NOZOKOMIÁlNÍ INFEKCE Nozokomiální infekce - definice n n nHAI (hospital-acquired infection) ninfekce získaná v souvislosti s hospitalizací, která nebyla přítomna ani nebyla v inkubační době při přijetí (vyskytly se za více než 48 hodin od přijetí na příslušné oddělení). Komunitní x nozokomiální infekce n nKomunitní infekce – vzniklé bez souvislosti s hospitalizací (do 48 hod) nNozokomiální infekce vždy v souvislosti s hospitalizací Endogenní x exogenní NI nEndogenní n- pochází z mikrobiálního rezervoáru nemocného n- závisí na momentální ekologii přirozené flóry (primárně osídlující – potenciálně patogenní mikroorganismy, které jsou součástí pacientovi mikroflóry nebo sekundárně osidlující – mikroorganismy, které před vznikem infekce kolonizovaly pacientův GIT) Endogenní x exogenní NI nExogenní -infekční agens je ze zdroje mimo mikrobiální rezervoár nemocného -přenos zejm. rukama, přístroji, pomůckami -významným zdrojem – sám personál ICU Kolonizace x infekce nKolonizace – mikrobiologický pojem, přítomnost množících se mikroorganismů bez reakce hostitele nebo známek infekce nInfekce – zánětlivá odpověď na přítomnost mikroorganismů nebo jejich invaze do sterilních tkání (za normálních podmínek) Kolonizace x infekce nPříznaky infekce: n celkové – SIRS, laboratorní známky n lokální – např. purulentní sputum, lokalizovaný erytém, bolest, otok, přítomnost hnisu Klasifikace infekcí podle časového kritéria nInfekce do 48 hodin – komunitní nČasné infekce – mezi 3. - 5. dnem hospitalizace – etiologicky se většinou překrývají s komunitními infekcemi nPozdní infekce – od 5. dne výše, původci bývají nosokomiální patogeny Hlavní faktory ovlivňující epidemiologii NI na ARO/JIP nDélka hospitalizace nAgresivita invazívní léčby – UPV, intravaskulární katetry, sondy, poloha nOrgánová dysfunkce – vysoký věk, renální selhání, stav imunosuprese, rány, popáleniny, přítomnost šoku nFarmakoterapie – ATB, kortikosteroidy, imunosupresiva, parenterální výživa, inhibice žaludeční kyseliny Nejčastější nozokomiální infekce nVentilátorová pneumonie (VAP) nKatetrové infekce nSinusitis a tracheobronchitis nRanné infekce nTerciární peritonitis a jiné intraabdominální infekce (infikovaná pankreatická nekrosa, abscesy…) nPostantibiotická kolitis (Clostridium difficile) nMočové infekce nAkalkulózní cholecystitis nPrimární G- bakterémie nEndokarditis, artritis, meningitis… Ventilátorová pneumonie, VAP nČasná (2. – 4. den) a pozdní (≥ 5 dní pobytu na JIP) VAP nDiagnostická kritéria: nNový nebo progredující infiltrát plus ≥ 2 z následujícího: n - horečka n - leukocytosa nebo leukopenie n - purulentní sputum nInvasivní diagnostické procedury – bronchoalveolární laváž (BAL) a „protected specimen brush“ (PSB) Katetrové infekce - CRBSI nCentrální žilní > periferní > arteriální katetry nKlinická kritéria: n - horečka n - katétr je zaveden ≥ 3 dny n - lokální příznaky infekce n - pozitivní hemokultury odebrané z cévního vstupu a periferní krve ve stejný čas Profylaxe NI - obecné nMytí a dezinfekce rukou nOchranné rukavice, ochranné zástěry nPřiměřená izolace pacientů nPomůcky jen pro 1 nemocného (fonendoskopy, teploměry…) nArchitektura jednotky intenzivní péče nDostatečné personální zabezpečení Profylaxe NI - pneumonie nVyhnout se intubaci – neinvazivní ventilace, pokud indikována a zvládána nAspirace subglotického prostoru, důsledná hygiena dutiny ústní nZvýšená poloha horní poloviny těla nEnterální nutrice nProfylaxe stresového vředu pouze v indikovaných případech Profylaxe NI - pneumonie nSelektivní dekontaminace trávícího traktu nZkrácení doby na UPV nAplikace protokolů týkajících se ukončování umělé plicní ventilace Prevence katetrových infekcí nVolba místa vstupu – vena subclavia < vena jugularis interna < vena femoralis nTunelované katetry nKatetry potažené antimikrobiální látkou nPomoc ultrazvuku při kanylaci Prevence katetrových infekcí nAseptická technika : n - důsledná hygiena rukou n - sterilní bariérové pomůcky n - desinfekce kůže n - asistující sestra kontrolující postup nPéče o katetr, časné odstranění intravaskulárních vstupů nParenterální nutrice jen po nezbytně nutnou dobu Co zvážit před podáním antibiotik ? nFarmakodynamiku a farmakokinetiku léčiva n - penetraci antibiotika do tkání n - baktericidní x bakteriostatická antibiotika n - time-dependent killing ( β-laktamy a glykopeptidy) n - concentration-dependent killing (aminoglykosidy a fluorochinolony) n - post-antibiotický efect nLokální protokoly pro iniciální ATB terapii nKontrolu zdroje u konkrétních infekcí ( abscesy… ) Zhodnocení iniciálního managementu nOtázky : n Je ATB terapie vůbec nutná ? ( den 2-3 ) Měl bych změnit iniciální strategii ? ( kdykoliv) Byla léčba úspěšná ( měl bych vysadit ATB ) ? nDélka antibiotické terapie : n - neexistuje žádná standardní doba podávání n - faktory vztahující se na pacienta ( imunitní stav, orgánová dysfunkce … ) n - vlastnosti patogena ( virulence, místo infekce … ) ( den 7-10 ) Pravidla týkající se použití antibiotik nU septických pacientů musí být ATB nasazena bez prodlení ( do 3 hodin ) nMultiresistentní paotgeny se nepředpokládají u pacientů bez předchozího kontaktu s antibiotiky nMěla by být zvažována pouze antibiotika, která nebyla použita v předchozích 2 týdnech nAntibiotická léčba by měla být modifikována ( a případně deeskalována ) dle mikrobiologických nálezů nPoužít kombinaci ATB tam, kde je potřeba nProdlužování ATB terapie nevede k prevenci rekurence infekce