Umělá plicní ventilace MUDr. L. Dadák ARK FNUSA Dýchání ldef: slouží výměně krevních plynů (O2, CO2) lvnější dýchání = výměna vzduch <--> krev Spont. ventilace > Spontání dýchání lřízeno dechovým centrem (CO2 → pH, O2) lpodtlak v plicích vzniká činností dýchacích svalů lnormálně spotřebuje 2 až 5 % O2 Spont. ventilace nádech = podtlak v hrudníku -snazší návrat krve do srdce Respirační selhání lstav způsobený nedostatečností zevního dýchání lzákladní mechanismy: -ventilační selhání = sval. pumpy MV ... PaCO2 lapnoe, obrna bránice, PNO, nervo-sval.spojení -oxygenační selhání = alveolokapilarní membrána lplicní otok, plicní zkrat = atelektázy, ARDS ..... PaO2 Respirační selhání: lparciální (hypoxémie) a globální (hypoxémie, hyperkapnie) lakutní a chronické llatentní (při zátěži) a manifestní (v klidu) lkompenzované (normální pH) a dekompenzované - - - dušnost = subjektivní příznak CO2 + H2O ® H2CO3 ® H+ + HCO3- Příčiny respiračního selhání: lmozek (úrazy, tu, záněty, intoxikace) lmícha (sy Guillain Barré, úrazy, poliomyelitis) lnervosvalový přenos (myastenie, neuritis, tetanus, sval.relaxancia, botulismus) lhrudník (trauma PNO, hemothorax) lHCD – obstrukce (zánět, tu, trauma, cizí tělesa, laryngospasmus) lDCD (astma, COPD, bronchiolitis, fibrózy, ARDS, kontuze) lsrdce (kardiogenní edém plic, plicní embolizace) lneurogenní edém plic Klinické pozorování: lstav vědomí lpohled -poloha (leží, sedí) -zapojení pomocných dýchacích svalů -cyanóza -náplň krčních žil lznámky obstrukce DC (vpadává jugulum, souměrný pohyb?) lventilace: -frekvence -dechový objem -hypo / hyperventilace lvyšetření krevních plynů, SpO2, kapnometrie Syndrom dechové tísně dospělých ARDS Definice lakutní začátek lbilaterální RTG infiltráty na plících lnekardiogenní původ edému lnízký oxygenační index = paO2/FiO2 < 200mmHg Příčiny lprimární -pneumonie, aspirace, INHALAČNÍ TRAUMA lsekundární -sepse, šok ARDS Patofyziologie lzvýšena permeabilita kapilár lintersticiální , alveolární otok a zvýšená buněčnost Léčba lUPV lPEEP lotevírací manévr UPV: lsoubor postupů umožňujících podpořit/zajistit výměnu plynů v plicích. -pozitivním přetlakem (PPV) -negativním podtlakem -trysková ventilace -oscilační ventilace Cíle ventilační terapie lpřeklenout kritické období ldosažení přijatelných parametrů (¹ normálních) -paO2, paCO2, pH. -zvýšení dech.objemů -snížení dechové práce -odstranění dechové tísně -snížení spotřeby O2 v organismu lsnížení nitrolebního tlaku (hyperventilací) lstabilizace hrudní stěny lomezení nežádoucích účinků Indikace UPV: lrozhodnutí o zahájení UPV -dle klinického stavu -základního onemocnění -zhodnocení trendu lPlicní mechanika -dechová frekvence > 35/min -vitální kapacita < 15ml/kg -maximální inspirační podtlak < -25 cm H2O lOxygenace lVentilace Indikace UPV: lOxygenace: -PaO2 < 9kPa (70 mmHg) -alveolo-arteriální diference -plicní zkrat -oxygenační index lVentilace: -apnoe -PaCO2 > 7,5 kPa (55 mmHg) -Poměr Vd/Vt > 0.6 Rozdělení UPV: lneinvazivní (maska nosní, obličejová; helma) linvazivní (OTI, TS) lpozitivním přetlakem lnegativním podtlakem ltrysková ventilace loscilační ventilace UPV pozitivním přetlakem lnení fyziologické!! lpro plicní parenchym traumatické (VALI – ventilator associated injury) lminimálně traumatická UPV: -malé dechové objemy – Vt 6 ml/kg; -PEEP (end-expiratory positive airway pressure – positivní tlak na konci výdechu) podle stavu plicního parenchymu a hrudní stěny – tzv. optimální PEEP -minimální dechovou frekvenci k zajištění nezbytné eliminace CO2 (permisivní hyperkapnie pokud není kontraindikována tak, aby pH krve nekleslo pod 7.2) Akutní resp. selhání Zásady UPV lco nejrychleji nemocného zbavit nutnosti umělé plicní ventilace – weaning (odvykání). lpokusit se stav zvládnout neinvazivní ventilací (NIV) nejčastěji aplikací PS + PEEP pomocí obličejové nebo nosní masky – t.j vyhnout se tracheální intubaci, která s sebou přináší rizika. Ventilační režim lkonkrétní způsob realizace UPV. (jak je nastaven ventilátor.) lspont. dýchání lpodpůrné ventilační režimy lřízená ventilace Fáze dechového cyklu lInspirační -iniciace = co zahajuje dech. cyklus (čas, trigger (tlak, průtok)) -limitace = omezení při tvorbě tlaku/průtoku (tlakový / objemový limit) -cyklování = co ukončuje inspirium (čas, dosažený tlak, objem, průtok) -inspirační pauza = zástava proudění v d.cestách lExpirační fáze (pasivní fáze) -expirační pauza lod ukončení proudění vzduchu na konci výdechu do iniciace dalšího dech.cyklu. Ventilační režimy: lMV(mandatory ventilation) – řízená ventilace; -PCV (pressure controlled ventilation) – tlakově řízená ventilace; -VCV (volume controled ventilation) – objemově řízená ventilace; lSIMV (synchronized intermittent ventilation) – synchronizovaná zástupná ventilace; (dnes v praxi SIMV+ PS) lPS (pressure support) – tlaková podpora; lCPAP (continuous positive airway pressure) – spontánní dýchání při trvalém přetlaku v dýchacích cestách; lnebulizace – zvlhčování; lBiPAP (biphasic positive airway pressure) – spontánní dýchání na dvou úrovních přetlaku v dýchacích cestách. MV – řízená ventilace lbez dech.aktivity (hluboká analgosedace) -PCV : bezpečnější, -VCV : snaha o korekci PaCO2 -(Triggerovaný dech) IMV SIMV (synchronized intermittent ventilation) – synchronizovaná zástupná ventilace; (dnes v praxi SIMV+ PS) - odpojování PS (pressure support) – tlaková podpora; CPAP (continuous positive airway pressure) – spontánní dýchání při trvalém přetlaku v dýchacích cestách; lnebulizace – zvlhčování; BiPAP (biphasic positive airway pressure) – spontánní dýchání na dvou úrovních přetlaku v dýchacích cestách. BIPAP+ PS Základní parametry UPV lrežim lVt = dechový objem lI:E lPi lPEEP lf lfiO2 Základní nastavení UPV lLung protective ventilation: -Vt 4-6 ml/kg -PEEP 5 -minimální dechovou frekvenci 10..12/min -fiO2< 60% Positive EndExpiratory Pressure lzajištěn chlopní (PEEP-ventil) lbrání vzniku atelektáz lpomáhá překonat plicní edém lzlepšuje distribuci plynu v plicích lsnižuje dechovou práci Tlak v dýchacích cestách vztahujeme k atmosférickému tlaku. Ventilátor l technické zařízení, zcela nebo částečně zajišťuje výměnu plynů mezi alveoly a vnějším prostředím Klasifikace ventilátorů: ldle věku (novorozenecký, dětský, univerzální) ldle indikace (transportní, pro domácí UPV, anesteziologický) ldle konstrukce řídící jednotky (pneumatické Chirolog, elektronické, mikroprocesorové) ldle zajištění inspirační fáze (generátory tlaku, průtoku) Konstrukce ventilátoru: lZdroj pohonu (stlačený plyn, elektrická energie) lPohonné zařízení (píst, ventily) lŘídící jednotka (mechanická, elektronická, mikroprocesorová) lZařízení k modulaci expíria (PEEP) lInterface (ovládací prvky) lSnímače tlaku /průtoku lMonitorovací jednotka (alarm, trend, měření) lBezpečnostní zařízení (záložní zdroj, záložní ventil.režim, kompenzace netěsnosti) lPacientský okruh Ventilace negativním podtlakem lželezné plíce lcelé tělo ve válci, kolem krku gumové těsnění l*1927, max v 1950s Vysokofrekvenční ventilace: ldechový objem << mrtvý prostor lfrekvence: -High frequency PPV l60..100/min, TV 3ml/kg, I:E 1:2 lbronchoskopie -High frequency jet ventilation (HFJV) l100..150/min, I:E 1:1 -Ultra high frequency jet ventilation (UHFJV) l4..8/sekundu -High frequency oscilation (HFO) ldospělí 4/s;děti 10..15/s; Neinvazivní ventilace lNIV může být prospěšná jak nemocným s hyperkapnickým respiračním selháním (např. COPD – chronic obstructive pulmonary disease), tak i s hypoxemickým. NIV můžeme také použít při odpojování od ventilátoru. NIV - helma +Odvykání od ventilátoru lpominul důvod UPV -spontánní dechová aktivita -dostatečná sval.síla, Vt -obranné reflexy, vědomí, spolupráce lsnížení / zastavení analgosedace i VÝŽIVY!!! lspont. ventilace zvlhčeného vzduchu s O2 kanylou nebo extubován lspont. ventilace přes TS nebo Tr kanylu (CPAP) lstřídat Neinvazivní ventilace a O2 nebulizace Komplikace UPV: lvzniklé ze zajištění DC (dekubity, T-E píštěl, obstrukce rourky) lnedostatečné, nadměrné zvlhčení lbronchopneumonie lVALI (intersticiální i alveolární edém) lvliv na kardiovaskulární aparát -snížení srdečního výdeje díky zhoršenému žilnímu návratu (hypovolémie) -“perikardiální tamponáda”, posun IVsepta, zvýšení plicní rezistence Rizika UPV lnevhodně nastavený režim linterference s ventilátorem lnetěsnost, rozpojení okruhu, netěsnící manžeta TR lneprůchodnost DC, zalomení hadic lvznik barotraumatu lkrvácení z DCD při nešetrném odsávání lvznik atelektáz při hromadění sekretů, intubace do prava linfekce Monitorace během UPV lSpO2, EKG, dech. frekvence, NIBP / IBP lKapnometrie lacidobazická rovnováha (pH, paCO2, paO2) kapilární / arteriální krev; lSoulad s ventilátorem lprokrvení, barva kůže lParametry ventilace (Pi, Vt, f, fiO2) -obstrukce DC, zalomení, netěsnost, rozpojení okruhu. lkontrola zvlhčovače Kapnometrie Analýza vydechovaného vzduchu: EtCO2 odráží PaCO2 Indikována při řízené hyperventilaci u mozkových poranění, permisivní hypercapnii Rozdíl mezi EtCO2 a PaCO2 1..?? kPa Péče o dýchací cesty: lSledovat polohu kanyly (v P/L koutku .. cm) lKontrola tlaku v těsnící manžetě!!! (do 30cmH2O) lOdsávání sekretů z DC: -před odsátím zvyš fiO2 -sát ne déle než 10s -četnost odsávání dle tvorby sekretu, časté odsávání z d.ústní -Délka odsávacích cévek!! TR x TS -Trach Care – odsávání uzavřeným systémem -TS kanyla s odsáváním nad balónkem Péče o dýchací cesty: lPolohování -!! pozornost při manipulaci s pacientem – přidržet kanylu, upravit hadice okruhu -nejlépe se odkašlává v polosedě s pokrčenými koleny lMobilizace sekretů: -vibrační masáže hrudní stěny lDechová rehabilitace lPravidelná výměna okruhu (hadice, filtry, nebulizátor) Tlumení a relaxace Cíl: zajistit toleranci TRourky, útlum dech.aktivity: lanalgosedace: -analgezie : sufentanil, fentanyl, morfin -benzodiazepiny: midazolam (Dormicum) -propofol (Diprivan) lrelaxace: -Arduan, Tracrium, Pavulon lCAVE relaxace při vědomí, rozvoj neuropatie. lAnalgosedovaný pac. vnímá své okolí! +Posouzení úrovně sedace - Ramsay 1. při vědomí, úzkostný, agitovaný, neklidný 2. při vědomí, spolupracující, orientovaný, uvolněný 3. při vědomí, reaguje jen na příkazy 4. spí, živě reaguje na světlo, poklep na kořen nosu, hlasitý podnět 5. spí, reaguje omezeně 6. spí, nereaguje Zajištění vlhkosti DC při UPV lnutná 100% vlhkost inspirované směsi na úrovni kariny Zvlhčovače teplné-heated humidifiers zmlžovače (nebulizátory) HME: heat and moisture exchangers = umělý nos (co nejblíže dýchacím cestám pacienta) Při poruše ventilátoru: lVolat POMOC lZahájit dýchání AmbuVakem s O2 lInfo lékaře, technika Při nechtěné extubaci: lnepanikařit!! lprodýchávat AmbuVakem s O2 lvolat lékaře/ARO k intubaci Spont. ventilace >< UPV