Adobe Systems Farmakologie anesteziologik doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D. Souhrn •Úvod •Balancovaná (doplňovaná) anestezie, anatomie, teorie •Farmakokinetika •Základní principy •Anesteziologika •Inhalační anestetika •Intravenózní anestetika •Opioidy •Benzodiazepiny •Myorelaxancia Úvod •Cíle •umožnění tolerance chirurgických výkonů •Prostředky •farmaka •Metoda •farmakoanestezie •Elektroanestezie, hypnóza •klinicky nepoužívána Balancovaná (doplňovaná) anestezie •Amnezie, bezvědomí • i.v. či inhalační anestetiky •Analgezie •opioidy (neopioidní analgetika či ketamin a inhalační anestetika) •Vyřazení somatických, viscerálních a vegetativních reakcí •vysoké koncentrace i.v. či inhalačních anestetik •Svalová relaxace •periferní myorelaxancia Anatomické působení •Mozková kůra – změny EEG dle změny koncentrace anestetik •Retikulární aktivační systém – podíl na ztrátě vědomí •Thalamus – senzorické dráhy zadních provazců, retikulární jádra •Mícha – lamina V, zadní kořeny míšní effects-anesthesia-brain-800X800 Neurofyziologie CNS •Zmenšení excitability neuronů změnou klidového potenciálu nebo ovlivnění vzniku akčního potenciálu •Snížení aktivity excitačně působících synapsí a zvýšení aktivity inhibičních •Útlum neuronů tvořících vzruchy a rytmické aktivity Iontové kanály •Napěťově řízené kanály •Na, K – nízká citlivost vůči anestetikům •Závislé na ligandech – zásadní •Aktivované glutamátem – (kainát a AMPA – barbituráty, NMDA - ketamin •GABA – gama-amino máselná kyselina hlavní inhibiční transmiter – receptory A modulují – prchavá anestetika, barbituráty, steroidní anestetika, propofol, etomidát, benzodiazepiny •Glycinové receptory – propofol, prchavá anestetika hrl_rcpt_sys_NMDA gaba_receptor Molekulové účinky anestetik •Meyerovo – Overtonovo pravidlo – lineární vztah mezi rozdělovacím koeficientem oktanol/voda, stanovuje potenci plynných a prchavých anestetik, výjimky •Lipidová teorie – rozpuštění látky v lipidové dvojvrstvě a interakce hydrofilní části vedoucí ke změnám iontů •Proteinová teorie – interakce hydrofobních částí anestetika v membráně – možné vysvětlení výjimek Farmakokinetika •Změny koncentrace léku v organismu v závislosti na čase •Intravenózní vs. inhalační •Zásady farmakokinetiky usnadní dokonalejší pochopení působení anestetik a podpoří jejich racionální užívání v denní klinické praxi Farmakokinetika - distribuce •Velikost molekuly •čím menší a liposolubilnější •Ionizace a polarizace •při ionizaci těžko prostupné, významné pro lokální anestetika •Rozpustnost v tucích •Vazba na bílkoviny •jen volná frakce prostupuje, snížení hladiny bílkovin zvyšuje volnou frakci a účinnost Farmakokinetika – distribuce •Úvodní distribuční objem •Vss •Redistribuce •lipofilní farmaka rychle přecházejí do dobře perfundovaných tkání (srdce, mozek) a stejně rychle je opouštějí •Redistribuce je principem účinku ultrakrátce působících anestetik • Farmakokinetika - eliminace •Vylučování nezměněné látky plícemi nebo ledvinami – inhalační anestetika •Biotransformace – ledviny, játra, plazma •Spontánní rozpad v plazmě – plazmatické esterázy, hydrolýza •Kinetika 0. řádu – etanol, remifentanil •Kinetika 1. řádu – exponenciální průběh, změna závisí na aktuální koncentraci te Farmakokinetika - kompartmenty •Jednokompartmentový model •Dvoukompartmentový model •Multikompartmentový model •Kontext-senzitivní poločas – neprodlužuje se u remifentanilu, významné prodloužení u fentanylu a thiopentalu, jde o čas nutný k 50% poklesu koncentrace farmaka po přerušení jeho infúze frca_img_thalf Farmakokinetika – inhalační anestetika •Hloubka anestezie dobře řiditelná •Nástup účinku vyjma desflurane a sevoflurane dlouhá a doprovázená excitačním stádiem •K dostatečnému plnému anestetickému účinku je mnohdy třeba koncentrací, jež vedou k nežádoucím účinkům •Proto vhodné kombinace s jinými látkami Fyzikálně – chemické vlastnosti •Plyn (oxid dusný), kapalina (dietyléter, halotan, izofluran, desfluran, sevofluran) •Kapalná anestetika je třeba převést do prchavé (volatilní) formy – odpařovače •Nasycovací koncentrace – každé anestetikum má svůj individuální tlak par •Daltonův zákon – jednotlivé parciální tlaky plynů ve směsi se sčítají •Henryho rovnice – množství rozpuštěného plynu je přímo úměrné parciálnímu tlaku ongas neemo_loi_dalton_t Vaporizers072110 Příjem a distribuce •Čím vyšší rozpustnost, tím delší úvod do CA •Inspirační a alveolární koncentrace •totožná po dosažení nasycení tkání •Při setrvalé koncentraci anestetika a volném dýchání se brzy vyrovná •Změnou ventilace či inspirační koncentrace lze měnit promptně Příjem a distribuce •Rozpustnost anestetika – rozdělovací koeficient – kolikrát větší koncentrace v rovnovážném stavu při stejných parciálních tlacích •V úvodu do anestezie se podává anestetikum ve vyšší koncentraci než je nutné k udržování anestezie z důvodu dosažení nasycovací koncentrace vtextu20060519110026 Příjem a distribuce •Rozdělovací koeficient tkáň/krev •Perfuze tkání je významná pro zvýšení koncentrace •Po nasycení rychlých kompartmentů dochází k vysycování málo perfundovaných tkání (kůže, kosterní svalstvo, tuková tkáň) •Redistribuce z pomalých kompartmentů probíhá dlouho, u dobře rozpustných látek vtextu20060519111155 Eliminace •Plícemi – hlavní eliminační cesta, závislost na délce anestezie, rozdílné parciální tlaky v tkáních •Metabolismus – primárně v játrech, jen malý podíl •Halotan 10-20%, sevofluran 3-5%, izofluran 0,2%, desfluran 0,02% Mohutnost účinku - MAC •Založená na vztahu alveolární koncentrace a koncentrace anestetika v mozku – v rovnovážném stavu identická •Alveolární koncentrace, při níž 50% pacientů nereaguje obrannou reakcí na kožní řez •Halotan 0,75, izofluran 1,28, sevofluran 2,05, desfluran 6-7 při 100% kyslíku MAC •Faktory snižující •věk, tělesná teplota, těhotenství, opioidy, sedativa, anestetika, těžká hypoxie, těžká hypotenze, anemie, akutní intoxikace alkoholem •Faktory zvyšující •abusus alkoholu, hypertermie, hypertyreóza Guedelovo schéma - stadia /nepremedikovaní,v etherové anestezii/ •1.analgezie, amnesie, usínání •2.excitace, delirium, opojení, inkoordinace (automatické dýchání, mydriasa, zvýšená reflexní dráždivost, motorický neklid) •3.tolerance chirurgického výkonu /I-IV/ •4.paralytické, areflexie, intoxikace (selhání základních vitálních funkcí) Inhalační anestetika: •Dietyléter •N20 •Enfluran •Halotan •Isoflurane •Sevoflurane •Desfluran • j0281070 Éter /diethyléter/ •bezbarvý, páchnoucí, hořlavý, výbušný, špatně rozpustný •tlumí retikulární ascendentní systém a neokortex •mocné anestetikum,analgetikum, bronchodilatans, myorelaxační účinek •bezpečná šíře, levná výroba, možnost pro rozvojové země??? • •sympatomimetikum s kardiodepresivním a vagolytickým účinkem •hepatotoxicita, bronchosekrece, hyperglykémie •snížená perfuze ledvin a splanchnické oblasti •zvracení N20 (oxid dusný) •slabé anestetikum, podáván v směsi s kyslíkem v podílu 50-70% jako nosná směs •negativně inotropní účinky (kardiaci!) •snižuje MAC •interferuje s metabolismem vit.B12 • •difuze z krve do tělesných vzduchem naplněných dutin CAVE:ileus, PNO, středouší, pneumoperitoneum, manžeta TK •postanestetická difuzní hypoxie Halotan /trifluorchlorbrommethan/ r.1952 •hypnotický, 0 analgetický účinek, rozpustný v gumě •parasympatomimetikum, ¯TK, ¯CO, ¯vodivost, ¯kontraktilita¤, ICP, průtok krve mozkem •bronchodilatace /¯tonus sval.bronchů/ s výhodou u COPD, ¯perfuze ledvin •senzibilizace vůči endo-exogenním katecholaminům (cave adrenalin pro tachyarytmie) •prochází fetoplacentární bariérou, relaxace děložní svaloviny, periferní vazodilatace •vyvolává pooperační halotanový třes •halotanová hepatitis (jat.nekrózy, icterus) 1:36572 u C, obezita, polymorbidita…AIO? •spouštěč maligní hypertermie.. • Maligní hypertermie (genetický defekt metabolismu kalcia v svalech) •vyvolána: inhalační anestetika, SCHJ, ketamin, stres •anamnesa: spontánní křeče, ptosa, strabismus, skoliosa, námahová myoglobinurie, TT při námaze, kofeinový test •klinika: TT, rigor, tachykardie, nestabilita TK, komorové arytmie, cyanoza, pocení, CK, K+, ¯SpO2, ETCO2, laktát, paCO2>8kPa,BE až –7mmol/l, dg.svalová biopsie •diff.dg.: tyreotoxická krize, maligní neuroleptický syndrom, febrilní katatonie, feochromocytom •therapie: stop anestezie, DANTROLEN(1mg/kg), ochlazování, bikarbonát, korekce hyperkalemie, forsírovaná diuréza • • Izofluran r.1984 •úvodní koncentrace 2-3 obj.% (1-1.5), pokles TK v úvodní fázi nekoreluje s hloubkou anestezie •¯TK, ¯periferního cévního odporu, ¯kontraktility, dilatace koronárního řečiště – coronary steal sy (laktát) •bronchodilatace, relaxace koster.svalstva, dech.útlum •nesenzibilizuje ¤ ke katecholaminům, arytmogenní potenciál minimální •v neurochirurgii anestetikem volby ??? • Sevorane – prakticky výhradní anestetikum •nedráždí dýchací cesty, příjemná ovocná vůně •možný inhalační úvod do 2 minut (5-7%) •na kadiovaskulární systém účinky podobné izofluranu •nesenzibilizuje ¤ ke katecholaminům, spotřeba nedepolarizujících myorelaxans ¯ na ½ •¯ středního arteriálního TK, ¯systémovou rezistenci, do 1.5 MAC nezvyšuje TF, nezvyšuje aktivitu sympatiku •není proarytmogenní,tolerován asthmatiky •libovolný typ anesteziologického okruhu, běžný odpařovač • Desflurane •éterická vůně s pronikavým zápachem, dráždí DC, nízký bod varu, nejnižší rozpustnost ve vodě (větší než N20), vyžaduje spec.odpařovač •20% potence izofluranu, je řiditelnější, s možností použití low-flow od začátku operace •sycení do 5 obj.% při low-flow O2, rychlé změny koncentrace aktivují sympatikus TK, TF •dostatečná hloubká anestezie při 5% ve vydechované frakci, dle flow za 20-60 minut •mozkovou perfůzi, mozková vazodilatace, ICP, • nepůsobí výraznou ¤depresi •kontraindikace:WPWsy, ICHS, dekomp.hypertenze •vhodný pro dlouhé (krátké ambulantní) výkony Intravenózní anestetika - dělení •Barbiturátová •thiopental, metohexital, pentobarbital •Nebarbiturátová •ketamin, dexketamin, etomidát, propofol, propanidid, pregnanolon (eltanolon) •Benzodiazepinová hypnotika - midazolam, flunitrazepam, diazepam, lorazepam Intravenózní anestetika - Thiopental •Celosvětově nejužívanější - ???? •Vzniká sulfurací pentobarbitalu •Žlutý prášek hořké chuti, sirnatého zápachu •Podává se jako 2,5% roztok, pH 11 Thiopental - účinky •CNS •útlum formatio reticularis v kmeni •spánek do 10-20 s •Známky anestezie •mióza, střední postavení bulbů •vymizení reflexů – korneální, víčkový •Analgezie - prakticky není •KVS •ß TK, Ý TF •periferní cévní odpor se nemění, rozšíření kapacitních cév •negativně inotropní efekt na myokard, ß CO •Ý spotřeba O2 v myokardu až o 50% •arytmie - KES Thiopental - účinky •Dýchání •tlumí dechové centrum v závislosti na dávce •snížená až vymizelá reakce na hyperkapnii a hypoxii •vzestup dechového objemu na 2-3 vdechy, poté apnoe •kašel, laryngospasmus, bronchospasmus •Ledviny •ß prokrvení •omezená činnost •Játra •indukce mikrosomálních enzymů Intravenózní anestetika – Metohexital (Brietal) •Metylovaný oxybarbiturát •1% roztok ke klinickému užití •pH 11 •Nejrychlejší indukce anestezie •Degradace výhradně v játrech •Kratší účinek proti Thiopentalu Thiopental - užití •Úvod do CA •Krátké výkony s oxidem dusným •Monoanestezie •Kardioverze •Elektrokonvulze • Intravenózní anestetika - etomidát • •Karboxylovaný derivát imidazolu • •Syntetizován 1965 firmou Roche • •Komerční preparát Hypnomidate Etomidát - účinky •CNS •tlumivý na retikulární formaci kmene •spánek do 1 min., do 2-3 min. pacienti oslovitelní •nemá analgetické schopnosti •myoklonie a dyskinézy (zmírnění opiáty či benzodiazepiny) •Účinky nejvíce kopírují fyziologické pochody při usínání •KVS •mírné ß periferního cévního odporu •Ý MSV •Ý koronárního průtoku o 20% - luxusní perfuze Etomidát - užití •Úvod do celkové anestezie u rizikových a geriatrických pacientů • •Nevýhody •není analgetický účinek (doplnit analgetikum) •nedostatečné potlačení reflexních reakcí •myoklonie a mimovolní pohyby •nevhodný ke kontinuální infuzi • •Dávkování - 0,15-0,3 mg/kg Intravenózní anestetika - Propofol •2,6 diizopropylfenol •Zaveden do klinické praxe v 80. letech •Firemní přípravek Diprivan - AstraZeneca •Dostupné 1% i 2% emulze •Prakticky výhradní intravenózní anestetikum Propofol - účinky •CNS •do 25-40s ztáta vědomí •probuzení do 4-8min. •nemá žádné analgetické vlastnosti •KVS •lehké Ý TF •ß STK o 10-20 mmHg •negativně inotropní efekt •periferní vasodilatace •ß CO •Dýchání •přechodná apnoe do 1 min. Intravenózní anestetika - ketamin • •Derivát fencyklidinu • •Ve vodě rozpustný bílý krystalický prášek • •1% či 5% roztok • Ketamin - užití •Menší chirurgické výkony na povrchu těla •Popáleniny - možno i i.m. •Nespolupracující dítě •Šok – úvod do CA •Přednemocniční péče •Polytrauma •Bolestivém zaklínění •Vyprošťování •Vzácně u rizikových nemocných Ketamin - dávkování •Analgezie 0,5mg/kg •1-2 mg/kg i.v. 1% roztok •5-12 mg/kg i.m. 5% roztok !! •Analgezie v tísňových situacích 0,2-0,5mg/kg •Dávky vyšší 6mg/kg i.v. prodlouží probouzení o několik hodin OPIOIDY •Silně působící analgetika • •Přirozené i syntetické látky,které se váží na specifické opioidní receptory. • •Mají podobné účinky jako morfin nebo endogenní opioidní peptidy (endorfiny,enkefakiny,dynorfiny) Dělení opioidů dle působení na opioidní receptory Opioidní agonisté: morfin, fentanyl (FENTANYL), sufentanil (SUFENTA), alfentanil (RAPIFEN), remifentanil(ULTIVA), petidin(DOLSIN), piritramidum(DIPIDOLOR), codein, tilidin (VALORON), tramadol (TRAMAL) parcialní agonisté/antagonisté: Buprenorfin (TEMGESIC), pentazocin (FORTRAL), butorfanol (BEFORAL), nalbufin (NUBAIN) antagonisté: naloxon fentanyl obr3 Obr1 MORFIN Forma : soli hydrochoridu a síranu, bílý mikrokrystal. prášek,bez zápach ,hořké chuti Podání: iv. , i.m , s.c. , p.o. , sublinguáně , bukálně , rektálně Výhody : silný, dlouhý analgetický efekt,nízká cena velká pestrost aplik. cest,stabilita,dlouholetá praxe morphine Biotransformace: játra ,ledviny(10%nezměněné formě) metabolit: morfin -6-glukuronid (5%) učinek 40x T 1/2 2hod, účinná analgezie 4-6hod nástup účinku - i.v. :20min , s.c. : 60-90min koupelna 030 FENTANYL fentanyl Syntetizován- Belgie 50.léta , fenylpiperidin vlastnosti : 50-100x účinější než morfin rychlý nástup účinku(1-2min) vysoká vazba na proteiny, vysoce lipofilmí, T1/2 : 2 - 5 hod kardiovaskul. stabilita,rigidita bez histaminogenního efektu formy: i.v ,transdermálně intranazálně, epidurálně,spinálně fentanyl. lízátka class_al_9 Obr4 SUFENTANIL sufentanyl obr1 thienylový derivát fentanylu 7-10x větší analgetický účinek 30x vyšší affinitu k m1 receptorům 2x lipofilnější než fentanyl (HEB) kratší biolog. poločas : 2,5hod , kratší dech. deprese Využití : rozsáhlé chir. výkony, hrudní ,ortopedie kardiochirurgie,popápeniny Vlastnosti : Formy : i.v.,intranalzálně, epiduralně, spinálně kardiostabilita Obr2 ALFENTANIL Syntetizován v 70.letech vlastnosti : ultrakrátce působící opioid rychlý nástup účinku ( 60 sec. ) délka účinku 3x kratší než ekvivalentní dávka fentanylu analgetický účinek 4x nižší než fentanyl respiračně depresivní účinky jako fentanyl,ale kratší dobu vysoká vazba na proteiny a malý distribuční objem = dobrá řiditelnost účinku alfentanil využití: ambulantní chirurgie :gynekologie, urologie stomatologie , LOFENTANIL •dlouhodobý účinek , špatně řiditelný CARFENTANIL • mnohonásobně vyšší účinek • 10 000 x • veterinární medicína carfentanil pravy koupelna 029 REMIFENTANIL remifentanil 2 Syntetizován - 80.léta Feldmann (methylester) Vlastnost : rychle štěpen nespecif. esterázami Velmi dobrá řiditelnost, rychlý nástup + odeznění Při kont. infuzi nebo opak. bolusech - bez kumulace Metabolismus bez závislosti na fci. jater a ledvin Kardiovaskulární stabilita NALOXON • Čistý antagonista (převaha účinku na m1 ) • Užití : odstranění opioidy indukované respir. a KV deprese • NÚ: hypertenze,tachykardie,tachypnoe, kom. arytmie • 0,1 - 0,4 mg i.v. frakcionovaně • nástup účinku do 1 -2 min • délka účinku 30 sec. Benzodiazepiny •Anxiolytický •anterográdně amnestický •centrálně svalově relaxační •antikonvulzívní •sedatívní •hypnotický Dormicum •nejčastěji používaný •rychlý nástup účinku, titrace dávky dle účinku, poměrně krátký klinický úč. bez delšího přespávání •rozpustný ve vodě, krátký biologický poločas •kompatibilita s ostatními ve vodě rozpustými farmaky (možnost smíchat v jedné stříkačce s např. ketaminem) •intantní injekční forma - nemusí být použito rozpouštědlo •výborná místní snášenlivost i při im. aplikaci Benzodiazepiny v anestezii •sedace při vědomí •analgosedace •premedikace •indukce anestezie, ev . kombinace s jinými farmaky •k navození anxiolýzy, sedace a amnezie u pacientů v intenzívní péči Analgosedace •Kombinace analgetika s BD •účinky dormica s opioidy se výrazně potencují, výrazný synergismus v navození hypnotického účinku, supraaditívní účinek na dýchání •nejčastěji kombinace dormicum + alfetanyl (rapifen) nebo sufentanil Použití v celkové anestezii •premedikace •navození anxiolýzy před indukcí anestezie •k indukci anestezie •hypnotická komponenta TIVA • Svalová relaxans ndblockers Kurare – šípový jed indiánů •Kurare bylo tradičně využíváno jihoamerickými Indiány z povodí Amazonky a Orinoka jako šípový jed. •Vniknutí malého množství do krevního oběhu způsobí ochrnutí svalstva a oběť hyne zástavou dýchání (nebylo známo antidotum). •Klasifikace Rudolfa Boehma z rok 1895 •tubokurare (bambusové kurare, curare de tubo) •hrncové kurare (curare de poto) •tykvové kurare (curare de calebasa) • •Poprvé popsán britským spisovatelem a cestovatelem Walter Raleigh (1617) • •Výzkumu kurare se věnoval český cestovatel Alberto Vojtěch Frič. Vzorek uložen v Náprstkově muzeu v Praze. Kulčiba jedodárná (Strychnos toxifera) Rogozov V. et al. Anesthesia & Anaesthesia 2008 První milník – podání svalového relaxans •D-tubokurain (Intocostrin) používán po léta v psychiatrii •Leden 1942 – objednán Haroldem Griffithem a podán pro svalovou relaxaci při zajištění dýchacích cest a relaxaci v průběhu operačního výkonu v Montrealu •Červenec 1942 – publikace v Anesthesiology •Popisováno promptní zotavení po bolusové dávce (10-15 min.) •Prodlužování kontext-senzitivního poločasu po opakovaném podání •Reziduální nervosvalová blokáda nepopsána •Prakticky okamžitě hledání „antidota“ Hledání „antidota“ •Prakticky okamžitě po podání kurare v roce 1942 začalo hledání antidota •Klinické důvody •Obtížně predikovatelná délka účinku relaxans •Komplikace spojené s inkompletním zvratem blokády •Fyziologický mechanismus vzniku svalové paralýzy znám •Dlouhodobě se používají inhibitory ACHE •U nás nejpoužívanější neostigmin (Syntostigmin) •Nevýhodou nemožnost podat v kterékoli fázi bloku •Dle Czech Anaesthesia Day 2010 •Minimální podávání aktivní reverze (24%) •Minimální monitorace (5%) Svalová relaxans •Depolarizující vs. nedepolarizující •Umožnila revoluci v chirurgii •Nesmí být zástěrkou pro mělkou anestezii či sedaci •Účinek zprostředkován ACHe receptorem na nervosvalové ploténce •Z 5 podjednotek musí být obsazeny 2 alfa •Vhodná objektivizace hloubky blokády relaxometrem ndblockers Depolarizující myorelaxans •Suxametonium •Ultrakrátce nastupující účinek doprovázený viditelnými fascikulacemi, dobré intubační podmínky do cca 1 min. při dávce 1mg/kg •Inaktivován pseudocholinesterázou (butyrylcholinesteráza) •CAVE: hyperkalémie (popáleniny, míšní trauma, peritonitis), sinusová bradykardie (nikotinové receptory), duální blok •Nevhodné pro péči o kriticky nemocné Nedepolarizující myorelaxans •Vychází ze šípového jedu indiánů •kurare, proto kurarimimetika •Benzylisochinolony •mivacurium (pseudocholinesteráza), atracurium, cis-atracurium (Hoffmanova reakce) •Aminosteroidy •pancuronium, pipecurium, vecuronium, rocuronium – nižší histaminogenita • • Myorelaxans vhodná a nevhodná k ICU Monitorace nervosvalové blokády •Historicky dlouhodobě působící s nízkým potenciálem k anafylaxi •Pipecuronium, pancuronium •Zabránění asynchronie s ventilátorem •Transport pacienta na UPV •Současnost - především řiditelná •Nedepolarizující, středně době působící •Možnost specifické antagonizace •Nezávislost na orgánové biotransformaci •Objektivní monitorace hloubky nervosvalové blokády •Elektrická stimulace, vyhodnocení odpovědi akcelerometricky Objektivizace hloubky nervosvalové blokády •Standard akcelerometrie na m. adduktor poll. •Od cca 2 let věku bez praktických obtíží •Dle výrobce bez limitace vč. stimulačního proudu •Zajištění DC – Single Twitch •Průběh blokády – PTC, TOF •Zotavení z blokády - TOF •TOF •Nebolestivé •Bez kalibrace •Středně hluboká •PTC 1-4 •Limitace •Kalibrace •Neužívá se Rocuronium •Při dávce 1,0-1,2mg/kg obdobně rychlý nástup účinku jako SCCHJ •Specifický antagonista •suggamadex (Bridion™) •Nespecifická antagonizace •blokátor cholinesterázy (neostigmin) + atropin – kompetitivní antagonizace ANd9GcRRjlmjBnU8ws6SZhqz8kdMc_ypq-bbqZdV6Va6y-HpOJ_deWs Nervosvalový přenos a jeho blokáda (fyziologie, patofyziologie) • • Presynapticky (CNS, PNS) • Spinální svalová dystrofie (I., II, III. a IV. typ) • Familiární spastická paraplegie (Strumpell-Lorrain) • Amyotrofická laterální skleróza • Huntingtonova chorea • Neuromyelitis optica • Friedrichova ataxie • Charcot-Marie-Tooth syndrom • Guillain-Barré syndrom • Multiple sclerosis • Nikotinový receptor • Myastenia gravis • Příčně pruhovaný sval • Duchenneova svalová dystrofie • Beckerova svalová dystrofie • Myotonia congenita Spontánní reverze nervosvalové blokády •Intermediární nedepolarizující myorelaxans •Benzylisochinolony •Aminosteroidy •Nepredikabilní délka zotavení+ •Prohloubená základním onemocněním •Vysoký výskyt reziduální nervosvalové blokády* •Často nutná UPV do zotavení se z nervosvalové blokády •Vhodná monitorace hloubky nervosvalové blokády v průběhu zotavení *Plaud B., Debaene B., Donati F. et Al. Residual paralysis after emergence from anesthesia. Anesthesiology, 2010, 112, 4, p. 1013-22 +Adamus M, Hrabalek L, Wanek T, Gabrhelik T et Al:. INFLUENCE OF AGE AND GENDER ON THE PHARMACODYNAMIC PARAMETERS OF ROCURONIUM DURING TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA:; Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2011 • •U mnoha hereditárních nervosvalových onemocnění kontraindikována •Vytváří nefyziologické poměry na nervosvalové ploténce –Přebytek dostupného acetylcholinu –Kompetice na alfa subjednotkách nikotinového receptoru –Schopnost vyvolat např. myotonickou krizi •Délka zotavení prodloužena oproti aktivní selektivní reverzi •Možno účinně aplikovat jen ve fázi mělkého bloku •Vhodná monitorace zotavení z nervosvalové blokády Aktivní reverze inhibitory cholinesterázy • Bridion Open.png Bridion Open.png Bridion Open.png •Obnovuje (pato)fyziologické poměry na nervosvalové ploténce •Inaktivuje rokuronium či vekuronium •Možno použít k reverzi jakkoli hlubokého bloku •I přes vysokou spolehlivost reverze blokády je zejména v těchto indikacích vhodná monitorace zotavení z nervosvalové blokády* *Kotake Y, Ochiai R, Suzuki T et Al. Reversal with Sugammadex in the Absence of Monitoring Did Not Preclude Residual Neuromuscular Block. Anesth Analg August 2013 117:345-351; doi:10.1213/ANE.0b013e3182999672 Specifická reverze sugammadexem … sejdeme se na AKUTNĚ.CZ … •XII. konference AKUTNĚ.CZ •21. listopadu 2020, Brno, Univerzitní kampus