VAKCINACE - VÍME DOST? AKTULITY Z EPIDEMIOLOGIE MUDr. Bohdana Rezková, Ph.D. ÚOPZ LF MU Na dotazy diváků z akce Očkování pro a proti odpovídají: MUDr. Ludmila ELEKOVÁ, Prof. MUDr. Roman PRYMULA (Vitalia.cz) Myslíte si, že je normální dávat malému dítěti vakcínu, ve které je naráz sedm nemocí? A to ještě s jedovatými přídatnými látkami! LE: Není to normální, je to zločin proti lidskosti. RP: Vakcínu se sedmi nemocemi nemáme, maximálně se používá 6valentní vakcína a neaplikujeme nemoci, ale snažíme se navodit imunitu proti nim. Otázka týkající se „jedovatých“ příměsí je poněkud demagogická. Zeptal bych se tazatele, zdali jí, neboť v naprosté většině potravin jsou také jedovaté látky, a zda dýchá vzduch, i zde jsou stopová množství látek, které organismu v koncentrované podobě rozhodně neprospívají. MUDr. Ludmila Eleková Prof. MUDr. Roman Prymula MUDr. Ludmila Eleková: Epidemie spalniček – Viníkem epidemií je plošné očkování! ̶ „Kolektivní imunita naší populace proti spalničkám byla zcela nepochybně zničena právě a výhradně plošným očkováním proti nim. Již téměř 30 ročníků není právě kvůli očkování proti této nemoci imunních. Jsou jich asi 3 milióny a každý rok jich nejméně 90.000 přibude. Právě tito očkovaní spoluobčané narušili kolektivní imunitu. Mezi nimi se šíří nemoc.“ ̶ „Statistika je neúprosná: očkování vyrobilo a vyrábí rostoucí počet neimunních dospělých, spalničkami ohrožených v rizikovějším věku, než kdyby je měli šanci prodělat přirozeně v dětství. Každý rok stoupne počet neimunních nejméně o 90.000 — další ročník. Každý rok kvůli v minulosti provedenému očkování stoupne počet vnímavých jedinců desetkrát víc, než kolik jich vznikne mezi dětmi, jejichž matky je nechtějí dát očkovat.“ https://vehvezdach.cz/mudr-ludmila-elekova-epidemie-spalnicek-vinikem-epidemii-plosne-ockovani/ 5 • Je možné, aby i očkované dítě dostalo nemoc, proti které je očkované? • Je pravda, že očkování snižuje imunitu vůči ostatním nemocem? • Jak dlouho povinná očkování ochrání? • Nebylo by lepší některá očkování odložit až na později? Malé dítě těžko chytne třeba žloutenku B…. • Není nebezpečné očkovat tolik infekcí najednou? JAK? PROTI ČEMU? CO POTOM? KDO? PROČ? ČÍM? KOHO? KDY NE? KDY? VAKCINACE X IMUNIZACE Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště8 IMUNIZACE POSSIBILITIES OF IMMUNIZATION IMMUNIZATION NATURALLY ACQUIRED ARTIFICIALLY ACQUIRED ACTIVE AFTER INFECTION AFTER VACCINATION PASSIVE TRANSPLACENTAL TRANSFER OF IG IG PREPARATIONS TRANSFER PASIVNÍ IMUNIZACE I. • reception of pre-formed specific antibodies from an exogenous source - homologous (human) x heterologous (animal) antibodies, monoclonal antibodies produced by biotechnology polyclonal Ig, hyper Ig, antitoxins • temporary protection: 4 - 6 weeks • risk of strong side effects at heterologous Ig (allergy, anaphylaxis, serum sickness): fractionated administration during hospitalization with continual observation only at very dangerous and necessary cases • can inactivate live attenuated viral vaccines like varicella, measles, OPV, and rotavirus vaccines. PASIVNÍ IMUNIZACE II. Indikace 1. Profylaktické podání u závažných infekcí nebo rizikových (specificky ohrožených) osob. 2. Terapie závažných infekcí nebo intoxikací (tetanus, záškrt,…). 3. Ochrana osob s imunodeficity (substituční léčba). ÚVOD DO VAKCINOLOGIE 15 OBSAH I. ÚVOD DO VAKCINOLOGIE Význam očkování Složení vakcín Rozdělení vakcín Imunitní odpověď Kontraindikace očkování Nežádoucí účinky vakcín Očkovací programy II. SPECIÁLNÍ VAKCINOLOGIE Infekce preventabilní očkováním Očkování pro cestovatele Očkování v dospělosti AKTIVNÍ IMUNIZACE • jedno z nejvýhodnějších a nákladově nejefektivnějších opatření pro prevenci nemocí, • jeden z nejvýznamnějších objevů v medicíně, • metoda využívající přirozené cesty ochrany organismu, • klíčový princip – vytvoření imunologické paměti rychlejší a účinnější imunitní odpověď, • počet dávek vakcíny nutných k zajištění účinné a dlouhodobé ochrany (základní schéma) se liší u jednotlivých vakcín, • přeočkování (booster dose) – stanoveno u některých vakcín, posiluje imunitní paměť. IMPORTANCE OF VACCINATION I. ÚVOD DO VAKCINOLOGIE 1796 - Edward Jenner dokázal účinnost vakcíny proti pravým neštovicím 1801 – začátek očkování ve Velké Británii 1802 – začátek očkování v českých zemích 1959 – SZO přijala plán na eradikaci pravých neštovic HLAVNÍ STRATEGIE • masová vakcinace s cílem dosáhnout 80% proočkovanosti v každé zemi, • důsledné vyhledávání, hlášení a izolace nemocných přerušení přenosu v zemích, kde zatím nebylo dosaženo potřebné proočkovanosti. Mass campaign Declaration of eradication and vaccination JEDINÁ NEOČKOVANÁ KOLEKTIVNÍ IMUNITA - procento imunních osob v populaci, které umožní zastavení šíření infekce. EFEKT IMUNIZACE PŘÍMÝ EFEKT výsledek imunitní reakce organismu na vakcinaci vytvoření individuální ochrany NEPŘÍMÝ EFEKT výsledek vlivu na šíření infekce v populaci vytvoření kolektivní imunity • prevence onemocnění nebo jeho těžkého průběhu • zastavuje šíření infekce v populaci • pomáhá chránit neočkované jedince Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 7, 1 April 2011, Pages 911–916, https://doi.org/10.1093/cid/cir007 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details. Simple threshold concept of herd immunity CO DEFINUJE PRAHOVOU HODNOTU KOLEKTIVNÍ IMUNITY? • infekčnost původce • imunogenita vakcíny a typ imunitní odpovědi • doba infekčnosti infikovaných osob • délka trvání postvakcinační imunity • homogenita populace(např. interakce věkových skupin,…) Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 7, 1 April 2011, Pages 911–916, https://doi.org/10.1093/cid/cir007 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details. Diagram illustrating transmission of an infection with a basic reproduction number R0 = 4 NEČKOVANÁ CHRÁNĚNÁ IMPORTANCE OF VACCINATION COMPOSITION OF VACCINES I. ÚVOD DO VAKCINOLOGIE SLOŽENÍ VAKCÍN ANTIGE N STABILIZÁTORY REZIDUÁNÍ LÁTKY KONZERVAČNÍ LÁTKY ADJUVANTNÍ LÁTKY ANTIGEN • any substance inducing a desired immune response in a vaccinated person, • protective immune response is directed against individual epitopes of the antigen, • complex (live vaccines) or with one (HepB) or more components (acellular pertusis vaccine), • alone (≥ 5 kdal) or conjugated (e.g. with toxoid) ADJUVANTNÍ LÁTKY • přidávají se do některých vakcín k posílení imunitní odpovědi • přínos: ✓ silnější imunogenita vakcín zvyšuje účinnost – důležité např. u osob s imunodeficity, starších jedinců, malých dětí ✓ umožňuje snížit množství antigenu, jehož výroba je obtížná nebo nákladná ✓ snižují nebo odstraňují nutnost přeočkování • Např. : ✓ HLINÍKOVÉ SOLI ✓ jiné: AS04, MF59, AS01B, … REZIDUÁLNÍ LÁTKY I Antibiotika • in some vaccines used to help prevent bacterial contamination during manufacturing small amounts of antibiotics may be present in some vaccines, • e.g. neomycin, polymyxin B, streptomycin, gentamicin, • antibiotics most likely to cause severe allergic reactions (e.g., penicillins, cephalosporins and sulfa drugs) are not used in vaccine production! REZIDUÁLNÍ LÁTKY II Formaldehyd • přirozený meziprodukt metabolismu organismu – obsažen v krvi (2-3 mg/l) • běžně přijímán např. konzumací potravin (ovoce, zelenina), inhalací,.. • množství ve vakcínách se liší (0,005 – 0,1 mg na 1 dávku - 1/10 obsahu v krvi kojence!) • nejč. ve vakcínách s difterickým, tetanickým, pertusovým anatoxinem. STABILIZÁTORY • umožňují nebo zjednodušují výrobu nebo přípravu vakcíny, její aplikaci, • zlepšují kvalitu nebo stabilitu a biologickou dostupnost vakcíny • jejich použití je nezbytné • podléhají přísné kontrole a testování bezpečnosti • Např. : ✓cukry (sacharóza, laktóza, sorbitol,…), ✓aminokyseliny (glycin, glutaman sodný,..) ✓proteiny (želatina, lidský albumin,..) KONZERVAČNÍ LÁTKY • to prevent the growth of bacteria or fungi that may be introduced into the vaccine during its use (e.g. repeated puncture of a multidose vaccine vial with a needle). • THIMEROSAL (THIOMERSAL) IMPORTANCE OF VACCINATION CLASSIFICATIO N OF VACCINES I. ÚVOD DO VAKCINOLOGIE ROZDĚLENÍ VAKCÍN TYPY X DRUHY TYPY VAKCÍN Live-attenuated vaccines Inactivated vaccines Subunit, recombinant, polysaccharide, and conjugate vaccines Toxoid vaccines „Whole-Pathogen Vaccines“ Subjednotkové vakcíny Genové vakcíny WHOLE – PATHOGEN VACCINES ŽIVÉ ATENUOVANÉ contain a version of the living microbe that has been weakened in the laboratory vaccine against measles, mumps and rubella (MMR), varicella, TB elicit strong immune responses life-long immunity after only one or two doses stronger and more frequent side effects INAKTIVOVANÉ produced by killing the pathogen with chemicals, heat or radiation vaccine against hepatitis A, TBE, polio - Salk, typhoid fever,… side effects are weaker immune response is not so strong (need of 3 doses) SUBJEDNOTKOVÉ VAKCÍNY I POLYSACHARIDOVÉ • based on the polysaccharides, or sugars, that form the outer coating of bacteria • activate only T – indep.immunity • short – term immunity • age limited indications KONJUGOVANÉ • polysaccharide is conjugated to a protein antigen to offer improved protection (e.g. toxoid) • change immune response – useful for young children • against Hib, pneumococcal and meningococcal infections. - include only the components, or antigens, that best stimulate the immune system, - antigens alone are not sufficient to induce adequate long-term immunity + adjuvants, - are safer and easier to produce. SUBJEDNOTKOVÉ VAKCÍNY II TOXOIDY • chemically inactivated toxins (toxoids), • elicit immune responses against disease-causing proteins, or toxins, secreted by the bacteria, • against bacterial illnesses, such as diphtheria and tetanus. REKOMBINANTNÍ VAKCÍNY • recombinant DNA technology, • genetic code for the viral protein has been inserted into other cells which then produce it, • against hepatitis B, Men B, HPV GENOVÉ VAKCÍNY use introduction of genetic materials encoding one or more antigens of pathogen into the body cells, they then produce the antigen stimulation of broad long-term immune responses, relative ease of large-scale vaccine manufacture, excellent vaccine stability, in the research pipeline, not currently licensed for human use, e.g. DNA plasmid vaccines DRUHY VAKCÍN 1. MONOVAKCÍNY X KOMBINOVANÉ vakcíny – proti jedné nebo více infekcím (e.g. MMR, hexavaccine,…) 2. MONOVALENTNÍ X POLY (…) VALENTNÍ – against one or more serotypes of one pathogen (e.g. tetravalent vaccine against meningococcus A,C,W,Y) IMPORTANCE OF VACCINATION IMMUNE RESPONSE TO VACCINATION I. ÚVOD DO VAKCINOLGIE 3 ways of interaction between vaccine antigens and immune system Srovnání imunitní odpovědi KONJUGOVANÉ VAKCÍNY: Protilátky Ig G, centrální a periferní paměť POLYSACHARIDOVÉ VAKCÍNY: Protilátky IgM IMPORTANCE OF VACCINATION SIDE EFFECTS OF VACCINATION IMMUNE RESPONSE TO VACCINATION I. ÚVOD DO VAKCINOLOGIE NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY VAKCÍN • Každá vakcína může mít nežádoucí účinky. • Všechny nežádoucí účinky jsou sledovány národními monitorovacími systémy (v ČR - Státní ústav pro kontrolu léčiv) 1. Očekávané (součást informací léčivu) x neočekávané 2. Lokální nebo celkové Dělení dle závažnosti a etiologie: 1. Fyziologické nežádoucí účinky (v rámci imunitní reakce) 2. Závažné nežádoucí účinky (vystupňované fyziologické nebo neurologické účinky) 3. Alergické nežádoucí účinky FYZIOLOGICKÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Lokální reakce (zarudnutí, otok v okolí vpichu) Zvýšená teplota, horečka Podrážděnost, nechutenství, ospalost Nauzea, zvracení, průjem Mdloba (vzácné – psychogenní vliv) Objevují se někdy 1. – 3. den po vakcinaci. ZÁVAŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY HODNOCENÍ – každý nežádoucí účinek, který způsobí: • Smrt • Ohrožení života • Závažné poškození • Dlouhodobé následky • Hospitalizaci • Vrozené vady u potomků NEUROLOGICKÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY • febrilní křeče • Guillain-Barré Syndrome • encephalitis • encephalomyelitis • neutichající pláč (vice než 3 hodiny) Předpokládána genetická predispozice v souvislosti s typem imunitní reakce. Pravděpodobnost od 1:10 tis.(febril. křeče) až 1:10 mil. dávek (ost.) ANAFYLAKTICKÁ REAKCE Začíná nejčastěji během několika minut po parenterální aplikaci vakcíny. Většina prvních příznaků jsou kožní projevy (kopřivka, zčervenání, otok, svědění) 10 to 20% pacientů však nemá žádné kožní příznaky! Následuje rychlé zhoršování stavu, dechová nedostatečnost, kašel, chrapot, bledost, bolesti břicha, zvracení, srdeční arytmie, hypotenze, kolaps… připravenost při každé aplikaci (léčiva, postupy) IMPORTANCE OF VACCINATION CONTRAINDICATIO NS OF VACCINATION SIDE EFFECTS OF VACCINATION IMMUNE RESPONSE TO VACCINATION I. ÚVOD DO VAKCINOLOGIE OBECNÉ KONTRAINDIKACE • Podmínky, za kterých podání vakcíny může vést k závažnému poškození pacienta - vakcína nesmí být podána. • Osoba aplikující vakcínu musí vždy zjišťovat možné kontraindikace pro její podání u daného pacienta. 1. Závažná alergická reakce (např. anafylaktický šok) po předchozí dávce vakcíny nebo na její složky. 2. Závažná reakce na předchozí dávku vakcíny s postižením celkového stavu. KONTRAINDIKACE PRO ŽIVÉ VAKCÍNY • Obecné kontraindikace • Diagnostikovaný imunodeficit • Léčba kortikosteroidy (0,5 mg/kg/2 týdny) • Specifická biologická léčba • Vybrané hematoonkologické a hematologické diagnózy • 3 měsíce po transfuzi nebo pasivní imunizaci • Těhotné ženy RELATIVNÍ KONTRAINDIKACE • Podmínky, které u očkované osoby mohou vést k vyššímu riziku závažných nežádoucích účinků. • V takové situaci by mělo být očkování odloženo, může však být indikováno v případě, že benefit očkování převáží riziko z nežádoucích reakcí. 1. Středně závažné nebo závažné akutní onemocnění s horečkou nebo bez. 2. Další specifické podmínky u jednotlivých vakcín. OČKOVACÍ PROGRAMY V RŮZNÝCH ZEMÍCH All countries have a national immunization programme to protect the population against vaccine-preventable diseases. WHO: the Expanded Programme on Immunization (EPI) https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/ PŘESTÁVKA https://www.youtube.com/watch?v=zBkVCpbNnkU SPALNIČKY SPALNIČKY I. • Akutní, vysoce nakažlivé onemocnění, • Vnímavost v neočkované populaci téměř 100%. • Virus se přenáší kapénkami nebo vzduchem. • Inkubační doba 10-12 dní. • První příznaky – nespecifické: kašel, horečka, rýma • Koplikovy skvrny na bukální sliznici (1-2 dny před výsevem) • Po 2 – 4 dnech se začíná objevovat klasický exantém (od hlavy). Výsev trvá 3 – 4 dny. SPALNIČKY II. • Četné komplikace – převážně bakteriální superinfekce, varující je horečka přetrvávající více než 2 dny po výsevu. • Vážně poškozena je i imunitní paměť (přeočkování?) • Nejčastější komplikace: zánět středouší (7–9%), zápal plic (1– 6%), průjem (8%), zánět mozku (1 per 1000 to 2000 cases), subakutní sklerozující panencefalititida (SSPE) - 1 per 100 000 cases. • Úmrtnost: 1–3 PER 1000 CASES!!! a vyšší u dětí mladších 5 let. SPALNIČKY V EVROPĚ MEASLES – VACCINATION • MMR (Priorix) is a combination measles, mumps, and rubella vaccine. • MMRV (ProQuad ) is a combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine. • Both vaccines contain live, attenuated measles, mumps, and rubella virus. MMRV also contains live, attenuated varicella-zoster virus. • CDC recommends two doses of measles-containing vaccine routinely for children, starting with the first dose at age 12 through 15 months and the second dose at age 4 through 6 years before school entry. ZÁKON Č. 258/2000 Sb. O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ § 46 • (1) Fyzická osoba, která má na území České republiky trvalý pobyt, cizinec, jemuž byl povolen trvalý pobyt, cizinec, který je oprávněn k trvalému pobytu na území České republiky, a dále cizinec, jemuž byl povolen přechodný pobyt na území České republiky na dobu delší než 90 dnů nebo je oprávněn na území České republiky pobývat po dobu delší než 90 dnů, jsou povinni podrobit se, v prováděcím právním předpisu upravených případech a termínech, stanovenému druhu pravidelného očkování. Vyhláška č. 537/2006 Sb. Vyhláška o očkování proti infekčním nemocem Tato vyhláška upravuje: a) členění očkování, podmínky provedení očkování a pasivní imunizace, způsoby vyšetřování imunity, pracoviště s vyšším rizikem vzniku infekčního onemocnění a podmínky, za kterých mohou být v souvislosti se zvláštním očkováním fyzické osoby zařazeny na tato pracoviště, b) případy, kdy je před provedením pravidelného a zvláštního očkování fyzická osoba povinna podrobit se vyšetření stavu imunity a kdy je povinna podrobit se stanovenému druhu očkování, c) rozsah zápisu o provedeném očkování do očkovacího průkazu nebo zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého a do zdravotnické dokumentace očkovaného, a d) vzor mezinárodního osvědčení o očkování proti žluté zimnici v českém a anglickém jazyce. Vyhláška 537/2006 Sb.: Členění očkování a) pravidelné očkování proti tuberkulóze, proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, přenosné dětské obrně a virové hepatitidě B, proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím, proti pneumokokovým nákazám a proti virové hepatitidě B, b) zvláštní očkování, např. proti virové hepatitidě A, virové hepatitidě B, c) mimořádné očkování, kterým se rozumí očkování fyzických osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích, d) očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony, a to proti tetanu a proti vzteklině, a e) očkování, provedené na žádost fyzické osoby, která si přeje být očkováním chráněna proti infekcím, proti kterým je k dispozici očkovací látka. Hrazená preventivní péče – některé změny • Rozšíření očkování proti lidskému papilomaviru - nově hrazeno i chlapcům, je-li očkování zahájeno od dovršení třináctého do dovršení čtrnáctého roku věku. • Očkování a úhrada léčivých přípravků obsahujících očkovací látky pro očkování pojištěnců nad 65 let věku proti pneumokokovým infekcím. INFEKCE PREVENTABILNÍ OČKOVÁNÍM V RUTINNÍ PRAXI Tuberculosis Measles Rubella Mumps Pertusiss Tetanus Diphteria Influenza TBE Meningococcal diseases Pneumococcal diseases Rotavirus Poliomyelitis Hepatitis A Hepatitis B HiB Varicella – Zoster HPV OČKOVÁNÍ PRO CESTOVATELE Minimální doba před odjezdem doporučená pro konzultaci o očkování: 4 – 8 týdnů! VAKCÍNY PRO CESTOVATELE (WHO) Dle volby cestovatele Cholera Hepatitis A Japanese encephalitis Meningococcal disease Rabies Tick-borne encephalitis Typhoid fever Yellow fever Povinná očkování Yellow fever (Country list) Meningococcal disease and polio (required by Saudi Arabia for pilgrims, updates are available on www.who.int/wer) OČKOVÁNÍ DOSPĚLÝCH? Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště73 PRO X PROTI? DĚKUJI ZA POZORNOST Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště75