Adobe Systems
Seminář – NUT – ÚPF; 17.3.2020
1
Poruchy výživy, obezita, hladovění, malnutrice, katabolické stavy, mentální anorexie a bulimie,
nádorová anorexie/kachexie (seminář) – praktická demonstrace hodnocení stavu výživy.

Adobe Systems
Slovník pojmů
̶hladovění (fasting, stravation)
 – vědomé nebo nucené potlačení až zcela zastavení přívodu potravy u jinak zdravého člověka resp.
bez závažného celk. onemocnění
̶
̶podvýživa (hyponutrice)
– důsledek nižšího přívodu zejm. makronutrient
– BMI < 18 (tuk <10% u mužů, <15% u žen)
̶malnutrice
– důsledek dlouhodobého deficientního přívodu makro- a mikronutrientů s výraznými orgánovými
změnami (často ireverzibilními)
– vede k inanici/emaciaci
̶anorexie
– nechuť k jídlu, ztráta apetitu
̶kachexie
– ztráta hmotnosti (tuková a svalová tkáň) a chuti k jídlu u člověka, který se aktivně nesnaží
redukovat
̶hmotnost
– vede k inanici/emaciaci
̶karence (deficit)
– selektivní nedostatek určité živiny či látky v potravě poškozující zdraví
2

Adobe Systems
Hladovění – katabolismus
̶energetická rezerva (tuk) u štíhlého člověka na cca 2–3 měsíce
̶biochemická charakteristika prostého hladovění
̶glukagon (+ pokles sekrece inzulínu)
̶vyčerpání zásob jaterního glykogenu za 12-24 hod
̶vzestup koncentrace adrenalinu, glukagonu, glukokortikoidů – zvýšená glukoneogeneze
̶zvýšená lipolýza se zvýšenou ketogenezí (metabolická acidóza)
̶bílkoviny se relativně šetří, pokud je normální fyzická aktivita
̶
3

Adobe Systems
Prosté hladovění
̶nedostatek výživy
̶vyčerpávají se tukové zásoby, přitom se ale v maximální možné míře šetří bílkoviny
̶na rozdíl od stresového hladovění se nevyvíjí hyperkatabolismus
̶1. fáze (krátkodobé – do 72 hodin)
̶zvýšení odbourávání glykogenu
̶stimulace lipolýzy
̶orgány, které nejsou závislé na dodávce glukózy, přednostně oxidují ketolátky a vMK
̶funkce mozku a erytrocytů (potřeba glc) je po spotřebování glykogenu udržována glukoneogenezí
̶
̶2. fáze (dlouhodobé – více než 72 hodin)
̶stoupá katabolismus bílkovin, aby byl zajištěn substrát pro glukoneogenezi (ale bílkoviny se
obecně šetří)
̶stupňuje se lipolýza à nadprodukce ketolátek a objevuje se ketonurie
̶orgány závislé na glukóze začínají využívat ketolátky
̶katabolismus bílkovin postupně klesá
̶snížená sekrece inzulinu, snižuje se i produkce hormonů štítné žlázy
̶následky ztrát aktivní tělesné hmoty: respirační systém, GIT, hojení, imunita, atd.
4

Adobe Systems
Stresové hladovění
̶podvýživa společně s onemocněním (infekce, malignita, rozsáhlá zranění, sepse…)
̶stresová či zánětlivá odpověď à katabolismus, rychlá progrese
̶
̶zvýšení glukoneogeneze (zdroj AMK), rozvoj inzulínové rezistence à může vést i k hyperglykemii
̶výrazný pokles ALB à pokles onkotického tlaku à rozvoj otoků, ascites
̶šetří se lipidy, včetně podkožního tuku
à otoky a zachování tukové tkáně à nut stav může být podhodnocen
̶negativní dusíková bilance
̶
̶výsledkem stresového hladovění je kwashiorkor – těžká deplece proteinů
̶
̶
̶
5

Adobe Systems
Malnutrice
̶malnutrice má obvykle 2 složky
̶protein energetická malnutrice (PEM)
̶deficit mikronutrientů (zejm. vitamin A, železo, jod aj.)
̶často se rozlišují 2 formy
̶marasmus
̶kwashiorkor
̶
̶celosvětově cca 850 mil. osob – zejm. jižní Asie a subsaharská Afrika
̶porucha normálního růstu u dětí
̶podváha (underweight) = <2SD pro daný věk
̶zaostávání růstu (stunting) = <2SD pro daný věk à často důsledek chronické  malnutrice
̶nízká váha pro danou výšku (wasting) à často důsledek akutní malnutrice
̶
̶pokles hmotnosti u dospělých – ztráta váhy o 40 % vede ke smrti
6

Adobe Systems
Malnutrice
̶negativní změny v činnosti orgánů
̶zejm. tuková degenerace srdce a jater
̶srdeční selhání
̶sklon k dehydrataci, hypoglykemii, hypotermii
̶letargie
̶atrofie sliznic = sekundární malabsorpce
̶
̶mechanizmus
̶závažná kombinované porucha sacharidového a lipidového metabolismu
̶deficit sacharidů neumožňuje ani normálně metabolizovat tuky
̶
7

Adobe Systems
Marasmus
̶marasmus – závažný “wasting” v důsledku PEM s relativně vyváženým nedostatkem základních živin
̶symptomy:
̶vzhled typu “kost a kůže”
̶trojuhelníhovitý obličej
̶amenorrhea u dívek
̶extendované břicho (svalová hypotonie)
̶analní či rektální prolaps (ztráta perianálního tuku)
8

Adobe Systems
Kwashiorkor
̶závažný “wasting” a otoky důsledku PEM a přidružených infekcí nebo extrémně závažným nedostatkem
bílkovin v potravě
̶z Ga jazyka (Ghana): “choroba, kterou dostane dítě po odstavení kvůli narození jiného dítěte nebo
těhotenství matky”
̶
̶symptomy
̶otoky (+ hypoalbuminemie)
̶hepatomegalie a steatóza jater
̶poruchy kůže a vlasů (hypopigmentace)
̶anemie
̶imunosuprese
9

Adobe Systems
Nádorová kachexie
̶
̶ztráta hmotnosti (tuková i svalová tkáň) a chuti k jídlu u člověka,
který se aktivně nesnaží redukovat hmotnost
̶
̶etiologie
̶nádory (cancer cachexia)
̶těžká nenádorová onemocnění (např. sepse, uremie, HIV infekce)
̶
̶prognóza a mortalita
̶horší odpověď na léčbu a její tolerance
̶na kachexii umírá cca 20% nemocných s nádory
̶
10

Adobe Systems
Nádorová kachexie – patofyziologie
̶závažnost nekoreluje s velikostí a typem tumoru (i když nejzávažnější bývá u nádorů GIT, plic a
prostaty)
̶
̶1) anorexie
̶dysregulace center regulace příjmu potravu v n. arcuatus (POMC/CART >>>> NPY) cytokiny (TNFα,
IL-1β, IL-6) zvyšují serotoninergní aktivaci POMC/CART (tryptofan!)
̶
̶2) aktivace imunitního systému – vyšší spotřeba energie
̶
̶3) zvýšený klidový metabolismus (resting energy expenditure)
̶up-regulace uncoupling proteinů (UCP-3 ve svalu cca 5x vyšší než u zdravých)
̶konsumpce ATP v Coriho cyklu (většina solidních tumorů kryjí své energ. požadavky anaerobní
glykolýzou, produkce laktátu vyžaduje konverzi v játrech za spotřeby ATP)
̶
̶4) “wasting” tkání – tuková tkáň (zejm. viscerální) a svalová
̶snížená proteosyntéza a zvýšená proteolýza
̶zvýšená lipolýza (↑ exprese HSL → ↑ plasma glycerol a rovněž pokles exprese LPL)
̶porucha transkripčních faktorů adipocytů (PPARγ, SREBP1c)
̶porucha transportu glukózy
11

Adobe Systems
Signalizace v nc. ARC
12

Adobe Systems
Nádorová kachexie
̶dodatečně v průběhu onemocnění k poklesu váhy přispívá:
̶efekt léčby
•centrálně emetický efekt chemoterapie a radioterapie
̶interference nádoru s příjmem potravy (malabsorpce)
•infiltrace sliznic GIT
•komprese vývodu trávících žláz
•metastázy v játrech
•stenóza kardie
•resekční výkony na GIT (např. kolektomie s násl. stomií)
•předčasné dosažení sytosti při gastroparéze
•změna chuťových preferencí
̶
̶terapie (↓ cytokinů) - profagika/anti- anorektika
̶progestageny (megestrol, medroxy- progesterone acetát)
̶kanabinoidy (dronabinol)
̶steroidy (dexamethason)
̶anaboliské steroidy (fluoxymestron)
13

Adobe Systems
Poruchy příjmu potravy
̶poruchy typického charakteru příjmu potravy ve vazbě na cyklickou stimulaci pocity apetitu a
sytosti nebo snaha o nadměrnou kontrolu hmotnosti, které vedou k závažným poruchám fyzického a
psychického zdraví a sociální integrace
̶
̶často ve spojení s jinými psychiatrickými onemocněními (obsesivně- kompulzivní poruchy, deprese,
anxiózní porucha)
̶
̶Klasifikace
̶anorexia nervosa (AN)
̶bulimia nervosa (BN)
̶záchvatovité přejídání (binge-eating disorder, BED)
̶další nespecifikované poruchy
̶
̶Etiologie
̶genetika
̶psychologické faktory
̶sociální faktory
14

Adobe Systems
Poruchy příjmu potravy
̶patofyziologie (není jasná)
̶zdá se, že hladověním nebo naopak přejídáním se aktivují “rewarding” dráhy mozku jako snaha o
kompenzaci úzkosti a deprese
̶jiné hypotézy (evoluční) viz dále AN
̶
̶typický nástup v pubertě, adolescenci a časné dospělosti
15

Adobe Systems
Mentální anorexie
̶chronické onemocnění charakterizované
̶odmítáním udržet váhu alespoň 85% očekávané hodnoty při dané výšce
̶intenzivním strachem z růstu hmotnosti i přes zjevnou podvýživu
̶porušenou percepcí vlastního těla (dysmorfie)
̶amenorrhea alespoň po 3 po sobě jsoucí cykly
̶cílevědomým snižováním vlastní tělesné hmotnosti
̶omezováním příjmu potravin (restriktivní typ)
̶využíváním excesivního fyzického výdeje energie nebo laxativ (očišťovací typ)
̶
̶prevalence
̶cca 3% populace v rozvinutých zemích (poměr mužů a žen 1:20) typicky střední a vyšší ekonom.
třídy, max. bělošská populace
̶etiologie
̶genetika (neurotransmitery, leptin, orexiny, …)
̶psychické faktory
̶faktory sociální – móda, povolání, reklama, reakce okolí, …
16

Adobe Systems
Mentální anorexie - patofyziologie
̶systémy neurotransmiterů [dopaminergní (DO), serotoninergní (5-HT), noradrenergní (NA)]
̶poruchu udržuje “reward” rekce na hladovění CRF (hypotalamus) → DO (limbický systém) a NA (locus
coeruleus)
̶zpočátku omezování potravy, menší porce, často přechod k vegetariánství
̶rozvoj rituálů spojených s jídlem, sebetrestání
̶mystifikace okolí (výmluvy, volné oděvy, závaží při kontrole hmotnosti, vyhýbání se soc. událostem
spojených s jídlem)
̶nadměrná aktivita (pohyb, “fidgeting”, výkonostní sport)
̶
̶Důsledky
̶sekundární malnutrice
̶útlum funkce pohlavních orgánů (amenorhea)
̶mírná hypothyreóza, anemie, leukopenie, trombocytopenie
̶zpomalované vyprazdňování žaludku, dilatace tenkého střeva, zácpa
17

Adobe Systems
Mentální anorexie – psychiatrické a evoluční aspekty
̶ze všech psychiatrických nemocí má nejvyšší mortalitu
̶spojena s nekompletním rozvojem osobní identity, perfekcionismem, dysmorfií, obsedantními rysy,
depresivitou
̶
̶záhady u MA:
̶snaha o redukci hmotnosti je dnes naprosto běžná a rozšířená, ale jen u velmi málo lidí se rozvine
AN
̶jak je možní snést po tak dlouhou dobu velmi naléhavý pocit hladu (ten je u pacientů prokazatelně
pociťován) – motivace??? (→ hladovění jako projev/demonstrace rigidity, obsese, motivace)
̶většina nemocných nemá suicidální tendence, přesto pokračují v redukci hmotnosti i přes zjevné
příznaky závažného poškození zdraví a známé riziko úmrtí
18

Adobe Systems
̶Evolučně nejasná:
̶porucha zákl. instinktu – jíst, přežít a reprodukovat se
̶hypotéza A “dietní restrikce jako snah vyhnout se vyloučení”
̶
̶člověk jako společenský tvor má potřebu patřit ke skupině (protekce skupinou byla předpokladem
přežití), v rámci ní pak zaujmout hierarchicky odpovídající místo (k tomuto účelu se u člověka
vyvinulo velmi komplexní chování – např. vyjednávání, mystifikace, intriky, …)
̶potřeba socializace kromě protekce na druhou stranu vede ke kompetici, která je individuálně
rozdílně vnímána (“fight-or-flight”)
•jedním ze způsobů řešení je vyslat jasný signál o porážce (“flight”, tedy že konkrétní osoba není
hrozbou pro druhé) » teorie sociální kompetice jako důvodu deprese
̶
̶fyzický zjev, zdraví a reprodukční fitness jsou velmi sledované parametry, takzže jejich potlačení
je signálem nekompetice
̶hladovění bývalo běžné, u zvířat vč. člověka se vyvinuly výhodné adaptivní odpovědi
•hibernace
•pokles aktivity (“počkat na lepší časy”)
•zvýšená aktivita (“odejít jinam”) - může být pro část lidí natolik uspokojující, že vede k
upevnění poruchy (viz exp. model AN), schopnost tolerovat hlad a “vést tlupu” zvyšuje self-esteem a
dokumentuje schopnost sebekontroly
̶
̶hypotéza B – potlačení sexuální přitažlivosti
19

Adobe Systems
20


Adobe Systems
Mentální bulimie
̶Charakterizována
̶episodami záchvatovitého přejídání (“binge eating”) v periodách kratších než 2 hod. ve velkých
porcích minimálně 2x za týden po dobu 3 měsíců
̶ztrátou kontroly nad jídlem během episod
̶snahou kompenzatorně snížit následný vzestup těl. hmotnosti diuretiky, zvracením nebo zvýšenou
tělesnou aktivitou
̶bez výrazné podvýživy, naprosto normální či zvýšená těl. hmotnost
̶
̶prevalence
̶cca 4% populace v rozvinutých zemích (poměr muži 1:10 ženy)
̶
̶důsledky
̶zvracení - metabolická alkalóza s hypokalemií (důležité diagnosticky!)
̶užívání projímadel a diuretik – hypochloremie s následnou srdeční arytmií a nefropatií
̶poškození tvrdých tkání zubů à eroze skloviny kyselinou, gingivitida
21