MUDr. Iveta Zimová KARIM FN Brno LF MU Brno Obsah : ü — üobecné principy nutriční podpory kriticky nemocných — üenterální výživa u kriticky nemocných — — — Nutriční podpora kriticky nemocného — vytváří optimální podmínky pro jeho — anabolické a reparační procesy, pro — obranné mechanizmy, autoregulaci a — ve svých důsledcích i prostředí pro — úspěch cílené léčby. — —Prospektivní randomizované klinické studie —hodnotící krátkodobý i dlouhodobý léčebný —výsledek dokládají příznivý efekt nutriční —podpory na snížení morbidity, četnosti —infekčních komplikací, mortality, délky —hospitalizace na JIP i celkově v nemocnici a —také ekonomický přínos. — Kurz IM Brno 2010 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2 February 2016 159–211 c 2016 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition and Society of Critical Care Medicine DOI: 10.1177/0148607115621863 jpen.sagepub.com hosted at online.sagepub.com Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients (2009) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Intensive care (2006) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care (2009) —Strategie nutriční podpory se posunula do nutriční terapie —vliv na metabolickou odpověď na stres —prevence buněčného oxidativního stresu —modulace imunitní odpovědi — —Časná enterální výživa s adekvátní dodávkou makro a mikronutrientů a s pečlivou kontrolou glykemie je proaktivní terapeutickou strategií, která má vliv na tíži onemocnění, četnost komplikací, zkrácení doby hospitalizace na JIP a příznivě ovlivňuje outcome pacienta — üzjistit a napravit preexistující — malnutrici üzabránit progresivní bílkovinné a — energetické malnutrici üoptimalizovat pacientovu metabolickou — situaci üsnížit morbiditu a zkrátit období — rekonvalescence } Cíl nutriční podpory Změny metabolizmu ve stresu üaktivace osy hypothalamus – hypofýza -nadledviny üzvýšení hladiny korizolu, katecholaminů, glukagonu üinzulinorezistence üstimulace glykogenolýzy a glukoneogenézy üzvýšení metabolizmu bílkovin üproteolýza s úbytkem svalové hmoty üzvýšené ztráty N 40 g/den a více — — — —Na rozdíl od metabolických změn při —hladovění se v kritickém stavu —energetickým substrátem stávají —tělu vlastní struktury v důsledku —typicky stresem změněného —hormonálního profilu. — }stanovení nutričního rizika při přijetí na JIP, }kalkulace energetické a proteinové potřeby - stanovení nutričního cíle }zahájení EV 24-48 hod. od rozvoje kritického stavu, }dosažení nutričního cíle v prvním týdnu hospitalizace na JIP }prevence a redukce rizika aspirace, ovlivnění tolerance EV }implementace protokolu EV }časný start PV u pacientů s vysokým nutričním rizikem pokud je EV kontraindikovaná nebo není dostatečná } — — —konsenzus expertů : üNRS – Nutritional Risk Score ev. NUTRIC score by mělo být stanoveno u každého pacienta přijímaného na JIP üNRS > 3 nutriční riziko üNUTRIC > 5 ( NUTRIC s IL6 >6) vysoké nutriční riziko — A.S.P.E.N. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: NRS 2002 http://image.slidesharecdn.com/091110kondrupihfrio-100205161652-phpapp01/95/091110-kondrup-ihf-rio- 15-728.jpg?cb=1265386667 NUTRIC Score — —pacienti s normálním nutričním stavem či s nízkým —nutričním rizikem a s méně závažným onemocněním —(NRS 2002 ≤3 nebo NUTRIC skóre ≤5) —nevyžadují speciální nutriční intervenci v prvním týdnu —hospitalizace na JIP (doporučení expertů) — —nicméně i u této skupiny pacientů je nutné denně —hodnotit jejich metabolickou situaci, tíží onemocnění a —při zhoršení stavu zahájit nutriční podporu A.S.P.E.N. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: — —u pacientů s vysokým nutričním rizikem ( NRS 2002 ≥5 —nebo NUTRIC score ≥5, bez interleukin 6) nebo u těžce —malnutričních pacientů by měl být dosažen nutriční cíl —co nejrychleji v závislosti od tolerance pacienta a za —přísné monitorace s ohledem na refeeding sy —(konsenzus expertů) —Dosažení >80% stanoveného energetického a —proteinového cíle v průběhu 48–72 h by mělo vést ke —klinickému benefitu EV v prvním týdnu hospitalizace. — A.S.P.E.N. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: } „ideálně nepřímá kalorimetrie „ — —Metabolické studie indirektní kalorimetrií u pacientů —v intenzivní péči stanovily, že průměrná kalorická —potřeba pacienta v prvním týdnu kritického stavu —dosahuje 20 - 25 kcal (84 – 105 kJ)/kg NBW/den. — —Po zlepšení klinického stavu pacienta je plně —indikováno navýšení energetického přívodu na —30-35 kcal (126 -147kJ)/kg NBW/den — — — — — ( Zanello 2006). } — Stanovení energetické potřeby Stanovení aktuální energetické potřeby — — — BMI do 30, 25-30kcal/kg AcBW/d, — BMI 30-50, 11-14kcal/kg AcBW/d — BMI nad 50, 20-25kcal/kg IBW/d — — Dle ASPEN — — — } üdoporučena dávka proteinů 1,2–2,0 g/kg NBW/den, üu pacientů popálených a polytraumatizovaných dokonce ještě vyšší ümonitorování N- bilance není pro stanovení potřeby proteinů u kriticky nemocných validní, stejně tak i sledování sérových proteinů (albumin, prealbumin, transferin atd) — } Stanovení adekvátní dodávky proteinů — —Nutriční podpora u kriticky nemocného pacienta se —zahajuje ihned po zvládnutí šoku , t.j. po dosažení —hemodynamické stability -adekvátní perfuzní tlak -MAP ≥60 mm Hg. -stabilní dávky vasopresorické podpory -stabilní nebo klesající laktát a ustupující metabolická acidóza Timing nutriční podpory Vazba mezi nutričním excesem a infekcí ü üpotenciace oxidativních procesů üzvýšená produkce volných radikálů üdysbalance imunitních funkcí üvyšší výskyt infekčních komplikací i při — těsné kontrole glykémie — — N.H.W. Loh , R.D. Griffiths , — Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2009 — ü Kurz IM Brno 2010 Vazba mezi nutričním excesem a infekcí —Pokud zabráníme nutričnímu excesu u —kriticky nemocného: üpozitivně ovlivníme kontrolu glykémie üzkrátíme dobu hospitalizace na JIP üsnížíme počet UPV dnů üsnížíme výskyt infekčních komplikací — — N.H.W. Loh , R.D. Griffiths , — Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2009 Kurz IM Brno 2010 ü üpreference EV před PV üzahájení časné EV 24-48 hod od přijmu üčasný start PV u pacientů s vysokým nutričním rizikem pokud je EV kontraindikovaná nebo není dostatečná ü ü ü — — Volba výživy Enterální výživa ürenesance enterální výživy üpo 7 dnech nedostatečného p.o. příjmu — nastává poškození GIT včetně střevního — lymfatického systému (GALT) s následnou — poruchou funkční integrity střevního traktu ütakto alterovaný GIT se stává zdrojem — proinflamatorních procesů Pu kriticky nemocných je tato doba ještě kratší Výhody enterální výživy ü lepší utilizace nutrientů ü zachování struktury a funkce střeva — se snížením bakteriální translokace Pstimulační účinky na motilitu GIT üprodukce mediátorů v GIT - adenosin, — NO - dilatace mesenterického řečiště — (splanchnická hypoperfuze se podílí — na patogenezi MOF) — ü Výhody enterální výživy üpodporuje normální střevní mikroflóru a trvalou sekreci střevního IgA üsnižuje riziko rozvoje cholestázy a jaterní steatózy üje méně nákladná üvčasné nasazení enterální nutriční podpory je úzce spjaté s nižším výskytem infekčních komplikací a s lepším celkovým léčebným výsledkem u kriticky nemocných — ü üpředpoklad krátkodobé výživy (méně než 3–6 — týdnů) – aplikace sondou nasogastrickou nebo — nasojejunální ü üpředpoklad dlouhodobé výživy vyžaduje — chirurgickou jejunostomii nebo — perkutánní gastrostomii — — — — üpřed zahájením EV zhodnotit funkci GIT, nicméně pro start EV není podmínkou auskultačně přítomna peristaltika üu většiny kriticky nemocných pacientů je akceptovatelné zahájit EV do žaludku üdosažení >80% stanoveného energetického a proteinového cíle v průběhu 48–72 h by mělo vést ke klinickému benefitu EV v prvním týdnu hospitalizace Enterální výživa üu pacientů s vysokým rizikem aspirace a u pacientů s intolerancí gastrické EV se doporučuje postpylorická aplikace EV üu pacientů s vysokým rizikem aspirace se doporučuje podpořit motilitu GIT podáním prokinetik ü ü Enterální výživa ü üpacient s oběhovým selháním – pokles CO üpokles DO2 ve splanchnickém řečišti ühemodynamická adaptace na enterální výživu ülokální vzestup VO2 v GIT üzvýšení splanchnické extrakce O2 üdůsledkem může být pokles DO2 do vitálně důležitých orgánů — —M.M. Berger a R.I. Chiolero —Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2009 Enterální výživa při oběhovém selhání Enterální výživa při oběhovém selhání ü üvysoký počet GIT komplikací u této kategorie pacientů üopatrné nasazení kontinuálně aplikované enterální výživy při důsledné abdominální monitoraci üsledování odpadů ze sondy üznámky splanchnické hypoperfuze – pokles pHi, vzestup laktátu, zvýšení IAP, průjem, obstipace, atd. ü —M.M. Berger a R.I. Chiolero —Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2009 ü ü Kurz IM Brno 2010 üje doporučeno zavedení a používání protokolu EV — üje doporučen „volume – based“ protokol EV — (stanovený cíl EV v ml/den místo hodinové rychlosti EV) ü „ top-down “ protokol (užívá současně více různých — strategií k podpoře tolerance EV - „volume – based“ — strategie v kombinaci s prokinetiky + iniciálně — postpylorická výživa — —Protokol definuje cíl EV, rychlost infuse, speciální ordinace - měření —GRV, frekvence proplachů, podmínky a problémy při kterých by měla —být EV upravena či zastavena. — Protokol EV —Standardní roztoky s nebo bez vlákniny: üobsahují 1kcal/ml nebo 1,5 kcal/ml üvětšina přípravků pokrývá běžné potřeby elektrolytů, vitamínů a stopových prvků a případné zvýšené nároky je nutné hradit parenterálně üvhodné k enterální výživě u pacientů s dobrým výchozím nutričním stavem, bez nutnosti restrikce objemu tekutin, üpoměr 1gN : 130 – 140 np- kcal vhodný pro anabolický metabolizmus — Přípravky pro enterální výživu — üzlepšuje bariérovou funkci střeva üupravuje střevní mikroflóru üupravuje konzistenci stolice üupravuje funkci tenkého střeva üje fermentovaná střevními bakteriemi v tlustém střevě a produktem této fermentace jsou SCFA, které jsou důležitým energetickým substrátem pro buňky tlustého střeva — Vláknina üobsah B 65-100g /l - dávka proteinu potřebná v akutním stavu (min. 80% proteinového cíle) üobsah E 1200-1500kcal/l ® adekvátní dávka energie potřebná k utilizaci proteinu (min. 50 - 60% kalorického cíle) üstresový poměr E/N = 75-125 (50-100) :1gN ürozdíl může být v poměru komponent výživy koncipované s rozdílnými cíli (MCT, w3-MK, antioxidanty, poměr solubilní/nesolubilní vláknina, … ügastrické i jejunální podání možné (kasein x syrovátka) } EV „Intensive“ i „High Protein/Energy“ HIGH PROTEIN (+ENERGY) (+FIBRE) Nutrison Protein Plus Multifibre Nutricomp Energy HP (Fibre) Fresubin 2kcal HP (Fibre) Novasource GI Advance Jevity Plus HP balení (ml) 500 500/1000 500 500 500 v 1000ml POLYMER POLYMER POLYMER POLYMER POLYMER E (kcal) 1280 1560 2000 1550 1310 B (g) 63 75 100 96 82 S (g 141 188 167 175 142 T (g) 49 50 100 47 43 vláknina 15 (20) (15) 22 5 kcal E/g N 127(95):1 130(105):1 125(100):1 101(76):1 100(75):1 zdroj: NT FN Brno INTENSIVE Nutrison Advanced Protison Nutricomp Intensive Peptamen AF Fresubin Intensive Peptamen Intense balení (ml) 500 500 500 500 500 ve 1000ml POLYMER POLYMER OLIGOMER OLIGOMER OLIGOMER E (kcal) 1280 1300 1520 1220 1000 B (g) 75 65 94 100 93 S (g) 154 130 140 129 73 T (g) 37 58 65 32 37 vláknina 15 <0,1g 0 6,4g 0 kcal E/g N 107(89):1 125(100):1 101(84):1 76(51):1 67(42):1 Speciální enterální výživy — Diabetes üpolymerní, nutričně definované enterální výživy üvětšina energie je dodána ve formě tuků üpříznivě upravený poměr ω -6 a ω -3 MK üglycidová složka je tvořena především rostlinným škrobem s pomalou hydrolýzou a vstřebáváním üpřídavek vlákniny üvýhodou je použití u pacientů s obtížně korigovatelným glykemickým profilem. ü — Glucerna select, Diason, Diben, Diben HP — ü Speciální enterální výživy —Nepro HP üpolymerní, nutričně definovaná enterální výživa ü1,8 kcal/ml ünízký obsah K a Na üpoměr 1g N : 100 np- kcal ü renální selhání ürestrikce tekutin ü ü ü — — Pulmocare ükompletní balancovaný nutriční preparát ü1,5 kcal v 1ml üvyšší obsah tuků jako zdroje energie üenterální výživa vhodná pro pacienty s CHOPN a při obtížném weaningu — Speciální enterální výživy Speciální enterální výživy — —Cubison üpolymerní, nutričně definovaná enterální výživa ü1 ml = 1 kcal üvysoký obsah bílkovin a argininu üMCT tuky üurčena k nutriční podpoře u pacientů s proleženinami üvzhledem k obsahu argininu není vhodná pro pacienty v kritickém stavu (sepse atd..) — — Reconvan üplnohodnotná enterální výživa 1 kcal v 1 ml üimunomodulační efekt übohatá na glutamin üvysoký obsah omega-3 mastných kyselin üobsahuje arginin a selen üdoporučen u malnutričních onkologických pacientů — v pooperačním období ü dekubity Speciální enterální výživy — — üglutamin 6g/100 ml ütributyrin (3 molekuly butyrátu + glycerol) — - zdroj energie pro slizniční buňky GIT , — protizánětlivý efekt üantioxidanty – vit. C,E, beta-karoten, Se, Zn, ü0,5 kcal v 1ml üneplní funkci kompletní enterální výživy ü ü Intestamin ü denně hodnotit toleranci EV, ü cílem je zabránit neadekvátnímu nutričnímu příjmu üordinace nic p.o., nic do NGS v průběhu diagnostických a terapeutických procedur by se měla minimalizovat - prevence rozvoje ileu a nedostatečné výživy üintolerance EV – zvracení, bolestí břicha, břišní distenze, dyskomfort pacienta, vysoký odpad z NGS, průjem, vymizelá peristaltika — Tolerance enterální výživy ürutinní monitorace reziduálního gastrického objemu (GRV) u pacientů s EV se nedoporučuje (ASPEN) üpokud se monitoruje reziduální gastrický objem není doporučeno zastavení EV při odpadu <500 ml v případě, že nejsou přítomny známky GIT intolerance üzvýšit pozornost při GRV 200- 500 ml — ü ü ü Reziduální gastrický objem üvždy vyloučit organickou příčinu potíží üredukovat/vysadit rizikovou medikaci üpamatovat na tekutinový management üdle počtu a tíže symptomů zpomalení EV o 50% (nevysazovat) üstop EV pouze při KI podávání, jinak zachovat trofickou dávkou 10-20ml/h, resp. < 250-500 ml/d üpři intoleranci horního GIT: zvážit podávání EV jejunálně (NGS+NJS, biluminální sonda) a přidat prokinetika üpři intoleranci dolního GIT: vyloučení infekce, symptom. terapie průjmu/zácpy ü Terapie dysfunkce GIT Podpůrná terapie —Prokinetika — při gastroparéze : — ümetoclopramid 3 x 10-20 mg i.v. nebo — 60 – 80 mg kontinuálně/ 24 hod — üErytromycin 100 – 300 mg v krátkodobé infuzi — 2-3 x denně v případě neúspěchu metoclopramidu ü ü — ü — — — — Antiulceróza: — üsucralfate 4 x 1 tbl u všech pacientů s výživou — jejunálně a u pacientů s objemem gastrické — výživy pod 500 ml/24 h., — nad 1000 ml/24 h. - 1 tbl na začátku noční pauzy üH2 blokátory a PPI podávat pouze u pac. s — vředovou chorobou gastroduodena — (i anamnesticky), u polytraumat, kraniotraumat, — popálenin a u pac. s terapeutickými dávkami — kortikoidů Podpůrná terapie — Včasné zavedení enterální výživy u kriticky nemocného pacienta je nesmírně důležité. Již samotné užití enterální cesty podání živin je schopno významně snížit produkci cytokinů, katabolických hormonů i proteinů akutní fáze a omezit tak metabolický stres organizmu. — — — — Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu ünáležité vyšetření nutričního stavu pacienta üstanovení adekvátní potřeby makronutrientů, mikronutrientů, tekutin i elektrolytů üsledování klinického stavu ümonitorace tolerance a odpovědi pacienta na — nutriční podporu — —vede k minimalizaci komplikací spojených s umělou výživou — Zanello 2006 Kurz IM Brno 2010 Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu ü üčím je pacient v těžším stavu, tím opatrnější musíme být v dávkách jednotlivých substrátů, nejsme schopni dosáhnout vyrovnanou N-bilanci ! ü üzatížení metabolických drah již beztak přetížených stresem vede ke zhoršování celé řady funkcí vitálně důležitých pro kriticky nemocné — — — Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu ü üpostupné zvyšování nutriční zátěže ü üčasné zavedení enterální výživy ü üzvyšování energetické nálože při zlepšování stavu pacienta, který se dostává do anabolické fáze a je schopný zvýšený přísun živin utilizovat. — — — — —Nutriční podpora je neoddělitelnou součástí intenzivní péče o pacienta kriticky nemocného. —