SEPSE, NOZOKOMIÁlNÍ INFEKCE n nKARIM FN BRNO Bohunice SEPSE nDefinice: nŽivot ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí organismu na infekci njedna z nejčastějších příčin smrti u kriticky nemocných nmortalita: celkově cca 20% SEPSE nOrgánová dysfunkce: nhypoxémie nkoagulopatie (prodl. INR, trombocytopenie) nhyperbilirubinémie (nad 33 mmol/l) nhypotenze nkvantitativní porucha vědomí (GCS < 13) nrenální dysfunkce (sérový kreatinin nad 171 μmol/l, oligurie) 4 SEPSE - qSOFA nRychlá identifikace potenciálně septického pacienta: nTachypnoe nad 22 dechů / min nZměna mentálního stavu nSystolický tlak pod 100 mm Hg 4 SEPSE nSeptický šok: npřítomny těžké oběhové a celulární/metabolické změny signifikantně zvyšující mortalitu nsepse s perzistující hypotenzí vyžadující podání vazopresorů k udržení MAP nad 65 mm Hg + zvýšená hladina sérového laktátu nad 2 mmol/l nnemocniční mortalita > 40% SEPSE nIniciální opatření u pacienta se sepsí: n - odběr hemokultur a sérového laktátu n - podání širokospektrého antibiotika do 1-3 hod n - bolus krystaloidů (20 ml/kg během 20 min) n - při trvající hypotenzi infuse noradrenalinu n - zavedení centrálního žilního katetru SEPSE nDiagnostika: n - hemokultury, odsátý materiál z endotracheální kanyly, moč, stěry z dutiny ústní vždy, dále event. stěr z dutiny nosní, stolice, likvor, pleurální výpotek či ascites, materiál z abscesové kolekce n - laboratorní vyšetření – krevní plyny, iontogram, renální parametry, jaterní testy, amylasa, CRP, PCT, laktát, krevní obraz, koagulace n - zhodnocení tíže orgánové dysfunkce n - radiologické metody indikované na základě klinického vyšetření, tj. snímek hrudníku, USG břicha, event. CT diagnostika SEPSE nKontrola zdroje infekce: n - co nejčasnější evakuace či extirpace odstranitelného zdroje infekce n - volba co nejšetrnější metody s ohledem na pacienta SEPSE nTekutinová terapie: n - krystaloidy a/nebo koloidy ve formě tekutinových bolusů (250-500 ml koloidu či 500-1000 ml krystaloidu během 15-30 min) n - monitorace stavu oběhu (MAP, tepová frekvence, CVP), perfuse orgánů (sérový laktát, base excess opakovaně, kapilární návrat, diuresa, stav vědomí) n - monitorace oxygenace (dechová frekvence, SpO2, u již ventilovaných pacientů případný pokles PaO2/FIO2) n - cílem tekutinové terapie je optimalizace srdečního preloadu a zároveň minimalizace rizik pramenících z hyperhydratace (objemové přetížení pravého srdce, zhoršení oxygenační funkce plic) SEPSE nHemodynamická monitorace: n - fyzikální vyšetření n - invazivní krevní tlak, centrální žilní tlak n - echokardiografické vyšetření n - monitorace srdečního výdeje analýzou art. křivky n - invazivní hemodynamická monitorace (plicnicový katetr, transpulmonální termodiluce) n - monitorace tkáňové perfuze SEPSE nVazoaktivní látky: n SEPSE nOstatní podpůrná terapie: n - v případě persistující šokové cirkulace s navyšujícími se dávkami noradrenalinu i přes adekvátní tekutinovou terapii podat hydrokortison v dávce 50 mg i.v. a 6 hod n - cílová hodnota hemoglobinu je 70-90 g/l, u pacientů s koexistujícími známkami myokardiální či mozkové ischemie podat erymasu k udržení hemoglobinu 100-120 g/l n - trombokoncentrát podat při počtu destiček < 5000 /mm3 či < 30000 /mm3 a reálném riziku krvácení n - mraženou plasmu podat pouze v případě klinických známek zvýšené krvácivosti n - tromboprofylaxe pomocí LMWH (nebo možná lépe UHF), zvažovat v dávce profylaktické pro pacienta s vysokým rizikem TEN, obecná dávka 100 IU/kg/den n - jasnými indikacemi k zahájení eliminační metody je anurie (< 0,3 ml/kg/hod po dobu 24 hodin), těžká metabolická acidosa (pH ≤ 7,1), hyperkalemie ≥ 6 mmol/l a objemové přetížení bez reakce na diuretika. Volíme nejlépe kontinuální eliminační metodu v režimu CVVH či CVVHDF s reálnou celkovou ultrafiltrací Co zvážit před podáním antibiotik ? nFarmakodynamiku a farmakokinetiku léčiva n - penetraci antibiotika do tkání n - baktericidní x bakteriostatická antibiotika n - time-dependent killing ( β-laktamy a glykopeptidy) n - concentration-dependent killing (aminoglykosidy a fluorochinolony) n - post-antibiotický efect nLokální protokoly pro iniciální ATB terapii nKontrolu zdroje u konkrétních infekcí ( abscesy… ) Pravidla týkající se použití antibiotik nU septických pacientů musí být ATB nasazena bez prodlení ( do 3 hodin ) nMultiresistentní paotgeny se nepředpokládají u pacientů bez předchozího kontaktu s antibiotiky nMěla by být zvažována pouze antibiotika, která nebyla použita v předchozích 2 týdnech nAntibiotická léčba by měla být modifikována ( a případně deeskalována ) dle mikrobiologických nálezů nPoužít kombinaci ATB tam, kde je potřeba nProdlužování ATB terapie nevede k prevenci rekurence infekce