Anamnéza * Osobní data * RA, OA, FA, alergie, abúzus, fyziologické fce, GA, SA * Nynější onemocnění * Místo události Anamnéza * Osobní data: narození – rodné číslo, pojišťovna, příbuzní, kontakty Anamnéza * Osobní data * RA, OA, FA, alergie, abúzus, FF, GA, SA * RA: Sledované choroby…. * OA: s čím se léčí, léčil???? Úrazy, operace * FA: co a kdy medikuje * FF: stolice, močení, spánek… * GA: poslední menses, gravidita * SA: práce, rodina * * Anamnéza * Osobní data * RA, OA, FA, alergie, abúzus, fyziologické fce, GA, SA •Nynější onemocnění: * Život ohrožující stavy (bezvědomí, srdeční zástava, dušnost, krvácení…) * Od kdy, denní rytmus, bolesti, jak to řešil???? * Tedy proč nás pacient potřebuje….. * * Veškeré okolnosti Anamnéza * Osobní data * RA, OA, FA, alergie, abúzus, fyziologické fce, GA, SA * Nynější onemocnění * Místo události •Vlastní bezpečnost, bezpečnost klienta •Ostatní účastníci •Okolí a indicie •Mechanismus události • • • Fyzikální vyšetření * Vitální funkce * Pohled * Poklep * Poslech * Pohmat • * Fyzikální vyšetření •Vitální funkce: * Dýchání: ano x ne, frekvence, charakter * srdeční akce: ano x ne * Vědomí: GCS • * Pohled - celkově * Habitus * Poloha, postavení končetin, hybnost * Barva kůže, otoky, lokální – celkové, kožní turgor * Trauma, vpichy, jizvy * Velikost krevní ztráty * * Pacienta obnažit a prohlédnout ze VŠECH stran * • * Pohled se zaměřením: hlava * Asymetrie hlavy, v obličeji * Oko: Zornice – izokorie x anizokorie, mioza x mydriaza, reakce na osvit •Bulby – pohyby, •Barva skler, Otoky víček, spojivky, korneální reflex * Výtok z nosu, uší * DÚ: Rty: barva, suchost sliznic, jazyk – povleklý nebo ne, plazí středem, Hrdlo, reflexy * * • * Pohled se zaměřením: krk * Barva krku, hlavy a horní části hrudníku * Symetrie a velikost * Náplň krčních žil * Pulzace * * • * Pohled se zaměřením: hrudník * Barva hrudníku * Symetrie dýchání (PNO), kašel, charakter sputa * mechanika dýchání – pomocné dýchací svaly.. * Charakter – Kussmaulovo, lapavé dechy, těžký výdech… * Pulzace – úder srdečního hrotu * • * • * Pohled se zaměřením: břicho * Nad – v – pod niveau (gravidita???) * Meteorismus * Barva , pavoučkové névy * Pohyby střev, bolestivé grimasy • * * • • * Pohled se zaměřením: končetiny * Hybnost, symetrie * Postavení * Otoky, barva * Trofika kůže * Dostupnost žilního systému • * * • • * Poklep * Kalva – bolestivost * Hrudník – známky fluidotoraxu, PNO.. * Břicho – meteorismus x ascites, tuhé… * Záda – Tappotement - ledviny Poslech * Srdce: ozvy – pravidelné?, počet, intenzita, šelest * Plíce: neslyšné (PNO), oslabené, vrzoty, pískoty, stridor – inspirium x expirium??? * Břicho: peristaltika?, charakter Pohmat * Teplota kůže a napětí kůže (turgor) * Fraktury, zvětšené uzliny, štítná žláza * Charakter pulz. vlny, frekvence, amplituda (a. radialis, velké tepny) * Břicho: orgány – játra, slezina, rezistence, děloha * Končetiny otoky a jejich charakter * Kapilární návrat * Fyziologický nález * Pacient při vědomí, orientovaný, spolupracuje. Oběhově stabilní bez KCHA. Spontánní ventilace dostatečná. Stav výživy a hydratace přiměřený. Afebrilní. Kůže bez otoků, prokrvená, bez patologických eflorescencí, periferie prokrvená, kapilární návrat v normě. Skelet bez známek traumatu. * Hlava mesocefalická, výstupy hlavových nervů nebolestivé, bulby ve středním postavení, sklery anikterické, zornice symetrické, izokorické, reagují, spojivky růžové. Rty růžové, jazyk nepovleklý, plazí ve střední čáře, hrdlo klidné. * Krk: symetrický, uzliny nezvětšené, štítnou žlázu nehmatám, pulzace karotid symetrické. Fyziologický nález * Hrudník symetrický. Poklep plný, jasný, symetrický. Plíce: dýchání eupnoe, poslechově alveolární, bez vedlejších fenomenů. Srdeční akce pravidelná, bez šelestů, 70/min. * Břicho v niveau, měkké, prohmatné, bez patologické rezistence, peristaltika přítomná. * Končetiny bez otoků a trofických změn. Pulzace hmatné do periferie. Fyziologický nález budete umět do příště