MUDr. Roman Malý Monitoring oběhu Monitoring ventilace Neuro-monitoring Monitoring teploty 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Témata k probrání Další typy sledování Témata k probrání Neinvazivní monitoring pacienta Invazivní monitoring pacienta Výhody a nevýhody přístrojového monitorování přístrojový 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Monitoring Slouží ke sledování fyziologických funkcí člověka Včasná analýza abnormalit vedoucí k ohrožení vit. fcí Umožňuje včasnou terapii Sledujeme účinnost naší léčby Cave: Artefakty Chyby přístroje chyby měření Nárůst nákladů Přínos ? Pacient ? Monitoring – oběhový systém Neinvazivní: EKG, KT, Invazivní monitoring: IBP Hemodynamika oběhu: CI SVI, SVV, SVRI... ( miniinvazivní xInvazivní ) Biochemický a koagulační profil CVP SvO2 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman EKG - elektrokardiografie Svody 3 bipolárních končetinových svodů - I, II, III 3 unipolárních zesílených svodů - aVR, aVL, aVF 6 unipolárních hrudních svodů - V1-6 Hodnocení Arytmie 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman frekvence, srdeční rytmus, arytmie,ischemie, AIM, poruchy iontů, vliv léků porucha vzniku porucha vedení Frekvence? Pravidelný? Vlna P? Komplex QRS? Nebezpečnost rytmu? 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman končetinové I svody II (standartní) III bipol zesílené aVR svody aVL aVF bipol zjišťují rozdíly potenciálů mezi dvěma elektrodami. Svodná místa jsou na končetině a dávají tzv. Einthovenův pravá ruka - červená levá ruka - žlutá levá noha - zelená pravá noha - černá (uzemnění) hrudní V1 svody V2 V3 V4 V5 V6 unipol zjišťují potenciály z jednoho místa (diferentní elektroda) proti druhému místu (indiferentníelektroda) 4.mzžb vpravo od sterna 4.mzžb vlevo od sterna mezi V2 a V4 5.mzžb v čáře MDCL ve výši V4 v pravé ax.čáře ve výši V4 v střední ax.čáře Měření krevního tlaku Korotkovovy ozvy Utrazvukové měření 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman MAP = CO x SVR MAP= DKT + 1/3 (SKT - DKT) Neinvazivní metody měření krevního tlaku Palpační metoda Oscilotonometrická metoda Úzké manžety falešně vysoké hodnoty, norma 2/3 délky paže Invazivní měření krevního tlaku Vstupy arterie Příprava a asistence Over-the-needel catheter Seldingerova technika 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Invazivní měření krevního tlaku Tlakový měnič (snímač) Propojení s monitorem Kalibrace 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Převodní systém Proplachovací roztok 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Invazivní měření krevního tlaku Inotropická komponenta Anakrotický zářez Objemová komponenta Dikrotický zářez 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Invazivní měření krevního tlaku Indikace: Rozsáhlé chirurgické výkony Oběhově nestabilní pacient Podávání vazoaktivních farmak, antiarytmika Monitorace CBP Kontraindikace Krvácivé choroby Antikoagulační terapie Periferní onemocnění cévy nebo destrukce cévy 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Invazivní měření krevního tlaku Komplikace: Ischemie Trombóza Infekce Vzduchová embolie Hematom a krvácení Náhodné podání farmak Měření centrálního venózního tlaku CVP Normální hodnota: 0-8mmHg , nebo 4-11cm H2O Metody měření 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Kontinuálně Intermitentně Zavedení CVK : místa 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Měření centrálního venózního tlaku CVP Náplň intravaskulárního řečiště …ale vlivy: Periferní cévní rezistence Snížená poddajnost pravé komory: tamponáda, ischemie Obstrukce žil: syndrom horní duté žíly Srdeční vady UPV + PEEP 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Měření centrálního venózního tlaku CVP Kontraindikace Krvácivé choroby Antikoagulační terapie Periferní onemocnění cévy nebo destrukce cévy Komplikace: PNO Poranění arterie, nervů Vzduchová embolie , arytmie Trombóza Infekce Hematom a krvácení 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Biochemický a koagulační profil pacienta statim vyšetření x nestatim vyšetření Point of care analyzer Např: elektrolytů, ionizovaný vápník a hořčík, krevní plyny, glukóza, laktát, osmolalita kreatinin, hemoglobin TEG 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Hemodynamický monitoring oběhu 1/ Invazivní hemodynamický monitorig pravostranná srdeční katetrizace Swan Ganzův katétr 1970 – H.J.C. Swann a W. Ganz – katetrizace srdce s použitím balónkového katétru 1973 – H.J.C. Swann – použití termodiluční techniky k měření CO Umožňuje: měření tlaku v a. pulmonalis, tlak v zaklínění (PCWP PAOP) nepřímo end-diastolický tlak v levé komory, srdeční výdej: termodiluční metodou (i kontinuálně) saturace smíšené žilní krve (i kontinuálně) ejekční frakci pravé komory 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 1/ Invazivní hemodynamický monitorig pravostranná srdeční katetrizace Swan Ganzův katétr Popis SG katétru „Distal“ (výstup na špičce katétru) – měření tlaku v plícnici a plícní kapiláře, případně odběr sníšené žilní krve „Proximal“ (výstup přibližně 25cm od špičky katétru) – měření tlaku v pravé síni, aplikace infuzního roztoku pro termodiluci Vstup pro inflaci balonku (přiložená 2ml stříkačka) Konektor termistoru, který měří změny teploty krve po aplikaci chladného roztoku, a tím umožňuje měření srdečního výdeje. 1/ Invazivní hemodynamický monitorig pravostranná srdeční katetrizace Swan Ganzův katétr Nachystat sterilní stolek. Asistence lékaři při zavedení SG katétru. Asistence při napojení SG katétru k monitoru. Asistence lékaři pří měření srdečního výdeje (podáváni studeného roztoku) Kontrola pacienta během zavádění. Zapsaní do dokumentace, čas a místo zavedení, způsob ošetření místa zavedení, zápis stanovených hodnot Zajištění RTG kontroly po zavedení. 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Práce sestry: zaváděcí set, Sheath, Swan-Ganzův katétr , dezinfekce, skalpel, peán, nůžky, pinzeta, roušky, emitní miska, sterilní rouška perforovaná, injekční stříkačka, tampony, sterilní rukavice, plášť, čepice, ústní rouška, sterilní krytí, šicí pomůcky a materiál, studené fyziologický roztok. Přetlaková infuze s proplachovacím roztokem (komůrka). Tlaková šňůra, monitorovací zařízení 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 1/ Invazivní hemodynamický monitorig pravostranná srdeční katetrizace Swan Ganzův katétr Přístupy + postup při zavedení 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 1/ Invazivní hemodynamický monitorig pravostranná srdeční katetrizace Swan Ganzův katétr Komplikace při zavedení Ischemie myokardu Poranění myokardu, perforace stěny Arytmie Žádná tlaková křivka Zauzleni nebo zalomení katétru Nemožnost zavedení katétru Vzduchová embolie Ruptura a. pulmonalis Plicní infarkt Bolest a otok v místě katétru Infekce Trombóza 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 1/ Invazivní hemodynamický monitorig pravostranná srdeční katetrizace Swan Ganzův katétr Zásady manipulace s PAC Manipulace s balonkem jen lékař (Insuflace balonku pomalu) Sestra opakovaně kontroluje SG katétr : prevence migrace distálně Dokumentuje vzdálenost: v plicnici , při zaklínění Dokumentuje naměřené hodnoty dle ordinace lékaře Nepoužívat tekutinu k naplnění balonku Hlásit výskyt hemoptýzy: podezření na poranění a. pulmonalis Fixace katétru a vyhýbat se nadměrné manipulaci s katétrem Kontrolovat lokální komplikace po zavedení SG kat. Při zavádění nachystány pomůcky k KPR 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 1/ Invazivní hemodynamický monitorig pravostranná srdeční katetrizace Swan Ganzův katétr Srdečního výdej („cardiac output“) Množství krve, které j komora přečerpá za minutu. Výpočet: systolický objem x srdeční frekvencíe Normální (klidová) hodnota: CO 4 - 8 l/min. CI 2,8-4,2 l/min/m2 (srdeční index) Tlak v zaklínění ( PAOP PCWP) 6-15 mmHg Systémová cevní rezistence SVR 900-1400 dyne.sec/cm 2 SVRI 1600 - 2400 Tlak v a. pulmonalis 15/4 - 30/15 mmHg Tepový objem SV 60-130 ml SVI 30-65 ml/m2 Tepová práce levé a pravé komory : LVSW a RVSW 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 1/ Invazivní hemodynamický monitorig pravostranná srdeční katetrizace Swan Ganzův katétr Známé množství chladného roztoku (10 ml) je rychle vstříknuto do krevního proudu přes proximální lumen Swan-Ganzova katétru. Ochlazená krev prochází pravou komorou do a. pulmonalis. (aspoň 3x) Modifikace: katétr s termofilamentem : ohřívání v pravidelných intervalech (cca 2min) např. VIGILANCE II Metoda termodiluce Srdeční výdej 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 2/ Mini-invazivní hemodynamický monitorig Barevná indikátorová diluce Aplikace roztoku lithia analyzátor napojený na arteriální katétr 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 2/ Mini-invazivní hemodynamický monitorig Transpulmonální termodiluce Chladný roztok přes CVK , změna teploty sledována ve velké arterii Globální end-diastol. objem GEDV Extravaskulární plicní voda EWLV PICCO 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 2/ Mini-invazivní hemodynamický monitorig Analýza pulzové křivky z periferního arteriálního katétru VIGILEO CAVE: arytmie 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 2/ Mini-invazivní hemodynamický monitorig Transezofageální ECHO, doppler 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Monitoring Saturace smíšené žilní krve SvO2 normální hodnota 60-80 % tkáňová potřeba kyslíku je pokryta dostatečnou dodávkou O2 Srdečním výdejem Saturaci O2 v arteriální krvi (SaO2): Hypoxie, respirační selhání dyspnoe Koncentraci hemoglobinu (anemie, krvácení) Zvýšená potřeba O2 : hypertermie, bolest, křeče, zvýšená dechová práce Snížená potřeba O2 : hypotermie, anestezie SvO2 je ovlivněna: Monitoring - ventilace Neinvazivní Invazivní Oxymetrie Kapnometrie Monitorování ventilace u UPV Krevní plyny 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Monitorování ventilace u UPV (ventilátor) Dechová frekvence Dechový objem Minutová ventilace Inspirační tlak I:E Trigger pacienta Inspirační frakce kyslíku Compliance, autoPEEP Rozpojení ventilatoru Weaning Test spontánní ventilace SBT Extubace Oxymetrie Kontinuální postup měřenísaturace arterialní krve kyslíkem SpO2 Princip Emitor: dvě vlnové délky ( dvě diody) 660nm, 940nm Fotodetektor 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Spektrofotometrický princip Normální hodnota SaO2 ≥ 90% Limitace metody: Dostatečné arteriální prokrvení : hypotermie, hypotenze Zvýšená koncentrace karboxyhemoglobinu a methemoglobinu v krvi - falešně vysoké hodnoty oxymetrie Anémie hemodiluce Pohybové artefakty Lak na nehty 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Oxymetrie Kapnometrie Měří v každé dechovém cyklu procentuální podíl CO2 ve vydechovaných plynech Metoda infračervené fotometrie Měření v hlavním proudu Měření ve vedlejším proudu Pumpa, hadička, kapilára, absorpční komůrka Normální hodnoty: 4,6 -6,0 kPa 35-45mmHg 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Kapnometrie : Kapnogram Plyny mrtvého prostoru, plato Hodnotit plicní ventilaci Posoudit stav dých. cest Posoudit funkci ventilátoru Posoudit polohu a obstrukci tracheální kanyly Význam: 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Monitoring v neurochirurgii Neinvazivní : TCD Invazivní : ICP, CPP Jugulární oxymetrie mozku SvjO2 ptiO2 lokální stav mozkové tkáně Licox EEG BIS 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman TCD transkraniální doppler neinvazivní měření průtoků intrakraniálními tepnami přes intaktní lebku s využitím dopplerovského režimu zobrazení. grafický a zvukový záznam Arteria cerebri media Arteria cerebri anterior Arteria cerebri posterior Arteria carotis interna (intrakraniální) Arteriae vertebrales dist. Arteria basilaris SAK: stenotický proces intrakraniálních tepen EEG - elektroencefalografie snímá na povrchu hlavy elektrické potenciály, které neustále vznikají mozkovou činností. Elektroencefalograf: přístroj pro vyšetření EEG, malé signály zesílit a odfiltrovat šum. Speciální čepice, která obsahuje většinou 19 elektrod, přístroj snímá po určitou dobu elektrickou aktivitu z každé elektrody a zaznamenává je do grafu 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Využití: stanovení epileptické aktivity u pac. se Status eplepticus postischemické myoklonie po prolongované resuscitaci Typy elektrické aktivity mozku. Aktivita alfa je charakterizována vlnami o frekvenci mezi 8 a 13 Hz a objevuje se při zavření očí v bdělém stavu. Aktivita beta je charakteristická pro bdělý stav s otevřenými oči, jsou to vlny o frekvenci 14 až 30 Hz. Dál se rozlišují například aktivity s nízkou frekvencí Aktivita theta a delta, které se objevují ve spánku. Epileptoformní vzorce 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman EEG - elektroencefaolgrafie BIS bispektrální index 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman bdělost amnézie bezvědomí Bezrozměrné číslo 0-100, kantifikace EEG ICP – nitrolební tlak ICP: 16 – 20 mmHg lehká nitrolební hypertenze 21 – 40 mmHg střední nitrolební hypertenze 41 – 60 mmHg těžká nitrolební hypertenze 60 mmHg kritická nitrolební hypertenze Nad 100 mmHg nulový průtok mozkem Příčiny zvýšeného ICP Mozkový edém Hematom Cysta Abces Tumor Obstrukce odtoku mozkomíšního tlaku 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Měření ICP Epidurální (málo přesná) Subdurální Subarachnoideální Ventrikulární – s možností odsátí mozkomíšního moku Intraparenchymatózní – v mozkové tkáni nejpřesnější měření Indikace Porucha vědomí GCS pod 8 Kraniotrauma Hydrocefalus Intoxikace Jaterní encefalopatie Stavy po neurochirurgickém ošetření traumatu hlavy a SAK Posthypoxický edém mozku 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman ICP – nitrolební tlak Pomůcky Monitor Senzor Ruční vrtačka s příslušenstvím Modul s kabelem pro měření TK Sterilní stolek s instrumentáriem 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman ICP – nitrolební tlak Postup při zavední Ostříhání a oholení vlasů Zvýšená poloha těla hlava 15 – 300, v rovině s osou těla, fixace hlavy proti pohybům do stran UPV a tlumení Dezinfekce rouškování Kožní incize Návrt kalvy až k tvrdé pleně Zavedení čidla do mozkového parenchymu Sutura Fixace čidla Sterilní krytí Sestra je přítomna po celou dobu zavádění ICP Před zavedením čidla se musí přístroj zkalibrovat ( dle typu čidla) 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman ICP – nitrolební tlak Záznam ICP a propojení s monitorem 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman ICP – nitrolební tlak 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Jugulární oxymetrie mozku SvjO2 Měří saturaci O2 v žilní krvi odtékající z mozku Indikuje spotřebu 02 mokem Norma: 55-75% Katétr s fibrooptickým vláknem + monitor 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman ptiO2 : lokální stav mozkové tkáně Licox Polarografická Clarkova elektroda Čidlo do bíle hmoty nejlépe penumbra Hodnoty parciálního tlaku O2v mozkové tkáni Norma: 20-45 mmHg Monitoring - teploty Neinvazivní měření teploty Digitální Rtuťové nyní ne podpaží, DU, Tympanální Invazivní měření teploty: teplota tělesného jádra Močové katétry Jícnové teploměry Termistory na hemomonitoring 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Monitoring - teploty Hypotermie: Hypertermie: Neuroprotektivně po KPR Ovlivnění ICP, SAK 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Monitoring - teploty 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman U nemocných s rizikem rozvoje břišního kompartment syndromu Nebezpečí poruchy perfúze splanchniku Měření – naplnění močového měchýře vždy stejným množstvím tekutiny, měří se tlak se v močovém měchýři, na který se přenáší nitrobřišní tlak. Monitorování nitrobřišního tlaku 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Cíl : sledovat mikrobiologické osídlení u pacientů sledování epidemiologické situaci na pracovišti (multi-rezistentní organismy) kolonizací x infekce Účelná ATB terapie Mikrobiologický monitoring 6.10.2014KARIM FN BRNO BOHUNICE MUDr. Malý Roman Montorování hodinové diurézy Stav hydratace Stav fce. ledvinného parenchymu Účinnost diuretik 1ml/kg/hod