Prevence ve stomatologii –
parodontologie – pro optometry
MUDr. Hana Poskerová Ph.D.
Stomatologická klinika
FN u svaté Anny a LF MU v Brně
Anatomie parodontu
• Gingiva
• Parodontální
ligamenta
• Kořenový cement
• Alveolární kost
Alveolární
kost
Parodontální
ligamenta
Cement
Sklovina
Junkční -
spojovací
epitel
Mezizubní
papila
Dentin
Sedlo papily
Gingivální
sulkus
Zdravá
gingiva
- růžová
- pevné konzistence
- dolíčkovaná
(stippling)
- nekrvácí
Volná
gingiva
Připojená
gingiva
Mukogingivální
linie
Alveolární
sliznice
Pro ochranu krčkové části zubu je potřebná
1 - dostatečná šířka připojené gingivy (minimálně 2 mm)
2 - silný (tlustý) nebo střední fenotyp gingivy
• Biotyp gingivy – silný, střední, tenký
Dostatečná šířka
připojené gingivy
zub chrání před
vnějšími vlivy
Tenký biotyp gingivy;
gingivální recesus (odhalený
krček) u dolního řezáku –
následek piercingu v dolní rtu
A – gingivální vlákna
supraalveolární část
B – parodontální vlákna
infraalveolární část
• Periodoncium
- soubor závěsných vazů,
které upevňují zub v
kostním lůžku
Zdravý parodont Gingiva je růžová, pevná,
nekrvací
Alveolární kost není
resorbovaná a alveolární
septa na rtg snímku
dosahují téměř k cementosklovinné
hranici
? ? ? ? ?
• Etiologie zánětlivých onemocnění parodontu –
gingivitis, parodontitis
• Exogenní faktory
- zubní mikrobiální povlak (hlavní faktor)
- další lokální (sekundární) faktory: retenční faktory
plaku (zubní kámen…), artikulace, ortoanomálie,
měkké tkáně …
- kouření
• Endogenní faktory (celkové)
- imunita
- systémová onemocnění (diabetes mellitus, ...)
Retenční faktory plaku
• Povrch zubního kamene
• Převislé okraje výplní a korunek
• Stěsnání zubů
• Ortodontické aparáty,
protetické práce
Lokality, kde dochází k horšímu přístupu při čištění zubů
a tedy k větší kumulaci plaku
Retenční faktory plaku
• Vysoké úpony uzdiček
• Mělké vestibulum
• Etiologie zánětlivých onemocnění parodontu –
gingivitis, parodontitis
• Exogenní faktory
- zubní mikrobiální povlak (hlavní faktor)
- další lokální (sekundární) faktory: retenční faktory
plaku, artikulace, ortoanomálie, měkké tkáně …
- kouření
• Endogenní faktory (celkové)
- imunita
- systémová onemocnění (diabetes mellitus, ...)
Retenční faktory plaku
• Povrch zubního kamene
• Převislé okraje výplní a korunek
• Stěsnání zubů
• Ortodontické aparáty,
protetické práce
Lokality, kde dochází k horšímu přístupu při čištění zubů
a tedy k větší kumulaci plaku
Retenční faktory plaku
• Vysoké úpony uzdiček
• Mělké vestibulum
Zubní kámen – retenční faktor plaku
Vzniká mineralizací plaku
- fosforečnan a uhličitan vápenatý
- mineralizační centra
- kalicifikace pelikuly
Složení
- 70 - 80% anorganických sloučenin,
- proteiny a sacharidy,
- inkorporované mikroorganizmy
Rychlost tvorby
- závisí na úrovni ústní hygieny a na kvalitě sliny
Zubní kámen
- NOSIČ PLAKU !!!
- zhoršuje provádění ústní hygieny
- defekty v epiteliální výstelce
• Supragingivální – koronární, fissurální,
gingivální
• Subgingivální – ve zdravém gingiválním sulku
nebo v parodontálním chobotu
Liší se - zdroj minerálů, lokalizace, barva,
tvrdost, diagnostika, způsob odstranění
Supragingivální zubní kámen
- Zdrojem minerálů je
slina
- Výskyt zejména v
oblasti vývodů
velkých slinných žláz
- Barva žlutá/béžová
- Méně tvrdý než
subgingivální
Subgingivální zubní kámen
Zdrojem minerálů je sulkulární tekutina, kámen je tmavě zbarvený
a tvrdší
Zubní mikrobiální povlak
• Měkký (pevně lpící) nános na povrchu zubů či
jiných pevných povrchů (zubní náhrady) v
dutině ústní
• Nelze odstranit sprejem
• Komplexní struktura – BIOFILM
- symbióza mikroorganizmů zvyšuje rezistenci
plaku
Zubní mikrobiální povlak
• Mikroorganismy (75 %) a produkty jejich
látkové výměny
• Intermikrobiální substance - matrix (25%)
- bakteriální (extracelulární polysacharidy)
a slinný původ (mukopolysacharidy, proteiny)
- kalcium, fosfor (mineralizace plaku)
Zubní mikrobiální povlak
• Složení a rychlost tvorby povlaku závisí na
- kvalitě ústní hygieny
- kvalitě sliny
- na charakteru stravy
- kouření
- imunitě (sIgA)
Dítě se špatnou ústní hygienou, ta je zhoršena
omezeným přístupem k lokalitě 31,41
- papilární úpon dolního frenula
- mělké dolní vestibulum v rozsahu 31,41
Zubní mikrobiální povlak
• koronární
• fissurální
• supragingivální - v gingivální oblasti,
ale nezasahuje do gingiválního sulku
• subgingivální
- gingivální sulkus zdravého parodontu
- parodontální chobot
(zde je povlak adherující na kořen zubu + „plovoucí povlak“ tj.
motilní bakterie + bakterie schopné invaze do měkkých tkání)
ZUBNÍ
MIKROBIÁLNÍ
POVLAK
PLAK
Fáze tvorby plaku
• Tvorba a vývoj pelikuly
• Osídlení pelikuly mikroorganizmy (primární a
sekundární kolonizátoři)
• Růst a zrání plaku
Fáze tvorby plaku
1. Fáze - získaná pelikula (1-10 μm)
- minuty, glykoproteiny
- slouží jako substrát pro kolonizaci
mikroorganizmy
pelikula
Fáze tvorby plaku
2. Fáze – kolonizace pelikuly (časní kolonizátoři)
hod až 2 dny, adhezivní receptory,
aerobní a fakultativní anaeroby osídlují pelikulu
G+ koky (Str. sanguis a mitis), G+ tyčky (Actinomyces),
3. Fáze – růst (pozdní kolonizace)
3. až 5.den, mikrokolonie, vazba na časné kolonizátory,
anaeroby, G+G– tyčky, fusobakterie (F.N.)
zvýšená lepivost plaku
4. Fáze – zrání
5. až 7.den, spirochety, fusiformní bakterie
ve zralém plaku je pelikula rozrušena enzymy
• soužití jednotlivých populací – komplexní
organizmus s cirkulačním systémem
• bakterie v biofilmu různými způsoby
komunikují (koagregace, adherence, vzájemné
poskytování živin a ochrana, výměna
genetického materiálu)
• tato symbióza dává dentálnímu plaku nové
vlastnosti a významně zvyšuje jeho odolnost
Zubní mikrobiální povlak - BIOFILM
Patogenita plaku vzhledem k tvrdé zubní
tkáni – zubní kaz
• kariogenní mikroorganizmy (S. mutans)
• acidogenita plaku - směs organických kyselin
• tvorba extracelulárních polysacharidů
(dextrany, glutany, fruktany) zpevňují plak a
usnadňují agregaci bakterií
• tvorba intracelulárních polysacharidů
Patogenita plaku vzhledem k parodontu
1/ Přímé působení bakterií
a/ bakteriální produkty
- enzymy (proteázy, kolagenázy, hyalouronidázy)
- endotoxiny (lipopolysacharidy bakteriální stěny)
- exotoxiny (leukotoxin)
- indol, skatol, čpavek, sirovodík
b/ invaze mikroorganizmů do tkání (asi 3 druhy)
Patogenita plaku vzhledem k parodontu
2/ Nepřímé působení přes zánětlivé mediátory
- bakteriální antigeny senzibilizují buňky
imunitního systému a aktivují imunitní reakci
hostitele
- dochází k hypersekreci zánětlivých mediátorů
(zejména makrofágy), ty aktivují osteoklasty,
následkem čehož dochází ke kostní resorpci
Imunitní reakce
• Akutní nespecifická (zánětlivá) reakce
- velice rychlá, zánět
- PMNL - chemotaxe, diapedéza, adheze, fagocytóza,
microbicidní activita
- komplement
Imunitní reakce
• Specifická imunitní reakce
- rozeznání cizorodého antigenu
- specifická reakce zaměřená na konkrétní
antigen
• T lymfocyty – buněčná imunita
• B lymfocyty – protilátková imunita, po
kontaktu s antigenem se diferencují v
plazmatické buňky a produkují specifické
protilátky
Zubní biofilm a systémová onemocnění
Zánět není pouze lokální záležitostí parodontu, ale
bakterie a zánětlivé mediátory se dostávají do
systémové cirkulace
• Bakteriémie
• Zánětlivé mediátory (interleukiny, TNF alfa,
prostaglandiny …)
• viz http://www.efp.org/newsupdate/oral-health-
and-general-health
1/ Gingivitis
Zánět gingivy
- zarudnutí
- krvácení po podráždění
- edém (stippling vymizí)
- nedochází k resorpci
kosti
- reverzibilní při správné
léčbě a řádné ústní
hygieně
Gingivitida plakem podmíněná – 95% všech gingivitid !!!
Gingivitida spojená pouze s přítomností plaku
- bez jiných lokálních faktorů - s dalšími lokálními faktory
(převislé výplně, korunky, můstky, spony
náhrad, fixní aparáty ortodontické, stěsnání
zubů, ústní dýchání, tahy uzdiček...)
Gingivitis plakem podmíněná modifikovaná
celkovými faktory
• gingivitida v pubertě - hyperplastická juvenilní
gingivitis
• gingivitis v graviditě - gingivitis gravidarum
• gingivitida při diabetes mellitus
Gingivitis plakem podmíněná medikamentózně
modifikovaná
• poléková hyperplazie gingivy
- Blokátory kalciových
kanálů (nifedipin)
- Hydantoiny
(fenytoin)
- Cyklosporin
Gingivitidy bakteriálního, virového, mykotického
původu
• Bakt. – streptokoky, Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae
• Virové – herpetické (HSV, VZV)
• Mykotické – kandidóza, hluboké mykózy
Gingivostomatitis herpetica
Gingivální projevy systémových chorob
• Mukokutánní choroby
orální lichen planus, pemphigus, pemfigoid, multiformní
erytém
Deskvamativní gingivitis při lichenu Deskvamativní gingivitis při pemfigoidu
„Hyperplázie“ gingivy u akutní leukémie
- dochází ke zmnožení
leukemických buněk
v gingivě
- ke vzniku ulcerací na
gingivě
Akutní nekrotizující ulcerózní gingivitis
• náhle u celkově zdravých mladých jedinců
(17 - 25 let) - primární forma
• vždy akutní
• silně bolestivé
• spouštěcí faktory
• nekrotické papily
• po terapii hojení rychlé
• sekundární forma
(HIV, Leukemie,
agranulocytóza)
2/ Parodontitis
Zánět celého závěsného
aparátu zubu
- zánětlivá destrukce
spojovacího epitelu a
gingiválních vazů
- tvorba parodontálních
chobotů
- resorpce alveolární kosti
- ireverzibilní
Počínající parodontitis
• Symptomy nevýrazné
- krvácení z dásní při
podráždění
- edém gingivy
- zarudnutí gingivy
- sondáž do 6 mm
- mírná kostní resorpce
Středně pokročilá parodontitis
Pokročilá parodontitis
- hluboké parodontální
choboty přes 6 mm
- parodontální abscesy
- viklavost zubů
- posuny zubů
- ztráta zubů
- výrazná kostní resorpce
Pokročilá parodontitis
Parodontitis - klasifikace
Dříve
• Parodontitis chronická (dospělých, pomalejší progrese)
• Parodontitis agresivní (začátek u mladších, rychlá
progrese, významné zastoupení AAC)
• Nyní
Stadium I - IV (dle ztráty attachmentu)
Stupně A - C (pomalý, střední, rychlý postup)
muž 35 let
žena 72 let
Parodontitis
s agresivním
průběhem
Parodontitis
s pomalým
chronickým
průběhem
10%
10%
80%
Zdravý
parodont Parodontitidy s agresivním průběhem
Plakem podmíněná gingivitis +mírná až středně pokročilá parodontitis
Prevalence
zánětlivých
parodontopatií
90-95%
Terapie parodontopatií
• Cíl – restitutio ad integrum, nelze vždy
dosáhnout
• Gingivitidy
- reverzibilní
• Parodontididy
- ireverzibilní
- forma hojení – reparace nebo regenerace
• Gingivální recessy
- ireverzibilní
Iniciální fáze terapie parodontu
• Cíl – odstranit zánět, zastavit progresi
• Hygienická fáze (motivace, instruktáž, kontroly ústní
hygieny)
• Odstranění retenčních faktorů plaku
• Odstranění supragingiválního zubního kamene
• Subgingivální ošetření
• Antimikrobiální terapie
(lokální – chlorhexidin; systémová – ATB pouze u
agresivních forem společně s mechanickou léčbou)
1a/ Edukace, motivace, instruktáž, kontroly
ústní hygieny
Instruktáž ústní hygieny – vždy individuální
• Zubní kartáček - metody
• Jednosvazkový kartáček
• Dentální nit
• Mezizubní kartáčky
• Zubní pasta fluoridační, antimikrobiální,
• Výplachy desenzibilizační
• Ústní sprcha – neodstraňuje povlak, stejně jako
ústní vody neodstraňují povlak
Zubní kartáček
• Malá hlavička
• Štětiny středně měkké nebo měkké
Techniky čistění zubů
• Fonesova metoda
- pouze u dětí
- vlákna kartáčku jsou postavena
kolmo k podélné ose zubů
- při postavení řezáků hranou na hranu
se čistí současně oba zubní oblouky
na bukální straně krouživými pohyby
- poté se při otevřených ústech čistí kruhovými pohyby nejprve
horní, a pak dolní zuby z orální strany
- následuje vyčištění okluzních plošek horizontálními pohyby
Techniky čistění zubů
• Chartersova metoda
- čištění se provádí vibračními pohyby směrem k dásni při
sklopení kartáčku pod úhlem 45° ke korunce zubu
• Modifikovaná Chartersova
- štětiny se umístí kolmo a jemně protlačují do vstupu do
mezizubních prostor
Techniky čistění zubů
• Stilmannova
metoda
°„od červeného
k bílému“
° roll metoda
- vlákna zubního
kartáčku se přiloží
pod úhlem 45° na
dáseň a provádí se
stírací pohyb
směrem k okluzi
Techniky čistění zubů
• Bassova metoda
° intrasulkulární metoda
- snopce vláken pod úhlem
45° k povrchu zubu
- vlákna naléhají na zub a
zároveň zasahují do
gingiválního sulcu a
dostávají se částečně i do
mezizubních prostor
- lehkým tlakem se
provádějí vibrační
pohyby
Parodont poškozuje
- horizontální technika
- tvrdé kartáčky (štětiny)
- příliš vysoká frekvence
čistění zubů
- příliš abrazivní zubní pasty
- traumatizující techniky
u tenkého biotypu gingivy
(např. Bassova technika)
Výsledkem jsou gingivální
recesy a abraze tvrdých
zubních tkání
„ siwak“
Jednosvazkový kartáček
Jednosvazkový kartáček
Mezizubní hygiena
• Floss • Mezizubní kartáčky (IDK)
Mezizubní sonda
slouží k určení
velikosti mezizubního
kartáčku
Pozor na výběr správné
velikosti mezizubních kartáčků !!!
Zubní pasty
• Abraziva (RDA, REA)
• Pěnící složky
• Fluoridy
• Antimikrobiální složky (triclosan, CPC, CHX)
• Složky proti tvorbě zubního kamene
• Složky proti hypersenzitivitě dentinu
Orální antiseptika
Chlorhexidin (zlatý standard)
- protibakteriální, protivirový, protikvasinkový
- koncentrace 0,2 % max na 2-3 týdny
- nežádoucí účinky (zbarvování zubů a hřbetu
jazyka, deskvamace ústní sliznice)
1b/ Odstranění retenčních faktorů plaku
- odstranění supragingiválního zubního kamene
(ručními nástroji nebo přístrojově)
- odstranění převislých výplní a korunek
Ruční nástroje – srpky a drápky (scalery)
1c/ Ošetření parodontálních chobotů
• Subgingivální ošetření (scaling
and root planing)
- odstranění subgingiválního
plaku
- odstranění subgingiválního
zubního kamene
- ohlazení povrchu zubního
kořene
U agresivních forem + ATB proti
anaerobům
Graceyho kyrety – subgingivální ošetření
1d - Antimikrobiální profylaxe
• Lokální – CHX (nelikvidují povlak !!! pouze
snižují množství soliterních bakterií)
• Systémově - ATB (proti anaerobům metronidazol,
amoxycilin, tetracyklin)
- pouze v případě agresivních forem
- vždy současně s mechanickým ošetřením
parodontánícho chobotu
Orální antiseptika - indikace
• Iniciální fáze konzervativní léčby parodontu
• Udržovací fáze léčby pokročilých parodontitid
• Osoby se ztíženými podmínkami pro
udržování dokonalé hygieny dutiny ústní
• Dlouhodobě hospitalizovaní, osoby s
mentálním nebo fyzickým hendikepem
• V souvislosti s chirurgickými zákroky v dutině
ústní
2/ Chirurgická fáze
• Lalokové operace v případě neúspěšné
konzervativní terapie (ošetření defektu pod
přímou kontrolou zraku)
2/ Chirurgická fáze
• Mukogingivální chirurgie
- řešení tahů uzdiček
- nedostatečné šířky připojené gingivy
- krytí gingiválních recesů ...
horní frenulektomie v průběhu ortodontické léčby diastematu
Parodontální terapie - shrnutí
• Gingivitis – reverzibilní
• Parodontitis – ireverzibilní, snahou je
- eliminace zánětu
- eliminace parodontálních chobotů (ne vždy lze
kompletně)
- zástava progrese
- regenerace pomocí regenerativních technik
• Gingivální recesy
- většinou sledujeme (citlivost? estetiky?)
- chirurgické techniky krytí recesů
Základem parodontálního zdraví je perfektní ústní
hygiena včetně čištění mezizubních prostor u dospělých