ALS PORESUSCITAČNÍ PÉČE PROGNOSTIKACE KARIM FN BRNO A LF MU BRNO ADVANCED LIFE SUPPORT 42-15635314 R.W. Koster et al. / Resuscitation 81 (2010) POJMY, DEFINICE BLS – basic life support ALS – advanced life support KPR – kardio-pulmo-res. ROSC – return of spontaneous circulation Organizace zabývající se KPR ILCOR – International Liaison Commitee on Resuscitation Evropská rada pro resuscitaci ERC - European Resuscitation Council Česká resuscitační rada - oficiální partner ERC www.resuscitace.cz LOGO_FINAL2.jpg C:\Documents and Settings\HP\Dokumenty\Obrázky\erc-logo.png PREVENCE ZÁSTAVY OBĚHU Časné rozpoznání rizikového pacienta -hypoxie, hypovolemie, sepse Adekvátní umístění pacienta + monitoring Edukace personálu, předem stanovené postupy – systém volání, struktura komunikace, MET Pravidelné osvěžování postupů, dostupnost pomůcek a vybavení (vyzkoušet si defibrilátor) ALGORITMUS KPR Diagnóza Zahájení KPR dostupnými prostředky (maska s ambuvakem, kyslík) Přivolání resuscitačního týmu Zevní srdeční masáž Zajištění dýchacích cest Defibrilace - co nejdříve Zajištění i.v. vstupu Farmakoterapie Diagnostika a následná terapie reverzibilních příčin Vše probíhá více méně současně !! ZÁKLADNÍ KPR - MASÁŽ Ruce na střed hrudníku Komprese do hloubky 5 – 6 cm, frekvencí 100-120 / min, v poměru 1:1 - uvolnit, neztrácet kontakt Nepřerušovat !! (max na 5-10sek.) pumpani Berg et al, 2001 Time Berg RA et al. Resuscitation. 2001;104:2465-2470. Interrupting chest compressions for rescue breathing can adversely affect hemodynamics during CPR for VF Chest compressions Berg and his colleagues showed that interrupting chest compressions for rescue breathing can adversely affect hemodynamics during CPR for VF. It is very clear from looking at this graph that blood pressure drops significantly when compressions are stopped. Further, it takes several compressions for the pressure to return to its pre-pause level. With permission - Dr.Benjamin Abella - “Rediscovering the Importance of CPR,” presented at AACN National Teaching institute May 2005. VENTILACE U KPR Záklon hlavy a nadzvednutí čelisti, „jaw thrust“ (ev. trojhmat) Vzduchovody (ústní, nosní) Obličejové masky Laryngeální masky (2.generace) Kombirourky Endotracheální kanyly Koniopunke/-tomie, tracheopunkce/-tomie Vždy pamatovat, že při KPR může kdykoli dojít k dislokaci tracheální kanyly nebo LM Heimlich KPR live LARYNGEÁLNÍ MASKA • LMA-ins laryngeal-mask-lma-schem-1 INTUBACE – PŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE 19_hlasová štěrbina-lepší airway-schema_cz Po intubaci komprese 100-120/min bez přerušení k ventilaci – NE hyperventilace (stačí 10-12 dechů / min) Kvalitní komprese bez přerušení během přípravy defibrilátoru !! Defibrilovatelný rytmus: - po třetím výboji Adrenalin 1 mg i.v., poté každých 3 – 5 min . . . . . . . . v každém druhém cyklu KPR který trvá 2 minuty + Amiodaron 300mg i.v. https://youtu.be/jQYHQr3ebLo bezvědomí, apnoe, nehmatný puls uvolnění dýchacích cest, záklon hlavy KPR 30:2 než dorazí defibrilátor analýza rytmu FIKO,KT 1 výboj KPR 30:2 2 min PEA, asystolie KPR 30:2 2 min během KPR odstranění reversibilních příčin OTI, O 2, ventilace i.v. vstup stimulace Adrenalin á 3 min Amiodaron (Atropin) ROZŠÍŘENÁ KPCR POTENCIONÁLNĚ ODVRATITELNÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU 4H + 4T hypoxie tenzní PNO hypovolémie tamponáda hypotermie trombembolie hydrominerální rozvrat toxické látky https://youtu.be/-P-rbof0xv8 http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=ICODRFoWZkw#t=73s Claire_CPR GASPING . . . DEFIBRILACE Minimalizovat přerušení kompresí - není rozdíl mezi eskalační a fixní strategií Bifázicky defibrilátor: 150J – 200J – 250/360J (dle přístroje) Není žádný povinný interval masáže před defibrilací, ale . . . po DF ihned zase komprese hrudníku 2 min, pak teprve kontrola rytmu !! Na intenzivní péči nebo při kardiointervencích (PCI) při monitoraci pacienta se podávají 3 série defibrilačních výbojů DEFIBRILACE CAVE: O2 = nebezpečí popálení !! minimalizovat impedanci hrudníku – gel + přitlačit (ev. oholit) Nejlépe nalepovací elektrody – nutná správná poloha elektrod Pokud možno výboj v end–expiriu, nedotýkat se pacienta !! BIFÁZICKÁ TECHNOLOGIE ZAJIŠTĚNÍ VSTUPU PRO PODÁNÍ FARMAK Intravenózní = základem je periferní žilní vstup (horní končetiny, v.jug. externa, ev. DKK) !! zajištění CVK nepatří mezi emergentní výkony, kromě potřeby zavedení stimulace Alternativní podání: Intraoseální přístup (tuberositas tibiae, vnitřní kotník, distální femur) MEDIKACE Adrenalin 1mg i.v. bolus (ve 10-20ml FR) při kont. kompresích hrudníku každých 3-5 min Amiodaron = antiarytmikum jestliže trvá komorová fibrilace po 3. defibrilaci, dej 300 mg bolus ve (20ml nebo 100ml 5%Glu); možno ještě podat 150 mg bolus / ev. 900 mg/ 24 hod kont. MEDIKACE Atropin paušálně ne, jen u bradykardie 0,5-1 mg i.v. bolus (max dávka 3mg / 24h) bikarbonát – intoxikace TCA, hyperkalémie Mg – známá těžká hypoMg Ca – intoxikace Ca blokátory Antidota - při otravách POMŮCKY PŘI KPR Kardiopumpa Lucas II / III Autopulse P5035216 0410_ERC_Budapest_05 0410_ERC_Budapest_04 ULTRAZVUK / ECHO SRDCE Vizualizace srdeční akce – subxiphoid. Plicní embolie Tamponáda srdeční Hypovolemie Dissekce Aorty Pneumothorax PORESUSCITAČNÍ PÉČE Post-cardiac arrest syndrom •přetrvávající příčina zástavy •celotělová ischemie a následná reperfuze může vést k: •dysfunkci CNS (koma, křeče, kognit. dysfce) •myokardiální dysfunkci •rozvoji multiorgánové dysfunkce PORESUSCITAČNÍ PÉČE - CÍLE A - infraglotické zajištění DCD při perzistující poruše vědomí B - normokapnie, normoxemie, protektivní UPV C - u AKS časná reperfuze = PCI - normotenze (vazopresory - STK nad 100torr, invazivní hemodynamický monitoring) - adekvátní DO2 (kapilární návrat, normovolémie, diuréza, laktát, ..) Vnitřní prostředí – normoglykémie, korekce pH a iontových dysbalancí, .. TTM (Target Temperature Management) = řízená hypotermie - cílová teplota méně zřejmá – 33 vs 36 °C ??? na 24h - 72h od ROSC zabránit zvýšené teplotě (nad 38°C) DEFINICE ŘÍZENÉ HYPOTERMIE ›Terapeutická hypotermie je označení pro řízené podchlazení, kterému pacienta záměrně vystavujeme ›Teplota tělesného jádra klesá pod 35°C ›Zahájit již v časné poresuscitační fázi ›Dosažení cílové teploty 32-34°C, po dobu 12–24 hodin ›Čas pro dosažení cílové teploty by měl být maximálně 4 hodiny CÍL ŘÍZENÉ HYPOTERMIE ›snížení mortality ›zlepšení neurologického výsledku u nemocných po KPCR s rizikem hypoxického poškození mozku PROTEKTIVNÍ ÚČINKY Metabolismus ›snižuje buněčný metabolismus → zmenšuje spotřebu energie ›zvyšuje postischemickou utilizaci glukózy. › Průtok krve mozkem › ›hypotermie zabraňuje přechodné hyperémii mozku a pomáhá udržet průtok v následném období › PROTEKTIVNÍ ÚČINKY Neurotransmitery během ischémie mozku se začínají ve zvýšené míře vyplavovat excitatorní neurotransmitery - glutamát hypotermie snižuje uvolňování excitatorních mediátorů při teplotě 30-33 °C je jejich uvolňování zcela inhibováno (vyplavení glutamátu) zmenšení vzestupu hladiny glutamátu → pokles intracelulární koncentrace vápníku → zmenšení spotřeby ATP = klíčový účinek v oblasti neuroprotekce Oxidativní stres a apoptóza inhibuje tvorbu volných radikálů → snižuje lipoperoxidaci → ochrana buněčné DNA před přímým poškozením PROTEKTIVNÍ ÚČINKY Zánět působí protizánětlivě zmenšuje počet neutrofilů v ischemické mozkové tkáni inhibuje aktivaci mikroglií snižuje produkci prozánětlivých mediátorů, jako je oxid dusnatý nebo interleukin PROTEKTIVNÍ ÚČINKY Hematoencefalická bariéra, cévní permeabilita a vznik edému ›stabilizuje hematoencefalickou bariéru - snižuje cévní permeabilitu po ischemickoreperfúzním poškození → zmenšuje riziko vzniku edému STUPNĚ ŘÍZENÉ HYPOTERMIE Mírná: 36-34°C Střední: 33,5-28°C Hluboká: 27,5-17°C při operacích INDIKAČNÍ KRITÉRIA ›Nemocní po KPR ›Nemocní s předpokladem závažné mozkové hypoperfuze – kraniocerebrální poranění › ›Děti po splnění stejných indikačních kritérií (individuální) › KONTRAINDIKACE Absolutní kontraindikace ›Terminální stav základního onemocnění ›Klinický stav, jehož závažnost s maximální pravděpodobností vylučuje přežití nemocného ›Refrakterní bradykardie se známkami nízkého srdečního výdeje ›Nemocní se známým imunodeficitem ›Refrakterní hypotenze ›Porucha koagulace s klinickými známkami závažného krvácení ›Pacient při vědomí po krátce trvající náhlé zástavě oběhu (dále NZO) › KONTRAINDIKACE ›Těžký šok s hypotenzí nereagující na podání tekutin a/nebo katecholaminů. ›Plicní edém v případě plánovaného nitrožilního ochlazování chladným roztokem ›Recidivující komorové tachyarytmie nereagující na terapii ›Bradyarytmie vyžadující transkutánní kardiostimulaci. ›Náhodná hypotermie < 32 °C (nelze vyloučit etiologickou souvislost se vznikem NZO) ›NZO vzniklá následkem úrazu a/nebo krvácením ›NZO v důsledku intoxikace, CMP, status epilepticus apod. KONTRAINDIKACE Relativní kontraindikace Gravidita Klinicky závažná systémová infekce/sepse PŘÍPRAVA PACIENTA ›Zaintubován ›Kanylace centrální žíly ›Zajištění arterie ›Zavedení teplotního čidla (PMK s teplotním čidlem, jícnové čidlo) ›Zavedení PMK ›Zavedení žaludeční sondy ›Zahájení řízené hypotermie METODY ŘÍZENÉ HYPOTERMIE ›1. Intravenózní aplikace chladného krystaloidu › ›2. Povrchové ochlazování ledovými obklady › ›3. Matracové termoregulační systémy › ›4. Endovaskulární katétrové ochlazování › ›5. Arctic Sun – použití gelových padů 1. INTRAVENÓZNÍ APLIKACE CHLADNÉHO KRYSTALOIDU ›umožňuje rychlé dosažení cílové teploty (1,1-2,5 °C/h) ›udržování hypotermie touto cestou je obtížné ›většinou se používá společně s jinými ochlazovacími technikami ›podávají se infúze o teplotě 4°C v dávce 30ml/kg tělesné hmotnosti ›takto vedené ochlazování vede k poklesu cca o 1,6°C během 25 minut ›podmínkou je rychlé podání chladných infúzí jinak dochází k zpětnému ohřátí organismu z okolního prostředí 2. POVRCHOVÉ OCHLAZOVÁNÍ LEDOVÝMI OBKLADY rychlost ochlazování je relativně nízká (0,3-0,8 °C/h) udržování teploty v cílovém intervalu bývá obtížné a vyžaduje značné úsilí ošetřujícího personálu patří spíše k doplnění jiné metody pro řízené ochlazování organismu nejvíce zde hrozí riziko vzniku omrzlin MATRACOVÉ TERMOREGULAČNÍ SYSTÉMY metoda využívající cirkulaci vzduchu nebo vody ochlazovací rychlost je přibližně 1,33 °C/h automatická zpětná vazba umožňuje jednodušší udržování cílové teploty typickým přístrojovým zástupcem této metody je Blanketrol BLANKETROL ›je určen pro kontrolu a regulaci tělesné teploty pacienta a řešení problému hypotermie i hypertermie pomocí až třech vodních matrací ›přístroj provádí automatickou regulaci teploty vody dle předem přednastavené hodnoty, přičemž výsledek porovnává s teplotou pacienta, kterou snímá teplotním čidlem ›přístroj měří a vyhodnocuje teplotu pacienta bez vlastního ovlivňování změny teploty vody v matraci BLANKETROL cincinnati_blanketrol_sm 27442497 ENDOVASKULÁRNÍ KATÉTROVÉ OCHLAZOVÁNÍ ›metoda využívjící speciální katétr, zavedený do dolní duté žíly (nejčastější a. femoralis), ve kterém v uzavřeném okruhu cirkuluje chladný fyziologický roztok ›teplota fyziologického roztoku a jeho rychlost proudění jsou řízeny extrakorporální jednotkou na základě informací o teplotě tělesného jádra z teplotního čidla (pozn. PMK s teplotním čidlem). ›Průměrná ochlazovací rychlost tohoto přístroje je 0,8°C/h ›tuto metodu lze kombinovat s intravenózním podáním ledových krystaloidů a tím dosáhnout velmi rychle cílových teplot ARCTIC SUN ›neinvazivní metoda povrchového chlazení pro regulaci teploty prostřednictvím nálepek (tzv. PADů), které se lepí přímo na kůži pacienta a ve kterých cirkuluje chladná voda ›určen pro monitorování a řízení teploty pacienta v rozmezí 32 až 38,5 °C ›Vhodný pro dlouhodobou regulaci TT › DOPLŇKOVÉ METODY Jsou to metody, které doplňují výše uvedené postupy v případě, že nedochází k ochlazování organismu tak jak se očekává Patří sem: ›Výplach žaludku ›Výplach močového měchýře ›Ochlazování prostřednictvím mimotělní cirkulace krve ›Intranazální ochlazovací systém (využívající se spíše u kraniocerebrálních poranění) › PÉČE O PACIENTA BĚHEM ŘÍZENÉ HYPOTERMIE ›Péče o pacienta na UPV ›kontinuální monitorace FF(TK, TF, EKG, DF, CVP, SpO2, EtCO2) ›kontinuální měření TT ›absolutní klid udržovaný analgosedací ›monitorování bilance tekutin › ›dosažení optimálních laboratorních výsledků (plněním ordinace) › PÉČE O PACIENTA BĚHEM ŘÍZENÉ HYPOTERMIE ›péče o výživu pacienta ›při zevním chlazení kontrola kožního krytu v místech kontaktu s chladícími prostředky ›péče o invazivní vstupy ›kontrola glykémie v intervalech dvou hodin nebo dle zvyklostí oddělení ›péče o PMK, NGS ›šetrná hygiena, polohování, péče o oči, uši, dutinu ústní, pokožku POSTUP UKONČENÍ ŘÍZENÉ HYPOTERMIE ›po 12 či 24 hodinách hypotermie je zahájeno ohřívání tělesná teplota nemocného je zvyšována o 0,1 ºC za hodinu ›V případě teploty nižší než 33 ºC je zvyšována teplota nemocného o 0,2 ºC za hodinu do teploty 34 ºC, dále o 0,1 ºC za hodinu do cílového fyziologického rozmezí ›cílové udržovací rozmezí tělesné teploty je 36,5 -37 ºC po dobu 72 hod od ukončení hypotermie › KOMPLIKACE ŘÍZENÉ HYPOTERMIE ›metabolické - snížení spotřeby O2 a produkce CO2, snížení metabolizmu, zvýšení hladiny glykémie, zvýšená lipolýza, zvýšená hladina laktátu, ›endokrinologické – zvýšení hladiny katecholaminů, snížení sekrece inzulinu, inzulinorezistence ›kardiovaskulární - bradykardie, hypotenze, extrasystoly, snížení CO, zvýšení CVP ›hematologické - trombocytopenie, koagulopatie (zvýšení hladiny aPTT) KOMPLIKACE ŘÍZENÉ HYPOTERMIE ›gastrointestinální - mírná pankreatitida, zvýšení hladiny jaterních enzymů, ileus, ›imunologické - snížení funkce makrofágů a neutrofilů, zvýšené riziko infekce (rány, pneumonie), ›renální - chladová diuréza, tubulární dysfunkce, ztráty iontů, ›snížená clearance řady léků - např. propofol, nedepolarizující relaxancia atd., ›třes při poklesu TT - vyšší spotřeba O2, zrychlení metabolizmu, zvýšení TT › › INDIKACE K PŘEDČASNÉMU UKONČENÍ ŘÍZENÉ HYPOTERMIE ›Recidivující srdeční zástava ›Závažné arytmie nereagující na terapii ›Klinicky významná oběhová nestabilita nereagující na terapii ›Rozvoj závažných krvácivých komplikací › TTM TRIAL 2013 TTM TRIAL 2013 TTM TRIAL 2013 Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest Niklas Nielsen, M.D., Ph.D., Jørn Wetterslev, M.D., Ph.D., Tobias Cronberg, M.D., Ph.D., 2013 › \\fnbrno.cz\tree\Home\61047\My Pictures\ROSC_1.jpg PROGNOSTIKACE PO KPR •2/3 úmrtí ICU pacientů po KPR umírá s těžkým neurologickým defixcitem, vedoucím k odnětí marné a neúčelné péče •Hledají se specifické a senzitivní markery pro časnou prognostikaci •Se špatnou prognouzou jsou asociovány klinické nálezy: •absence fotoreakce zornic a motorické odpovědi na algický podnět, myoklonie… •Elektrofyziologie - EEG, evokované potenciály (BAEP, SSEP) •Zobrazovací metody - MR, CT… •Pro prognostikaci je doporučen multimodální přístup, důraz kladem na ponechání dostatečného času k neurol. zotavení a k minimalizaci podílu analgosedace na poruše vědomí • •Rozšířená KPR v praxi: •https://youtu.be/w32PUDL2lb8 77-prvnipomoc