Imunologie leukocytů a trombocytů Transplantologie Imunologie leukocytů a trombocytů ØVšechny buňky lidského těla nesou na svých membránách antigenní znaky, které jsou uspořádány do systémů ØNejdříve byly zjištěny a prozkoumány u erytrocytů, později u leukocytů a trombocytů ØAntigeny mají schopnost indukovat v organismu detekovatelnou odpověď a specificky reagovat s produkty této odpovědi, t.j. s protilátkami nebo efektorovými T buňkami. ØProtilátky, produkty plazmatických buněk, se uvolňují zejména do krevní plazmy, v menším množství se vyskytují také v tělních tekutinách, hlenu a na povrchu sliznic. ØHladina protilátek v séru kolísá v závislosti na věku, pohlaví a na stupni rozvinutí imunitních reakcí. ØProtilátky lze rozdělit dle způsobu vzniku: Ø n n 1. aloimunní protilátky – transfuze erytrocytů, plazmy, trombocytů n - transplantace n - těhotenství (reakce na odlišné antigeny plodu) n 2. autoprotilátky – proti vlastním antigenům jedince n 3. alergické protilátky – reakce organismu na některý lék nebo chemikálii n 4. přirozené protilátky n ØMolekula Ig - dva těžké řetězce (H) a dva lehké řetězce (L) n těžký řetězec - konstantní oblast (C) a variabilní (V) oblast – vazba Ag n ØDle různých typů H řetězce lze rozlišit 5 tříd imunoglobulinů – IgG, IgM, IgA, IgD a IgE n Ø V imunologii leukocytů a trombocytů hrají důležitou roli imunoglobuliny třídy IgG, IgM a IgA. Imunologie leukocytů ØAntigeny na leukocytech se dělí do dvou skupin: n 1. antigeny společné s erytrocytárními - ABO, Rh, P, MNSs, Kell, Lewis, Duffy n n 2. antigeny specifické pro leukocyty - specifické antigeny lymfocytů, HLA antigeny n n - specifické antigeny granulocytů, HNA antigeny n n - specifické antigeny monocytů, HMA antigeny nHLA antigeny n ØSpecifické antigeny lymfocytů, HLA antigeny - probrány v kapitole „HLA systém“ ØAnti-HLA protilátky jsou protilátky aloimunní, vznikají tehdy, obsahuje-li imunizační faktor HLA antigeny odlišné od osoby vystavené jeho účinku ØHLA protilátky - imunoglobuliny třídy IgG, méně často IgM Ø Øv průběhu těhotenství (cca 10 – 20% žen) Ø Øpo transfuzích Ø Øpo transplantaci (kostní dřen, orgány) Ø Øpřirozeně se vyskytující anti-HLA protilátky Klinické syndromy způsobené anti-HLA protilátkami n n Febrilní nehemolytická potransfuzní reakce – FNHTR n Øteplota, třesavka, zimnice, bolest hlavy n Øpříčinou mediátory a cytokiny z leukocytů uvolněné v průběhu zpracování a skladování TP Ø Øněkdy je příčinou přítomnost antileukocytových protilátek v plazmě pacienta při podání TP kontaminovaných leukocyty Ø ØSnížení výskyty FNHTR – plošná leukodeplece TP n n Refrakternost k podání trombocytových TP n ØOpakované, neúspěšné dosažení uspokojivé odezvy na transfuzi trombocytových TP od náhodných dárců – CCI (Corrected Count Increment) n ØNeimunitní příčiny – infekce, sepse, horečka, antibiotika, antimykotika… Ø ØImunitní příčiny – trombocytové aloprotilátky - HLA, HPA, ABO , n trombocytové autoprotilátky , lékově-dependentní Ab n Ø anti-HLA protilátek v séru pacienta reagujícími s HLA antigeny I. třídy na membránách trombocytů dárce Ø Øvýběr HLA kompatibilního dárce transfuzního přípravku z registru HLA otypovaných dárců Ø Øzkouška kompatibility v lymfocytotoxickém testu mezi sérem příjemce a lymfocyty dárce (cross-match) Ø n Potransfuzní reakce TRALI - imunní TRALI Øa-HLA nebo antigranulocytové protilátky v plazmě DK – pasivní převod ØNebo protilátky v plazmě příjemce transfuze namířené proti antigenům na leukocytech přítomných v TP Øjiné příčiny – stáří skladovaného TP Ø aktivované leukocyty - obstrukce plicní mikrocirkulace, vzniká plicní edém Ø klinické projevy do 6 hodin po podání transfuze (většinou neprodleně po zahájení transfuze) n Akutní rejekce- odvrhnutí transplantovaného štěpu ØPravděpodobnost vzniku akutní rejekce je tím větší, čím větší odlišnosti v HLA systémech dárce a příjemce existují. K akutní rejekci dochází s odstupem několika dnů po transplantaci orgánu až do zhruba 90 dní po transplantaci. nChronická rejekce – tvorba a-HLA a non-HLA protilátek (roky po Tx) n nÚloha non-HLA faktorů při rejekci - např. MICA (MICB) antigeny = MHC I Chain-related gene A (B), Minor Histokompatibility Complex, KIR, Cytokiny n Detekce anti-HLA protilátek nLymfocytotoxický test (LCT) Ø zachycuje lymfocytotoxiny, protilátky, vážící komplement. ØReakce probíhá mezi protilátkou v séru pacienta a antigenem buněčné membrány typových lymfocytů. Økomplex antigen-protilátka aktivuje dodaný králičí komplement. Øaktivací vzniklý enzym fosfolipáza poruší buněčnou membránu lymfocytů, buňky pak následně přijmou vitální barvivo (trypanová modř, eosin). ØHodnocení testu se provádí mikroskopicky. Mrtvé buňky se jeví v mikroskopu jako modré (červené), živé buňky zůstávají nezbarvené. n nDetekce anti-HLA protilátek pomocí analyzátoru (Luminex) Ø Luminex® je metoda využívající navázané HLA glykokoproteiny na barevně značené mikročástice a vazba protilátek ze séra je prokázána průtokovou cytometrií s dvojitým laserem. ØLuminex® má větší specifitu než LCT a není ovlivněn přítomností non-HLA protilátek, autoreaktivních protilátek nebo lymfocytotoxických protilátek (např. ATG). P1010737 P1010734 P1010738 n Detekce anti-HLA protilátek – Luminex n ØBarevně značené mikročástice s navázanými HLA antigeny Ø ØInkubace mikročástic se sérem pacienta Ø ØPřidání fluorescenčně značené sekundární protilátky Ø ØDetekce pomocí laserových paprsků Ø n snímek66 092 C:\Users\7767\Pictures\IMG_20150904_100248.jpg C:\Users\7767\Pictures\IMG_20150904_100224.jpg HNA antigeny (Human Neutrophil Antigens) ØZnámo 7 antigenů, které jsou uspořádány do 5 HNA systémů: ØHNA–1 má 3 alely: HNA-1a, HNA-1b, HNA-1c (polymorfní formy neutrofilního Fcγ receptoru IIIb (CD16b)), HNA-1 specifický pouze pro neutrofily ØVzácně HNA-1 null fenotyp – jedinci neexprimují Fcγ receptor IIIb, možnost tvorby protilátek ØFunkce - Fcγ receptor IIIb slouží jako receptor pro IgG1 a IgG3 n - přispívá k fagocytóze opsonizovaných mikroorganismů n ØHNA-2a antigen – typická heterogenní exprese jedince (jedinec má subpopulaci neutrofilů s HNA-2a a subpopulaci bez HNA-2a) ØVyšší exprese HNA-2a u žen než u mužů, u žen klesá s věkem ØHNA-2 null fenotyp – tvorba specifických protilátek ØFunkce – zahrnut do procesu adheze neutrofilů k endoteliálním buňkám a jejich migraci Ø ØHNA-3a antigen exprimován na neutrofilech a lymfocytech, exprese na trombocytech je sporná ØProtilátky a-HNA-3a schopné aglutinovat neutrofily ØFunkce neznámá Ø ØHNA-4a antigen a HNA-4a negativní jedinci objeveni v roce 1986 ØExprese na neutrofilech, monocytech a NK ØFunkce – adheze leukocytů k endoteliálním buňkám a při fagocytóze Ø Ø ØHNA-5a – exprese na všech leukocytech ØFunkce – adheze leukocytů n Klinické syndromy způsobené anti-HNA protilátkami n Aloimunitní protilátky ØAloimunitní neutropenie novorozence ØTransfusion – related acute lung injury (TRALI) ØFebrilní nehemolytická potransfuzní reakce (FNHTR) Ø n Autoimunitní protilátky ØAutoimunitní neutropenie u dětí Ø n Iatrogenní příčina ØLéky indukovaná imunitní neutropenie (přímý účinek léku na kostní dřeň nebo imunitní mechanismy; nesteroidní antirevmatika, antibiotika, antikonvulsiva) Ø n n Aloimunitní neutropenie novorozence n Ø způsobená mateřskými aloprotilátkami proti HNA antigenům na neutrofilech plodu a při absenci na neutrofilech mateřských nebo jako transplacentární přenos protilátek od matky s autoimunitní neutropenií Ø ØMateřské protilátky (IgG) přechází přes placentu a ničí neutrofily plodu Ø Ø ANN se vyskytuje v častosti méně než 1 případ na 1000 porodů Ø ØNeutropenie může trvat až několik měsíců, vyvolává u dětí riziko infekčních komplikací Ø ØVe většině případů jsou mateřské aloprotilátky zaměřeny proti antigenům HNA-1a, HNA-1b a HNA-2a, méně často proti antigenům HNA-1c a HNA-4a. n Febrilní nehemolytická potransfuzní reakce FNHTR n Øteplota, třesavka, zimnice, bolest hlavy Ø Ø vyvolaná přítomností antigranulocytárních protilátek příjemce transfuzního přípravku reagujícími s HNA antigeny dárce Ø Ø n TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injuri) n Øzpůsobená nejčastěji reakcí protilátek dárce transfuzního přípravku reagujících s granulocyty příjemce nebo je reakce protilátek příjemce s granulocyty dárce transfuzního přípravku Øaktivované leukocyty - obstrukce plicní mikrocirkulace, vzniká plicní edém Øklinické projevy do 6 hodin po podání transfuze (většinou neprodleně po zahájení transfuze) Øa-HNA-1a, a-HNA-1b, a-HNA-2a, a-HNA-3a protilátky a protilátky proti molekulám HLA I. a II. třídy. Ø n n n Autoimunitní neutropenie (AIN) n Øpopsána u dětí, je vyvolaná autoprotilátkami proti granulocytům Ø Ø diagnostikována nejčastěji v kojeneckém a batolecím období Ø Ø protilátky jsou nejčastěji směřovány proti antigenům HNA-1a, HNA-1b, HNA-2a, HNA-4a Ø n Dospělí: Øsekundární neutropenie jiných poruch (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, chronická leukémie) n Ølékově indukovaná neutropenie n Øneimunitní chronická idiopatická neutropenie Ø Ø Detekce antigranulocytárních protilátek n Granuloaglutinační test (GA) Øzachycuje granuloaglutininy ØReakce mezi antigeny membrány typových granulocytů a protilátkami vyšetřovaného séra Ø Hodnotí se mikroskopicky shluky granulocytů, při negativní reakci zůstávají granulocyty volné. Ø n Granuloimunofluorescenční test (GIFT) Ødetekuje protilátky navázané ze séra pacienta na povrch typových granulocytů. Øk vizualizaci navázané protilátky dochází pomocí sekundární protilátky proti lidskému imunoglobulinu značené fluorescein-isothiocyanátem (FITC) Øgranulocyty s navázanou protilátkou svítí ve fluorescenčním mikroskopu zeleně. HMA antigeny (Human Monocyte Antigens) Øna povrchu monocytů se vyskytují antigeny dvojího typu: n 1. antigeny, společné s ostatními buňkami (HLA antigeny I. a II. třídy) n 2. antigeny, specifické pro monocyty, značené HMA antigeny n ØHMA antigeny strukturou podobné HLA antigenům I. třídy, obsahují ß2-mikroglobulin Øgeny lokalizované na krátkém raménku 6. chromozomu v blízkosti lokusu HLA-B. ØHMA antigeny jsou kódovány ze dvou lokusů, HMA-A a HMA-B, zatím známo 7 antigenů HMA-A1; HMA-A3; HMA-A5; HMA-A6; HMA-B2; HMA-B4; HMA-B7 n nVýskyt monocytárních protilátek: Øpo transfuzi, mohou být příčinou i potransfuzní reakce Øu těhotných žen Øpo transplantaci Imunologie trombocytů ØAntigeny přítomné na trombocytech se dělí do dvou skupin: n 1. antigeny, společné s buňkami ostatních tkání, např. erytrocytárního systému (ABO, P, Kell, Duffy), HLA systému (antigeny I. třídy) n 2. antigeny, specifické pro trombocyty - HPA antigeny n Ø12 alel uspořádáno do 6 bialelických systémů - HPA-1, HPA-2, HPA-3, HPA-4, HPA-5 a HPA-15 (zatím známo 35 alel) n a= běžná alela; b= méně běžná alela Ø Uspořádány na 6 trombocytových glykoproteinech n ØHPA databáze – https://www.ebi.ac.uk/ipd/hpa/index.html n ØJako první HPA antigen byl určen HPA-1a, s frekvencí výskytu v populaci cca 98%, protilátka proti antigenu HPA-1a nejčastější příčinou fetomaternální aloimunitní trombocytopenie Platelet specific antigens n Protilátky proti trombocytům se dělí: n Øaloprotilátky (po transfuzi, po transplantaci, v průběhu těhotenství) Ø Øautoprotilátky způsobující destrukci trombocytů (autoimunitní trombocytopenie) Ø Øléky indukovaná tvorba protilátek n (antiepileptika, analgetika, některá antibiotika) n ØIgG, často také IgM a zřídka IgA. Klinické syndromy způsobené antitrombocytárními protilátkami n Fetomaternální aloimunitní trombocytopenie (FMAIT) Ødůsledek inkompability v HPA antigenech mezi matkou a plodem Øvětšina případů je diagnostikována až po narození, proto také nazývána NAITP (neonatální aloimunitní trombocytopenie nebo aloiminutní trombocytopenie novorozence) Ø Ømatka vytváří Ab proti HPA antigenům plodu ze strany otce a u matky chybí Øprotilátky IgG prochází přes placentu, váží se na trombocyty plodu a n urychlují jejich destrukci - trombocytopenie plodu už kolem 20. týdne gravidity n Øtrombocytopenický plod je ohrožen intrakraniálním krvácením in utero, během porodu a v prvních dnech života Øjeden případ na cca 1500 porodů Ø Ømortalita je 6 – 10% a neurologické následky po intrakraniálním krvácení se vyskytují přibližně ve 20% případů Ønejčastější příčinou FMAIT je protilátka anti-HPA-1a, způsobující klinicky nejzávažnější trombocytopenie (85% případů) Ø Ø10% případů je způsobeno protilátkou anti-HPA-5b Ø4% protilátkou anti-HPA-3a, 3% protilátkou anti-HPA-1b n Ø zbývající případy FMAIT jsou vyvolány inkompatibilitou v ostatních HPA n antigenech n Ø Tvorba a-HPA Ab asociována s alelami HLA-DRB3*01:01 (DRB4*01:01) Ø ØHLA-DRB3*01:01-DRA1*01:01 = DR52 molekula váže peptidy s leucinem v pozici 33 (HPA-1a) a ne peptidy s prolinem ve stejné pozici (HPA-1b) Ø n Ø Potransfuzní purpura (PTP) Øvzácná, ale závažná potransfuzní reakce n Øprojevuje se prudkým poklesem v počtu trombocytů a život ohrožujícím krvácením Ø Øopožděná reakce - PTP se objevuje za 7 – 14 dní po podání transfuze obsahující trombocyty Ø Øvyskytuje se u již imunizovaných pacientů s Ab proti trombocytům dárce n Ørizikovou skupinou jsou ženy s častějšími těhotenstvími v anamnéze, transfuze Ø Ønejčastější příčinou - anti-HPA-1a u příjemce TP, méně často anti-HPA-5b Ø ØNejasný mechanismus - panreaktivní autoprotilátky - spolu s aloprotilátkami destruují i vlastní pacientovy antigen-negativní trombocyty n n Refrakternost k podání trombocytových transfuzních přípravků Øcharakterizována malým vzestupem počtu trombocytů po transfuzi n Øčasto zapříčiněna klinickými faktory (např.sepse, splenomegalie, akutní krvácení, účinky léků) nebo méně často přítomností protilátek ØVětšinou a-HLA protilátky, méně často a-HPA Ø Ø pro zajištění úspěšné hemoterapie je třeba připravit HLA kompatibilní trombocytové transfuzní přípravky (registr HLA otypovaných dárců, cross-match) Øv případě výskytu specifických protilátek proti trombocytům je třeba provést křížovou zkoušku mezi trombocyty dárce a sérem příjemce (DIFT) Ø n Pasivní aloimunitní trombocytopenie ØVyskytuje se u pacientů po transfuzi plazmy od imunizovaného dárce obsahující specifickou aloprotilátku ØPopsána u protilátky anti-HPA-1a a anti-HPA-5b Øtrombocytopenie nastává okamžite (na rozdíl od PTP) ØV tomto případe je nutné vyřazení dárce transfuzního přípravku. n Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) n Øu dětí i dospělých Ø Øautoimunitní trombocytopenie, která je charakterizována destrukcí trombocytů autoprotilátkami namířenými proti HPA antigenům Ø Øvetšina protilátek patří do třídy IgG, byly nalezeny i protilátky třídy IgM a n IgA ØU dětí nejčastější krvácivé onemocnění, velmi často několik týdnů předchází virová infekce, akutní forma n ØDospělí – spíše chronické formy Ø Øtypická manifestace kožních projevů – petechie, hematomy n n n Léky vyvolaná imunitní trombocytopenie (drug-induced immune thrombocytopenia, DITP) n Øléků způsobujících pokles trombocytů je popsáno mnoho, k nejčastějším patří některá antiepileptika, analgetika a některá antibiotika Ø ØTvorba autoprotilátek nebo lékově specifických protilátek n ØDestrukce trombocytů v retikuloendotelovém systému Ø ØTypicky 5-10 dní po začátku užívání léku nebo po několika hodinách při opětovném užívání léku n ØČasto u hospitalizovaných pacientů s bohatou medikací a komorbitami Ø ØRychlý nástup trombocytopenie, časté krvácivé projevy, nutnost vysazení preparátu, který trombocytopenii vyvolal Øwww.ouhsc.edu/platelets Ø ØNěkteré nápoje obsahují quinine a jejich požívání může spustit DITP Ø Screeningové testy na zachycení antitrombocytárních protilátek n DIFT (destickový imunofluorescenční test) Øzachycuje specifické antitrombocytární protilátky i HLA protilátky Øvazba protilátky z vyšetřovaného séra na typové trombocyty Øvizualizace navázané protilátky – sekundární anti-lidská protilátka značeného fluoresceinem Ødetekce protilátek třídy IgG, IgM, IgA Ø n ELISA (Enzyme Linked Imunosorbent Assay) Øenzymoimunostanovení, zachycující specifické protilátky proti trombocytům Øvazbu antigenu s protilátkou detekujeme pomocí sekundární protilátky značené peroxidázou Øpo proběhnutí reakce enzym-substrát a zastavení reakce hodnotíme intenzitu zbarvení na fotometru vzhledem ke kontrolám Øtestem zachycujeme většinou protilátky třídy IgM, IgA Průtoková cytometrie (flow cytometrie) Øměření a analýza fyzikálně-chemických vlastností buňky během průchodu laserovým paprskem Ø ØIdentifikace různých buněčných typů uvnitř smíšené populace nebo analýza jednotlivých subpopulací v rámci jedné populace Ø ØRychlá, přesná a reprodukovatelná metoda, umožňuje současné měření několika parametrů až na 100 000 buněk za 1 sekundu n n Øvyužívá anti-CD41 protilátky značené fluorochromem ( např. phycoerithrinem - PE) k označení populace trombocytů Ø Ønavázaná protilátka na trombocytech je detekována sekundární anti-lidskou protilátkou značenou jinou fluorescenční barvou (např.Fluorescein Isothiocyanatem - FITC) Ø Øměření probíhá ve flow cytometru, ve kterém laserový paprsek snímá fluorescenci každého jednotlivého trombocytu Ø Øpozitivní výsledek je charakterizován posunem fluorescence populace trombocytů do horního pravého kvadrantu Forward scatter channel (FSC, rozptyl v přímém směru)-velikost částic, odlišení buněčné debris od živých buněk Side scatter channel (SSC, rozptyl pod úhlem 90°)- informace o granularitě buněk FSC, SSC – jedinečné pro každou částici, TRANSPLANTACE Srdce – historie transplantace Ø1.Tx srdce – 9.12.1967 v Kapském Městě v JAR, 45letý příjemce srdce zemřel 18. den po operaci na bronchopneumonii (zánět průdušek a plic) n ØV pořadí 2. pacient, 58letý stomatolog žil 18 měsíců – zemřel na vaskulopatii (onemocnění cév) štěpu, do té doby neznámou komplikaci Ø9.7.1968 – 1.Tx srdce v Československu – pacientka zemřela po 6 hodinách Ø ØNemocní při nedokonalé imunosupresi umírali na akutní rejekce (odhojení transplantovaného štěpu)→důvod k celosvětovému útlumu Tx programů Ø ØNový vzestup - 80. léta minulého stl., do rutinní imunosupresivní lěčby zaveden cyklosporin A, výrazné zlepšení v přežívání pacientů Ø ØV 60. letech dosahovalo jednoleté přežívání po Tx srdce hodnot pouze okolo 25% n nyní – 80% pacientů přežívá jeden rok, 70% pacientů přežívá 5 let a 50% pacientů přežívá 10 let Ør.1984 - 1.Tx srdce v České republice byla provedena v pražském IKEMu Ø Ør. 1992 v Brně – zahájena činnost 2. českého transplantačního centra (CKTCH , Pekařská) Játra – historie transplantace Ør. 1955 – první zmínka o Tx jater, Spojené státy – přenosy jater u psů, bez imunosuprese -rejekce štěpů Øzavedení azathioprinu - delší přežívání štěpů cca za 14 dní po Tx n ØOd r.1956 vyvíjena technika ortotopické Tx, v březnu 1963 – 1. ortotopická Tx jater, pacient zemřel v důsledku masivního krvácení Ør.1967 v Denveru – 1.úspěšná Tx jater, pacient přežíval více než 1 rok a zemřel na rekurenci nádorového onemocnění. I přes tento úspěch byly výsledky na několika pracovištích ve světě špatné s časnou mortalitou vyšší než 70% Ør.1968 – 1. Tx jater v Evropě Ør.1978 - zavedení cyklosporinuA, zvýšení přežívání štěpů více jak o 20% Ør.1983 v Brně – 1. úspěšná Tx jater týmem II. chir. Kliniky Ø ØDnes – na světě se provádí cca 10 000 Tx jater ročně, zavedeny nové chirurgické techniky – redukce velkých štěpů, splitovací techniky (rozdělení jater) pro dva příjemce a odběry laloků od žijících dárců ØV ČR se programem Tx jater zabývá CKTCH v Brně a IKEM v Praze Ledviny – historie transplantace ØProsinec 1952 – 1. Tx ledvin na světě u 15-ti letého dítěte, které úrazem přišlo o svou jedinou ledvinu, dárkyně matka, za 22 dní rejekce Ø Ø23.12.1957 v Bostonu v USA – 1. úspěšná Tx ledviny u člověka mezi jednovaječnými dvojčaty, následně provedeno dalších 7 Tx ze žijících dárců, některé z těchto ledvin byly funkční déle než 30 let Ø ØPokusy o Tx od zemřelých (kadaverózních) dárců byly však neúspěšné – rejekce Ø Ør.1960 – poprvé použit merkaptopurin k potlačení imunity ØPřelom 70. a 80. let – objev cyklosporinu A Ø Ør.1961 Hradec Králové – 1. Tx ledviny klinicky neúspěšná z důvodu rejekce Ø Ør.1966 v IKEM Praha – zahájení transplantačního programu, kde 1. transplantovaný pacient K.P. dostal ledvinu od své matky Ø Ø30.11.1972 v Brně – 1.Tx ledviny 30letému příjemci Ø ØPočátek 90. let – každoročně 40 – 50 Tx ledvin, která je řešením konečného stadia funkce ledvin Ø ØVýsledky – více než 90% Tx ledvin pracuje déle než rok, 80% déle než 5 let, 70% déle než 10 let. Nejdelší funkce ledviny z našeho centra je 33 let n ØV případě ztráty funkce Tx ledviny se pacienti mohou vrátit do hemodialyzační péče a mohou být znovu zařazeni k další transplantaci Ø ØTx od žijících dárců přináší lepší výsledky než od zemřelých dárců Ø14.10.1999 v Brně provedena 1. Tx ledviny darované sourozencem Ø Ør.1998 provedena 1. kombinovaná Tx srdce a ledviny n Ør. 2005 Tx všech tří orgánů jako první v ČR (srdce , játra, ledvina) Ø Požadavky na dárce orgánů Ø2 typy dárců – kadaverózní dárce a dárce žijící n ØDárce kadaverózní = osoba s prokázanou mozkovou smrtí při zachovalém krevním oběhu, s funkčními orgány a bez přítomnosti kontraindikace dárcovství Ø ØZákon č.285/2002 Sb. určuje přesná pravidla na určení mozkové smrti a souvisejících předpisů včetně požadavků na kvalifikaci odborníka potvrzující mozkovou smrt n ØV naší republice platí předpokládaný souhlas s dárcovstvím n Øregistr NROD = registr osob nesouhlasících s dárcovstvím Pracoviště zvažující dárcovství musí ověřit, zda pacient v tomto registru není. Souhlas rodiny není zákonně nutný (s výjimkou dětí), ale obvykle se bez souhlasu rodiny dárcovství neuskuteční. ØSmrt mozku je ze zákona potvrzována komplexem vyšetření (angiografie-znázornění oběhu krve kontrastní látkou, kdy se prokáže zástava kr. oběhu mozku). Ostatní krevní oběh je zachován a přerušuje se až při odběru orgánů na chir. sále ØOrganizace dárcovství řídí transplantační koordinátoři jednotlivých TC ØSrdce, játra, plíce, slinivka - příjemce je určen již před odběrem orgánů (shoda KS) ØLedviny jsou alokovány až po odběru Ø ØPřibližně 10% dárců představují u nás žijící dárci ledviny (rodiče, sourozenci, jiní příbuzní). ØAbsolutní kontraindikací pro Tx ledviny ze žijícího dárce je onemocnění ledvin, maligní nádory s možností metastáz, přítomnost australského antigenu (riziko přenosu hepatitidy B), pozitivita na HIV a věk do 18 let, vyloučení jednání pod nátlakem či za úplatu Ø ØKadaverózní dárce – delší doba studené ischémie než u dárců žijících n Žijící dárce – kratší doba studené ischémie, odběr a Tx jsou naplánované a probíhají prakticky ve stejnou dobu = lepší výsledky přežívání štěpu od žijících dárců n ØPodmínkou je negativní cross-match (křížová zkouška) mezi dárcem a příjemcem a kompatibilita v KS Ø ØKadaverózní dárci jsou hlavní možností pro čekatele na Tx, u žijících dárců zůstává v popředí neohrozit dárce. ØDárci s nebijícím srdcem (DCD – donor after circulatory death) n Transplantace krvetvorných buněk Ø2.pol.19 stl. – rozpoznán význam kostní dřeně pro tvorbu krvinek→myšlenka léčit zdravou kostní dření krevní nemoci ØVýzkum Tx krvetvorby byl spuštěn i jadernými pokusy v 50. letech 20. stl., neboť nemoc z ozáření se projevuje poruchou funkce kostní dřeně Ø60. léta 20. stl. - důležitý mezník pro rozvoj alogenních transplantací krvetvorné tkáně, objev systému znaků bílých krvinek - HLA systém n Ø70. léta 20. stl.- objev a zavedení do praxe léku cyklosporinu A, který potlačuje některé nežádoucí reakce po Tx ØR.1977 – publikována práce s výsledky prvních 100 alogenních Tx kostní dřeně od HLA-A, -B, -DR identických sourozenců provedených ve Spojených státech ve městě Seattle – autor této práce Donnell Thomas za ní dostal Nobelovu cenu v r.1990 Ø ØÚspěšné Tx by nebyly možné bez objevu dalších účinných léků – nová antibiotika, protiplísňové léky, růstové faktory krvetvorby, imunosupresiva, nutná dostupnost transfuzních přípravků a krevních derivátů ØProtože více než 2/3 nemocných nenajdou v rodině vhodného příbuzného dárce, vzniká myšlenka hledat vhodného dárce dřeně mezi dobrovolníky na celém světě – vytváření registrů dárců kostní dřeně ØTypy transplantace dle dárce – autologní Tx n alogenní Tx n syngenní Tx ØTypy Tx dle zdroje – Tx kostní dřeně n Tx krvetvorných buněk z periferní krve n Tx pupečníkové krve n1. Autologní transplantace - převod vlastní krvetvorné tkáně nemocného. Krvetvorná tkáň je nemocnému odebírána před podáním vysokodávkové chemoterapie nebo celotělové radioterapie. Krvetvorná tkáň v době léčby je uschována, zamražena, po podání začíná většinou do 14 dnů až 3 týdnů opět produkovat krevní buňky, jedná se o vlastní krvetvorné buňky, není nutno užívat imunosupresiva. n2. Alogenní transplantace – jde o převod krvetvorné tkáně získané od zdravého dárce. Pokud je dárcem HLA identický sourozenec, jde o alogenní příbuzeneckou transplantaci. Pokud je dárce nepříbuzný jedinec HLA shodný, jde o alogenní nepříbuzeneckou transplantaci. U alogenní Tx nespočívá léčebný efekt pouze ve vysokodávkové terapii, ale i v tak zvaném efektu „štěpu proti nádorovému onemocnění“, kdy imunitní buňky dárce vznikající v kostní dřeni po Tx rozpoznají a zahubí zhoubné buňky nemocného příjemce. n3. Syngenní transplantace – převod krvetvorné tkáně mezi jednovaječnými dvojčaty. n obr_dren_3 Odběr kostní dřeně obr_dren_4 Odběr periferních krvetvorných buněk Transplantace krvetvorných buněk ØKrvetvorné buňky podány do žíly jako transfuze po předchozí chemoterapii nebo ozáření ØPo autologní a syngenní Tx dochází k plnohodnotné produkci krvetvorných buněk přibližně za 2 týdny Ø ØPo alogenní Tx dojde k přihojení krvetvorby dárce většinou za 2 – 4 týdny, nutno podávat imunosupresiva, která brání rozvoji nežádoucích imunitně zprostředkovaných reakcí vzniklých rozdíly mezi buňkami dárce a příjemce. Tyto rozdíly existují, i když mají dárce a příjemce shodné HLA znaky Ø ØKrvetvorné buňky lze podávat nemocnému hned po odběru nebo je možné je zamrazit v tekutém dusíku a podat pak po rozmražení Ø ØTx krvetvorných buněk může být komplikována infekcemi, krvácením nebo „nemocí štěpu proti hostiteli“ Vak zamražených krvetvorných buněk Registry dárců kostní dřeně ØR. 1970 - myšlenka vytvoření mezinárodního registru dárců kostní dřeně, Øprof.Jon J. van Rood na sjezdu Německé transfuziologické společnosti navrhl založit seznam HLA – typizovaných dobrovolných dárců krve k výběru HLA – shodných dárců krevních destiček i kostní dřeně k transplantacím ØPrvní aktivní registr dárců dřeně - Anthony Nolan Trust v Anglii, založen v r.1974 ve snaze najít vhodného dárce pro chlapce Anthonyho Nolana s vrozeným defektem imunity. Chlapec se Tx nedočkal. Øspolupráce mezi rozvíjejícími se registry jednotlivých zemí za účelem hledání vhodných dárců pro nemocné. Společný mezinárodní seznam byl nazván Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW) – Dárci dřeně celého světa. ØBMDW dnes již 10 milionů dobrovolníků ze 42 zemí světa včetně ČR. Banky pupečníkové krve ØR.1988 – 1. Tx s využitím kmenových buněk z placentární pupečnikové krve, dárcem novorozená HLA – kompatibilní sestra nemocného dítěte, Tx úspěšná. Ø Ø1. banka pupečníkové krve - New York Cord Blood Bank Ø ØOdběr krve z pupečníku- žádné riziko ani pro matku ani pro narozené dítě. n ØKmenové buňky z pupečníkové krve nejsou plně imunitně dozrálé, jejich Tx přináší menší riziko reakcí štěpu proti hostiteli. Nižší riziko těchto reakcí umožňuje transplantovat pupečníkové kmenové buňky i při určité míře neshody HLA antigenů. n ØPupečníková krev obsahuje menší množství kmenových buněk než je možné získat od dospělého dárce - použitelná k Tx jen pro děti. Ø ØČR – 2 registry dárců kostní dřeně Ø n - Český národní registr dárců dřeně (ČNRDD) - Plzeň n n - Český registr dárců krvetvorných buněk (CSCR) - Praha n ØPodmínky pro vstup do registru: n věk 18-40 let (35) n Ødobrý zdravotní stav, žádné závažné onemocnění v minulosti n ochota překonat určité nepohodlí a ztrátu času, spojené s jednou či několika návštěvami zdravotnického zařízení, případně s odběrem krvetvorných buněk v zájmu záchrany života druhého člověka. n Ø n n n n n Děkuji za pozornost