von Willebrandova choroba
P. Smejkal
Oddělení klinické hematologie, FN Brno
Von Willebrandův faktor
 syntetizován v:
endotelu
megakaryocytech
 vytváří dimery a ty pak multimery
 funkce: - v primární hemostáze
- koagulaci
Von Willebrandův faktor
- funkce v primární hemostáze
(multimery o vysoké molekulové hmotnosti)
 adheze trombocytů k subendotelovým
strukturám prostřednictvím GP Ib
 agregace vazbou na aktivovaný GP
IIb/IIIa
SE
GP Ib
VWF
trombo
GP IIb/IIIa
VWF
trombo
Von Willebrandův faktor
- funkce v koagulaci
(multimery všech molekulových hmotností)
 váže a stabilizuje FVIII (ochrana FVIII před
proteolytickou degradací)
 lokalizuje FVIII v místě poruchy cévní stěny
 uvolňuje FVIII do oběhu
 efekt kofaktoru při aktivaci FVIII trombinem
Schéma základního řetězce VWF
*Reininger AJ. Haemophilia 2008;14
*Reininger AJ. Haemophilia 2008;1
Multimerní struktura VWF – korelace s elektroforézou
*Reininger AJ.
Haemophilia 2008;14
(Suppl.5):11-26
*Siedlecki ChA.
Blood
1996;88:2239-
50
Klidový stav 35 Dyn/cm2 = 875 s -1
Schéma funkce VWF v primární hemostáze
Von Willebrandova choroba
 vrozené defekty - porucha i mimo gen pro VWF
- von Willebrandova choroba – VWCH
 získané defekty – získaný VWsy
 imunitně podmíněné
 v důsledku zvýšené adherence na destičky,
tumorózní buňky
 hyposyntéza
 zvýšená proteolýza
 zvýšené smykové napětí
 pseudo-VWCH – destičkový typ
- ↑ afinita GPIb k VWF
Prevalence VWCH
 Celková až 1%
 klinicky krvácivé projevy 100-200/ 1 milion
 život ohrožující krvácení 0,5-3/ 1 milion
 ohrožených krvácením 1000/ 1 milion
 minimálně jako hemofilie A+B
Klasifikace VWCH (Sadler 1994)
 typ 1 - parciální kvantitativní defekt
- připuštěny i odchylky struktury multimerů
a relativní snížení HMW multimerů, není-li
postižena funkce VWF (2006)
- autosomálně dominantně
- 70 - 80%
 typ 2 - kvalitativní defekt VWF
- autosomálně dominantně (recesivně 2N)
- 20 – 25%
 typ 3 - úplný nedostatek VWF
- autosomálně recesivně
- VWF<5%, FVIII<10%
VWCH typ 2 - podtypy
 2A - ↓ adheze trombocytů zprostředkované VWF (AD)
- chybění HMW multimerů
- 15% (3/4 typu 2)
 2M - ↓ adheze trombocytů zprostředkované VWF (AD)
- bez chybění HMW multimerů
 2B - ↑ afinita ke GPIb (AD)
 2N - ↓ afinita k FVIII (AR)
Diagnóza VWCH typ 1
 jistá: a) krvácivé projevy
b) VWCH v rodině
c) laboratorní nález:
VWF:RCo a VWF:Ag < 2 SD
(KS 0, non-0)
 možná (possible): - nesplněno a) nebo b)
 nutno ze dvou odběrů
Diagnóza VWCH typ 1 (problémy)
Nejsou přesné normy, protože jsou vlivy:
 krevní skupiny 0 a non-0
 věku
 pohlaví
 menstruačního cyklu:
 u některých žen je nižší hladina
koncem menstruace
 VWF je reaktant akutní fáze
Diagnóza VWCH typ 1 (problémy)
Ne zcela jasná hranice normy, hladina VWF
závisí na:
 krevní skupině 0 a non-0:
 KS 0 VWF  o 25% oproti non-0
 MCMDM-1vWD cut off pro percentil 2,5 (n=1166):
• KS 0:
• VWF:RCo 43%
• VWF:Ag 44,4%
• KS non-0:
• VWF:RCo 54%
• VWF:Ag 54%
Rozložení tíže defektu VWF
typ 3, těžší forma typu 2A, M
(VWF:RCo, VWF:Ag <10%)
typ 2 A, B, M (VWF:RCo <30%)
typ 1 (VWF <30%)
typ 1 (VWF 30-50%)
nejasné, zda se
jedná o chorobu
Diagnostika VWCH - screening:
senzitivita
 trombocyty (typ 2B) _____
 aPTT 30%
 doba krvácení < 40%
 PFA-100 79-100%
 osobní anamnéza krvácivých projevů :
 slizniční krvácení a hematomy
 potraupatické a perioperační (zubní
extrakce)
 rodinná anamnéza
PFA-100®
PFA-100
 screeningový test primární hemostázy
 citrátová krev
 otvor 150 µm
 Kolagen + ADP nebo epinefrin
 čas k vytvoření koagula „closure time“ – CT
 ADP <118 (127) s - kolagen <193 (193) s
 sensitivita i u typu 1 VWCH 75-100%
 hereditárních trombocytopatií nepředčí DK?
Laboratorní diagnostika VWCH
- specifické testy:
VWF:RCo (ristocetin kofaktor)
FVIII:C (koagulační aktivita)
VWF:Ag (antigen)
VWF:CB (vazeba na kolagen)
Laboratorní diagnostika VWCH
- diskriminační testy:
 RIPA (ristocetinem indukovaná
destičková agregace)
 analýza multimerů vWF
 Vazba VWF pro FVIII
 vyšetření trombocytárního vWF
VWF:RCo
 ristocetin po navázání na GPI umožní
vazbu VWF
 HMW + IMW multimery = 50%
 standard
 k monitoraci léčby koncentráty
VWF/FVIII
 agregační a aglutinační metoda
 VWF:RCo / VWF:Ag
 < 0,7 u typu 2 A, B, M
Stanovení VWF:RCo
 promyté destičky + Atb. ristocetin +
plazma pacienta chudá na destičky
(zdroj VWF)
 imunoturbidimetrická metoda
VWF:RCo - automatizace metody
 protilátka k vazebnému místu VWF na GP Ib:
 ELISA:
• nespolehlivé odlišení typu 1 a 2 VWCH
 vazba VWF na rf-GP Ib fixovaný protilátkou v
přítomnosti ristocetinu – ELISA, LIA:
• dobrá korelace v klasickou metodou
VWF:Rco
 vazba VWF na gain of function rf-GP Ib
fixovaný protilátkou bez nutnosti přidávat
ristocetin (VWF:Ac) – ELISA, LIA:
• dobrá korelace v klasickou metodou
VWF:RCo
VWF:Ab
VWF:GPIbR
VWF:GPIbM
Princip testu
INNOVANCE®
VWF:Ac
Stanovení VWF:CB
 collagen binding assay
 HMW multimery = 30%
 sensitivnější pro typ 2A, 2B:
VWF:Ag / CB > 2
Collagen binding assay - VWF:CB
 Citlivější k deficitu HMW multimerů
 typ 2A, 2B: VWF:CB / VWF:Ag < 0,5
 Závisí na typu kolagenu:
 směs type I/III (koňské či hovězí šlachy) preferovány
 typ III se váže na VWF až příliš snadno:
• nejen k HMW multimerům
 typ I se váže na VWF velmi málo:
•  sensitivita k deficitu HMW multimerů, ale velká variabilita
 2006: používáno laboratořemi: 50% Austrálie, 25% EU, 10% UK, 
5% USA
Ag
RCo
CBA
100%
50%
30%
*Favaloro EJ.Semin Thromb Hemost 2006;32:456*Favaloro
EJ.Semin Thromb Hemost 2006;32:566*Favaloro
EJ.Thromb Haemost 2010;104:….. - ……
VWF:Ag
 EID: - méně citlivé: - na typ 2 VWCH
- vWF <10%
- zkřížená EID
 ELISA: - standard
 LIA: - falešná pozitivita při RF
- méně citlivé vWF <10%
Stanovení VWF:Ag
 částice s navázaným Ag absorbují
světlo více
 zvýšení absorpce světla (540 nm),
závisí na množství Ag ve
vyšetřované plazmě
RIPA
(ristocetinem indukovaná destičková agregace)
 ristocetin ≥ 1,0 mg /ml
-  u typu 3, 2A (2M, těžšího 1)
 ristocetin 0,2 – 0,8 mg /ml
- pozitivita agregace: - typ 2B
- destičkový typ
Dif. dg. VWCH 2B a destičkový typ
 1 : 4 kryoprecipitát : pacientova PRP +
ristocetin
 1 : 1 PPP pacienta : PRP normálu +
ristocetin
 Destičkový typ jen 4 mutace:
 Gly233Val
 Met239Val
 Gly233Ser
 Delece 27 páru bází
Analýza multimerů VWF
 ELFO na agarózovém gelu
 vizualizace:
- radiograficky
- luminiscenčně
- enzymaticky
Struktura multimerů VWF u kvalitativního defektu
(U. Budde, Hamburg, ISTH vWF SSC Information Homepage)
(professor U. Budde, Hamburg,
Densitometrie multimerů vWF u VWCH typu 2A (IIE)
(R.Schneppenheim, Semin Hematol 2004; 42: 15-28)
Vazba FVIII na VWF:
 vyšetřit při VWF:Ag / FVIII:C > 1,4
 ELISA set:
- fixace VWF pacienta
- odstranění endogenního FVIII pacienta
- přidání známého množství exogenního rFVIIIa
- detekuje se:
- VWF
- FVIII navázaný na VWF:
 vazba FVIII/VWF < 0,6 » typ 2N
Genetická diagnostika
 VWCH všechny typy 2:
- missense mutace
 VWCH typ 1:
- dosud neznámé mutace
- heterogenní
 VWCH typ 3:
- delece, nonsense, frameshift, missense
Diagnostika VWCH
typ RIPA RCo Ag FVIII RCo/Ag CBA CBA/Ag
1 N   N N  N
2A   N N  < 0,7   < 0,5
2B N  N N <0,7   < 0,5
2M N  N N <0,7 N  N
2N N N  N  N N N
3         N   N 
VWF:Ag
VWF:RC
o
nepřítome
n
přítomen
VWF:Rco/VWF:Ag
Typ 1
Typ 3
Typ 2
FVIII:C/VWF:
Ag
 0,7
proporcionální
VWF v
trombocytech
Typ 2 N
Typ 2 M
Typ 2 A
Typ 2 B
HMW jsou přítomny
defekt struktury multimerů
sníženy HMW
RIPA 0,3-0,5
mg/ml
Vazebná kapacita pro
FVIII

0,7
 0,7
negativní
pozitivní
elektroforetické
stanovení
struktury
VWF:CB
VWF:CB/VWF:Ag <
0,7
VWF:CB/VWF:Ag > 0,7
von Willebrandova choroba - léčba
Substituční terapie < 40 % VWF:RCo
< 50 % FVIII:C
 Haemate P ( 2,4 j. VWF:RCo / 1 j. FVIII:C)
 Fanhdi, Wilate (1 j. VWF:RCo / 1 j. FVIII:C)
 Willfact (10 j. VWF:RCo / 1 j. FVIII:C)
 1 j. VWF:RCo / kg = 2 %
t1/2 = 6 - 12 hod.
 1 j. FVIII:C / kg = 2 %
t1/2 = 12 – 24 hod.
von Willebrandova choroba - léčba
 DDAVP - 0,3 µg / kg i.v. á 12 - 24 hod., max. 5 dnů
(150 - 300 µg i. n.)
- elevace: - VWF 2-4x t2 5 - 10 hod.
- FVIII 2-6x t2 6 - 12 hod.
 podpůrná - antifibrinolytika
- venofarmaka
- ethamsylát (Dicynone)
- HAK
Léčba při inhibitoru VWF
 výskyt inhibitoru
 v 5 - 10% typu 3 VWCH
 získaná forma VWCH (léčba zákl.
onem.: lymfoproliferace)
 rFVIII (krátký t1/2)
 rFVIIa
 imunoglobuliny
 DDAVP
Patofyziologie získaného VWS
hypotyreoza
imunologické
choroby
urémie
ciprofloxacin
MGUS
solidní tumory
lymfoproliferace
myeloproliferace
aortální
stenoza
hyposyntézahyposyntéza
hyposyntéza
degradace
smykovým
napětím
proteolýza
autoprotilátky
adsorpce
na povrch
buněk
nejasný mechanismusvalproát*Veyradier A. Thromb Haemost 2000; 84: 172-82
Mechanismus získaného VWS u aortální stenózy
„Heyde´s“ syndrom:
*Heyde EC, NEJM 1958; 259: 196
• Aortální stenóza
• GIT krvácení
•  HMW multimerů VWF
•  VWF v endotelu
• neovaskularizace
*Makris M. Thrombosis research 2006;118,S1:13-17
*Starke RD, Blood 2011;117:1071-80
Diagnostika získaného VWS
Anamnéza:
• Krvácivé projevy až ve „vyšším“ věku
• Negativní RA
• Onemocnění spojené se získaným VWS:
– Lymfoproliferace 7% (8/113)
– Myeloproliferace 11% (14/125)
*Tiede A et al. Blood 2011;117:6777-6785
Laboratorní vyšetření:
• PFA-100
• FVIII, VWF:Ag, VWF:RCo, VWF:CB:
–  VWF:RCo/VWF:Ag,  VWF:CB/VWF:Ag
• Multimery VWF
• Propeptid VWF:
–  VWFpp/VWF:Ag při  clearance VWF
• Inhibitor non-neutralizující,  clearance VWF:
– Nelze prokázat Bethesda metodou
Léčba získaného VWS
• Léčba základního onemocnění:
– Efekt u autoimunitních onemocnění
– Neúčinné při MGUS
• DDAVP:
– U solidních tumorů efekt v 75%, není registrován
• Koncentrát VWF/FVIII:
– Krátký poločas
• rFVIIa:
– Ekonomická náročnost
• HD-IVIG:
– Pouze u IgG MGUS
• Plazmaferéza:
– U IgM MGUS *Tiede A et al. Blood 2011;117:6777-6785