Parenterální výživa v intenzivní péči Parenterální výživa v intenzivní péči •Zahájení umělé výživy by měla být zajištěna u • pacientů, kteří zůstávají na JIP déle 48hod • (tito nemocní jsou rizikoví z hlediska rozvoje • malnutrice) •PV by neměla být započata, pokud nebyla maximálně podpořena tolerance EV • Indikace PN v intenzivní péči: •U pacientů v intenzivní péči, kde je kontraindikace per os příjem i enterální výživa, je indikováno nasazení PV až mezi 3.-7.dnem. (omezuje riziko hyperalimentace) •Indikace časné, progresivní PV je vhodné zvážit • u těžce podvyživených pacientů, kde EV je • kontraindikována. • (Cave: riziko realimentačního syndromu) • •Potřeby Energie: • - odhadem z prediktivní rovnice • 20-25kcal/kg BW akutní fáze • 25-30 kcal/kg BW rekonvalescence • - zlatý standard nepřímá kalorimetrie •Pozn: ABW(aktualní váha) • IBW(idealní váha výška -100) • Adjustovaná váha (ABW-IBW)x0,33 +IBW •Potřeby bílkovin: • 1,3g /kgBW… (teorie „baby stomach“ exogenní příjem AMK zvyšují hladinu glukagonu- aktivují autofagii svalových bílkovin a prohlubuje vlastní katabolismus) ..kompromis vzhledem k riziku vlivu negativní N bilance s dopadem na imunitní systém, svalovou sílu. • •Tuky by neměly překročit dávku 1,5g/kgBW (včetně zdrojů mimo výživu- propofolem) •PUFA-3 v běžných dávkách. • Rybí tuk v dávce 0,1-0,2g/kg. Vysoké dávky nejsou indikovány ani v EV ani PV •Cukry max. 5mg/kg/min • •K zajištění dobrého metabolismu substrátů je nutná substituce vitaminy a mikronutrienty ( Nutryelt, Viant) •Deficit Vitamínu D (nizká hl. 25-OH vitamin D<50nmol/l můžeme v akutní fázi substituovat jednorázově parenterálně Calciferol biotika 300000-500000 IU. •Glutamin není doporučeno podávat v akutním stavu. Pouze u polytraumat a popálenin a to jen enterálně. • Realimentace po stabilizaci •Obecně v časném akutním stadiu 0-3dny je indikováno <70 % energických potřeb. •sledujeme glykemii á 4h první 1-2 dny (při glykemii nad 10mmol/l zahajit terapii insulinem) •Teprve po třech dnech, pokud nejsou známky intolerance výživy (excesivní inzulinová rezistence, dusíkový katabolismus, realimentační projevy) lze bezpečně navýšit na 80-100% potřeb. •Zlepšení tolerance fyzické zátěže, zahájení rehabilitace je dobrým ukazatelem nástupu rekonvalescence (anabolické fáze) • Realimentační syndrom •Vznik při realimentaci v akutním stavu •Rizikoví jsou jedinci ve špatném vstupním nutričním stavu •Příčina deplece minerálů (K, P, Mg) a vitamínů B1 •Fatální komplikace ohrožující život nemocného Realimentační syndrom •Opatření : •Pravidelné sledování a substituce minerálů •7-10 dni substituce 100mg vit B1 (thiamin) •Kalorická restrikce v průběhu prvních 48-72h nutriční podpory • •Nutriční intervence nekončí opuštěním lůžka JIP, ale mělo by pokračovat i na oddělení, respektive i ambulntní cestou. Parenterální výživa •Preformované vaky (firemně vyráběné) •podle složení: • 2- komorové vaky (bílkoviny a cukr) • 3-komorové vaky (bílkoviny, tuky, cukry) •Podle osmolarity na periferní vaky (osmolarita do 900mosmol/l) a centrální vaky (osmolarita vyšší) •Centrální vaky kapou přísně do centrálního žilního řečistě • (konec CVK v oblasti kavoatrialního ústí) •Limitace cena, složení substrátů a minerálů • - nízký obsah bílkovin (nově na trhu však high nitrogen preformáty) • - kalorie dosaženy vysokým obsahem tuku •Převážne nevhodné pro intenzivní metabolickou péči •Kapou optimálně 24hodin Parenterální výživa •AIO vaky (All in one) • v lékárně připravované vaky, kde lékař určuje individualní složení vaků (hlavních substrátů a minerálů) •Podle osmolarity také rozlišujeme periferní x • centrální vaky •Vhodné pro metabolickou intenzivní péči • •Vždy stejně jako u preformovaných vaků přidáváme 2hodiny před dokapáním vaků Vitamíny a stopové prvky (1 amp. Viant + 1 amp. Nyutryelt) Parenterální výživa •Vitamíny (ADEK + vitamíny rozpustné ve vodě) •- příklad Viant (1amp.= DDD) •Stopové prvky -Nutryelt (1 amp .= DDD) •Obě složky přídáváme k vakům 1-2 hodiny před dokapáním! (nestabilita)