Patofyziologie trávicího systému I Dutina ústní, jícen, žaludek, játra Ústav patologické fyziologie LF MU Struktura a funkce GIT • horní GIT • příjem a iniciální zpracování potravy • po duodenum • dolní GIT • finální stadia trávení a vstřebávání • trávení • mechanické • enzymy • emulgace Struktura GIT • mukóza • výstelka, žlázy • lamina propria • spojovací tkáň, cévy, MALT • submukóza • spojovací tkáň, cévy, nervová pleteň • svalovina • 2 – 3 vrstvy, nervová pleteň • seróza Symptomy chorob postihujících GIT • řada chorob postihujících GIT, ale relativně málo nespecifických symptomů • zvracení • běžný příznak podráždění nebo poruchy funkce • koordinace zúčastněných orgánů (řídí centrum zvracení) • nevolnost, zástava peristaltiky, pylorický svěrač, hrtanová záklopka • kontrakce bránice, mezižeberních svalů, žaludku • otevření kardie a vypuzení obsahu žaludku • anorexie, říhání, škytavka, pálení žáhy, plynatost, krvácení • průjem • zvýšený obsah vody ve stolici, zvětšení objemu lumen střeva, distenze – defekační reflex • sekreční – toxiny, viry, mastné kyseliny • osmotický – osmoticky aktivní látky v lumen, buď špatné trávení nebo nadměrný příjem • malabsorpční – nedostatečná absorpce některých složek potravy Patofyziologie dutiny ústní • slinné žlázy - sliny (1 – 1,5 l/den) • kontinuální produkce malými slinnými žlázkami • velké slinné žlázy secernují sliny na sekreční podnět • centrum v prodloužené míše  slinné žlázy (cestou n. facialis) • aferentace z vyšších center (kortex, hypotalamus) na podněty (chuť, vůně, žvýkání, …) • enzymy a ionty slin • -amyláza (polysacharidy), lipáza, lysozym (baktericidní), K+, Na+, Cl-, HCO3 • onemocnění ústní dutiny • poruchy sekrece slin •  - záněty (např. tonzilitidy), mechanické dráždění •  (xerostomie) - dehydratace, Sjögrenův syndrom, léky • poruchy žvýkání • bolestivost čelistního kloubu, poranění jazyka, onemocnění zubů, zánět sliznice ústní dutiny • záněty • herpetické (HSV-1), afty, kandidózy (u oslabených jedinců) • nemoci temporomandibulárního kloubu • bolestivost, dislokace • prekancerózy a nádory dutiny ústní • leukoplakie, erytroplakie • karcinom – kuřáci, alkohol • projevy systémových nemocí v dutině ústní • anemie, avitaminózy a karence železa • malnutrice, cyanóza, Crohnova choroba Sjögrenův syndrom • syn. keratokonjunktivitis sicca • autoimunitní postižení slinných (xerostomie) a slzných žlaz (xeroftalmie) porucha žvýkání a polykání • iniciováno virovou infekcí? • lymfocytární infiltrace • obtížné mluvení,suchý kašel • dráždění, pálení, pocit cizího tělesa a zarudnutí očí • někdy rovněž bolesti kloubů a svalů • někdy se SS vyskytuje společně s jinými autoimun. nemocemi • revmatoidní artritida • systémový lupus erythematodes • thyreopatie Jícen • trubice, 3 úseky – krční, hrudní, břišní • prochází skrz hiatus • funkce • transport potravy, bariérová, antirefluxní, příp. umožnění zvracení • polykání • reflexní mechanizmy • motilita jícnu • koordinovaná kontrakce a relaxace svaloviny • posun sousta k žaludku, relaxace jícnového svěrače Jícen • anatomie a histologie • horní 2/3 příčně pruhovaná svalovina – dlaždicový epitel • horní svěrač (m. cricopharyngeus) • dolní 1/3 hladká svalovina • dolní svěrač (hladký sval) • v terminální části cylindrický epitel • peristaltika • vlastnosti výstelky jícnu • rezistence vůči potravě • senzitivní na kyselinu • žlázky produkující mucin a bikarbonát Poruchy motility jícnu a polykání • dysfagie (orofaryngeální n. esofageální) • bolestivé polykání (odynofagie) + porucha pasáže • funkční • např. achalazie, záněty (reflux. esofagitida), Chagasova choroba • mechanická obstrukce • striktury, peptický vřed jícnu, nádory, útlak z okolí, stenóza • systémová onemocnění • diabetes • regurgitace, pyróza Poruchy motility jícnu • achalazie • neschopnost relaxace dol. jícnového svěrače + zástava peristaltiky, vzácná • v důsledku vrozeného nebo získaného postižení myenterického nervového plexu (Meissneri) a produkce NO • riziko regurgitace a aspirace, dráždění stěny jícnu • primární (idiopatická) nebo sekundární • Chagasova choroba • velmi častá ve Stř. a Jižní Americe • postiženo cca 15 milionů lidí • 25% latinskoamerické populace ohroženo • infekce parazitem Trypanosoma cruzi • přenášené hmyzem • v akutním stadiu jen otok v místě infekce • např. periorbitálně • v chron. stadiu postižení GIT a srdce • megakolon a megaesofagus • kardiomyopatie • v pozdějších stadiích malnutrice a selhání srdce, možná demence Hiátová hernie • část žaludku proniká otvorem v bránici do hrudní dutiny (zadního mediastina) • skluzná • paraesofageální • smíšená • rizikové faktory • vrozeně větší brániční otvor • obezita • zvýšený abdominální tlak • např. při chron. zácpě • gravidita • častější ve vyšším věku • příznaky • často chybí (90%), dysfagie, bolest, pyróza, zvracení, krvácení • extrém • „up-side-down stomach“ • komplikace • akutní uskřinutí • gastroesofageální reflux a Barrettův jícen Gastroezofageální reflux (GER) • retrográdní posun žaludečního obsahu do jícnu kde působí agresivně • HCl, enzymy – proteázy (pepsin) • event. žluč (při současném dudodenogastrickém refluxu) • občasný reflux se objevuje i u zdravých, riziko je podstatně zvětšeno u hiátové hernie • příčiny • alkohol, tabák, obezita, hernie • antirefluxní bariéra • dolní jícnový svěrač, slizniční řasy žaludku • Hissův úhel, peristaltika jícnu • symptomy (refluxní choroba jícnu) • dysfagie, zvracení • pálení žlázy (pyrosis) • regurgitace • až do dutiny ústní, nebezpečí aspirace • komplikace GER • refluxní esofagitida - zánět • ulcerace, striktury, krvácení • Barrettův jícen • cca 10% pacientů s GER Barretův jícen • přestavba (metaplazie) sliznice jícnu při dlouhodobém GER • dlaždicový epitel metaplazuje na cylindrický - nevratné • ↑ riziko adenokarcinomu jícnu • až 40x vyšší než u zdravých (cca. 10%), většinou bez nádoru • patogeneze není jasná • předpokládá se porucha diferenciace pluripotentních kmenových bb. • bez specifických projevů (jen projevy GER) • gastroskopie, histologie, sledování Jícnové divertikly • pravé x nepravé (pseudo) • podle mechanizmu vzniku • trakční • pulzní • přetlak v jícnu při poruše sfinkteru • kombinované • podle lokalizace • hypofaryngeální • Zenkerův (pulzní) • nepravý (jen sliznice) • regurgitace bez známek dysfagie • riziko aspirace • hrudní (epibronchiální) • často u trakcí mediastinální lymf. uzlinou při TBC • epifrenické • zvýšeným intraluminálním tlakem • regurgitace tekutiny v noci Jícnové varixy • dilatace žilních pletení ve stěně jícnu • v důsledku zvýšení tlaku ve v. portae • jaterní cirhóza • trombóza v. portae • krev obchází játra a dostává se do systémového oběhu (dolní duté žíly) portokaválními anastomózami • nebezpečí krvácení z povrchově uložených vén • projevy • hematemeze, meléna, anemie • často asymptomatické Nádory jícnu • benigní • mukózní • z epitelu – papilom, adenom • submukózní • z hlubších vrstev • leiomyom, fibrom, lipom • maligní • spinocelulární karcinom (90 – 95%) • adenokarcinom (5 – 10%) • pozdní komplikace chron. GER!!! • muži > ženy • pouze 10% pacientů přežije po stanovení dg. déle než 5 let • TNM klasifikace • T = tumor (velikost a hloubka invaze) • N = uzliny (regionální a vzdálené) • M = metastázy (nejč. játra) Žaludek Žaludeční sliznice a žlázky Funkce žaludku • motorická funkce • rezervoár, rozmělňování, drcení, vyprazdňování • sekrece • horní 2/3 žaludku obsahují zejm. parietální a hlavní bb., antrum obsahuje hlenové a G- bb. • parietální bb. • HCl • vnitřní (“intrinsic”) faktor • hlavní bb. • pepsinogen 1 a 2 • slizniční bb. • hlen • HCO3• endokrinní bb. • G-bb. (gastrin) • G17 a G34 podle počtu aminokyselin • D-bb. (somatostatin) Regulace sekrece HCl Detail stimulace a inhibice Princip sekrece HCl Gastritida • akutní • stresová (Cushingův vřed) • trauma, popáleniny, po chirurgickém výkonu • šokový stav • infekční • postradiační • alkohol • korozivní • systémové infekce • bakteriální i virové • urémie • produkty závadného jídla • chronická • typ A - autoimunitní (atrofická gastritida) • typ B – bakteriální • zánět zejm. antra způsobený H. pylori • bez achlorhydrie • ↑ gastrinu Atrofická gastritida • poškození převážně parietálních b. cytotoxickými T-lymfocyty • kompenzatorně ↑ gastrin • rovněž se tvoří protilátky proti • vnitřnímu faktoru (IF) a komplexům IF/B12 • Na/K-ATPáze • karboanhydráze • receptoru pro gastrin • důsledky • achlorhydrie • sideropenická anemie • později megaloblastová (perniciózní) anemie • velké zásoby B12 játrech, efekt proto opožděný • prekanceróza Resorpce vitaminu B12 • žaludek • vazba na R faktor (nespecifický nosič chránící B12 před kyselinou) • duodenum • vnitřní faktor • ileum (v enterocytech) • transkobalamin (cirkulující forma) • zásoba v játrech Peptický vřed žaludku a duodena • definice • slizniční defekt, který proniká pod muscularis mucosae • všude tam, kde je přítomna volná HCl • jícen, žaludek, duodenum, Meckelovo divertikulum • rozdělení • vředová choroba žaludku a duodena • zánět sliznice – Helicobacter pylori • sekundární vředy • lékové • nejčastější, NSAID • stresové • poruchy mikrocirkulace žaludeční sliznice • polytraumata, popáleniny, operace • endokrinní • Zollinger-Ellisonův syndrom • agresivní faktory • HCl • H. pylori • léky • kouření, alkohol, kofein • žluč • protektivní faktory • žaludeční hlen • mikrocirkulace • bikarbonáty v žaludeční šťávě • regenerace epitelu • normální sekrece prostaglandinů Ulcerogenní faktory • (A) hyperacidita • habituálně zvýšená sekrece parietálních bb. • vyšší bazální sekrece • jejich větší množství • větší citlivost k histaminu nebo gastrinu • gastrinom (Zollinger-Ellisonův syndrom) • nádor z D buněk pankreatu • normálně je sekrece gastrinu D-bb. zanedbatelná • chronická gastritis typu B – infekce H. pylori • cca u 75% pacientů s pept. vředem žaludku • cca u 90% pacientů s pept. vředem duodena • ale i u 50% pacientů s dyspepsií bez přítomnosti vředu • a 20% zdravých • (B) porucha obranyschopnosti sliznice •  pepsinu (cca u 50% nemocných), zvýšená permeabilita b. membrány,  zpětná difuze H+ iontů • poruchy trofiky sliznice • stres – omezení kr. zásobení • ulcerogenní léky • nesteroidní antiflogistika (např. aspirin) • inhibitory cyklooxygenázy • kortikoidy • inhibitory fosfolipázy A Helicobacter pylori • G- bakterie • 1982 – Marshall and Warren • Campylobacter pyloridis • u 50% světové populace • pouze u 5-10% vřed • intenzita zánětu • změny v sekreci hormonů a HCl • metaplazie duodena • interakce s hlenovou vrstvou • ulcerogenní kmeny • genetické faktory • 90% vředů H. pylori pozitivní • kolonizace žaludku • adaptace na nízké pH • enzym ureáza štěpí močovinu na amoniak a zvyšuje pH • souvislost také s • karcinomem žaludku • MALT lymfomem • B typem chron. atrofické gastritidy Působení H. pylori Průkaz H. pylori Ulcerogenní léky • blokáda produkce prostaglandinů • kortikosteroidy, nesteroidní antiflogistika, aspirin • efekt prostaglandinů • zvyšují sekreci hlenu • ovlivňují prokrvení žaludeční sliznice • snižují sekreci HCl Princip léčby peptického předu Nádory žaludku • benigní • vzácné • maligní • lymfom • rovněž v tenkém a tlustém střevě • karcinoid • také ve střevě, pankreatu a plicích • karcinom • ohraničený x difuzní • častější u mužů • etiologie • složení stravy! • nitrosaminy • polycyklické uhlovodíky • karcinogeny z uzeného masa • nedostatek vlákniny • delší kontakt škodlivin se sliznicí • aflatoxiny • kouření • H. pylori/atrofická gastritida • genetické faktory Anatomie a histologie jater • hmotnost asi 1500 g • 2 laloky • kolem jater pouzdro capsula Glissoni • parenchym • tvořen hepatocyty • uspořádanými do trámců • mezi trámci probíhají jaterní sinusoidy • fenestrované endotelové buňky • Kupfferovy buňky • Disseho prostor • štěrbina mezi endotelem krevních sinusoid a hepatocyty • Itovy buňky • skladování tuků a vitaminu A • patologicky diferenciace v myofibroblasty a syntéza kolagenu Mikroskopická struktura jater • základní morfologickou jednotkou je jaterní lalůček (lobulus) • ohraničen tenkou vrstvou kolagenního vaziva • ve vazivu portální triáda • venula z v. portae, arteriola z a. hepatica a žlučový kanálek • základní funkční jednotkou je jaterní acinus • v centru se nachází portální prostor • centrální žíly jsou na jeho periferii • 3 koncentrické zóny • periportální – zóna I • nejvyšší zásobení kyslíkem a živinami • převládá glukoneogeneze a proteosyntéza • intermediální – zóna II • periferní – zóna III • nejnižší zásobení kyslíkem a živinami • převažuje detoxikace (Funkce buněk a lidského těla – multimediální skripta) Jaterní lalůček vs. acinus (Funkce buněk a lidského těla – multimediální skripta) Krevní zásobení jater • metabolické funkce • nutný dostatečný přívod krve • asi 1500 ml krve/min • vena portae (60 %, 1000 – 1200 ml krve/min) • krev ze splanchniku – funkční zásobení • kapilární síť žaludku, střeva, pankreatu a sleziny se stéká v portální véně • její větve obtékají jaterní lalůčky • v. interlobulares a circumlobulares • vstupují do nich jako sinusoidy, které se spojují v centrální žíly • arteria hepatica (40 %, 400 – 500 ml krve/min) • nutriční zásobení • také ústí do sinusoid a poté do centrální žíly • vena hepatica • drenáž z jater • centrální žíly se spojují v pravou a levou jaterní žílu, která ústí do dolní duté žíly Metabolické funkce jater • metabolizmus tuků – triglyceridy do jater • hydrolýza na glycerol a volné mastné kyseliny – tvorba ATP – uvolnění do krve (lipoproteiny) • syntéza fosfolipidů a cholesterolu • metabolizmus sacharidů – skladování i uvolnění sacharidů – glykogenolýza, glukoneogeneze • metabolizmus proteinů – deaminace • odštěpení amoniaku z AK – konverze na močovinu a vyloučení ledvinami – syntéza • plazmatických proteinů • neesenciálních AK Další funkce jater • detoxifikace – biotransformace • exo- a endogenních chemických látek • cizích molekul, hormonů – většinou protektivní • výjimka acetaldehyd z alkoholu – aktivace některých léků • cyklofosfamid • skladování minerálů a vitaminů – železo a měď – vitaminy B12 a D (měsíce) – vitamin A (zásoba na roky) • cévní a hematologické – velké množství krve v játrech – Kupfferovy buňky • v sinusoidech • odstranění bakterií a cizích částic z portální krve – syntetizují • protrombin, fibrinogen • faktory I, II, VII, IX a X • nutný vitamin K – žlučové kyseliny –absorpce tuků • exkreční – žluč Příznaky jaterního onemocnění • hlavní onemocnění jater • primární • virová hepatitida, • alkohol, NAFLD, HCC • sekundární • buněčná a tkáňová odpověď na poškození • degenerace hepatocytů • nekróza a apoptóza • zánět, regenerace, fibróza • několik klinických syndromů vznikajících jako důsledek jaterního onemocnění • jaterní selhání • cirhóza • portální hypertenze • poruchy metabolizmu bilirubinu (ikterus, cholestáza) Reakce jater na poškození • lehčí poškození • zvýšená permeabilita membrány • zhoršení některých metabolických dějů • možná steatóza • závažnější poškození • zánik buněk • velká funkční rezerva a schopnost regenerace • dlouhodobě nebo silně poškozená játra • fibróza – zvýšená produkce vaziva • mechanizmy změn • cytokiny • jejich produkce je stimulována alkoholem, viry a toxiny, později se uplatňuje endotoxin • stimulované Kupfferovy buňky • produkce TNF a Il-6 • aktivace Itových buněk • pomocí TGF-β Jaterní selhání • játra neplní své funkce – nejtěžší stupeň jaterní insuficience – při ztrátě 80-90 % jaterního parenchymu – narušení vitálních funkcí organizmu • rozdělení podle průběhu – akutní • hepatitida s těžkým průběhem, otravy, závažné poruchy oběhu – chronické • cirhóza • rozdělení podle příčiny – endogenní • jaterní onemocnění – exogenní • zevní faktor při stávající jaterní chorobě • alkohol, léky, operace, bílkoviny • při vzniku příznaků a důsledků se uplatňují 2 složky • hepatocelulární insuficience • portální hypertenze s kolaterálním oběhem • klinické příznaky selhání jater • četné • souvisí s množstvím jaterních funkcí a vztahy s ostatními orgány • ikterus • hypoalbuminemie • hyperamonemie • palmární erytém • pavoučkovité névy Komplikace spojené s jaterním selháním • jaterní encefalopatie • hepatorenální syndrom • hepatopulmonární syndrom Jaterní encefalopatie • porucha funkce mozku v souvislosti s jaterním poškozením a/nebo portokaválními zkraty • porucha neurotransmise v CNS • neuropsychologický syndrom • poruchy chování, vědomí • flapping tremor • manifestace • porucha vědomí • od malých abnormalit až po hluboké koma a smrt • akutní forma • vzniká při fulminantním jaterním selhání • rychlá progrese • kóma, křečové záchvaty, otok mozku • chronická forma • multifaktoriální • průnik toxicky působících látek do mozku • amoniak • produkt metabolizmu bílkovin v játrech • vzniká ve střevě působením bakterií a je odbouráván v játrech • vysoký přísun bílkovin do střeva vyvolává nebo zhoršuje encefalopatii • Potrava, krvácení • další faktory • toxické látky ze střeva • mastné kyseliny, merkaptany • zvýšená propustnost hematoencefaické bariéry • změny energetického metabolizu mozku • endotoxiny, cytokiny, oxid dusnatý Další komplikace • hepatorenální syndrom • selhání ledvin u pacientů se závažným onemocněním jater • není známá příčina selhání ledvin • etiopatogeneze • systémová vazodilatace a snížená perfuze ledvin • vazokonstrikce aferentní renální arterioly • změněná produkce vazoaktivních látek v ledvině • projevy • pokles diurézy • zvýšený kreatinin v krvi • hepatopulmonární syndrom • 3 znaky • chronické onemocnění jater • hypoxemie • dilatace plicních cév • patologická dilatace plicních kapilár spojená s dušností a hypoxemií • ventilačně-perfuzní nerovnováha • omezená difuze kyslíku • hlavní mechanizmus • zvýšená produkce NO v plicích Cirhóza • v ČR 40 –60 tis. pac. s jaterní cirhózou • 2000 úmrtí ročně • zodpovídá za většinu úmrtí spojených s onemocněním jater • nejčastější příčiny • alkohol, virová hepatitida, NASH • vzácněji biliární onemocnění a hereditární hemochromatóza • ireverzibilní přestavba jaterní tkáně • lalůčky, cévy, vazivo • známky fibrózy, nekrózy a uzlovité regenerace zbývajících hepatocytů • úbytek funkčního parenchymu • jaterní selhání • rozrušení normální architektury jater • především jaterní cirkulace • rozvoj portální hypertenze • zvýšené riziko karcinomu • centrální patogenetické procesy • smrt hepatocytů • depozice extracelulární marix • cévní reorganizace Retence tekutin a ascites • ascites • přítomnost tekutiny v peritoneální dutině • nejčastější komplikace cirhózy • špatná prognóza • patogeneze • vazodilatace splanchnické oblasti • RAAS • expanze volumu • při jaterní insuficienci rovněž snížen metabolizmus aldosteronu a ADH • jejich působení trvá déle Portální hypertenze • zvýšení tlaku v řečišti v. portae nad 5 mm Hg • klinický význam má portosystémový gradient, spíše než absolutní hodnota tlaku • rozvoj kolaterál s rizikem vzniku krvácení • poruchy regulace splanchnického řečiště • mechanizmy • zvýšená intrahepatální rezistence • mechanické faktory • fibróza, cirhóza • hemodynamické změny • vazokonstrikce • ↓ odpověď na látky s vazodilatačním účinkem • NO x ET-1 • hyperdynamická cirkulace • vazodilatace • splanchnik • endotel – tvorba NO • ↑ srdeční výdej Portální hypertenze • zvýšení tlaku v řečišti v. portae nad 5 mm Hg • lokalizace • prehepatální • trombóza v. portae • hepatální • cirhóza (= porucha průtoku krve játry) • posthepatální • srdeční selhání • trombóza jaterních žil (Budd-Chiari syndrom) Kolaterální cirkulace a varixy • kolaterály • rektum • retroperitoneum • jícen a žaludek Důsledky portální hypertenze • jaterní encefalopatie • ascites • tekutina v peritoneální dutině • důsledek portální hypertenze, hypoalbuminemie a retence Na (aldosteron) • portosystémové zkraty • obtékání krve mimo játra do systémového řečiště • za normálních okolností drobné žíly umožňující odtok z v. portae, pokud jsou vystaveny většímu tlaku hrozí krvácení • vv. oesophageae – jícnové varixy • vv. rectales - hemoroidy • vv. paraumbilicales – caput medusae • splenomegalie Poruchy koagulace • játra syntetizují koagulační faktory • V, VII, IX, X • Quickův čas • konverze protrombinu na trombin • aktivace vnější cesty • aPTT • vnitřní cesta • klinické projevy • vnější • petechie, hematomy • vnitřní Ikterus Dědičné hyperbilirubinemie Etiologie poškození jater • infekce • virové • hepatitida • EBV • parazitární • schistosomóza • alkohol • toxické látky • faloidin, tetrachlormetan, aflatoxin • léky • rozdílná citlivost u různých lidí • paracetamol • při vysokých dávkách metabolizace alternativní cestou (P450 CYP2E1) • stimulace alkoholem • oběhové poruchy • nádory • metabolické poruchy • hromadění různých látek a metabolitů v jaterní tkáni • hereditární hemochromatóza • Wilsonova choroba Virová hepatitida A • RNA virus • většinou benigní • přenos • fekálně-orální cesta • jaterní postižení způsobeno imunitní reakcí • průběh onemocnění závisí na věku • symptomatické léčba • profylaxe Virová hepatitida B • závažný problém • chronická infekce u 350-400 mil. lidí • 10.-11. nejčastější příčina smrti celosvětově • přenos • krví • uživatelé drog, transfuze • transplacentární • sexuální • virus není přímo cytotoxický • zánik hepatocytů vyvolán imunitní reakcí • uplatňuje se i apoptóza • klinický obraz • inkubační doba 2 – 3 měsíce • akutní HBV • chronická HBV • zhruba u 10 % • variabilní průběh • souvisí s vlastnostmi viru a jeho variabilitou • komplikace • fulminantní hepatitida • chronická hep. • jaterní cirhóza • hepatocelulární karcinom • profylaxe Průběh infekce HBV Virová hepatitida C • jedna z hlavních příčin chronických jaterních onemocnění (až 60 %) • 170 – 200 mil. lidí celosvětově • často bezpříznakový průběh • progrese do cirhózy a HCC • RNA virus ze skupiny flavivirů • velká variabilita • přechod do chronicity až u 80 % • vysoké riziko vzniku karcinomu • přenos • obdobný jako u HBV • 60 % nově vzniklých HCV • narkomani • metody detekce HCV • sérologické • molekulárně-biologické Další virové hepatitidy • hepatitida D • výskyt pouze současně s HBV • HDV je defektním virem – není schopen samostatné replikace • možné cytopatické působení viru na hepatocyty • závažnější než samotná HBV • u 5 % nemocných s HBV • přenos • krev, uživatelé drog • hepatitida E • enterální přenos • v tropických oblastech Akutní vs. chronická hepatitida Autoimunitní hepatitida • důsledek autoimunitních mechanizmů zamířených proti játrům • příčina spuštění procesu není známa • genetická predispozice • antigeny HLA • infekční faktory • viry hepatitidy, EBV • chemické faktory • typ 1 a 2 • ženy/muži 3,5:1 • chronické onemocnění • jsou přítomny protilátky • imunosupresivní léčba • sklon k recidivám • u části pacientů nefunguje Jaterní poškození vyvolané alkoholem • rizikové množství > 40 g/den • 3. nejčastější příčina předčasné smrti • protektivní účinek alkoholu ??? • dříve publikovány studie, které ho potvrzují • recentní studie ukazují, že ne • pivo 10° - 16 gramů alkoholu • 2 dl vína asi 20 gramů • 40 ml 40% destilátu asi 13 gramů • výpočet pro zjištění množství alkoholu v nápoji • 0,8 (hustota etanolu) x obsah sklenice/láhve (ml) x koncentrace alkoholu (% obj.)/100 • zdravá játra odbourají 0,1 g etanolu na jeden kilogram hmotnosti za hodinu Metabolizmus alkoholu • komplexní mechanizmus působení • poškození buněčných membrán • zásah do metabolizmu • převaha syntézy mastných kyselin nad jejich oxidací • inhibice glukoneogeneze • zdroj energie • zvýšení permeability střeva • zvýšené množství endotoxinu ze střeva do oběhu • aktivace Kupfferových buněk k produkci cytokinů a superoxidu Jaterní steatóza a steatohepatitida • zdravá játra ~ 5 % tuku • patologicky ukládání TAG • hepatocyty • velkokapénkové • malokapénkové • příčiny • obezita, diabetes • nejčastější jaterní choroba vůbec • 20 – 30 % populace • typy • prostá steatóza • steatohepatitida Hereditární hemochromatóza Metabolizmus železa Wilsonova choroba • vrozené onemocnění • autozomálně recesivní • gen pro ATPázu P • popsáno 500 mutací • porucha exkrece Cu do žluči • akumulace mědi ve tkáních • jaterní poškození • neurologické poškození • léčba • odstranění mědi • omezení vstřebávání • diagnostika • ceruloplazmin • exkrece Cu močí • měď v játrech • Kayserův-Fleischerův prstenec • genetické vyšetření Cholestáza • ↓ tvorba a odtok žluči • hromadění žlučových pigmentů v jaterním parenchymu • ↑ ALP a GGT • rozdělení • intrahepatální • extrahepatální • příznaky • ikterus, pruritus • symptomy střevní malabsorpce • morfologie • akumulace žluč. barviva v jaterním parenchymu • distenze žlučových cest Primární biliární cirhóza • destruktivní zánětlivé onemocnění intrahepatálních žlučovodů • jejich destrukce vede k cholestáze • důsledkem je progresivní fibróza až cirhóza s jaterním selháním • autoimunitní cholestatické onemocnění nejasné etiologie • 90 % ženy • mladší a střední věk • příznaky • svědění, ikterus • ↑ ALP a GGT • zvýšená pigmentace kůže • hepatomegalie • protilátky M2 • patogeneze • genetická predispozice • postupná destrukce žlučovodů cytotoxickými T lymfocyty • produkce cytokinů • poškození epitelu i hepatocytů • granulomatózní zánět • hepatotoxický účinek žlučových kyselin