Invazivní infekce II (meningitidy) Klinická mikrobiologie – BZMI021p + c Téma 6B (pro ZACH) Ondřej Zahradníček Cesta labyrintem [USEMAP] Obsah této prezentace Úvod, přehled pojmů Klinické projevy purulentních meningitid Meningokokové meningitidy Další původci purulentních meningitid Diagnostika a léčba meningitid Úvod, přehled pojmů Druhy infekcí CNS (opakování) Hnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické Mozkové abscesy (hnisavé útvary) Basilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) „Aseptické“, většinou virové meningitidy Encefalitidy (záněty přímo mozku) Abscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně Akutní hnisavé meningitidy Ze všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak Původci: U novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie U batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování jeho podíl výrazně klesl U teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!). Nyní je na první místě i u malých dětí U starších osob (ale nijak výjimečně také např. u dětí) Streptococcus pneumoniae [USEMAP] Klinické projevy purulentních meningitid Purulentní meningitidy klinicky Hlavní příznaky rychlý rozvoj poruchy vědomí (90 % pacientů) bezvědomí (různé úrovně dle skórovacích sytémů) těžká sepse (sepse + orgánové selhání) K čemu v těle dojde zánět mozkových plen a otok mozku poškození mozkových buněk toxiny porušení hematoencefalické bariéry zvýšený tlak v nitrolební dutině zhoršené zásobení mozku kyslíkem Podrobnější popis příznaků •Podle průběhu se dá rozlišit meningitida primární (prvotní – velmi rychlé zhoršení stavu) nebo sekundární (druhotná – předchází infekce jiného orgánu, nezačíná tak najednou) •Zpravidla z plného zdraví vzniká během 24–36 hodin typický obraz infekce •Pacient má kruté bolesti hlavy, je světloplachý, zmatený, hlásí nevolnost, má horečku a meningeální příznaky •Porucha vědomí se popisuje u 90 % nemocných •Může být zpomalený srdečný tep •Mohou se vyskytnout ložiskové mozkové příznaky: obrna části těla, epileptické záchvaty, postižení hlavových nervů (okohybných, tvářových) •U meningokokové a hemofilové meningitidy nalezneme na kůži skvrny (tzv, petechie a sufúze) Meningeální příznaky Mohou být důsledkem zánětu, ale také např. úrazu Subjektivní meningeální příznaky bolest hlavy, nevolnost, zvracení, světloplachost Objektivní meningeální příznaky Horní příznak opozice šíje – pacient nepřiloží hlavu na hrudní kost Brudzinského příznak – vleže, při pokusu o ohnutí hlavy ohýbá kolena. Střední Spine sign – pacient nedá hlavu na kolena; Kernig I. – při pasivním posazování dochází k ohnutí kolenou; Amosův příznak – nemocný se podpírá v sedě rukou, opření těla na třech končetinách. Dolní Lassegueův příznak – omezení ohnutí natažených končetin dobpředu Kernig II. – pacient v lehu na zádech při ohnutí kyčlí dopředu neohne kolena dozadu Další z klinické charakteristiky •Komplikace •akutní stádium může být provázeno otokem mozku – zrakové či sluchové postižení, centrální obrny; •ve fázi uzdravování stále hrozí záněty kloubů, srdečního svalu, bolesti hlavy, únava •u dětí poté může být psychomotorická retardace či vodnatelnost mozku (hydrocefalus) •Možnost záměny (diferenciální diagnostika) •chybí-li anamnéza a porucha vědomí se zhoršuje, je nutno vyloučit cévní mozkovou příhodu, krvácení do mozku, metabolické komatózní stavy (cukrovka), otravy aj. •jiné meningitidy (serózní, tuberkulózní, houbami způsobená), jiné infekce CNS (abscesy, encefalitidy apod.) •diagnózu určí vyšetření mozkomíšního moku [USEMAP] Meningokokové meningitidy Klonální kmeny Neisseria meningitidis lPokud meningokok způsobuje meningitidy, sepse a jiné závažné stavy, vše se to týká tzv. klonálních kmenů. lJiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v hltanu lZ toho plyne, že dělat paniku z pouhé přítomnosti meningokoka v těle není správné. V současné době se už ani nedoporučuje vyšetřování výtěrů z krku u kontaktu pacienta. Proč invazivní meningokoková infekce nastane jenom někdy K invazivní infekci dojde pouze pokud je kmen vysoce virulentní (má vysokou míru schopnosti napadat – tedy jde o jeden z již vnímavých klonálních kmenů) a zároveň když hostitelský organismus je vnímavý Meningokok se přenáší vzduchem na krátké vzdálenosti a ještě lépe přímým kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. Infekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě Kde se všude vyskytuje? •Vyskytuje se u dětí předškolního věku, a pak u „teenagerů“ a mladých dospělých •Ještě daleko víc se ale vyskytuje v některých zemích, například v Africe v oblasti tzv. meningitického pásu (meningitis belt) •Zatímco u nás jde o jednotlivé případy (ovšem tragické, umírají většinou mladí lidí), v Africe na meningokokovou meningitidu umírá mnohem více lidí než třeba na známou Ebolu. Léčba •Je potřeba zabezpečit přežití pacienta (sledovat krvácivost a acidobazickou rovnováhu) •Zároveň podáváme antibiotika •Oficiálním lékem volby u meningokokových infekcí obecně je stále klasický penicilin. U meningitid se ale spíše používá cefalosporin třetí generace (ceftriaxon), případně další alternativy Prevence očkováním •Očkování není plošné, ale očkují se ohrožené skupiny, např. vojáci ve výcviku nebo mládež, která byla v kontaktu s invazivním kmenem •U meningokoků seroskupiny B je očkování problém. Antigení determinanata této skupiny neumožňuje vyvinout proti ní dostatečně chránící vakcínu obdobnou očkovacím látkám proti jiným skupinám. Teprve od roku 2015 máme k dispozici vakcíny proti typu B, které jsou na jiném principu. Zatím není dostatek dat o účinnosti, podle prvních zpráv je účinnost nižší než u jiných meningokoků. Očkovací látky: rozdíly Rozdíly nejsou jen mezi seroskupinami, ale také mezi typy očkovacích látek proti téže seroskupině I v rámci „jiných než B“ skupin existují očkovací látky s užším a širším záběrem Typ vakcíny: Staré polysacharidové vakcíny měly horší účinnost než takzvané konjugované Skupinová účinnost – podle seroskupin (ty se liší povrchovými polysacharidy) C nebo A + C stačí v Evropě A + C + W135 + Y (tetravakcína) vhodná pro cestovatele V Evropě se také vyskytuje skupina B, proti které je ovšem potřeba očkovat zvlášť (navíc) Polysacharidové a konjugované vakcíny Dodnes se ještě používají bivalentní (proti dvěma) nebo tetravalentní (proti čtyřem skupinám působící) polysacharidové vakcíny vůči meningokokovým nákazám skupiny A a C nebo A, C, Y a W135. Je u nich krátká „imunologická paměť“. Tuto nedostatečnost kompenzovaly konjugované vakcíny. V současné době se používají v Evropě především monovalentní konjugované vakcíny vůči meningokokovým nákazám skupiny C. Všechny vakcíny jsou vysoce imunogenní a bezpečné. Konkrétní očkovací látky u nás MENINGOCOCCAL POLYS. A+C VACCINE – polysacharidová MENJUGATE – konjugovaná (C) MENVEO – konjugovaná (ACYW) NIMENRIX – konjugovaná (ACYW) NEISVAC-C – konjugovaná (C) MENPOVAX A+C – v současnosti není k dispozici BEXSERO – čtyřjednotková proteinová vakcína (B) TRUMENBA – dvoujednotková proteinová vakcína (B) [USEMAP] Meningokok – shrnutí lMeningokok způsobuje meningitidy, ale i sepse a jiné závažné stavy; to vše se týká tzv. klonálních kmenů. Jiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v krku lSeroskupina (B, C, vzácněji A, W135, Y, Z) nemá větší vliv na závažnost průběhu onemocnění, je však zásadní z hlediska možnosti očkovat lMeningokok se přenáší těsným kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. lInfekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě Další původci meningitid Haemphilus influenzae Streptococcus pneumoniae Původci novorozeneckých meningitid Haemophilus influenzae ser. b (Hib) •Hemofily jsou krátké gramnegativní tyčinky. Jsou kultivačně náročné, nerostou samostatně ani na nejběžnější mikrobiologické půdě – krevním agaru protože nejsou schopné získat z krvinek růstové faktory, které potřebují. •Hemofily patří do čeledi Pasteurellaceae společně s rodem Pasteurella a některými dalšími bakteriemi •Meningitid a dalších invazivních infekcí způsobených hemofily ubylo díky očkování •Je třeba ale s nimi stále počítat, a to nejen u meningitid: způsobují také epiglotitidy (záněty příklopky hrtanové, někdy nutný rychlý zásah) Klasifikace hemofilů •Haemophilus influenzae •pouzderný typ b (Hib) •pouzderné typy a, c, d, e, f •neopouzdřené kmeny •Haemophilus parainfluenzae (mnohem běžnější a mnohem méně patogenní) •Haemophilus aphrophilus a mnoho dalších druhů •Haemophilus ducreyi, původce pohlavně přenášené choroby ulcus molle Patogenita hemofilů •Nejzávažnější hemofilové choroby jsou epiglottitis, meningitis a sepse. Způsobuje je hlavně Haemophilus influenzae, serotyp b. •Další časté choroby jsou záněty středního ucha a dutin (zde po Streptococcus pneumoniae a společně s Moraxella catarrhalis) •Velmi běžná je přítomnost hemofilů v krku, přičemž patogenní role je velmi pochybná. Zvlášť v případě Haemophilus parainfluenzae nepředpokládáme, že by byl patogenem. Hemofily na čokoládovém a krevním agaru (na krevním jako satelit u čáry Staphylococcus aureus) Haemophilus sp. - kultivace na čokoládovém agaru . Klikni! ČA Haemophilus sp. - satelitový fenomén. Klikni! KA (satelit) Foto: Archiv MiÚ Léčba hemofilových meningitid •I když hemofily jsou zpravidla citlivé na amoxicilin či případně amoxicilin s kyselinou klavulanovou (AMOKSIKLAV, AUGMENTIN), tyto léky se hodí pro léčbu např. hemofilových zánětů středního ucha nebo dutin, ne však pro léčbu meningitid •s ohledem na nutnost zabezpečit průnik do mozkomíšního moku se používá například ceftriaxon (ROCEPHINE) Očkování proti „Hib“ •Jde o očkování proti Haemophilus influenzae, a to proti opouzdřeným kmenům s pouzderným typem b •Látka je čištěný polysacharid •Očkuje se v kombinaci •Bylo zavedeno před několika lety a po jeho zavedení významně poklesl počet invazivních hemofilových infekcí předškoláků (záněty mozkových blan, plic, příklopky hltanové) Očkování proti „Hib“ – indikace •Konjugovaná hemofilová vakcína je určena •k očkování dětí ve věku šesti týdnů neočkované proti TBC) •respektive starších tří měsíců, bylo-li dítě po narození očkované proti tuberkulóze a jizvička po něm je dokonale zhojená •Očkovat dospělé osoby lze v případech, jsou-li ohroženy rizikem komplikací tohoto onemocnění a výrobce příslušné vakcíny neomezuje její použití pro osoby starší pět let. •(www.vakciny.net) Příklady vakcín proti Hib •ACT-HIB (proti Hib) •INFANRIX HEXA (záškrt, tetanus, černý kašel, Hib, žloutenka B a dětská obrna – usmrcený virus) •INFANRIX-IPV+HIB (totéž kromě VHB) •INFANRIX HIB (totéž kromě dětské obrny a VHB) •Dnes existuje řada dalších vakcín proti Hib, situace se často rychle mění, aktuální údaje jsou např. na www.vakciny.net Pnemokokové meningitidy •Původcem je Streptococcus pneumoniae, čili „pneumokok“. Dříve se mu říkalo Diplococcus pneumoniae, netvoří totiž řetízky, ale spíše dvojice. Také není ideálně kulatý, má spíše lancetovitý (to česky znamená kopíčkovitý) tvar. •Významný je jeho výskyt u osob po odstranění sleziny •(V malém množství se nachází i ve farynzích zdravých osob. Jinak je ale původcem zánětů plic, paranasálních dutin, středního ucha, a také původcem sepsí a meningitid. Léčba a prevence pneumokokových meningitid •Léčba se opět provádí vhodnými antibiotiky s dobrým průnikem do mozkomíšního moku •Prevence je možná očkováním. Očkování proti pneumokokům bylo první hrazené pojišťovnami (tj. bezplatné, ale ne povinné). I když se proti němu ozývají různé hlasy, lze toto očkování spíše doporučit Dostupné očkovací látky •Polysacharidová vakcína •PNEUMO 23 (23 serotypů) •Konjugované vakcíny (další imunologická paměť a lepší imunitní odpověď u osob s nedostatečně vyvinutou imunitou, např. i dětí do dvou let) •Prevenar (7 serotypů) – již není k dispozici •Prevenar 13 (13 serotypů) •Synflorix (10 serotypů + záškrt, tetanus a dávivý kašel) Pokrytí populace pneumokoků Vakcína Afrika Asie Evropa Latinská Amerika Severní Amerika Oceánie Prevenar 39,3% 48,0% 67,1% 54,4% 78,1% 64,5% Synflorix 62,5% 66,2% 76,2% 73,6% 80,6% 71,1% Prevenar13 76,9% 73,9% 88,0% 83,4% 88,0% 79,1% Pneumo23 86–99% U novorozenců způsobuje meningitidy Streptococcus agalactiae (SAG, GBS) •GBS = SAG (Group B streptococcus = skupina B dle Lancefieldové = Streptococcus agalactiae) •U žen v pochvě bezpříznakový, i když občas i potíže. Může také způsobit zánět močového měchýře (je-li v moči ve významném množství) •Časné novorozenecké infekce 2 až 3 na 1000 dětí •Méně často jako pozdní novorozenecké infekce. •Infekce nejčastěji začíná mezi 20 a 48 hodinami. •Děti často předčasně narozené. •Infekce dýchacích cest, sepse, hnisavé meningitidy (ty mohou začít i později) Streptococcus agalactiae (SAG, GBS) lJde o streptokoka, který na rozdíl od jiných infikuje především urogenitální systém. To ovšem platí pro člověka – u jiných živočichů způsobuje jiné infekce lMožná si všimnete druhového jména a-galactiae, tedy bez-mléčný. Tato bakterie opravdu způsobuje záněty mléčné žlázy s poruchou tvorby mléka, avšak většinou je to u krav. Screening "SAG" •Provádí se poševní výtěr. Nutno značit, že jde o screening •V laboratoři •normální kultivace na běžné patogeny, plus •speciální selektivně pomnožovací bujón •nebo speciální chromogenní půda •oboje s cílem zvýšit šanci na záchyt streptokoka mezi běžnou vaginální mikroflórou. •V případě pozitivity se těhotná nepřeléčuje (na rozdíl od případu, kdy se S. agalactiae zachytí před těhotenstvím) •Doporučuje se antibiotická profylaxe při porodu, pokud není veden císařským řezem. • Infekce Listeria monocytogenes •Může k infekci dojít jak před porodem, tak i při něm •I zde žena může být zcela bez potíží. •Cca po pěti dnech obraz hnisavé meningitidy, podobný infekci Streptococcus agalactiae •Nebo jiné závažné infekce (záněty plic, meningitidy) [USEMAP] Screening a léčba listeriózy •Screening se neprovádí •Mikrob se však zachytí při běžném kultivačním vyšetření. •Pro léčbu je doporučena vysoká dávka ampicilinu. •Zcela neúčinné jsou cefalosporiny, stejně jako v případě enterokoků. • Diagnostika a léčba purulentních meningitid Aseptické meningitidy Vyšetřování u purulentní meningitidy •Při podezření na mozkomíšní meningitidu je nutno sledovat známky infekce a pacienta urychleně transportovat na vhodné pracoviště (typicky infekční JIP) •Také se odebírá krev a mozkomíšní mok na biochemická vyšetření. Sleduje se acidobazická rovnováha krve, krvácivost a podobně •Mozkomíšní mok (a případně i krev) se odešle i na mikrobiologii Likvorologické odlišení purulentní meningitidy od aseptické znak norma purulentní meningitida aseptická meningitida buňky 0–6/μl ↑↑↑ (>1000) ↑↑(100–500) proteiny 20–50 mg/ 100 ml ↑↑ (>100) ↑ (50–100) glukosa 40–80 mg/ 100 ml ↓ (<30) ~ (30–40) Bakteriologická diagnostika purulentních meningitid •Vzorek: Mozkomíšní mok (Při odběru měřit tlak likvoru a prohlédnout jeho vzhled!) •Po přijetí do laboratoře: Mozkomíšní mok, který přijde do laboratoře s podezřením na meningitidu se •prohlédne pod mikroskopem – hned •vyšetří antigenní analýzou – hned •vyšetří pomocí průkazu nukleové kyseliny, má-li laboratoř příslušné vybavení – hned •nasadí na kultivační půdy – výsledek této metody je hotov až další den Mikrobiolog má tři rychlé možnosti: 1. Mikroskopie likvoru •Nachází se velké množství bílých krvinek, především polymorfonukleárních neutrofilů •U meningokokové meningitidy se nacházejí gramnegativní koky ve dvojicích. Častý je intracelulární výskyt •U hemofilové meningitidy by šlo o krátké gramnegativní tyčinky •U pneumokokové meningitidy, popř. u meningitidy působené S. agalactiae G+ koky ve dvojicích nebo krátkých řetízcích 2. Antigenní analýza, 3. PCR lPoužívá se souprava na aglutinaci mozkomíšního moku, která je zaměřena na průkaz nejběžnějších původců (na obrázku) lV současnosti je alternativou multiplex PCR NeEc3 Foto O. Z. Antigeny detekované při antigenní analýze likvoru •Neisseria meningitidis A •Neisseria meningitidis B teenageři, batolata •Neisseria meningitidis C •N. meningitidis Y/W135 •Haemophilus influenzae b batolata (dříve) •Streptococcus pneumoniae senioři •Streptococcus agalactiae novorozenci •Zeleně vždy uvedena věková skupina, u které je daná infekce nejtypičtější Kultivace je významná, ale pomalá NeEc4 Foto O. Z. Meningokoky jsou ve srovnání s jinými neisseriemi středně choulostivé: gonokok je ještě choulostivější, naopak ústní neisserie vydrží víc. Na rozdíl od gonokoka rostou meningokoky i na bohatších typech krevních agarů. Další možnosti laboratorní diagnostiky u meningokoků •K druhovému určení neisserií se používají biochemické testy. Jednotlivé druhy se liší tím, že štěpí či neštěpí různé typy substrátů. •Poté, co je neisserie určena jako meningokok, následuje opět pátrání po antigenu konkrétní seroskupiny (A, B, C, popřípadě W135/Y). •U ostatních původců se postupuje obdobně (kultivace, u hemofila také antigenní analýza k ověření „Hib“) Léčba purulentních meningitid •vytvoření i. v. vstupu •udržení dýchacích cest (laryngeální maska, intubace, kyslík, umělá plicní ventilace) •léky proti otoku (manitol) •rychlý a šetrný transport do nemocnice (JIP) •antibiotika •snížení nitrolebního tlaku (ICP) agresivní léčbou – řízená hypokapnie •kortikosteroidy (dexamethason) – významně snižují postižení sluchu u meningitidy vyvolané Haemophilus influenzae typ b u dětí a rovněž letalitu u pneumokokové meningitidy dospělých •Antikoagulační preparáty v případě DIK (diseminované intravaskulární koagulace) Léčba invazivní meningokokové infekce •zajištěný transport – i. v. vstup, zajištění dýchacích cest a další •penicilin již při transportu •specializovaná JIP •rychlá diagnostika (sepse vs. meningitida) • 10% smrtnost i dnes Ochrana před profesionální nákazou •kapénková infekce •ústenka + rukavice •antibiotika kontaktům včetně zdravotníků: V-penicilin na 7 dní (epidemiologické hlášení) •očkování? „Aseptické“ (většinou virové) meningitidy •Obvykle neprobíhají tak prudce a mají sklon se samy uzdravit •Jinak ale příznaky jsou relativně podobné •Mozkomíšní mok není zakalený a nevytéká pod tlakem •Kromě virů (ECHO viry, coxsackieviry, virus příušnic, virus infekční mononukleózy, viry oparů) je mohou způsobovat i houby a původce tuberkulózy, v tom případě je léčba příčiny nezbytná C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Dokumenty\Obrázky\Bez názvu.bmp [USEMAP]