doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc.
1Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Nutriční epidemiologie:
úvod + alkohol
Definice oboru, vymezení, předmět zájmu
2
 Studium výživových determinant nemocí v populaci
 Studium výskytu a determinant nemocí a dalších
zdravotních důsledků v lidských populacích
Epidemiologie:
Nutriční epidemiologie:
Neboli:
Jakékoliv hodnocení vlivu výživy na zdraví = nutriční
epidemiologie,
rovněž tak hodnocení výživy samotné (např.
charakteristika výživy určitých populačních skupin)
Základní pilíře nutriční epidemiologie
3
 Metody zjišťování výživy (stravy)
 Design epidemiologických studií
= celkové uspořádání studie, co, kdy, u koho - kde a jak zjišťovat
 Metody zjišťování stavu organismu
(indikátory nutričního stavu, zjišťování poruch a nemocí…)
Akreditace – anotace, témata
4
5
Syllabus
2020:
14+1x
Zdroje
6
 Vyd. 2013, Oxford University Press
Willet W: Nutritional epidemiology
7
 1. Overview of Nutritional Epidemiology
 2. Foods and nutrients
 3. Nature of variation in diet
 4. 24-hour dietary recall and food record methods
 5. Food frequency methods
 6. Reproducibility and validity of food-frequency questionnaires
 7. Recall of remote diet
 8. Biochemical indicators of dietary intake
 9. Anthropometric measures and body composition
 10. Assesment of physical activity in nutritional epidemiology
 11 Implications of total energy intake for epidemiologic analyses
Willet W: Nutritional epidemiology
8
 12. Correction for the effects of measurements error
 13. Issues in analysis and presentation od dietary data
 14. Genetics in dietary analyses
 15. Nutrition monitoring and surveillance
 16. Policy applications
 17. Vitamin A and lung cancer
 18. Dietary fat and breast cancer
 19. Diet and coronary heart disease
 20. Folic acid and neural tube defects
 19. Future research directions
9
 Vyd. 2009 (1.vyd.) UK Praha , 216 - 243 Kč
Kudlová: Hygiena výživy a nutriční epidemiologie
10
11
12
13
Mullerová: Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech (2003)
14
Zdroje
15
Zdroje
16
17
Advances in Nutrition – An International Review Journal
Adv. Nutr. 6: 5–18, 2015
18
C2H5OH C2H6O
EtOH
Alkohol
Východiska
19
 Alkohol patří mezi nejvýznamnější negativní determinanty zdraví současnosti
 Způsobuje > 200 různých zdravotních problémů
 Způsobuje 5.9 % globální světové úmrtnosti (ženy 4,0 % , muži 7,6 %) (Velké
geografické rozdíly, nejhorší evropský region)
 Ne zcela jasný vztah k riziku kardiovaskulárních onemocnění
 Vysoká konzumace v ČR
 Dobře prokázaný kauzální efekt na riziko vzniku řady zhoubných nádorů (ústa,
hltan, hrtan, jícen, kolorektum, prs). Alkoholické nápoje jsou karcinogen I. třídy dle
IARC)
20
Dopady konzumace alkoholu na zdraví
̶ He
 u
Lancet Psychiatry 2018; 5: 987–1012
DALY- Ztracená léta života v důsledku nemoci (Disability-Adjusted Life-Years) připadající na alkohol (2016):
Central Europe :
Albania, Bosnia and Herzegovina,
Bulgaria, Croatia, Czech Republic,
Hungary, Macedonia, Montenegro,
Poland, Romania, Serbia, Slovakia,
Slovenia
Western Europe:
Andorra, Austria, Belgium, Cyprus, Denmark,
Finland, France, Germany, Greece, Iceland, Ireland,
Israel, Italy, Luxembourg, Malta, Netherlands,
Norway, Portugal, Spain, Sweden, Stockholm,
Sweden, Switzerland, United Kingdom
Eastern Europe:
Belarus, Estonia, Latvia, Lithuania, Moldova,
Russia, Ukraine
Kardiovaskulární nemoci Cirhóza Pancreatitis Poruchy užívání alkoholu Rakovina Úrazy
Věkově standardizované DALY na 100 000 lidí připadající na alkohol:
Mediterranean:
Nordic:
Hlavní nemoci způsobované alkoholem:
1) Kardiovaskulární (ICHS, Hypertenze, Mrtvice,
Arytmie, kardiomyopatie)
2) Rakovina (ústa, hltan, hrtan, jícen, žaludek,
játra, kolorektum, prs)
3) Cirhóza
4) Poruchy související s užíváním alkoholu
5) Pankreatida
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU 21
Zdravotní problémy spojené s užíváním alkoholu
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
A) Alkoholová závislost
B) Zdravotní poškození
Protože zneužívání alkoholu může způsobit zdravotní újmu bez přítomnosti závislosti, zavedla ICD-10 do nomenklatury
pojem škodlivé užívání. Tato kategorie se týká zdravotních nebo souvisejících typů poškození, protože účelem MKN je
klasifikovat nemoci, zranění a příčiny smrti. Škodlivé užívání je definováno jako způsob pití, který již poškozuje zdraví.
Poškození může být buď fyzické (např. Poškození jater způsobené chronickým pitím) nebo mentální (např. Depresivní epizody
sekundární po pití).
Syndrom závislosti na alkoholu je shluk kognitivních, behaviorálních a fyziologických symptomů. Diagnóza závislosti by měla
být učiněna pouze v případě, že v předchozích dvanácti měsících se projevily alespoň 3 z následujících příznaků:
 Silná touha nebo pocit nutkání k pití (craving)
 Potíže s kontrolou pití z hlediska začátku, ukončení nebo úrovně užívání (množství); somatický abstinenční stav, když
užívání alkoholu přestalo nebo bylo sníženo, nebo použití alkoholu ke zmírnění nebo vyloučení abstinenčních příznaků;
 Průkaz tolerance, tj. že jsou vyžadovány zvýšené dávky alkoholu k dosažení účinků původně vyvolaných nižšími dávkami;
 Postupné zanedbávání alternativních potěšení nebo zájmů z důvodu požívání alkoholu;
 Pokračující používání i přes jasné důkazy o škodlivých důsledcích.
Dle MKN-10 (ICD-10):
F10 – Nemoci spojené s užíváním alkoholu (Alcohol related disorders)
F10.2 Alkoholová závislost (Alcohol dependence)
F10.1 Škodlivé užívání alkoholu (Harmful alcohol use, alcohol abuse)
Poznámka: Ve skutečnosti je somatické poškození mnohem častější (a způsobené nižšími
dávkami), než poškození vykázaná jako dg. F10.1 – vzhledem k atributivnímu přispění k nemocem
jako rakovina, KVN apod.!
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU 22
Co je rizikové – škodlivé pití
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
Dle WHO:
Riziková spotřeba alkoholu: Taková spotřeba nebo charakter pití, při níž nejspíše dojde k poškození,
budou-li tyto návyky pokračovat. (*20-40 g/den ženy, 40-60 g/den muži)
Škodlivé pití: Pití alkoholu takového rozsahu, že poškozuje zdraví, fyzické nebo duševní. (Pravidelně >40
g denně u žen, >60 g u mužů).
Těžké epizodické (binge): >60 g při jedné příležitosti
Termíny popisující rizikové pití
 Rizikové pití při jedné příležitosti (single occasion drinking)
 Epizodické těžké pití, „tahy“ (binge drinking)
 Nadměrná celková pravidelná konzumace (heavy, extreme drinking)
Stanovení rizikovosti:
 Pro velikost jednorázové dávky ( = při jedné příležitosti)
 Pro celkovou týdenní konzumaci
 Pro vzorec pití
̶ Kritérium rizikovosti 1 dávky
 Obecně definováno jako dávka, která zvýší krevní
koncentraci (BAC) na úroveň intoxikace
 To zároveň odpovídá definici „binge drinking“
 Za hranici intoxikace je považováno 0,08 BAC (0,8 ‰)
 Odpovídá to vypití cca 4-5 jednotek alkoholu.
 Příklad:
 U 80kg muže 5 jednotek (á10g = 50g) vede k BAC 0,87 ‰
 U 70 kg ženy 4 jednotky (á10g = 40g) vede k 0,98 ‰)
 Obsah alkoholu v krvi ale ve skutečnosti velmi výrazně
závisí na řadě faktorů (tělesné hmotnosti, pohlaví, obsahu vody
v těle a dalších)
 V gramech je nejčastěji uváděna hodnota 60 g (to se bere
i jako kritérium pro binge drinking)
 V UK 6-8 jednotek (mají ale 1unit= 8g), v USA 3 a 4 jednotky
̶ Riziko pravidelné dlouhodobé konzumace:
 WHO:
 Rizikové pití: 20-40 g/den ženy, 40-60 g/den muži
 Škodlivé pití: >40 g denně u žen, >60 g u mužů
 Riziko rakoviny: limit 30 g/den pro muže a 20 g
pro ženy – ale ve skutečnosti bezprahové riziko!
 Nejčastěji uváděné týdenní limity:
 Dříve: muži 21 jednotek/týden, ženy 14 j/týden
 Dnes: muži 14 jednotek/týden, ženy 7
jednotek/týden
 NIAA (The National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism):
 Ne víc než 4 drinky v jeden den a ne více než 14 drinků
za týden - muži věku 65 a mladší
 Ne víc než 3 drinky/den a ne víc než 7 drinků/týden –
ženy a muži +65
 Německo: 12g/den ženy a 24g/den muži, nejméně 2
dny v týdnu bez alkoholu
*Většina autorit a doporučení v
současnoti nastavuje přísnější
limity, viz níže
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU 23
Alkohol – screening užívání
̶ Prostá frekvence – SF Simple Frequency, Quantified Frequency
̶ Kvantifikovaná frekvence - QF, BSQF (Beverage Specific
Quantified Frequency)
̶ Graduovaná frekvence – GF (Graduated Frequency)
̶ Týdenní recall – WR (Weekly Recall)
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – metody vyšetření
A) Identifikace problémů spojených s alkoholem (problémové pití, závislost, poruchy způsobené
užíváním alkoholu)
B) Kvantifikace konzumace (jakékoliv, i mírné)
̶ CAGE
 Cut down, Angry, Guilty, Eye opener
̶ AUDIT
 Alcohol Use Disorder Identification Test
 Test pro identifikaci poruch způsobených užíváním alkoholu
̶ SASQ
 Single Alcohol Screening Question
Jednoduché krátké dotazníky – detekční testy:
Různé metodické přístupy zjišťování:
• Skóring ukazující riziko nebo
stupeň závislosti, nebo míru
problémů spojených s
alkoholem (k detekci
„alkoholiků“ nebo
potenciálních alkoholiků)
Výstup pro A:
Výstup pro B:
• Množství vypitého alkoholu
v jednotkách nebo
gramech/týden;
• Frekvence přesahující 5
(4) jednotky/den
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU 24
Dotazník CAGE
1) Cítil(a) jste někdy potřebu své pití snížit?
 C (Cut) - Have you ever felt your ought to cut down on your drinking?
2) Jsou lidé ve vašem okolí podráždění a kritizují vaše pití?
 A (Annoyed) - Have people annoyed you by criticizing your drinking?
3) Měl(a) jste někdy kvůli pití špatné pocity nebo pocity viny?
 G (Guilty) - Have you ever felt bad or guilty about your drinking?
4) Pil(a) jste někdy alkohol ihned po ránu, abyste se uklidnil(a) nebo se
zbavil(a) kocoviny?
 E – (Eye opener) - Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of
a hangover ?
̶ Za každou kladnou odpověď 1 bod
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – metody vyšetření
Dotazník byl vytvořen pro identifikaci problémů s alkoholem. Je využíván v lékařské, ošetřovatelské a adiktologické praxi.
Skóre 1: Důkaz o ohrožení, potřeba další klinické zkoušky, pokládání doplňujících
otázek na množství alkoholu, frekvenci pití alkoholu atd.
Skóre 2: Podezření, že by se o závislost mohlo jednat, potřeba další klinické
zkoušky nebo doporučení ke specialistovi
Skóre 3 a více: Vysoká míra pravděpodobnosti, že je člověk na alkoholu závislý,
doporučení návštěvy specialisty a léčby
25
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
AUDIT - Alcohol Use Disorder Identification Test (Test pro identifikaci poruch způsobených užíváním alkoholu)
AUDIT je test vyvinutý WHO. AUDIT-C spočívá v prvních 3 otázkách celého 10-položkového AUDIT (vznik v USA) a AUDIT 3 spočívá pouze v binge drinkig otázce, tj. třetí otázce původního AUDIT.
(bing drinking = epizodické, flámové pití)
UK: Binge drinking is having over 8 units in a single session for men and over
6 units per women
Hodnocení:
0-7 – Nízké riziko
8-15 – Rizikové pití
16-19 –Vysoké riziko (škodlivé pití)
20+ –Pravděpodobná závislost,
problémové pití
Hodnocení AUDIT-C (3 otázky):
0-4 – Nízké riziko
5-7 – Zvýšené r.
8-10 – Vysoké r.
>10 - Závislost
26
SASQ, M SASQ
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
Single Alcohol Screening Question
M SASQ scoring:
● A total of 0 to 1 indicates lower risk drinkers
● A total of 2 to 4 indicates increasing or higher risk drinkers
● An overall total score of 2 or above is M SASQ positive
M SASQ is an alcohol harm assessment tool consists of one question from the full alcohol use disorders
identification test (AUDIT). This single question test was developed for use in emergency departments.
M SASQ (Modified SASQ)
Kdy jste naposledy vypil(a) 5 (ženy 4) drinků (alkoholických nápojů v jednom dni?
Za pozitivní odpověď se považuje časový údaj kratší než 3 měsíce
Drink = 10 g etylalkoholu (malé pivo, 100 ml vína)
UK: Binge drinking is having over 8 units in a
single session for men and over 6 units per
women. 9Ale jednotka alkoholu = 8 g!)
Hlavní metodické přístupy ke zjišťování konzumace alkoholu
27
 Prostá frekvence
 QF (Quantity Frequency) – Frekvence s množstvím
 BSQF (Beverage Specific Quantity Frequency) – Nápojově
specifická frekvence s množstvím
 GF (Graduated Frequency) – Stupňovaná frekvence
 WR (Weekly Recall) – Týdenní recall
 Doplňující otázky (max. vypité množství, kontext apod.)
Prostá frekvence
28
 Zjišťována pouze frekvence konzumace alkoholických nápojů
 Může být nápojově specifická
Výhody:
Nevýhody:
 Jednoduchost a rychlost, může být součástí běžného výživového FFQ
 Poskytuje info pro základní rozčlenění souboru
 Úplná absence zjišťování množství
 Nedokáže detekovat nárazovou (nepravidelnou) vyšší konzumaci
QF (Quantity Frequency) – frekvence s množstvím
BSQF (Beverage Specific Quantity Ferequency)
29
 Frekvence je zjišťována podobně jako u předchozí varianty, ale následuje dotaz na
obvyklé množství.
 Zejm. u nespecifické verze je třeba používat společný ekvivalent množství
alkoholu – „jednotky“.
Výhody:
Nevýhody:
 Patří mezi nejpraktičtější a nejuniverzálnější nástroje.
 Nespecifická varianta se obecně dotazuje na „alkoholický nápoj“, u specifické je
dotazování na obvyklou frekvenci i množství realizováno odděleně pro jednotlivé
druhy nápojů.
 Zjišťuje spíše modální hodnotu množství, než průměrnou
 Funguje velmi dobře v případě pravidelné a rovnoměrné konzumace.
 Špatná detekce binge drinking
 Pro respondenty snadno pochopitelné.
 Při delších periodách může být snaha zprůměrovat konzumaci zatížena chybou
GF(Graduated Frequency) – Stupňovaná frekvence
30
 Opačný přístup oproti předchozím – cíl má již ve své podstatě měření objemu
 Začíná se dotazem na max. jednorázově vypitý počet drinků (= množství) ve
specifikovaném období (1 rok)
 Poté, co je takto stanoveno která kategorie je pro respondenta nejvyšší, je
dotázán, jak často se vyskytla.
 Následuje dotaz na frekvenci o stupeň menšího množství
 Pokračuje se dotazem na frekvenci stále menšího a menšího množství, aby se
pokrylo celé spektrum.
 GF v moderních verzích zpravidla není nápojově specifická
Výhody:
Nevýhody:
 Dobrá detekce epizod těžké konzumace, binge drinking, nepravidelné konzumace
 Nadhodnocování, zdvojení frekvencí
 Obtížnější srozumitelnost
 V důsledku může poskytnout horší výsledky než BSQF
WR (Weekly Recall) – Týdenní recall
31
 Kategorie krátkých recallů, týdenní varianta je optimální (teor. 24 h – 1 měsíc)
 Uvádí se veškerá konzumace ve sledovaném období, vč. typu nápoje a množství
Výhody:
Nevýhody:
 Vysoká přesnost
 Krátkost zjišťovaného období, nemožnost zachytit a správně vyhodnotit
nepravidelné vzorce pití
 Výborné možnosti kvantifikace
Doplňující otázky
32
 Nejvyšší množství alkoholu v rámci sledovaného období
Výhody:
Nevýhody:
 Dobře mohou doplnit slabá místa některých metod
 Frekvence překračování určitého limitu
 Kontext konzumace – např. souvislost s jídlem
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
33
Kvantifikace alkoholu – pojem alkoholová jednotka
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
Definice jednotky alkoholu (v gramech)
v jednotlivých zemích:
Vyjadřování obsahu alkoholu v nápojích:
• ABV (Alcohol by Volume) – objemový obsah alkoholu v %
• ABW (Alcohol by Weight) – hmotnostní obsah alkoholu v g
• Proof – spec. pro lihoviny - 100o Proof = 57.15 % ABV (Střelný prach namočený v rumu nehoří, pokud ABV
rumu < 57.15 % ABV)
Pojem alkoholová jednotka (alcohol unit, one drink):
• Slouží k jednoduchému vyjadřování množství etanolu – ekvivalent určitého množství
• Odpovídá obsahu etanolu v g v obvykle servírovaném objemu pro jednotlivé druhy alkoholických nápojů
• Není mezinárodní shoda – viz tab. vpravo
Převod ABV na ABW: ABW (g) = ABV (ml) x 0,789
Např. 330 ml 5% piva = 3,3 x 5 x 0,789 = 13 g
 Austrálie: 8 – 10 g
 USA: 12 g, 14 g
 Japonsko 23.5 g
 ČR 10g, 12g, 16g
Pivo:
Lihoviny:Víno:
1 sklenice piva (0,3 L) ≈ 1 sklenka vína (1 dcl) ≈ 1 sklenička destilátu (30ml) ≈ 1 jednotka (10g), 1 „drink”
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU 34
Alkohol – kvantifikace konzumace
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – metody vyšetření
1 jednotka
= 10 g etanolu
B) Kvantifikace týdenní konzumace v jednotkách:
A) Frekvence:
35
Biochemické markery vysoké konzumace alkoholu
̶ CDT - karbohydrát deficientní transferrin
V současnosti nejvhodnější ukazatel – nejvyšší dg validita:
 vysoká specifita (80-95 %)
 pružně reaguje na aktuální změny příjmu alkoholu
Jaterní enzymy (sérové transaminázy):
̶ GGT (GMT) – gama glutamyl transferáza
̶ AST - aspartát aminotransferáza
̶ ALT – alamino transferáza
Další:
̶ MCV – střední objem erytrocytu
̶ HDL-C
̶ Addukty acetaldehydu
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – metody vyšetření
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Screening abúzu alkoholu (Wohl 2003):
Časové intervaly laboratorních markerů při chronickém abúzu a
v období abstinence (Wohl, Trunečka a Špičák, 2003):
Krevní vyšetření:
36
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Alkohol
37
Primární prevence rakoviny
Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
Dotazník Kardiovize
doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc.
38
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Dotazník Alkohol - KARDIOVIZE
39
 A) Období 1 rok:
Dotazník Alkohol - KARDIOVIZE
40
 B) Období 1 měsíc:
Dotazník Alkohol - KARDIOVIZE
41
 B) Období 1 měsíc - pokračování:
Dotazník Alkohol - KARDIOVIZE
42
 B) Období 1 měsíc:
Dotazník Alkohol - KARDIOVIZE
43
 C) Období 1 týden:
Celková konzumace alkoholu v jednotkách na základě týdenního recallu
44