http://www.wikiskripta.eu/images/thumb/0/05/Sch%C3%A9ma_koagulace.png/300px-Sch%C3%A9ma_koagulace.p
ng


http://cmp-brno.wbs.cz/co_je_cmp/6-6_etiologie/6-6_koagulace_1-1.jpg



}Iniciálním krokem je tvorba malého množství TROMBINU →
}Aktivuje trombocyty
}Aktivuje faktory V a VIII
}Aktivuje faktor IX a XIII
}Akceleruje vlastní tvorbu
}Iniciuje tvorbu fibrinu
http://rapid.registry.cz/res/image/mechanism.gif

Verze z roku 2011!!!
http://www.csarim.cz/Public/csim/DP_ZOK_2011_final_121211.pdf


}ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého člověka ekvivalent cca 10 transfuzních jednotek
erytrocytů) nebo
}ztráta 50 % objemu krve během 3 hodin a/nebo
}pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min a/nebo
}krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS) a/nebo
}přítomnost klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfuze v průběhu krvácení a/nebo
}přítomnost klinických a laboratorních známek poruchy orgánových funkcí v průběhu krvácení
}
}

}Hypotermie – pokles teploty o 1°C = pokles aktivity koagulačních (EBM signifikantně <35°C) –
aktivně zahřívat !!!
}Acidóza
}Koagulopatie – traumatická + diluční (náhradní roztoky + CŽP)

Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R76





}Normoventilace (výjimka kraniotrauma s herniací) – hyperventilace ↑ mortalitu
}Pacient s hemorag. šokem a identifikovatelnou příčinou – okamžitá operace pokud nedošlo k
stabilizaci po inic. resuscitaci
}INR, aPTT, trombocyty, fibrinogen – opakovaně
}Implementovat viskoelastické testy – TEG, ROTEM
}
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R76

}Systola 80-90mmHg – při akutním krvácení           (bez kraniotraumatu)
}MAP≥80 hemoragický šok + TBI
}Tekutinová resuscitace krystaloidy, koloidy (omezeně, stropní dávka)
}Cílený Hg 7-9g/dl (včetně TBI)
}Hemoperitoneum – lokální hemostatika, roušky, hrozící exsagvinace – clamp aorty
}
}
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R76

}Kys.tranexamová (Exacyl) 1g i.v. bolus následně 1g/8hod (dle CRASH-2 study – do 3hod pak ne)
}Monitorace ionizovaného kalcia >0,9mmol/l
}1 ČZP: 2 EBR
}Fibrinogen 1,5-2g/l – iniciální dávka 3-4g (50mg/kg kryoprecipitat)
}Opak. dávky dle laboratoře / viskoelastický testů
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R76

}>50 ×109/l
}>100 ×109/l – TBI, pokračující krvácení
}Iniciálně 4-8 jednotek, nebo 1 z afarézy
}TAD u krvácejících / TBI pacientů na antiplatelet terapii
}
}
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R76

}Pneumatické komprese, BDKK jak je to možné
}Farmakologická profylaxe do 24 hod od stabilizace krvácení
}
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R76




}Agresivní, promptná optimalizace preloadu během operace = benefit
}Protokolizovaná resuscitace balancované  krystaloidy
}Transfuzní trigger 7-9g/dl
}Restriktivní transfuzní strategie
}
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382

}Hematokrit/hemoglobin, laktát, BD opakovaně k posouzení tkáňové oxygenace a dynamiky u akutního
krvácení
}(možno rozšířít o PPV, SVV a ScVO2)
}
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382

}Fibrinogen u masivní krevní ztráty při suspekci na nízkou hladinu, nebo poruchu funkce
}Hladina fibrinogenu <1.5–2.0 g/l nebo dle TEG/ROTEM
}Iniciálně 25-50mg/kg
}Při pokračujícím krvácení a dostatečné hladine fibrinogenu – susp. deficit FXIII <60% - 30 IU/kg –
laboratoř měří, není možné statim, koncentrát FXIII není k dispozici,
}        kryoprecipitát (klapka 2506)
}
}
}
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382

}Antikaogulovaní pacienti – PCC a Vit K při masivním krvácení
}PCC 20-30IU/kg – při krvácení a prodlouženém krvácení (INR, PT)
}rFVII – při krvácení nestavitelném konvenční terapii
}K.tranexamová – 20-25mg/kg
}Korekce teploty (normotermie)
}Korekce acidózy
}Ionizované kalcium >0,9mmol/l
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382

}Od roku 2010 Scholar: 13300 výsledků
}                         Pubmed: 1070 výsledků
}
}
}Antifibrinolytikum
}Lyzinový analóg
}Kompetitivně inhibuje aktivaci plasminogenu = degradace fibrinové sítě
}
Tranexamic acid ball-and-stick.png

}Does the Intraoperative Tranexamic Acid Decrease Operative Blood Loss During Posterior Spinal
Fusion for Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis?
}Yagi, Mitsuru MD, PhD; Hasegawa, Jun MD; Nagosh
}Spine: 01 October 2012 - Volume 37 - Issue 21 - p E1336–E1342
}Výsledek: signifikantní redukce krevní ztráty – intra i pooperačně, asosiované komplikace 0
}
}Tranexamic acid in hip fracture surgery: a randomized controlled trial
}P. J. Zufferey, M. Miquet, S. Quenet et al.
}Br. J. Anaesth. (2010) 104 (1):23-30.doi: 10.1093/bja/aep31
}Výsledek:  redukce EBR, hyperkoagulační stav?
}
}Efficacy of Tranexamic acid on surgical bleeding in spine surgery: a meta-analysis.
}Cheriyan T1, Maier SP 2nd2, Bianco K et al.
}Spine J. 2015 Jan 21. pii: S1529-9430(15)00029-7. doi: 10.1016/j.spinee.2015.01.013.
}Závěr: TXA redukuje krevní ztrátu u operacích páteře. Terapie TXA nebyla asociovaná se zvýšeným
výskytem IM, DVT, PE.
}
}
}
}
}
}
}

}The use of tranexamic acid to reduce blood loss and transfusion in major orthopedic surgery: a
meta-analysis.
}Huang F1, Wu D, Ma G, Yin Z, Wang Q.
}J Surg Res. 2014 Jan;186(1):318-27. doi: 10.1016/j.jss.2013.08.020. Epub 2013 Sep 13.
}Závěr: TXA signifikatně redukuje krevní ztrátu při ortopedických operacích, a nevede k riziku
}
}Is tranexamic acid effective and safe in spinal surgery? A meta-analysis of randomized controlled
trials.
}Li ZJ1, Fu X, Xing D, Zhang HF, Zang JC, Ma XL.
}Eur Spine J. 2013 Sep;22(9):1950-7. doi: 10.1007/s00586-013-2774-9. Epub 2013 May 9.
}Závěr: i.v. podání TXA vede k signifikatní redukci krevní ztráty, je efektivní a bezpečné, nebylo
detekováno zvýšené riziko DVT, je však potřeba dalších RCT
}
}

}Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma
patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial.
}Shakur H, Roberts I, Bautista R et al.
}Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5. Epub 2010 Jun 14.
}10960 pacientů v skupině s TXA a 10115 v kontrolní, celková mortalita 14,5 vs. 16%, mortalita
vztažena na krvácení 4,9 vs 5,7%
}
}The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory
analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial.
}CRASH-2 collaborators1, Roberts I, Shakur H, Afolabi A,
}Lancet. 2011 Mar 26;377(9771):1096-101, 1101.e1-2. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60278-X
}Výsledek: TXA bezpečně redukuje riziko úmrtí při krvácení u traumatu, u traumat má být podaná čím
dřív tím lépe do 3 hodin, po 3 hod od traumatu múžé vést k ↑ mortality
}

}Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum.
}Peitsidis P1, Kadir RA.
}Expert Opin Pharmacother. 2011 Mar;12(4):503-16. doi: 10.1517/14656566.2011.545818. Epub 2011 Feb
4.
}Závěr: TXA bezpečně redukuje krevní ztrátu jak po císařském řezu tak po spontáním porodu
(vaginálním) a snižuje potřebu EBR transfuzí.
}
}Efficacy of Intravenous Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss after Elective Cesarean Section: A
Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study
}Kemal Gungorduk, M.D.,1 Gokhan Yıldırım, M.D et al.
}Am J Perinatol. 2011 Mar;28(3):233-40. doi: 10.1055/s-0030-1268238. Epub 2010 Oct 26.
}Závěr: TXA signifikantně vedla k redukci krevní ztráty, redukovala % pacientek ze ztrátou >1000ml
a vedla k  redukci aditivní uterotonické terapie
}
}Tranexamic acid for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
}Sentilhes L1, Lasocki S2, Ducloy-Bouthors AS3
}Br J Anaesth. 2015 Jan 8. pii: aeu448.
}Závěr: není dostatek kvalitních EBM důkazů
}
}
}
}

}Low dose tranexamic acid effect on post-coronary artery bypass grafting bleeding.
}Esfandiari BR1, Bistgani MM, Kabiri M.
}Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2013 Dec;21(6):669-74. doi: 10.1177/0218492312466391. Epub 2013 Jul
9.
}Záver:  TXA vedla k signifikantní redukci krevní ztráty a potřeby krevních transfuzí. Komplikace 0
}
}Tranexamic acid reduces blood loss after off-pump coronary surgery: a prospective, randomized,
double-blind, placebo-controlled study.
}Wang G1, Xie G, Jiang T, Wang Y, Wang W, Ji H, Liu M, Chen L, Li L.
}Anesth Analg. 2012 Aug;115(2):239-43. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182264a11. Epub 2011 Jul 7.
}Závěr: TXA redukuje pooperační ztrátu do drénů a potřebu transfuzí
}
}

}Effects of tranexamic acid during endoscopic sinsus surgery in children.
}Eldaba AA1, Amr YM, Albirmawy OA.
}Saudi J Anaesth. 2013 Jul;7(3):229-33. doi: 10.4103/1658-354X.115314.
}Závěr:  jednorázový bolus 25mg/kg TXA vedl k zlepšení chirurgického pole při FESS (↓krvácení),
redukoval intraoperační krevní ztrátu a zkrátil délku operace
}
}
}

}Cena 5x500mg amp dle SÚKL max 93,31 Kč
}Dávkování: 20-25mg/kg, nebo 1g bolus ( 37,2Kč)
}1x EBR = 1860-2728Kč (FN Brno)
}1x CŽP = 700-925 Kč
}... Největší náklady = TRALI, infekce, NÚ,....
}

}NÚ Exacylu: průjem, nauzea, zvracení, záchvatová aktivita při >80mg/kg, alergická dermatitis
}Trombotické komplikace - ? není dostatek kvalitních EBM důkazů, v CRASH 2 study – skupina s TXA =
↓IM ?
}
}
}

}Traumatologie  → ANO!!!
}Ortopedie → ANO!!!
}ŽOK → ANO!!!
}Perioperační krvácení → ANO!!!
}Porodnictví → ANO?

}Koagulační faktor I
}Štepení trombinem → fibrin – polymerizace (stabilizuje faktor XIII)
}Protein akutní fáze
}Syntéza v hepatocytech
}Plasmatická hladina při krvácení 1,5-2g/l
}Iniciální substituční dávka 25-50mg/kg
}V g/l

}Kritická role v koagulační kaskádě
}Při ŽOK jeho deplece jako první (z koag.faktorů)


}Clinical effectiveness of fresh frozen plasma compared with fibrinogen concentrate: a systematic
review.
}Kozek-Langenecker S1, Sørensen B, Hess JR, Spahn DR.
}Crit Care. 2011;15(5):R239. doi: 10.1186/cc10488. Epub 2011 Oct 14.
}Závěr: zlepšení outcome, kvalita evidence nízká
}
}
}Fibrinogen as a therapeutic target for bleeding: a review of critical levels and replacement
therapy.
}Levy JH1, Welsby I, Goodnough LT.
}Transfusion. 2014 May;54(5):1389-405; quiz 1388. doi: 10.1111/trf.12431. Epub 2013 Oct 9.
}Závěr: terapie fibrinogen vede k redukci alogenních transfuzí, důležitý v léčbě koagulopatického
krvácení
}
}
}Fibrinogen concentrate for bleeding--a systematic review.
}Lunde J1, Stensballe J, Wikkelsø A, Johansen M, Afshari A.
}Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Oct;58(9):1061-74. doi: 10.1111/aas.12370. Epub 2014 Jul 24.
}Závěr: signifikantní redukce krvácení a potřeby krevních transfuzí

}Introduction of an algorithm for ROTEM-guided fibrinogen concentrate administration in major
obstetric haemorrhage.
}Mallaiah S1, Barclay P, Harrod I, Chevannes C, Bhalla A.
}Anaesthesia. 2015 Feb;70(2):166-75. doi: 10.1111/anae.12859. Epub 2014 Oct 7.
}Závěr: promptní korekce koagulopatie, redukce transfuzní terapie
}
}Fibrinogen concentrate substitution therapy for obstetric hemorrhage complicated by coagulopathy.
}Kikuchi M1, Itakura A, Miki A, Nishibayashi M, Ikebuchi K, Ishihara O.
}J Obstet Gynaecol Res. 2013 Apr;39(4):770-6. doi: 10.1111/j.1447-0756.2012.02058.x. Epub 2012 Dec
21.
}Závěr:  ↑hladiny fibrinogenu je efektivní v terapii diluční a konzumpční koagulopatie
}
}
}
}
}

}Kryoprecipitát z allogení plasmy : VIII, vWF, fibrinogen, fibronectin, XIII
}
}The efficacy of fibrinogen concentrate compared with cryoprecipitate in major obstetric
haemorrhage--an observational study.
}Ahmed S1, Harrity C, Johnson S, Varadkar S, McMorrow S, Fanning R, Flynn CM, O' Riordan JM, Byrne
BM.
}Transfus Med. 2012 Oct;22(5):344-9. doi: 10.1111/j.1365-3148.2012.01178.x.
}Závěr: purifikovaný koncentrát fibrinogenu je srovnatelně efektivní s kryoprecipitátem v léčbě
získané hypofibrinogenémie
}
}Comparison of cryoprecipitate with fibrinogen concentrate for acquired hypofibrinogenaemia.
}Theodoulou A1, Berryman J, Nathwani A, Scully M.
}Transfus Apher Sci. 2012 Apr;46(2):159-62. doi: 10.1016/j.transci.2011.11.005. Epub 2012 Jan 9.
}Závěr: superiórní bezpečnostní profil koncentrátu fibrinogenu – infekce
}
}

}Hlavní koagulační faktor (hmotnostně)
}Při ŽOK je v depleci jako první z faktorů
}
}Hladina 1,5-2g/l = substituce při akutním krvácení při hladině ≤2g/l
}Iniciální dávka 25-50mg/kg
}Kontrola laboratoř + ROTEM (MCF, FIBTEM assay)

http://www.artofcomposing.com/wp-content/uploads/2011/10/Small-Binary-Form.jpg
http://www.artofcomposing.com/wp-content/uploads/2011/10/Small-Binary-Form.jpg Blood clot, SEM
http://hhpblog.s3.amazonaws.com/blog/wordpress/wp-content/uploads/2012/07/Patient-discharge-zone-28
8x300.jpg

http://www.fnbrno.cz/data/images/thumb/1465_afd6a44c7d.jpg



}DOPORUČENÝ POSTUP PRO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ –ČSARIM 2011 -
http://www.csarim.cz/Public/csim/DP_ZOK_2011_final_121211.pdf
}
}Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of
Anaesthesiology
http://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2013/06000/Management_of_severe_perioperative_bl
eeding_.2.aspx
}
}Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline
}    Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76 http://ccforum.com/content/17/2/R76
}
}
}
}
}
}
}