episod
– snahou kompenzatorně snížit následný
vzestup těl. hmotnosti diuretiky, zvracením
nebo zvýšenou tělesnou aktivitou
– bez výrazné podvýživy, naprosto normální
či zvýšená těl. hmotnost
prevalence
– cca 4% populace v rozvinutých zemích
(poměr muži 1:10 ženy)
důsledky
– zvracení - metabolická alkalóza s
hypokalemií (důležité diagnosticky!)
– užívání projímadel a diuretik –
hypochloremie s následnou srdeční arytmií
a nefropatií
– poškození tvrdých tkání zubů
eroze skloviny kyselinou, gingivitida
15