23.01.2019 1 Polytrauma, kraniotrauma, popáleninové trauma v intenzivní medicíně Trauma 2 Trauma – nejčastější příčinou úmrtí a invalidity v dětství a středním věku  Předčí všechny hlavní dětské nemoci Nejčastější příčiny selhání v resuscitaci těžce zraněného dítěte  Selhání v zajištění dýchacích cest a zajištění dostatečné ventilace  Včasné rozpoznání intraabdominálního a intrakraniálního krvácení Nutno i zde dodržovat princip ATLS® 1 2 23.01.2019 2  Trauma - náhlá zevní událost, která vede k narušení celistvosti a neporušenosti organismu (rána, zlomenina, popáleniny,...)  Monotrauma –  poranění jednoho systému  může být život ohrožující nebo nemusí  Polytrauma poranění více systémů, kde 1 nebo více akutně ohrožují pacienta na životě  Sdružená poranění poranění více systémů, které neohrožují pacienta na životě  Mnohočetné poranění mnohočetné trauma, jedna orgánová sústav Traumatalogie Triage, trauma score • Stav většiny poraněných dětí se nebude zhoršovat a jsou hemodynamicky stabilní • U některých dětí může dojít k rychlému zhoršení • Zajistit časný transfer do zařízení, které má kapacitu se o tyto děti postarat • Včasná identifikace těchto pacientů – Triage, Trauma score 3 4 23.01.2019 3 Směřování do traumacentra 5 6 23.01.2019 4 Na jaké aspekty musíme myslet? U dětí • Odlišné anatomické a fyziologické vlastnosti + jiný mechanismus úrazu → jiný vzorec poranění • Vzhledem k menší hmotnosti – na jednotku povrchu těla působí větší energie • Méně tuku, méně pojivové tkáně, orgány jsou blíže povrchu těla • Velká frekvence mnohočetných poranění • Hlava je větší u dětí – větší frekvence poranění mozku Zvláštnosti psychologie dítěte • Limitovaná schopnost dítěte komunikovat s cizími lidmi • v neznámém prostředí a obtížné situaci • Malé dítě bez matky = stres • Často důležitá přítomnost rodičů při léčení i resuscitaci • Obtížně objasňují problémy 7 8 23.01.2019 5 Dlouhodobé psychické dopady • Pouhé malé poranění → protrahovaná porucha mozkových funkcí, psychologické adaptace i orgánů • 60% dětí po těžkém polytraumatu – známky poruchy osobnosti i rok po propuštění z nemocnice • 50 % má kognitivní a fyzické handicapy (problémy s učením..) • Ovlivňuje i kvalitu života následujících roků (rozvody, finance..) • Deformity těla, nebezpečí těžkých sepsí po splenektomii • ↑ riziko malignit po vystavení ionizujícímu záření – přísné indikace! Zvláštnosti ve vybavení • Dostupné vybavení vhodných velikostí je základ • Musí odpovídat velikosti dítěte (menší instrumenty, ředění léků, menší objemy vzduchu, tekutin..) • Broselow Pediatric Emergency Tape – pro UP • Rychlé určení váhy dítěte vztažené na váhu pro rychlé určitě vhodné dávky tekutin, léky a velikosti pomůcek 9 10 23.01.2019 6 Tabulky Zajištění dle ATLS 11 12 23.01.2019 7 Kdo je kde? Airway Traumatolog Team LeaderCirculation Circulation Dýchací cesty „A“ • Průchodnost dýchacích cest je důležitá pro adekvátní oxygenaci tkání – první priorita • Čím menší dítě, tím větší lebka • Ležící dítě má flektovanou → uzavření DC • Podložení těla podložkou o tlouštce cca 1 palce (2 – 2,5 cm) 13 14 23.01.2019 8 Dýchací cesty „A“ Dýchací cesty „A“ Orotracheální intubace • Indikace Těžké poranění mozku, neudrží se průchodnost dýchacích cest, známky ventilačního selhání, významná hypovelémie, operační revize • Tracheální kanyly bez balonku vs microcuff • Pro emergentní intubaci používán protokol DAI (drug assisted intubation), dříve známý jako RSI • Orotracheální intubace s přímou laryngoskopií a adekvátní imobilizací a protekcí krční páteře • Ověření polohy – auskultace, ETCO2, RTG • Zhoršení při transportu – „don‘t be a DOPE“ 15 16 23.01.2019 9 Algoritmus DAI Zajištění ventilace – „B“ • Dechová frekvence klesá s věkem • Novorozenec 30 – 40 za min.; starší děti 15 – 20 za min. • Velké dechové objemy a tlak může způsobit barotrauma (fragilní nezralý tracheobronchiální strom) • Menší kapacita plic – menší dechové objemy • Použití pediatrických ambuvaků u dětí < 30 kg • Čím mladší dítě tím více převažuje dýchání nosem a bránicí – dýchání ústy je známkou obstrukce DC a dechové tísně • Trendelenburgova poloha je u malých dětí nevhodná, omezuje dýchání • Hrudní drény jsou zaváděny stejně jako u dospělých, (důležitá tunelizace pro tenkou hrudní stěnu) 17 18 23.01.2019 10 Hodnocení a management cirkulace – „C“ • Zvýšená fyziologická rezerva a schopnost dětského těla kompenzovat v časné fázi krevní ztrátu → falešný pocit hemodynamické stability • systolický krevní tlak v normálním rozsahu i v přítomnosti šoku • Krevní oběh je do ztráty cca 30% objemu relativně stabilní, pak → zhroucení Hodnocení a management cirkulace – „C“ • Primární reakce na hypovolemii je tachykardie • může být způsobené bolestí, strachem, stresem • Systémová odpověď na ztrátu krve 19 20 23.01.2019 11 Hodnocení a management cirkulace – „C“ • Průměrná hodnota systolického tlaku u dětí je okolo 90 mmHg + 2 na každý rok věku dítěte • Diastolický tlak by měl být okolo 2/3 systolického tlaku • Hypotenze u dětí představuje stav dekompenzovaného šoku a ukazuje na významnou ztrátu krve (>45%) • Tabulka vitálních funkcí Určení váhy a cirkulujícího objemu • Pro vypočítání objemu tekutin a dávek léků je důležité zjistit hmotnost pacienta • Zeptat se rodičů • Použití Broselow Pediatric emergency tape • Odhad váhy na kila pomocí vypočtu (2 x věk + 10) • Objem krve u kojence je odhadován na cca 80 ml/kg u větších dětí 70 ml/kg • Při podezření na šok → bolus 20 ml/kg ohřátého roztoku krystaloidů (25% objemu krve) 21 22 23.01.2019 12 Žilní přístup • Preferenčně se zajišťuje periferní žilní vstup • Pokud není žilní vstup úspěšně zajištěn po 2 pokusech → zvážit i.o. přístup nebo zajištění femorální žíly • Zajistit PŽK u dětí pod 6 let je výzva – zhoršené díky hypovolémii • Neotálet s I.O. Tekutinová resuscitace • Tekutinová resuscitace se podává dle hmotnosti dítěte • Využití isotonického krystaloidního roztoku • Cílem je nahradit ztracený objem • Aplikace 3 x 20 ml/kg s hodnocením odpovědi (celkově 60 ml/kg) • První bolus nezlepší stav → druhý, pokud zvažujeme 3 bolus mělo by se také zvážit podání pRBC • EBR aplikujeme jako bolus 10 ml/kg (stejnoskupinová nebo 0-), následně zvažovat podání CŽP a destiček • Sledujeme ? • Normalizaci pulzů, barvy kůže, teploty končetin, zvýšení TK, zvýšení diurézy 23 24 23.01.2019 13 Diagram tekutinové resuscitace Diuréza • Cílová diuréza • pro kojence 2 ml/kg/hod • pro malé děti 1,5 ml/kg/hod • pro starší děti a dospělí 1 ml/kg/hod • U kojenců preferujeme katetr bez balonku – vhodné s teplotním čidlem • Diuréza a specifická hmotnost moče – zhodnocení objemové resuscitace 25 26 23.01.2019 14 Termoregulace • Díky velkému povrchu těla oproti hmotnosti je zvýšená výměna tepla s okolím • Hypotermie může způsobit koagulopatii, působí na CNS funkce • Nutno využívat: • Ohřívacích lampy výhřevy • vyhřívací deky • Ohřívání tekutin • krevních produktů a plynů • standardní postup, ucelený systém péče o zraněné • • ATLS – advanced trauma life support • Bezpečnost – potenc.infekce, ochranné pomůcky • 1.) krátké celkové zhodnocení (aspekce – zřejmá poranění, stručná anamneza) • Povaha poranění • Urgentní ohrožení • Anamnéza (mechanizmus úrazu) Trauma protokol 27 28 23.01.2019 15 Trauma protokol • 2.) primární zhodnocení + resuscitace: • A (airway) – kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest (poranění krční páteře?) • B (breathing) – zhodnocení adekvátní ventilace • C (circulation) – kontrola oběhu a krvácení • D (disability) – zhodnocení neurologického stavu • E (exposure) – úplné obnažení nemocného • Resuscitace: • obnovení, podpora a udržení základních životních funkcí, dýchací cesty, ventilace, oxygenace • i.v. vstupy, tekutinová terapie, hemoterapie • Kontrola krvácení • monitoring • 3.) sekundární zhodnocení – po stabilizaci vit.funkcí, CT, RTG, USG, monitoring, laboratoř • 4.) definitivní ošetření – diag. a terapeutické výkony dle potřeby • – postup k ošetření polytraumatu, hromadného neštestí • Útvar krízového řízení • Traumplán FN BRNO (každoročné cvičení) Traumaplán 29 30 23.01.2019 16 Doporučení pro přednemocniční péči Doporučení pro časnou nemocniční péči 31 32 23.01.2019 17 Poranění hrudníku Poranění hrudníku u dětí • 8% poranění • Může sloužit jako ukazatel na další poranění systémy • Většina – tupé poranění způsobené motorovými vozidly • Ohebnost žeber může zapříčinit přenos dopadající energie na plicní parenchym – kontuze plic bez zlomení žeber 33 34 23.01.2019 18 Poranění hrudníku u dětí • Pohyblivost mediastinálních struktur dělá dítě náchylnější k rozvoji tenzního PNO → nejběžnější život ohrožující poranění • Diafragmatická ruptura, aortální transekce, poranění tracheobronchiálního stromu, flail chest, kontuze srdce – vzácné • Léčba jako u dospělých • Většinou torakotomie není potřeba (podpůrná léčba a hrudní drén) Poranění břicha 35 36 23.01.2019 19 Poranění břicha u dětí • Většinou tupé poranění, způsobené motorovým vozidlem či pádem • Často díky stresu a pláči spolykají velké množství vzduchu → dekomprese GS • Plný močový měchýř může bránit vyšetření • Diagnostické přístupy • CT • Focused assessment sonography in trauma (FAST protokol) • Diagnostická peritoneální laváž (DGL) Vyšetřovací možnosti – CT • Spirální CT zvýšilo rychlost • Zhodnocení břicha u dětí s tupým traumatem bez hemodynamických abnormalit • Nesmí odložit další léčbu, Nutná sedace, Vyšetření s kontrastní látkou • Není bez rizika – 1:1000 pacientů po CT může mít maligní nádor • Co nejnižší radiační dávkou, co nejmenší oblast • Neprovádět pokud to není nezbytné (změníli to management léčby) 37 38 23.01.2019 20 Vyšetřovací možnosti FAST • Použití UZ se rozšiřuje • Pokud se najde větší množství tekutiny – pravděpodobné je významné poranění • Operační revize se indikuje podle hemodynamického stavu a odpovědi na léčbu! • Bohužel „Nelze se zcela spoléhat jen na UZ“ 39 40 23.01.2019 21 Neoperační postup • Přítomnost intraperitoneální krve na CT či FAST nemusí nezbytně znamenat indikaci k operaci • Hemodynamicky stabilní či rychle se stabilizující po doplnění tekutin • Krvácení ze sleziny, jater či ledviny může být omezeno jen na daný orgán (kapsule) • Pokud je zvolen neoperační postupu – nutno pacienta umístit na IP (dostupnost chirurga) • Rozhodnutí je na chirurgovi !! Poranění běžnější u dětí • Poranění od řídítek kola, uder lokte do horního pravého kvadrantu nebo poranění spojené s břišním pásem • Tupé poranění pankreatu – léčba závisí na rozsahu poranění • Poranění tenkého střeva v blízkosti Treitzova vazu • Ruptura močového měchýře – není dostatečně hluboko v pánvi • Poranění dutých orgánů 41 42 23.01.2019 22 Poranění hlavy kraniocerebrální poranění Poranění hlavy • Poranění motorovým vozidlem, pádem, nehodou na kole, týráním • Nezapomínat na interakci mezi CNS a extrakraniálními poraněními • Hypotenze a hypoxie z dalších poranění • Rozdíly oproti dospělým • Mozek dítěte zdvojnásobí velikost během prvních 6 měsíců, dosáhne 80% dospělé velikosti ve 2 letech • Subarachnoidální prostor je relativně menší – menší protekce mozku • CBF stoupá na téměř dvojnásobek v 5 letech, pak klesá 43 44 23.01.2019 23 Rozdíly v reakci na trauma hlavy oproti dospělým • Výsledek u dětí kteří utrpěli těžké poranění mozku je lepší než u dospělých • Výstup u dětí > 3 let je horší než u starších • Zvlášť Citlivé na sekundární poškození mozku • Občas hypotenze v důsledku ztráty krve do sugalealního, intraventrikulárniho nebo epidurálního prostoru – otevřené kraniální švy a fontanela • Objemová náhrada • U dětí s otevřenou fontanelou a neuzavřenými švy – větší tolerance pro expanzi a mozkový edém • Známky otoku jsou skryty Rozdíly v reakci na trauma hlavy oproti dospělým • Zvracení a amnézie je u dětí běžná – neznamená zvýšený nitrolební tlak • Při přetrvávajícím zvracení je vhodné CT vyšetření mozku • Křeče jsou při poranění hlavy častější – nutné CT vyšetření • Hodnocení GCS je u dětí mladších 4 let výrazně limitováno • Využívá se modifikace…. 45 46 23.01.2019 24 Modifikace slovní odpovědi Slovní odpověď Skóre Přiléhavá slova, úsměv, fixuje a sleduje 5 Pláče, ale je k utišení 4 Pláče, neutěšitelný, perzistující pláč 3 Neklidný, agitovaný 2 Žádná odpověď 1 47 48 23.01.2019 25 Medikace užívána u dětí s poraněním mozku • Dávky upravené dle velikosti dítěte • Často užívané preparáty: • Phenobarbital 10 – 20 mg/kg • Diazepam 0,1 – 0,2 mg/kg (pomalu i.v.) • Fenytoin nebo fosfenytoin 15 – 20 mg/kg (0,5 – 1,5 ml/kg/min jako sytící dávka, následně 4 – 7 mg/kg/den) • Hypertonický NaCl 3% 3 – 5 ml/kg • Mannitol 0,5 – 1 g/kg • Diuréza po podání manitolu může zhoršit hypovolémii – mělo by se jejímu podání vyhnout, pokud nejsou nevyvratitelné známky transtentoriální herniace Management péče o dítě s poraněním mozku • Zhodnocení a zajištění dle ABCDE • Co nejdříve konzultovat neurochirurga a koordinovat péči ve spolupráci • Cílit péči na prevenci sekundárního poškození mozku • Časná endotracheální intubace a ventilace – pozor na zvýšení intrakraniálního tlaku během intubace 49 50 23.01.2019 26 Poranění páteře Poranění páteře u dětí • Vzácné, cca 5% ze všech poranění páteře • Mladší 10 let – automobilové nehody • 10 – 14 let – sportovní aktivity a automobilové nehody • Anatomické rozdíly • Interspinální vazy a klouby jsou pohyblivější • Obratlová těla mají tendenci při flexi sklouznout dopředu • Vlivem relativně větší hlavy oproti krku – častější poranění mezi okcipitální oblastí a C3 • Růstové zóny nejsou uzavřeny 51 52 23.01.2019 27 Poranění páteře u dětí • Častěji poranění míchy bez radiografických abnormalit! • 2/3 dětí s míšním poraněním • Pokud je podezření na základě anamnézy nebo neurologického vyšetření – normální RTG toto nevyloučí! • CT vyšetření nevyloučí ligamentozní poranění, které je u dětí běžnější! • Léčba spinálních poranění je stejná jako u dospělých • Včasná konzultace spinálního chirurga a koordinace péče ve spolupráci Muskuloskeletální poranění 53 54 23.01.2019 28 Muskuloskeletální poranění • Management obdobný jako u dospělých, důrazem na poranění růstových plotének • U malých dětí – obtížná RTG diagnostika • Pozor na zlomeniny DKK u dětí které jsou příliš malé na to aby chodili – týrání • Krevní ztráta u zlomenin pánve a dlouhých kostí je menší • Poranění okolo růstové zóny může vyvolat poruchu normálního růstu Specifika u dětí • Zlomenina vrbového proutku • Nezralá, pružná kost • Příčné fraktury nejsou typické – týrání • Suprakondylární zlomeniny na lokti nebo koleni mohou kromě růstové zóny poškodit i cévní aparát • Poraněné končetiny s cévním omezením, je nutné co nejdříve vyřešit 55 56 23.01.2019 29 Týrání Podezření • Diskrepance mezi anamnézou a tíží poranění! • Ztráta vědomí nebo vážné poranění po pádu z gauče, zlomeniny dolních končetin u malých dětí • Dlouhý interval mezi poraněním a dostavením se k ošetření • Opakované trauma v anamnéze • (léčení i v jiných zařízeních) • Rozdílný průběh poranění dle sdělení rodičů 57 58 23.01.2019 30 Zjištění při vyšetření • Modřiny různého stáří • Důkazy o četných úrazech (staré jizvy, zhojené zlomeniny) • Poranění kolem úst • Mnohočetné SDH • Retinální krvácení • Bizarní poranění (po kousnutí, cigaretách..) • Poranění lebky a žeber u dětí mladších 24 měsíců Popáleninové poranění 59 60 23.01.2019 31 Závažnost popáleninového traumatu • Mechanismus úrazu a přidružená poranění • Věk postiženého (malé děti < 2 let, staří lidé > 60 let) • Rozsah popálené plochy (pravidlo devíti) • Hloubka popálení (povrchové x hluboké) • Lokalizace popálení • Obličej, krk, ruce, perineum, genitál a plosky nohou • Tvoří přibližně 5% z celkového počtu úrazů • Postižených dětí z celkového počtu cca 40% • 65% popálených jsou muži Souvislost s věkem postiženého • Souvisí šokový rozsah (vysoké riziko rozvoje popáleninového šoku) = indikace transferu do popáleninového centra • Těžké popáleniny • Do 2 let > 5% TBSA • 2 – 10 let > 10% TBSA • 10 – 15 let > 15% TBSA • Dospělí > 20% TBSA • Senioři (70 let a víc) > 10% TBSA (degenerativní změny orgánů) • Kritické popáleniny • Do 2 let > 15% TBSA • Dospělí > 40% TBSA • Fatální popáleniny • > 60% TBSA (infaustní prognóza – hromadné neštěstí) 61 62 23.01.2019 32 Rozsah postižení • Z teploty a délky působení noxy • Vyjadřuje se v % celkového tělesného povrchu (TBSA) • Odhaduje se tzv. devítkovou metodou (dle Wallaceho) • Tabulky dle Lunda a Browdera • Obrys dlaně s prsty postiženého = 1% povrchu (děti) 63 64 23.01.2019 33 65 66 23.01.2019 34 Dělení podle hloubky Stupeň Nález Hloubka postižení 1 - combustio erythematosa zarudnutí, bolest, otok vrchní vrstvy epidermis, např. při úpalu Zachovaná nervová zakončení - bolestivost II - combustio bullosa zarudnutí, bolest, puchýřky (podkožní) II.a – spodina růžová, čití zachované II.b – neg. kapilární návrat, počínající nekróza epidermis a část koria Velká bolestivost, II.a hojí se dobře, bez větších jizev II.b špatné hojení III - combustio escharotica nekrózy, šedá, bílá či černá kůže, analgesie, Obliterace cév epidermis, korium, podkoží Bolest není hlavním příznakem IV - karbonifikace zuhelnatění další hluboké vrstvy: svaly, kosti Léčba v PNP a podmínkách UP 1. Zabránit další expozici příčiny, ale i sebeochrana • Zastavit oběti při útěku – dalším vyčerpáním stupňuje poplachová reakce • svléknout nepřiškvařeny oděv • Horizontální poloha oběti(plamen šlehají vzhůru nezasáhnou obličej, krk, DC) 2. Imobilizace pacienta (i farmakologická) • Zabránit fyzické aktivitě, častý výskyt psychomotorického neklidu 3. Zhodnocení závažnosti • rozsah, hloubka, termické, chemické i inhalační trauma 67 68 23.01.2019 35 Léčba v PNP a podmínkách UP 4. Zajištění i.v. vstupu (i.o.), časná infuzní léčba • (R1/1, F1/1 není vhodný, KI glukóza, ideální je H1/1, ev. RL) • Přednostně přes nepostiženou kůži, v nouzi i přes popálenou • 1% popálené plochy může znamenat až 150 ml ztráty • Nutné: • Děti do 2 let > 5%, Děti 2 – 10 let > 10%, Děti 10 – 15 let > 15%, Dospělí > 20% • Formule tekutinové resuscitace u popálenin (představují počáteční výpočet, nadále je nezbytné monitorování DF, P, TK, Diuréza 0,5-1 ml/kg/hod, u malých dětí až 2ml/kg/hod) Formule tekutinové resuscitace u popálenin • Dospělí: • Parklandská modifikovaná formule, Brookova formule • U dospělých není vždy nutné počítat • Děti • Brookova formule 2 x t.hm.v kg x % popálené plochy • Formule KPM 3.LF UK 2 x % popálené plochy x tělesná hmotnost + denní fyziologická potřeba • malé děti do 10kg navíc roztok 5% glukózy (4ml / kg hmotnosti / hod) • U dětí CAVE: max hranice objemu je 20 ml/kg • ½ vypočítaného objemu během 8-mi hodin • Druhý den zhruba ½ vypočítaného množství 69 70 23.01.2019 36 Další postup 5. Anestézie, analgezie, sedace – vydatná (i.v., i.m. se špatně vstřebává) • Děti do 5% jen chladíme, nad 5% midazolam + opioid, midazolam+ketamin, ketamin • u dětí na úvod vhodná analgosedace intranasálně 6. Oxygenoterapie, ETI • Termické či chemické inhalační trauma 7. Chlazení popálených ploch • Pouze obličej, krk, ruce a plosky nohou 8. Prevence vzniku hypotermie • Chladíme do 5% • Termofolie • Celkově zahříváme Chlazení • Pouze obličej, krk, ruce a plosky nohou • Nechladíme celý povrch těla, ale pouze menší plochy • nedostatečné perfúzi tkání se přidává ještě chladová vazokonstrikce = další prohlubování léze postižených ploch • Nechladit kostkami ledu • Nejvhodnější teplota pro chlazení je 8 st.°C • NECHLADÍME • (Novorozenci, Batolata > 5%, Děti > 10%, Dospělí > 20%) • Vzniká hypotermie s bradykardií, FiK a event. ASY + vystupňování vazokonstrikce 71 72 23.01.2019 37 Další postup 9. Manipulace s postiženými plochami • Asepse, omezit manipulaci s postiženými plochami • Pouze sterilní krytí, nenamáčet (popáleninové krytí, sterilní obinadlo, ne elastické) 10.Kortikosteroidy v prvé hodině po úrazu • Zlatá hodina (u inhalačních traumat dospělých 1 – 2g metylprednisolon bolusově – jinak ne!!! ) • Pokud OTI není nutné ani u inhalačního traumatu • U inhalačního traumatu dětí kontinuálně 10mg/kg/24hod. 11.Triage při HN • Pravidlo „záklon hlavy“ • Věk + % postižení II.st. (Bullův index) = když > 100 je infaustní prognóza • Beznadějné mezi umírajicí 73 74 23.01.2019 38 Další postup 16.Heparinizace • Jako prevence TEN při zasažení el. Proudem • Ne u polytraumat 17.Antibiotika – ne v PNP 18.Transport do popáleninového centra • Telefonické avízo, event. Konzultace, indikace LZZS • 3 centra v ČR • (FN Brno Bohunice, FN Praha Vinohrady, FN Ostrava Poruba) Indikace k transportu do PC Rozsah a hloubka • I.st.>50%, II.st.>20%, III.st.>5%, inhalační trauma Lokalizace • obličej, ruce, nohy, genitál Popáleniny v rámci polytraumatu nebo závažných komorbidit Porušení kožního krytu zářením • Onkologie, radiační nehody) Třídění dle věku • 5% děti do 2 let, 10% děti 2 – 10 let, 15% děti 10 – 15 let, 20% děti nad 15 let a dospělí Neindikované • Infaustní stav 75 76 23.01.2019 39 77