MUNI MED EKG - Elektrokardiografie Praktické cvičení z fyziologie Qarní semestr: 4. - 6. týden) Studijní materiály byly vytvořeny za podpory projektu MUNI/FR/1474/2018 1 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Elektrokardiografie - Definice: záznam elektrické aktivity srdce z povrhu těla (záznam el. aktivity srdce se dá pořídit i z jícnových svodů nebo samotného povrchu srdce, ale tyto metody jsou požívána jiná pojmenování) - Pojmy - převodní systém srdce - potřeby pro záznam EKG - končetinové a hrudní svody - unipolární a bipolární svody - srdeční vektor, elektrická osa srdce 2 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity MUNI MED Převodní systém srdeční raménka vlákna 3 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Elektrický dipól - Elektroda: snímá elektrický potenciál (0) - Elektrický svod: spojení dvou elektrod -Snímá napětí mezi elektrodami -Napětí: rozdíl el. potenciálů (V= 01- 02) elektroda 4 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity MUNI MED Einthovenův trojúhelník (standardní, končetinové, bipolární svody) Bipolární svody: obě elektrody jsou aktivní (obě mají proměnný el. potenciál) R Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Goldbergerovy svody (augmentované, končetinové, unipolární svody) - Unipolární svody: jedna elektroda je aktivní (proměnný el. potenciál) a druhá je neaktivní (konstantní el. potenciál, obvykle 0 mV) -Aktivní elektroda je vždy kladná F MU N I 6 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Hrudní svody Hrudní svod: spojení hrudní elektrody a Wilsonovy svorky Unipolární svody: aktivní je hrudní elektroda (kladná) a neaktivní je Wilsonova svorka (el. potenciál 0 mV) aVF 7 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity MUNI MED Svody podle Cabrery + aVL -30° 120' aVF 90° 60' 8 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity u r j i ED Rozměření EKG Pozor na pojmy interval a úsek 1 T |A Úsek PO ST úsek Plna P Komplex QRS Interva Vlna T QT interval ľu Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Název Norma Vlna P 80 ms Interval PQ(PR) 120-200 ms Úsek PQ (PR) 50-120 ms Kmit Q - Komplex QRS 80-100ms Kmit R - Kmit S - Úsek ST 80-120 ms Interval QT < 420ms Vlna T 160 ms Bazettova rovnice: QTc = ^= QT interval závisí na délce RR intervalu - pro standardizaci je nezbytná korekce QT intervalu na RR interval M U N I MED Elektrická osa srdeční Průměrná výchylka komplexu QRS v každém svodu 1. Nalezení 1,11 a III svodu IIIIIIH 2. Suma QRS komplexu (suma kladných a záporných malý čtverců od izolinie). 3. Zakreslení sum do trojúhelníku Q = -l Q = -l Q=0 R = 5 R = 6 R = 4 S = -l S = 0 S = 0 3 5 4 Fyziologické rozmezí: -30° -110( 10 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity -150 180° 150 -90° 60° Srdeční osa - 62 Diagnostické využití EKG Arytmie: porucha srdečního rytmu Atrioventrikulární blokáda: porucha převodu vzruchu ze siní na komory Fibrilace: nesynchronizovaná aktivita kardiomyocytů 1 i i i < 11 H fibrilace normál sinová fibrilace (chybí P, „zubatá" izolinie, RR nepravidelné, frekvence 80 - 180 bpm) komorová fibrilace (srdce nefunguje jako pumpa, poškození n mozku po 3 - 5 minutách fibrilace) ÍÍÍÍÍIÍÍ!ÍÍÍÍÍ PR = 0.16s PR = 0.38s Normál complex Ay b,Qk j stuppě (prodloužení převodu vzruchu ze síně na komory, prodloužený PQ int.) AV blok II. stupně (některé vzruchy se nepřevedou: výskyt P, po kterých nenásleduje QRS) AV blok III. stupně Kompletní blokáda převodu vzruchů ze síní na komory, P a QRS se objevují nesynchronizované ned ia.org/wiki pedia/commons/thumb/6/64/Afib_ecg.jpg/400px-Afib_ecg.jpg iuniversity.com/Ventricular%20Fibrillation.gif iy/ekgtracings/313.gif Diagnostické využití EKG ischemie srdce, infarkt myokardu A B (elevace ST) elektrolytová nerovnováha - hyperkalémie ill mm Normal tracing (plasma K+ 4-5.5 meq/L). Illlllllli; 12 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Hyperkalemia (plasma K+ +7.0 meq/L). UNI ED Diagnostické využití EKG 24-hodinové monitorování EKG (Holter) Patient: IB; Ciannel I 31-DEC-87 Page 1 .5:36 I^UXXXpXIXÜ^ .5:37 jjAXXXJ[jJAUa-- U U-UVUAUA UUlU k KUJMXXIAX 15:38 JlUiUUUUUJUUrU^ A^A4AMhUA^UAÍA^ UrUUUUUU^ 13 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity MUNI MED Dodatek k EKG 14 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Definice vln a kmitů Název Umístění a popis Fyziologické pozadí Norma Vlna P První kulovitá vlna (Negativní i pozitivní) Depolarizace síní 80 ms Interval PQ(PR) Interval od počátku vlny P po počátek kmitu Q (nebo i R pokud není přítomna Q) Doba od aktivace SA uzlu po aktivaci Purkyňových vláken 120-200 ms Úsek PQ(PR) Konec vlny P do začátku Q (nebo R nebo pokud není Q kmit přítomen) Kompletní depolarizace síní, převod z AV uzlu na komory 50-120 ms Kmit Q První odklon od osy dolů Depolarizaci septa a papilárních svalů. - Komplex QRS Začátek kmitu R ,kmit R až konec kmitu S Depolarizaci komor 80-100ms Kmit R Výchylka směrem nahoru bez ohledu nato, zda jí předchází či nepředchází kmit Q Depolarizace komor - Kmit S Odklon od izolinie směrem dolů, následující vlnu R, nezávisle na tom, zda ji předchází nebo nepředchází vlna Q. Šíření vzruchu na komory - Úsek ST Interval izoelektrické linie mezi koncem QRS komplexu a začátkem vlny T Kompletní depolarizace komor 80-120 ms Interval QT Začíná kmitem Q ( nebo R pokud Q není přítomno) a končí koncem vlny T Elektrická systola < 420ms Vlna T Druhá kulovitá vlna (negativní i pozitivní) Repolarizace komor 160 ms Svod II a aVR Všimněte si vzhledu EKG ve svodu II a aVR. Oba svody se dívají na elektrickou srdeční aktivitu z podobného úhlu (odchylka jen 30°), ale aVR má opačnou polaritu (dívá se na srdce vzhůru nohama v porovnání s II). Proto jsou svody II a aVR podobné, jen vůči sobě zrcadlově obrácené. aVR má obvykle negativní T a P 16 Díky jinému vzhledu má QRS v aVR a II svodu různý zápis. UN i ED QRS ve svodech a el. osa 17 Fyz výchylky QRS součet výchylek QRS QRS = 5 QRS = 15 QRS = 9 QRS = -10 QRS = -3 QRS = 11 Pro zjednodušeni vypočtu výchylek je Q první krriit, R druhy kmit a S tretí kmi Zápis QRS qR qRs ,Rs rSŕ q ľ qRs UNI E D Elektrická osa srdeční výchylky součet QRS QRS Q = -l R = 6 QRS = 5 S = 0 Q = -l R = 17 QRS = 15 S = -1 Q = 0 R = 10 QRS = 9 S = -1 Q= 1 R = -11 QRS S = 0 = -10 Q = 0 R = -3 QRS S = 0 = -3 Q = -l R = 13 QRS = 11 S = -1 Elektrická osa jinak Najděte svod s největším a nejmenším součtem výchylek (jen tak od oka) -tyto svody budou na sebe kolmé. Úhel svodu s největším součtem QRS bude určovat přibližně el. osu srdeční. Nebude to dokonale přesné, ale to v praxi ani není potřeba. aVL -30° i 0C aVR 30< 60° El. osa srdeční o něco víc než 60° (protože QRS aVL je lehce záporné) u r j i ED Určení elektrické osy srdeční - jak to dopadlo podle počítače? Averaged QRS complex Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' J ST40 T+ T- I 0.06 - - 0.40 -0.09 - - 0.03 0.03 0.28 - II 0.05 - -0.14 1.40 -0.12 - - 0.03 0.05 0.48 - III 0.02 -0.03 -0.16 1.10 -0.07 - - 0.01 0.02 0.21 - aVR - -0.05 - 0.07 -0.85 0.09 - -0.03 -0.04 - -0.37 aVL 0.04 - - 0.11 -0.40 0.05 - 0.01 0 0.04 - aVF 0.03 - -0.15 1.25 -0.09 - - 0.02 0.03 0.34 - VI 0.02 -0.02 - 0.41 -1.02 0.09 - 0.08 0.03 - -0.18 V2 0.05 - - 0.63 -1.10 - - 0.11 0.11 0.30 - V3 0.06 - - 0.59 -0.92 - - 0.09 0.15 0.42 - V4 0.05 - -0.09 1.55 -0.26 - - 0.04 0.07 0.58 - V5 0.04 - -0.16 1.43 -0.14 - - 0.02 0.05 0.51 - V6 0.04 - -0.15 1.12 -0.13 - - 0.01 0.04 0.37 - Intervals [ms] RR 1031 P 81 PQ 173 QRS 93 OJ 401 QTc 395 Interpretation must be authorized by physician Automatic marker setting Patient's age unknown Bradycardia Axis [o] QRS 15 72 49 el. osa pro depolarizaci síní el. osa pro depolarizaci komor 72° PC +0:05 A. +0:06 eLosa pro repolarizaci komor +0:07 +0:08 Mil 0£ +009 A +0:10 I HR [l/min] 58 ED Obsah prezentace Sinusový rytmus - před každým QRS je přítomna vlna P - vzruch začíná v SA uzlu, ne na něj navázaná depolarizace komor Junkční rytmus - nejsou přítomné normální vlny P před QRS - vzruch začíná v AV uzlu, nízká srdeční frekvence, ale normální QRS (v komoře se vzruch šíří normálně) Terciální rytmus - nejsou přítomné vlny normální P vázané na QRS, vzruch začíná někde v komorách - deformované QRS, hodně nízká srdeční frekvence, například AV blok III. stupně repolarizace síi P - depolarizace síní AV blok III. stupně - komory si jedou terciální rytmus, síně si jednou svůj rychlejší rytmus určený SA uzlem, který se ale nepřevádí do komor UN i ED Flutter síní Pravidelné pilovité zuby mezi QRS. Pravidelné RR, tachykardie. Podkladem je krouživý vzruch (re-entry) v síních. Pravidelnost je dána počtem „otoček" vzruchu na převedení na komory (na obrázku: 3 otočky na 1 převedení na komory). Pokud flutter nevymizí, mění se ve fibrilaci síní. 22 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity MUNI MED Fibrilace Fibrilace: nesynchronizovaná aktivita kardiomyocytů Sinová- chybí P, slabě nepravidelně „zubatá" izolinie, RR nepravidelné, frekvence 80 - 180 bpm, není život ohrožující, ale vyčerpává srdce fibrilace normal Komorová - srdce nefunguje jako pumpa, nulový srdeční výdej, poškození mozku po 3 - 5 minutách fibrilace, bez včasné defibrilace se kardiomyocyty vyčerpají a přechází v asystolii 444- 444 \ rräfc Asystolie - není přítomná elektrická aktivita, nedá se řešit defibrilací 23 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity cm TT I ! I I J::!::!:-:?,!: I ! M - I I i \ I I ! ľ :- rn 11 m 11 - i :Fi - i i ■■■■ r i ■ 11 tt 1: i ■ i: i - fm n i r i -n \ \-\ \ fpi t u r j i ED Extrasystoly - Supraventrikulární - ektopický vzruch vzniká v síni nebo v převodním systému AV - QRS komplex extrasystoly má normální tvar (vzruch se komorou šíří normálně), - vlna P nemá normální tvar (může být záporná či zakrytá QRS), - může být s postextrasystolickou pauzou (pokus se vzruch šíří zpětně síněmi a vybije SA) -Ventrikulární - ektopický vzruch vzniká v komoře - QRS komplex nemá normální tvar („obluda") - při pomalé srdeční frekvenci je bez kompenzační pauzy (extrasystola je vmezeřená mezi normální QRS) o sinusovém rytmu, - nebo obsahuje kompenzační pauzu, pokud další vzruch pocházející z SA uzlu přijde v čase, kdy je komora ještě refrakterní 24 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity P1: Atrial premature comple« Ventricular Extrasystole Extrasystole Pause u n 1 ED Ischemie srdce ii Deprese ST n A elevace ST (Pardeho vlna) B D 7 univerzity Transmurální infarkt Patologické Q Negativní T (obrácený směr repolarizace) Elevace ST - některé části tkáně se depolarizují se zpožděním Patologické Q u r j i ED 26 Common & Formal Rhythm Names V-Fib Ventricular Fibrillation H V-Tach Ventricular Tachycardia [J Torsade de Pointes Type Of Ventricular Tachycardia 11 Rhythms Nurses Need to Know Basic EKG/ECG Rhythms 6 Second Rhythm Strip RBte: unmeBEurable AAAAAAAAAAAAAAAA wrde OPS Rste: FBSt f10O-25G bprni Pate: Ve ry Fast (200250 tjprn) Tall a n d Short Waves I Irregular, NoP Wave, No QRS Regular, NoP Wave, Wide QRS Irregular, NoP Wave, Wide QRS *Synchronized Cardioversion possible for SVT if medication ineffective. SVT* Supraventricular Tachycardia STEMI ST Elevation Myocardial Infarction A-Fib Atrial Fibrillation A-Flutter Atrial Flutter Rate: Very Fast <150-250 bpmi ._*J \___aJ t a_._t A___-j \_, ST Eievatron ' t Erratic Waves I * QRS normally narrow but not always [ "Sawtooth" Pattern Y «— No P Waives —* _y_ Rate: Slow <<6q bprn> Rate: Fast p* lOO b p m) Rate: Normal (SO-10O bpmi Regular, P Wave Hidden, Normal QRS Reg or Irreg, P Wave, ST Elevated Irregular, NoP Wave, Normal QRS* Reg or Irreg, NoP Wave, Normal QRS Irregular, NoP Wave, Wide QRS Regular, P Wave, Normal QRS Regular, P Wave, Normal QRS Regular, P Wave, Normal QRS UNI ED