}
}PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA KRITICKY NEMOCNÝCH
}
}
}         MUDr. Iveta Zimová
}         KARIM FN Brno
}         LF MU  Brno

}
} Nutriční podpora kriticky nemocného
} vytváří optimální podmínky pro  jeho
} anabolické  a reparační procesy, pro
} obranné mechanizmy, autoregulaci a
} ve svých důsledcích i prostředí pro
} úspěch cílené léčby.
}

Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically
Ill Patient:
Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.)
             Journal of Parenteral and Enteral Nutrition
             Volume 40 Number 2  February 2016 159–211
             c 2016 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
             and Society of Critical Care Medicine
             DOI: 10.1177/0148607115621863  jpen.sagepub.com
             hosted at online.sagepub.com

Canadian Clinical Practice Guidelines for
Nutrition  Support in Mechanically
Ventilated, Critically Ill Adult Patients (2009)
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Intensive care  (2006)
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
Intensive care (2009)

}Strategie nutriční podpory se posunula do nutriční terapie
}vliv na  metabolickou odpověď na stres
}prevence buněčného oxidativního  stresu
}modulace imunitní odpovědi
}
}

üzjistit a napravit preexistující  malnutrici
üzabránit progresivní bílkovinné a  energetické malnutrici
üoptimalizovat pacientovu metabolickou  situaci
üsnížit morbiditu a zkrátit období   rekonvalescence
}

üstanovení nutričního rizika při přijetí na JIP,
ükalkulace  energetické a proteinové potřeby  - stanovení nutričního cíle
üzahájení EV   24-48 hod. od rozvoje kritického stavu,
üdosažení nutričního cíle v prvním týdnu hospitalizace na JIP
üprevence  a redukce rizika aspirace, ovlivnění tolerance EV
üimplementace protokolu EV
üčasný start PV u pacientů s vysokým nutričním rizikem pokud  je EV kontraindikovaná  nebo není
dostatečná
}

}
üNRS – Nutritional Risk Score  ev. NUTRIC score by mělo být stanoveno u každého pacienta
přijímaného na JIP (oba tyto skórovací systémy byly vybrány na základě  retrospektivních analýz
RCT)
ü
üNRS > 3   nutriční riziko
üNUTRIC >  5 ( NUTRIC s IL6  >6) vysoké nutriční riziko
}

http://image.slidesharecdn.com/091110kondrupihfrio-100205161652-phpapp01/95/091110-kondrup-ihf-rio-
15-728.jpg?cb=1265386667








ütradiční markry nutričního stavu jako je – albumin prealbumin, transferin, retinol-binding
protein, stejně tak i antropometrické měření nemají u kriticky nemocného pacienta v hodnocení
nutričního stavu dostatečnou validitu
ü
}Budoucnost:
üUZ měření svalové hmoty a  sledování změn svaloviny  pacienta na JIP je novou vyvíjející se
metodou  - jednoduchá, dostupná
üCT vyšetření – kvantifikace svalové  a tukové hmoty
}
}

}
üdle doporučení expertů pacienti  s normálním nutričním stavem , s nízkým nutričním rizikem  a
s méně závažným onemocněním  (NRS 2002 ≤3  nebo  NUTRIC skore ≤5)  nevyžadují  v prvním týdnu
hospitalizace na JIP speciální nutriční intervenci.
ü
ünicméně i u této  skupiny pacientů  je nutné  denně
}   hodnotit jejich metabolickou situaci, tíží onemocnění  a
}    při zhoršení stavu  zahájit nutriční podporu.

}
}U  pacientů s vysokým nutričním rizikem ( NRS 2002 ≥5
}nebo NUTRIC score ≥5, bez interleukin 6) nebo  u těžce
}malnutričních pacientů  by měl být dosažen  nutriční cíl
}co nejrychleji v závislosti od  tolerance pacienta a za
}přísné monitorace s ohledem  na refeeding sy.
}Dosažení  >80%  stanoveného energetického a
}proteinového cíle v průběhu  48–72 h  by  mělo vést ke
}klinickému benefitu  EV v prvním týdnu hospitalizace.
}

}Ideálně nepřímá kalorimetrie
}
}
}Metabolické studie nepřímou kalorimetrií u  pacientů
}v intenzivní péči stanovily,  že průměrná energetická
}potřeba pacienta v prvním týdnu kritického stavu
}dosahuje 20 - 25 kcal (84 - 105 kJ) /kg NBW/den.
}
}Po zlepšení klinického stavu pacienta  je plně
}indikováno navýšení energetického přívodu na
}30 - 35  kcal (126 – 147kJ) /kg NBW/den
}
}                                                        (Zanello, 2006)
}

}
}
}   BMI do 30, 25-30kcal/kg AcBW/d,
}   BMI 30-50, 11-14kcal/kg AcBW/d
}   BMI nad 50, 20-25kcal/kg IBW/d
}
}     Dle ASPEN
}
}
}

}
üdoporučena dávka proteinů   1,2–2,0 g/kg NBW/den,
üu pacientů popálených a polytraumatizovaných dokonce ještě vyšší
ümonitorování N- bilance  není pro stanovení potřeby  proteinů u kriticky nemocných validní, stejně
tak i  sledování  sérových proteinů  (albumin, prealbumin, transferin atd)
}
}

}Alberda et al.: The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically
ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med.
2009;35(10):1728-1737
}Allingstrup et al.: Provision of protein and energy in relation to measured requirements in
intensive care patients. Clin Nutr. 2012;31(4):462-468
}Elke et al.: Closed to recommended caloric and protein intake by enteral nutrition is associated
with better clinical outcome of critically ill septic patients: secondary analysis of a large
international nutrition database.  Crit Care. 2014;18(1):R29
}Weijs et al.: Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated,
critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2012;36(1):60-68
}Weijs et al.: Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding
with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care.
2014;18(6):701
}
}

}
}Nutriční podpora u kriticky nemocného pacienta  se
}zahajuje ihned po zvládnutí šoku , t.j. po  dosažení
}hemodynamické stability
-adekvátní perfuzní tlak
-MAP  ≥60 mm Hg.
-stabilní dávky vasopresorické podpory
-stabilní nebo klesající laktát a ustupující  metabolická acidóza

üpreference EV  před PV
üzahájení časné EV  24-48 hod od přijmu
üčasný start PV u pacientů s vysokým nutričním rizikem pokud  je EV kontraindikovaná  nebo není
dostatečná
„
}
„
}
}

ü U pacientů s nízkým nutričním rizikem ( NRS 2002 ≤3 nebo NUTRIC score ≤5), u kterých je EV
kontraindikovaná  se  doporučuje  pozdržet zahájení TPV až do  7. dne od přijetí na JIP  (ASPEN)
}
üVzhledem k tomu, že populace kriticky nemocných  a jejich nutriční riziko je velmi variabilní, je
důležité klinické zhodnocení stavu pacienta a zvážení
}   benefitu PV.
}
}

}
}
}Konsenzus expertů  doporučuje u pacientů s vysokým
}nutričním rizikem ( NRS 2002 ≥5  nebo  NUTRIC
}score ≥5), nebo u pacientů s těžkou malnutricí  a
}s kontraindikací  EV,  nasadit PV hned jakmile to stav
}pacienta umožňuje (48 – 72 hod. od příjmu).
}

}
}U pacientů kriticky nemocných bez ohledu na jejich
}nutriční riziko,  u kterých není možné EV po 7-10
}dnech  (ASPEN) po 4-5 dnech (ESPEN) dosáhnout
}>60% energetické a proteinové potřeby se doporučuje
}použití dodatkové PV.
}

ü
ü upřednostňujeme  aplikaci formou
}   A-I-O do CVK
ü firemní A-I-O vaky maximálně na
}   32 hodin
üA-I-O z lékárny maximálně na 24 hodin

}cukry, proteiny, tuky, vitamíny, stopové
}prvky slouží jako:
}
ü  zdroj energie
ü  stavební komponenty
ü  signální a regulační látky (omega 3, 6)
ü  mají farmakologický efekt - podávají se
}     ve farmakologických dávkách (arginin,
}     glutamin, taurin, selén)
}
}
}
}

üenergetickým substrátem  volby u  parenterální výživy je
}    glukóza.
}
ütolerance glukózy u kriticky nemocného pacienta je nízká
}                             2 – 3 g/kg  NBW /den
}
üpravidelné kontroly hladiny glykémie,  vzhledem k možným prudkým změnám glukózového  metabolizmu u
kriticky nemocného pacienta
ücílová  hladina glykémie  v rozmezí   6-10 mmol/l  -  korekce
}    inzulinem kontinuálně
}
ü

ü ve stresovém katabolizmu je špatná utilizace
}    vlastní tuková tkáně
ü indikace tukových emulzí  ve výživě kriticky
}    nemocných
ü vysoce stabilní, čisté a standardizované  tukové
}    emulze  s minimálními vedlejšími  účinky
ü vysoký energetický obsah
ü isoosmolální (lze je podávat do periferní žíly)
}
}               0,7 – 1,5 g/kg  NBW/den
}
}
}
ü
}

ü
ünenahraditelný zdroj esenciálních MK
ü
ütukové emulze s kombinací MK s dlouhým a
}   středně dlouhým řetězcem (LCT/MCT
}   emulze) jsou snadněji oxidovatelné
}
üMCT  se lépe hydrolyzují, nejsou prekurzory
}   prostaglandinů,  snižují katabolizmus proteinů
ü
ümetabolity ω-3 MK zlepšují celulární,
}   protinádorovou a protiinfekční imunitu a mají
}   vasodilatační a antiagregační účinky.
}
}
}

}
}
}Aminokyseliny v kritickém stavu slouží jako energetický zdroj
}
}
}
}
}1,2 – 2 g AK / kg  NBW/den
}=  0,2 – 0,3 g N / kg NBW/den
¢
}
}
}
}
}

-
}
}Kombinace  Soluvit + Vitalipid
-celé spektrum vitamínů včetně vit. K
-
} Nutryelt, Addamel , Tracutil
-

ü
üústavní lékárna  připravuje 15 druhů standardních A-I-O vaků ,
ürežimy nabízí postupně se zvyšující obsah energie s různým poměrem glukózy a tuku, jako hlavních
zdrojů energie
ürežimy I-VII mají variantu do periferní žíly
}

ü
üje možné připravit i vaky individuálního složení – změna poměru glukózy a tuku, koncentrované
s minimálním objemem nebo vaky bez elektrolytů, atd.
}
}
}

üzařízení Exacta-MixTM 2400 na automatické míchání vaků AiO
üzpůsob objednávání  pomocí elektronické žádanky
üdoba objednávání na tentýž pracovní den do 10:00 hod. , po této době již bude požadavek realizován
až následující pracovní den.
}

üAminomix 1 Novum  1500ml /1500 kcal
}    2000 ml /2000 kcal,  poměr 1gN : 100 np-kcal
üAminomix 2 Novum  1500ml /1020 kcal ,
}    2000 ml / 1360kcal,   poměr 1gN : 60 np-kcal
üClinimix N9G20E   1500ml/765 kcal ,
}    2000ml/1020 kcal ,  poměr 1gN : 88 np-kcal
üNutriflex peri  2000ml /960 kcal,
}    poměr 1gN : 56 np-kcal
}
}
}

}
ü vhodné u pacientů ve vysoce stresovém
}    metabolizmu s cílem snížit endogenní
}    katabolizmus luxusní dodávkou AK
}
üurčené pro krátkodobé použití nebo v kombinaci s enterální výživou
}

ü Smofkabiven   1477 ml/1600 kcal ,
}    1970 ml/2200 kcal , obsahuje SMOF lipid,
}     poměr 1gN : 108 np-kcal
}
üSmofkabiven peripheral 1448 ml /1000 kcal
}   1904 ml/1300 kcal, obsahuje SMOF lipid,
}    poměr 1gN : 108 np-kcal
}

}
ü   Nutriflex Omega plus
}       1250 ml / 1265 kcal,  1875 ml /1900 kcal
}       1gN / 158 np- kcal
ü   Nutriflex Omega special
}       1250 ml / 1475 kcal    1875 ml / 2215 kcal
}       1gN/ 119 np- kcal
-tuková složka  Lipoplus - kombinace  sojového oleje, MCT a rybího tuku
-vyšší podíl EPA a DHA v rybím tuku ve srovnání se
}   SMOF lipidem
-přítomnost kyseliny glutámové
-
-
}
}
}
}

üJedinečná kombinace vysokého obsahu bílkovin a sníženého množství energie
üSložení odpovídá požadavkům ASPEN, ESPEN  na nutriční intervenci  v akutní fázi kriticky nemocných
pacientů
üB: 1,5 g/kg/den ,  E: 20 kcal/kg/den
üSnížený obsah glukózy a tuků

üotázka vlivu látek s imunomodulačním
}   efektem  jako součásti nutriční podpory u
}   kriticky nemocných
üimunomodulace by mohla představovat
}   cestu k ovlivnění   systémové zánětlivé
}   odpovědi  organizmu, jejíž úroveň  a
}   intenzita koreluje s rozvojem MODS
üimunonutrice může ovlivňovat tyto děje na
}   různých úrovních
ü
ü
ü
}

üv centru pozornosti je především glutamin,
}   arginin, ω-3  MK, antioxidanty (vit. C a E,
}   selen a jiné stopové prvky)
ühodnocení účinků imunonutrientů u kriticky nemocných je velmi obtížné vzhledem k heterogenitě
pacientů
üněkteré z těchto látek mají pozitivní efekt
}   jenom u určité skupiny kriticky nemocných,
}   jejich působení u jiné skupiny může být
}   dokonce spojeno s vyšší mortalitou
}
}                                                         W. Campbell Edmondson, 2007
}

ü
üneesenciální AK
ühlavní  AK v cytosolu svalové buňky
üprekurzor syntézy bílkovin,  donor N pro tvorbu nukleových kyselin, purinů a pyrimidinů
üinhibiční faktor  proteolýzy
üsubstrát pro glukoneogenezi
}
ü
ü

üdostupnost glutaminu je klíčovým faktorem buněčného růstu, především  buněk střevní  mukózy,
imunokompetentních buněk
üposiluje bariérovou funkci střevní mukózy
üspolu s cysteinem a glycinem je prekurzorem   syntézy  glutathionu, který  má důležitou funkci
v antioxidační aktivitě organismu
ü
ü
ü

}ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
}
ü
üGlutamine should be added to standard enteral
}     formula in burned patients   (A )
ütrauma patients   (A)
üThere are not sufficient data to support glutamine supplementation in surgical or heterogenous
critically ill patients.
}

üRutinní  parenterální suplementace  glutaminu  u kriticky nemocného pacienta  se nedoporučuje.
}
}
}REDOXS  studie
}REducing Deaths due to OXidative Stress (The REDOXS Study): Rationale and
}study design for a randomized trial of glutamine and antioxidant
}supplementation in critically-ill patients.   Heyland DK1, Dhaliwal R, Day AG,
}Muscedere J, Drover J, Suchner U, Cook D; Canadian Critical Care Trials Group.
}

}1223  dospělých kriticky nemocných  na 40 JIP v Canadě, USA a v Europě
}pacienti s MODS a UPV,
}suplementace glutaminu parenterálně a enterálně  + antioxidanty  nebo placebo
}start 24 hod. po přijmu
}zvýšení  28 denní mortality  u pacientů, kteří dostávali glutamin ve srovnání s placebem (32.4%
vs. 27.2%;)  Vyšší byla i 6-měsíční mortalita
}glutamin  neměl vliv na  počet selhávajících orgánů ani na infekční komplikace
}
}Souhrn:  časné podávání glutaminu  nebo antioxidantů nemá vliv na klinický outcomes  a glutamin
byl spojený se zvýšenou mortalitou u kriticky nemocných pacientů s multiorgánovým selháním
}
}
}

üprekurzor  syntézy proteinů
üpozitivní efekt  na N bilanci a proteosyntézu
üfyziologický prekurzor  NO  (endothelium - derived relaxing factor )
}         -  signální molekula,  neurotransmiter,
}         -  mediátor imunitní odpovědi organismu
üstimulace sekrece anabolických hormonů (růstový hormon, prolaktin,  insulin-like růstový faktor)
üpodporuje proliferaci T-lymfocytů
üzlepšení hojení ran,  posílení imunitní reakce s redukcí pooperačních infekčních komplikací
}
}

}Arginin podporuje systémovou zánětlivou odpověď
}organizmu prostřednictvím produkce  NO. Tato
}aktivita vysvětluje negativní efekt  imunomodulační
}enterální výživy obohacené o arginin u pacientů
}v sepsi.
}
}Studie zkoumající účinky argininu potvrdily zvýšenou mortalitu
}u pacientů v sepsi (Heyland and Novak 2001 , Bertolini  2003)
}
}Suplementace argininu u této skupiny kriticky
}nemocných není doporučena.
}(www.giviti.marionegri.it)

ümají vliv na  imunitní odpověď buněk prostřednictvím regulace genové exprese
üovlivňují  aktivitu proinflamatorního transkripčního faktoru (NF-kB), který regulací genové
exprese  zvyšuje tvorbu proinflamatorních cytokinů, adhezních molekul, chemokinů atd.
üEPA a DHA = substrát pro tvorbu  resolvinů a protectinů , zapojujících  se do resolučních procesů
zánětu
ü
}
ü
}
}
}
}

}
}
Leukotriény 5
(LTB5, LTC5, LTD5)
ω-3: eikosapentaenová kyselina (EPA)
PG a TX 3
 (TXA3, PGE3, PGI3)
ω-6: arachidonová kyselina (AA)
PG a TX 2
 (TXA2, PGE2, PGI2)
Leukotriény 4
(LTB4, LTC4, LTD4)
Cyclooxygenáza
Lipoxygenáza
Omega-3 nenasycené MK

üaplikací tukových emulzí, obsahujících rybí olej, dochází k částečnému  nahrazení  arachidonové
kyseliny ve fosfolipidech  buněčných membrán kyselinou EPA a DHE, tím se modifikuje eicosanoidní a
cytokinový profil -  výsledkem je snížená zánětlivá odpověď organizmu
üpozitivně ovlivňují cévní permeabilitu a plicní hypertenzi u ARDS
ümají vasodilatační a antiagregační účinky
üjejich metabolity zlepšují celulární, protinádorovou a protiinfekční imunitu
ü
ü
ü
}

}Četné klinické studie  sledující účinky  výživy
}obohacené o  omega 3 MK  u kriticky nemocných .
}Výsledky jsou jednoznačné:
üpozitivní ovlivnění klinického outcome kriticky
}     nemocných a uměle ventilovaných pacientů s ALI,  ARDS   se/bez souvislosti  s těžkou sepsí
üzkrácení doby hospitalizace na JIP
üzkrácení   UPV dní,  pozitivní ovlivnění oxygenace
üsnížení počtu selhávajících orgánů
üredukce 28 - denní mortality
}
}Další studie pokračují...
}
ž

}
}      Správně vyvážené složení mastných kyselin
}
üunikátní kombinace esenciálních MK, MCT, MUFA,
◦    ω-3 MK
üoptimální poměr ω-6/ω-3 MK  (2,5 : 1)
üimunomodulační a protizánětlivé účinky
}
}            30 % sojový olej (esenciální MK)
}            30 % kokosový olej (MCT)
}            25 % olivový olej (MUFA)
}            15 % rybí olej (ω-3 MK – EPA, DHA)
}
}

Papavasillis CH. Use of medium-chain triacylglycerols in parenteral nutrition of children.
Nutrition 2000;16:460-1

}Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al (1999) Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic
acid, gamma-linolenic acid and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome.
Enteral nutrition in ARDS study group. Crit. Care Med. 27: 1409 – 1420
}Singer P, Theilla M, Fisher H, et al. (2006) Benefit of an enteral diet enriched with
eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit.
Care. Med 34 1033 – 1038
}Pontes-Arruda A, Aragao AM, Albuquerque JD (2006) The effects of enteral feeding with
eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and antioxidants in mechanically ventilated patients
with severe sepsis and septic shock. Crit. Care. Med 34 2325 – 2333
}Singer P, Shapiro H, Theilla M, Anbar R, Singer J, Cohen J (2008) Anti-inflammatory properties of
omega -3 fatty acids and critical illness: novel mechanisms and an integrative perspective.
Intensive Care Med. 34. 1580 - 1592
}

ülidské tělo má četné endogenní antioxidační obranné mechanizmy, jako jsou
katalázy,superoxiddismutázy,  glutathionperoxidázy a reduktázy
ünízká hladina endogenních antioxidantů je spojena s vyšším výskytem orgánového selhání a vyšší
mortalitou
üzvýšená tvorba volných kyslíkových radikálů  negativně ovlivňuje buněčnou signalizaci,
proliferaci, apoptózu  i jejich ochranu
üvýzkum antioxidačně působících látek (AOX) je zaměřen především na účinek vitaminů C a E, selenu a
zinku
ü

}
}
ümožnost neomezené alimentace u kriticky nemocných
üomezené dávkování AK u pacientů   s ARF  nelze dlouho tolerovat
üdosažení  adekvátní výživy  u 93 % pacientů s CRRT oproti 53 % s iHD  (Bellomo)
Kurz IM  Brno 2010

}dle konsenzu expertů je doporučeno u pacientů s AKI používat standardní roztoky EV
}dávka proteinů 1.2–2 g/kg /d, energie 25–30 kcal/kg/d.
}u signifikantních elektrolytových abnormalit je doporučeno použít  výživu určenou pro renální
selhání
}dávka proteinů nesmí být redukována s cílem oddálit zahájení dialyzační terapie
}

§
üminimální eliminace lipidů
üztráty glukózy jsou dány mírou UF
}    (při UF 24 – 48 l/den dosahují ztráty glukózy
}    40–80 g/den)
üAK včetně glutaminu se eliminují v závislosti na své koncentraci v plazmě  (5 – 15 % denní dávky
AK)
ünutná substituce fosfátů (monitorování)
üvitamíny rozpustné ve vodě jsou při CRRT
}     eliminovány v závislosti na intenzitě terapie
üvitamíny rozpustné v tucích nejsou významně
}     eliminovány
üinzulin, kortizol a katecholaminy nejsou eliminovány
ü
}
ü
ü
Kurz IM  Brno 2010

üčím je pacient v těžším stavu, tím  opatrnější musíme být  v dávkách jednotlivých substrátů,
nejsme schopni dosáhnout vyrovnanou  N-bilanci !
üpřetížení  metabolických drah může vést ke zhoršování celé řady funkcí vitálně důležitých pro
kriticky nemocného
üčasné zavedení enterální výživy
üpostupné zvyšování nutriční zátěže
üsledování klinického stavu
ümonitorace tolerance a odpovědi pacienta na
}   nutriční podporu
ü
ü
ü
ü
}
}

}
}
}
}     Děkuji za pozornost.