Infúzní terapie, hemoterapie u pacientů v intenzivní péči, poruchy hemokoagulace FNBrno1 nSeidlová D. nII. ARO, KARIM, LF MU Brno VEN Osnova ninfúzní terapie- definice n způsoby – prostředky nhemoterapie – definice n přípravky nporuchy koagulace n TEN, DIC, ŽOK n Infúze npodání většího množství tekutiny do organizmu parenterálně – tedy jinou cestou než trávicím ústrojím ntedy intravenózně n intraarteriálně n subkutánně n intraoseálně n n dominuje iv podání nintraarteriálně: při invazivní monitoraci TK nsubkutánně historie nintraoseálně: urgentní medicína Indikace nterapeutické ndoplnění objemu nudržení nebo vyrovnání vodní a elektrolytové rovnováhy nzajištění energetických potřeb ndoprava a udržení hladiny léku ndiagnostické nnapř. podání kontrastní látky Infúzní roztoky nvětšinou firemně vyráběné nplast sklo nsterilní apyrogenní voda n nřádně označené uzavřené nádoby nsložení nmnožství nexpirace infúzní roztoky nkrystaloidy nkoloidy nosmotickým potenciálem nk úpravě elektrolytové a acidobasické rovnováhy nparenterální výživa n Krystaloidy nFyziologický, Hartmanův, Ringrův, 1/3 Rinferův, Plasmalyte, Electrolyte n nnízkomolekulární, rychle se přesouvají do tkání nrychlé doplnění tekutinového deficitu, částečně objemu, nosiče koloidy nroztoky škrobů, želatiny, lidský albumin n nvysokomolekulární, k doplnění objemu n nHaes, Hes, Voluven, Volulyte, Gelafundin, Albumin 20%.... n nHyperhaes: 10% NaCl + škrob roztoky cukrů njako nosiče nk terapii hypernatremie, hyperchloremie nparenterální výživa, §úprava hypoglykemie nglukosa 5%, 10%, 20%, 40% ke korekci iontů a pH nbikarbonát – NaHCO3 4,2% a 8,4% nKCl 7,45% nNaCl 10% n parenterální výživa nnáhrada cukrů – viz výše nnáhrada aminokyselin Nutramin, Neonutrin, Aminoven, Aminoven hepa, Nephrotec.... nLipofundin, Nutralipid n nkombinované A-I-O nCabivem, Aminomix.... n Dle osmolality nizotonické nhypotonické nhypertonické Indikace, podání nindikuje lékař – písemně naplikuje sestra specialistka nsestra po písemném pověření k iv aplikaci nNE zdravotní asistent Iv podání nperiferní žilní katetr = flexila – kubita, dorsum ruky.... (jehla) ncentrální žilní katetr –v.subcl, jug. int., femoralis, saphena... nvenózní port npreparovaný vstup n Zásady nkontrola přípravku včetně koncentrace s ordinací naplikace léčiv těsně před podáním noznačení na infúzi nintermitentní kontrola rychlosti podání a stav pacienta nkomplikace – přerušení aplikace Kanylace nperiferní vstupy sestra ncentrální či preparace lékař nmaximální pravidla asepse jak při kanylaci tak při manipulaci n Rychlost ntlačkou nkapkovačem nlineomat ninfúzní pumpa npřetlakový vak n nordinace lékaře nsložení infúze ncelkový stav pacienta a jeho reakce na medikaci Příprava pacienta npoučení numýt, vyčurat a hajat nsignalizační zařízení n n komplikace nobtížná a opakovaná kanylace nparavenózní aplikace nflebitida – i jako reakce na příliš koncentrovaný roztok noběhové komplikace nalergická reakce pomůcky ndezinfekční roztok nsterilní čtverce – tampony niv kanyly (ne jedna) nláhev s infúzním roztokem + event. do ní aplikovaná naordinovaná léčiva (popis) ninfúzní souprava a spoj. hadička ninfúzní stojan nrukavice nemitka nlepení n n „parenterál“ ndříve speciálně předpravované ndnes firemně vyráběné nurčené pro podání i do periferie nv dlouhodobé res. péči většinou CVK nformou all-in-one = jeden vak se směsí cukrů, tuků a bílkovin v roztoku nv kominaci s dále podávanými minerály Infuze na sále nVětšinou krystaloidy nOperovaný potřebuje více tekutin – n restrikce tekutin předoperačně n ztráty z operačního pole nZtráty při LSK Infuze na sále nDle typu operačního výkonu a rizika krvácení počet vstupů nNěkdy zajišťován CVK před výkonem – příprava!!!!! nSestra sleduje podané množství – systém nCave děti – vždy pumpa, ředění léků, injektomaty u nejměnších Hemoterapie nléčba transfúzními přípravky a krevními deriváty núčelná hemoterapie = podání správného transfuzního přípravku správnému pacientovi bezpečným způsobem, ve vhodném množství a ve správnou chvíli nzvážení všech alternativ transfuze a posouzení, zda je krevní transfuze nezbytná Transfuzní přípravky nléčivé přípravky vyrobené z krve jednoduchými postupy v zařízeních transfuzní služby: koncentráty erytrocytů, koncentráty trombocytů, plazmu Krevní deriváty nléčiva vyrobená z krve (plazmy) farmaceutickými postupy (tj. albumin, koagulační faktory, imunoglobuliny aj.) Indikace transfuze nindikace k transfúzi vždy přísně individuální nneexistuje žádný trasfúzní trigger(dříve 100Hb, htc 0,3, dnes 60 – 70Hb u zdravých) n nKlinický stav pacienta a přidružená onemocnění Rizika a komplikace nimunologická ninfekční nalergická reakce npřetížení oběhu nzáměna transfůze žádanka o izoserologické (imunohematologické ) vyšetření a na transfúzní přípravky njméno, příjmení, rodné číslo, číslo pojišťovny, číslo diagnózy pacienta, číslo oddělení n krevní skupina, Rh faktor, požadavek na křížovou zkoušku, zkoušku kompatibility, vyšetření protilátek nurgentnost: standard, STATIM, VITÁL npodpis lékaře, sestry, razítka před podáním - sestra nkontrola údajů na dodejce a vaku nohřev na pokojovou teplotu nzápis do trf. denníku, dokumentace nkontrola pacienta nna test kompatibility n..........zavolá lékaře Před podáním - lékař nv dokumentaci jasná indikace trf nkontrola dodejky, vaku, expirace nkontrola sanguitestu npodpis, razítko do trf. denníku, dokumentace nkontrola pacienta – biologický pokus Krevní deriváty (připravené z lidské plazmy x uměle vyrobené qFIBRINOGEN - koagulační faktor I qEPTACOG ALFA - aktivovaný koagulační faktor VII qANTIHEMOFILICKÝ GLOBULIN - koagulační faktor VIII qkoagulační faktor IX qkombinované přípravky - faktory II, VII, IX, X qKoagulační faktor XIII FIBRINOGEN - koagulační faktor I nBez dostatečné hladiny fibrinogenu(nad 2g/l) se krev nesráží nFiremní Haemocomplettan, nebo jako transfuzní přípravek kryoprotein nDávky 2 – 6g nCave pění!! n rFVIIa nRekombinantně přepravený nUrčený k léčbě hemofilie nPoužívaný u nezvladatelných poruch srážení nRescue therapy nCave cena!!!! Koagulační faktor VIII Koagulační faktor IX nJako substituční léčba u hemofiliků n kombinované přípravky (Protromplex, Feiba..) n q faktory II, VII, IX, X qzískané z plazmy nurčené k léčbě krvácení především při předávkování antikoagulanciemi a léčbě poruch krvácení Koagulační faktor XIII (Fibrogammin) nU nás není refistrovaný nVe válečné medicíně nFaktor stabilizující fibrin n XII XIIa Vnitřní systém TFPI Zevní systém n TF VII n XI XIa VIIa n IX IXa + VIIIa + Pl n AT APC PC+TM n X Xa + Va + Pl XIII n II IIa n XIIIa n Fbg Fs Fi nAgregace destiček PAF TAFI n Primární hemostáza Plg PL n PAI-1 n t-PA DD(FDP) n Fibrinolýza iniciace amplifikace propagace Koagulační kaskáda nIniciace: poranění - TF + FVIIa n tím aktivace FIX a FX n …..FXa + FVa(trombo) nAmplifikace:….FII na FIIa n … tím aktivace FVIII, FV, FXI. FXIa konvertuje FIX na FIXa. n ….. aktivované destičky váží FVa, FVIIIa a FIXa nPropagace: FVIIIa-FIXa aktivuje FX(trombo) n .. Xa v součinnosti s FVa přemění velké množství protrombinu na trombin n …. Trombinová exploze způsobí masivní přeměnu fibrinogenu na fibrin a vytvoření stabilní sraženiny Poruchy koagulace nTrombofilie n n n nHypokoagulační stav n n Trombofilie (z lat. trombus - krevní sraženina a filie - zvýšená náchylnost k určitému jevu) vede ke zvýšenému riziku vzniku sraženiny (trombu) v cévním systému. Vzniklý trombus částečně nebo úplně uzavře postižené cévy. Může nastat v arterielním nebo v žilním řečišti. Obecné příčiny trombofilie n vyšší věk > 75 let, n nehybnost, n operace ( zejména ortopedické) n chron. zánět ( infekce ) n nádorová onemocnění , n jiné : obezita, srdeční selhání, varixy, n léky (antidepresiva) atd. n (6.Konsensus ACCP,Chest,Suppl.2001) n n Prevence TEN nDnes paušálně před každým závažnějším operačním výkonem nNízkomolekulární hepariny předoperačně večer, dále do plné mobilizace nDávka závisí na anamn. pacienta nCAVE warfarinizovaní a NAC – zde několikadenní převádění s kontrolou INR nNávrat opět několik dnů za souběhu LMWH n DIC diseminovaná intravaskulární koagulace nkoagulační kaskáda je nastartována na mnoha místech krevního řečiště současně. npříčinou aktivace je tkáňový faktor, tromboplastin z buněk tkání, které pronikly do cirkulace nvznik mikrotrombů v kapilárách, ischemie tkání nkonsumpční koagulopatie... hemorhagická diateza n n DIC příčiny nmasivní tkáňové poškození (trauma, popáleniny, operační zákroky) nproblematický porod - předčasné odlučování placenty, vcestné lůžko, přirostlá placenta, embolizace plodovou vodou, atonie nebo prasknutí dělohy, úmrtí plodu, preeklampsie a další[1] nšok nintravaskulární hemolýza (způsobená toxiny, infekcemi, transfúzí inkompatibilní krví, hyperosmolalitou aj) nzánět slinivky břišní (uvolnění pankreatických enzymů) npřehřátí nnádorová onemocnění, leukemie nsepse, systémový zánět, otrava krve ninfekce - virové hemoragické horečky, cytomegalovirová infekce, fulminantní hepatitida apod., u zvířat při moru prasat, infekční hepatitidě psů, FIP, babesióze aj. nuštkutí některými jedovatými hady (Echis spp., křovinář Bothrops spp., chřestýš Crotalus spp., bojgy) DIC léčba nprofylakticky heparinizace n npři krvácení léčba ŽOK n nmortalita vysoká Život Ohrožující Krvácení Život Ohrožující Krvácení nstav organismu, kdy krevní ztráta je natolik rychlá a závažná, že bezprostředně ohrožuje život jedince a bez intenzivní léčby vede k jeho smrti. nautoregulační mechanismy reakce organizmu na krevní ztrátu se vyčerpají a nepoměr mezi kapacitou a náplní krevního řečiště vyústí v tkáňovou hypoperfúzi na/nebo krvácení samotné zasáhne a poškodí životně důležitý orgán Život Ohrožující Krvácení nztráta jednoho celého krevního volumu během 24 hodin n 50% ztráta krevního volumu během 3 hodin n krevní ztráta narůstající rychlostí 150ml/min. nkrvácení do životně důležitého orgánu n Co to znamená ve skutečnosti !? •ztráta jednoho celého krevního volumu během 24 hodin n ® 4 ml/min. •50% ztráta krevního volumu během 3 hodin n ® 14 ml/min. • n ® 150 ml/min....exsanquinace za 30min zcela rozdílný typ krvácení, kdy velikost krevní ztráty za časovou jednotku je velmi odlišná, tomu odpovídá i různá míra a rychlost alterace celkového stavu pacienta, z čehož vyplývá naléhavost řešení vyžadující v různých situacích adekvátní přístup Dále .. nZa neztišitelné ŽOK lze označit krvácení neřešitelné standardními postupy. nPro posouzení závažnosti krvácení a poruchy koagulace je rozhodující klinický stav spolu s výsledky laboratorních vyšetření. nLaboratorní vyšetření vypovídají o stavu koagulace v době odběru nikoli dodání výsledků a jsou prováděny při 37st.C, nikoli v hypotermii a acidose nExistence normálních laboratorních hodnot krevního srážení nevylučuje závažnou klinickou poruchu koagulace. Pro posouzení závažnosti stavu je důležitá odpověď na až dosud provedená terapeutická opatření. Hodnotíme klinický stav pacienta a výsledky laboratorních vyšetření. Zvláště významné jsou známky tkáňové hypoperfůze (metabolická acidóza, zvýšení laktacidémie, rostoucí deficit bazí). Normální výsledky vyšetření hemokoagulace nevylučuje závažnou a v praxi významnou klinickou poruchu srážení krve. Hypotermie npokles teploty tělesného jádra pod 35 stupňů C nAktivita emzymů klesá o 50% při snížení tělesné teploty o 10 stupňů nzhoršení adhezibility a agregability trombocytů nHypotermie indukuje fybrinolytické procesy Acidosa nPři poklesu pH od 7.4 do 7.0 je redukována aktivita komplexů tkáňový faktor – FVIIa a FXa – FVa až o 70% npokles hladiny fibrinogenu o 20% ninhibice generace trombinu Smrtící trias hypotermie acidóza koagulopatie • Arytmie, ¯ CO • Posun dis. Hb • Koagulopatie • Arytmie, ¯ CO • Koagulopatie • Krevní ztráty • Šok, acidóza • Hypotermie Smrtící trias hypotermie, acidózy a koagulopatie je pro poraněného nezřídka osudná. Představuje vzájemně se podporující „začarovaný kruh“, který nadále podporuje rozvrat vnitřního prostředí a prohlubuje šokový stav. Léčebná opatření musí postihnout všechny prvky této triády. Hyperfibrinolýza a konsumpční koagulopatie (TIC) n Velké poškození tkání vede k aktivaci koagulace se spotřebou koagulačních faktorů a destiček nAktivace koagulačního procesu vyústí v aktivaci fybrinolýzy, někdy až s hyperfybrinolýzou Diluční koagulopatie nsnížení koncentrace přirozených složek krve vlivem aplikace náhradních roztoků nzpůsobena prostou dilucí koagulačních faktorů a destiček infúzemi velkým množstvím podaných krystaloidů a koloidů nebo krevních elementů k zajištění dostatečného volumu krevního řečiště ŽOK V PORODNICTVÍ nfyziologické změny u těhotných n nkoagulopatie po velké krevní ztrátě z jakékoli příčiny a následném razantním doplnění objemu náhradními roztoky nPři DIC po embolii plodovou vodou, trombembolii, sepsi nPři koagulopatii při HELLP sy, vrozených poruchách krevní srážlivosti, atd. nTerapie ŽOK: nna míru přizpůsobené podání ery, trombo, CZP, fibrinogenu či koagulačních faktorů. n↓ riziko vzniku škodlivých účinků podání transfůzí a krevních derivátů nodstranění nadbytečných součástí transfůzí. nKrevní ztráta a reakce organismu na ni je velmi dynamický proces, do kterého vstupují i fyziologické rozdíly mezi jednotlivci, již podaný objem a druh krevní náhrady, vzniklý stupeň koagulopatie a klinický stav pacienta. n J n1 úprava homeostázy: monitorace, vstupy, doplnění objemu, O2, KCHA n2 Hb nad 70g/l, CZP 3-4 TU, trombo nad 70x10⁹ n3 fibinogen nad 2g/l n4 kyselina tranexamová n5 korekce acidosy a hypotermie n6 Ca nad 0,9mmol/l n7 rFVIIa při selhání léčby n Děkuji vám za pozornost