Enterální výživa v intenzivní péči Enterální strava • Aplikace tekutých výživných substrátů do trávicího traktu • Enterální výživě je dávána přednost tam, kde zůstává alespoň částečně zachována funkce zažívacího traktu. • Enterální výživa je proti výživě parenterální : –jednodušší –menší riziko komplikací –levnější. Výhody EV • Přirozená • Jednoduchá • Více přístupů do GIT • Chrání před atrofií střevních klků /výživa střeva/ • Stimuluje imunitní systém střeva • Reguluje využití živin /průchod játry/ • Reguluje metabolismus /stimulace hormonů GIT/ • Snižuje agresivitu HCL v žaludku /prevence vředů/ Indikace: • Neschopnost přijímat dostatečné množství potravy • Porucha funkce zažívacího traktu – peristaltiky – trávení – vstřebávání Kontraindikace • Perforace trávicí trubice • Těžké hyperkatabolickéstavy /polytrauma,popáleniny/ • Ileus • NPB /krvácení, perforace,akutní pankreatitis/ • Selhání střeva či afunkčnítrávicí trakt (těžké průjmy či zvracení, těžká malabsorpce) • Atonie žaludku a střev Komplikace • Posun sondy a aplikace EV mimo GIT –nejčastěji do dýchacích cest –respirační pneumonie • Eroze a otlaky v místě zavedení sondy • Poruchy motility –gastroesofageální reflux a aspirace výživy • Průjmy, dehydratace –důsledek změny osmolality ve střevě • Nadýmání, nauzea, křeče –při nesprávné rychlosti, množství, případně teploty podávané výživy • Infekce –při kontaminaci EV Cesta aplikace EV 1. Aplikace per os (ve fázi rekonvalescence) • Standardně ústy "sipping" –usrkávání. • Jde o popíjení tekuté stravy v krátkých intervalech po cely den. • Je nejjednodušší formou EV • Využívá se jako nutriční doplněk běžné stravy • Nutridrink –Různě ochucené, 2-3x denně –Při výskytu průjmů –možnost Nutridrink s vlákninou –Nutridrink pro diabetiky… Cesty aplikace EV •2.Nasogastrická sonda • • sonda zavedená nosem do žaludku /60-80cm/ • • Pro přechodnou /krátkodobou EV • –NGS z PVC optimálně ponechat 1-2týdny, silikonové • lze ponechat déle • •Indikace: • • Derivace obsahu ze žaludku při dysfunkci GIT, při střevním ileu nebo • preventivně u kvantitativní poruchy vědomí na urovni sopor/koma • • vxužíváns časně k zahájení živení EV u kriticky nemocného • •Rizika: •• Aspirační pneumonie •• Iritace nosohltanu,jícnu –riziko dekubitárního vředu •• Tracheooesofageální píštěl •• Poškození dolního svěrače jícnu • • • • Cesty aplikace EV •Nasoduodenální /nasojejunální sonda •• Zavedení jako u NGS •• Délka sondy (125 -150 cm) •• Silikonové sondy lze využít 3 měsíce i déle • •Indikace: •• v intenzivní péči v případě netolerance živení do NGS • - zvracení, nebo vysoké odpady z NGS (GRV vyšší 250ml/4hodiny) •• fáze rekonvalescence ke zvýšení příjmu E/B v anabolické fázi • •Výhody: •• Menší průměr sondy → nehrozí dekubity Zasády podávání EV 1/ Do nasogastrické sondy: • a) Podávání výživy –Kontinuálně (enterální pumpou, gravitačním spádem) • b) Bolusově Janetovou stříkačkou - Při kontinualním podávání EV dodržovat denní režim podávání EV, v noci vysoké riziko aspirace + udžnovat kyselé prostředí v žaludku (bariera infekce!) - Nutné sledovat GRV (tolerance GIT) - Proplachujeme NGS v intervalech 4 -6hodin - Při podávání výživy bolusově je doporučena Fowlerova poloha (snížení rizika aspirace). Opět denní režim podávání EV. - Před podání bolusové dávky EV nutné odtáhnout žaludeční obsah, kontrola tolerance GIT (viz. dále ) - Po podání davky EV důkladně proplach sondy ( čaj/aqua) , zaklemovat sondy(reflux), 30 minut setrvat ve ve zvýšené poloze - Podání stravy á 3 hodiny v množství 150 -300 ml, pomalé podávání výživy - EV podávat teplou → velmi chladná strava tlumí sekreci žaludečních šťav Pravidelné výměny nosních průduchů, načasovaní dle materialu NGS 2/Do nasojejunální sondy - před zahájením podávání EV nutné ověřit polohu NJS/RTG břicha , gastroskopicky/ - Non lege artis podávání kuchynské stravy!!! - Podáváme preformované enterální přípravky s definovaným složením energie (kcal/ml), složení makronutrientů(B,T,C), mikronutrientů , vlákniny atd - Pravidelné proplachy NJS á 4-6 h - Možné podávat v denním i nočním režimu -kape gravitsetem nebo enteralní pumpou 10-18h/den - Maximalní rychlost 120ml/h (dle tolerance) - Komplikace UCPANÁ sonda (NGS/NJS) –proplach vlažnou vodou /20 ml/ –coca-cola, kreon rozpuštěný v bikarbonátu VDECHNUTÍ VÝŽIVY (hlevně u NGS) prevence-poloha vsedě, polosedě PRŮJEM / ZVRACENÍ –pomalé podávání stravy, menší dávka, delší intervaly mezi dávkami, nebo podávání zahuštovadel(kreon, CaCO3, loperon) –změna firemního prípravku, ev. typ EV (za hyperkalorický, ev. oligomerní ) –vyloučit infekci Způsob podání Bolusové podání / intermitentní/ • lze použit v úvodu péče o kriticky nemocného Rozdělení dávky do dílčích dávek , podává se přerušovaně v průběhu dne • Pomoci Janettovy stříkačky • Celkový objem jedné porce 250-400 ml • Používá se zejména k bolusovému podávání výživy do žaludku. • Nelze podat do střeva. •Kontinuální • •• podávání z lahve či sáčku • –gravitačnim spádem • –enterální pumpou •• Rychlost výživy je • většinou určována v • mililitrech / hodinu •• Do enteralni pumpy • patři speciálni, • výrobcem doporučené • sety a vaky. • Druhy enterální stravy Firemně připravené roztoky s definovaným složením: • Polymerní EV • Elementární a oligomerní EV • Orgánově specifické formule EV Vysokomolekulární–POLYMERNÍ • Obsahuje nenatrávené molekuly bílkovin, tuků a částečně i polysacharidy Indikace: • Funkční trávicí systém • Zachovaná resorpce ve střevě Indikována u většiny pacientů Nízkomolekulární–OLIOGOMERNÍ • Směs naštěpených proteinů, oligosacharidů, triglyceridů, • Vyžadují jen minimální trávení • Snadná absorpce Indikace: • Zhoršená travicí a resorpční funkce GIT. • Nespecifické střevní záněty • Chronická pankreatitis • Malabsorpce Specializované • Složení je přizpůsobeno orgánovému selhání Indikace: • Renální selhání • Jaterní selhání • Strava při kardio-respiračním selhání • Výživa ovlivňující fce střev –s vlákninou • Strava pro chronická onemocnění střev • Strava pro N/K s chronickou ránou… Nutriční podpora a funkce GIT • Tolerance výživy na úrovni GIT (Motilita, digesce a absorpce) –Zvracení –Gastrická rezidua –Odpady z NGS –Frekvence a charakter stolice –Břišní distenze –Intraabdominální tlak –Protokolizace enterální výživy • Polykání a riziko aspirace –GUSS –Gugging Swalloving Screen –FEES -flexibilní endoskopie polykání –Polykací akt a videofluoroskopie Přípravky EV podle fáze kritického stavu • Požadavky na EV v intenzivní péči •V akutním stavu preferovány stresové formule EV s poměrem E:gN, resp. NPE/gN <150 (100:1) k dosažení bílkovinných cílů! •Ve fázi rekonvalescence jsou preferovány přípravky EV- Energy a Energy HP (E:gN, resp NPE:gN >150 (120:1) k zajištění energie pro podpora anabolismu. Sondová výživa na JIP (akutní stav) •Hodnoceno na denní dávku 1000ml •Fresubin intensive: 1220kcal/ 100gB; E:gN 76:1 •Peptamen AF 1500kcal/ 94gB E:gN 100:1 •Nutrison advanced Protison 1280kcal/ 75gB; E:gN 100:1 •Nutrison protein plus MF 1280kcal/ 63gB; E:gN 128:1 • Sondová výživa na JIP (rekonvalescence) •Hodnoceno na denní dávku 1000ml •Nutricomp HP Energy Fibre 1500kcal/75gB; E:gN 125:1 •Nutrison Energy Multifibre 1500kcal/60gB; E:gN 150:1 •Diben 1,5 HP (diabetický přípravek) 1500kcal/75gB E:gN 125:1 • Děkuji za pozornost