Gastroenterologie Slinivka břišní Žlučový cystém Hana Nechutová II Interní klinika, Fakultní nemocnice U svaté Anny, Brno Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno C:\Users\Hankanech\Desktop\FNUSA.png Cholecystolithiasis. Žlučník a nemoci extrahepatálního žlučového stromu G:\Optometry\pics\200711131434_46780_000.jpg G:\Optometry\pics\HPB.jpg G:\Optometry\pics\gallstones.jpg G:\Optometry\pics\ERCP-1.jpg G:\Optometry\pics\761739-fig1.jpg •Žlučové kameny • • • • • •PSC Nádory jater a žlučových cest • •Hepatocelulární karcinom (HCC) •HBV, HCV, alkohol, hemochromatoza, α1 antritrypsin deficience, léčba androgeny a estrogeny •Resekce, Ci- transplantace (1 do 5cm, 3 do 3cm každý), chemoembolizace, kryoterapie, RFA, CHT – multikinase inhibitor sorafenib •Cholangiocarcinoma •PSC (muži) •(x PBC ženy) G:\Optometry\pics\200710291022_14392_000.jpg G:\Optometry\pics\200803061149_00324_000.jpg G:\Optometry\pics\ncpgasthep0389-f1.jpg Akutní a chronická pankreatitida • Akutní Chronická • • • • • • • • IV tekutiny, ATB pancreatické enzymy G:\Optometry\pics\Pancreas Anatomy.png G:\Optometry\pics\app02-slides-ch5_slide_04.jpg G:\Optometry\pics\AP.jpg G:\Optometry\pics\17953tn.jpg G:\Optometry\pics\fig1_5.jpg Akutní pankreatitida Související obrázek •Zánětlivé onemocnění • Silná bolest břicha • systemové a lokoregionální zánětlivé komplikace • •Časná diagnoza •Časná intenzivní léčba těžké pankreatitidy •Odhalení příčiny – prevence rekurence • • • • • Akutní pankreatitida G:\Neuromodulation and other Ts of advanced PD\15117910-3d-people-man-person-running-out-of-time-A-clock-Stock-Photo.jpg G:\Neuromodulation and other Ts of advanced PD\3dw_barella.jpeg •Neadekvátní aktivace trypsinu – aktivace trávicích enzymů- intracelulární poškození •20 % těžká pankreatitida…časná fáze = SIRS, orgánové selhání (hypotenze, selhání ledvin, ARDS), nekroza pancreatu • morbidita, mortalita: časná…SIRS, po 10-14 dnech – nekroza a infekce • G:\Neuromodulation and other Ts of advanced PD\k5642522.jpg •Diff. dg AP – mesenterická ischemie a infarkt, perforovaný peptický vřed, symptomatická cholecystolithiasa, dissekující AA, obstrukce střeva, AIM spodní stěny. •Diagnoza AP (2 ze 3) •Bolest břicha odpovídající akutní pankreatitidě •S- AMS/S-LPS 3x horní hranice normy (AMS>5, LPS>3) •AP na CT, UZ, MRI •…čili dg lze bez zobraz. metod, bez anamnezy (amnezie) G:\Neuromodulation and other Ts of advanced PD\imagescart.jpg Chronická pankreatitida Výsledek obrázku pro chronická pankreatitida •Zánětlivý, irreverzibilní, postupně progredující proces, postupující fibroza destruující a nahrazující vlastní exo- i endo-krinní funkční parenchym, vedoucí event. k exo a endo krinní pankreatické insuficinci. • •Progredující zánětlivé onemocnění, které může vzniknout následkem akutní, rekurentní pankretitidy, event. vzniká přímo jako chronické, progredující, irreversibilní zánětlivé onemocnění. • • Chronická pankreatitida •Kalcifikující – opak AP, intraduktální kameny. Steatorhoea a DM u většiny. •Obstrukční – obstrukce vývodu z různé příčiny. Postižení proximálně od obstrukce. Většinou bez kamenů. Po recidivách AP při parciální striktuře. Pozánětlivé steny po traumatické pankreatitidě. IPMN. PanCa. Symptomatické – resekce je preferována. •Autoimunní – přítomen obstrukční ikterus, lymfoplasmocytární infiltrát parenchymu, hvězdicovitá fibroza. Dramaticky reagující na steroidní léčbu. Typ I – IgG4 related. Starší muži. Multiorgánový fibroinflammatorní syndrom. Také žlučovod, slinné žlázy, retroperitoneum, lymf. uzliny. Většinou obstrukční ikterus nebolestivý – obava z PanCa. Po vysazení steroidů relabující. Většinou k dlouhodobé imunosupresi a malé dávce steroidů. Typ II mladí. Pancreas specifické onemocnění. IBD. IgG4 negativní. Neutrofilní infiltrát duktálních epitelií – obstrukce duktu. Dobře reagující na steroidy, nerelabující, •Diagnoza •Biopsie - histologie •Pozdní stadia – kalcifikace, steatorhoea •CT – kalcifikace intraduktální, parenchymové, změny ductu, atrofie pancreatu, peripankreatické tekutinové kolekce. •Kalcifikace nejsou diagnozou CP. •ERCP – pokročilé fáze. Změny ductu a jeho větví •EUS •MRCP – kombinace MRCP/MRI dostačující info o pankreatu a okolí pro dg • • Výsledek obrázku pro endoscopic ultrasound •Funkční testy •90% pancreatu musí být zdestruováno, aby byla přítimna steatorhoea. •F- elastáza, malá senzitivita pro časná stadia •Klinika •Abdominalgie (občas „burn out“ late stage - bez bolesti) •Diabetes mellitus, steatorhoea – pozdní stadia •Mladí – hereditární, tropická CP. Starší – idiopatická CP •Tropická – smrt z komplikací DM a PanCa • Nádory slinivky břišní •Duktální adenokarcinom • • • • • • • • Pozdní diagnoza, velmi špatná prognóza; chirurgie, CHT + RT G:\Optometry\pics\dt_140626_pancreas_cancer_800x600.jpg G:\Optometry\pics\pancreatic-cancer-duodenum.jpg PanCa Související obrázek •5% 5ti leté přezití •10-15% kurativní resekce (stadium I a II) •Více jak 50% při dg. vzdálené MTS • •Rizikové faktory prostředí •Vysoké riziko - kuřáctví cigaret, aromatické aminy (chemický průmysl) •Střední riziko – alkohol, tuk ve stravě, dlouhodobě DM, kofein, (aspirin?) •Hereditární pankreatitida •PRSS1, délka trvání HP – v 70ti letech 70-100x vyšší relativní risk •Chronická pankreatitida •Ne příliš častou příčinou PanCa •IPMN •Premalignita, resekce je metodou volby • • • Neoplazie pankreatu •Diabetes mellitus •Více jak 50% pacientů s PanCa má DM. IDDM+NIDDM. Dg DM často v časové souvislosti 2 let do PanCa. •Dědičnost •6-8% PanCa pacientů má příbuzného 1. stupně s PanCa. Pacient s 2 a více PanCa příbuznými 1. stupně má zvýšené relativní riziko 18-57krát. •Syndromy asociované s PanCa – Peutz Jeghers, HNCC, mnohočetný melanom, BRCA2. Screening - v kolika letech ?, co ? (CT, EUS, CA 19-9, KRAS) • •70% duktálních adenoCa – caput •MTS – játra, plíce, nadledviny, ledviny, kosti, CNS, kůže •Dg.- ikterus(50%, nebolestivý), bolest(80%, do zad), váhový úbytek, pocit časné sytosti •Markery – CA 19-9 (sens 70%, spec 87%), 70U/ml, i biliopathie. KRAS – také u CP. •„pancreas protocol CT“ sensitivita 85%, EUS sensitivita 97%; EUS FNAB/CT perkutánní biopsie • • • •BRCA1, BRCA2, CDKN2A, PALB2 •Frequencies of BRCA1 BRCA2 CDKN2A and PALB2 Germline Mutations in Familial Pancreatic Cancer (FPC): A PA CGENE Study. •Zhen DB, Rabe KG, Gallinger S, Syngal S, Schwartz A G, Goggins MG, Hruban RH, Cote ML, Moyes K*, Wenstrup RJ*, Hartman A-R*, Seminara D, Klein AP • Petersen GM. (*Myriad Genetics). American Society of Human Genetics Annual Meeting Post • Společné testování mutací/polymorphismů genů pro PanCa G:\Olomouc XII2015 přednáška\Neuromodulation and other Ts of advanced PD\pics\avvalimento.jpg G:\Olomouc XII2015 přednáška\Neuromodulation and other Ts of advanced PD\pics\imagescart.jpg • • •BRCA1, BRCA2, CDKN2A, PALB2 •Frequencies of BRCA1 BRCA2 CDKN2A and PALB2 Germline Mutations in Familial Pancreatic Cancer (FPC): A PA CGENE Study. •Zhen DB, Rabe KG, Gallinger S, Syngal S, Schwartz A G, Goggins MG, Hruban RH, Cote ML, Moyes K*, Wenstrup RJ*, Hartman A-R*, Seminara D, Klein AP • Petersen GM. (*Myriad Genetics). American Society of Human Genetics Annual Meeting Post • Společné testování mutací/polymorphismů genů pro PanCa G:\Olomouc XII2015 přednáška\Neuromodulation and other Ts of advanced PD\pics\avvalimento.jpg G:\Olomouc XII2015 přednáška\Neuromodulation and other Ts of advanced PD\pics\imagescart.jpg think positive.jpg Thank You