Adobe Systems Chirurgie Prsu Mléčná žláza žláza s vnější sekrecí sloužící k tvorbě mléka, podléhájící hormonálním vlivům základ v embryonální mléčné liště na hrudníku , od axily po tříslo Vývojové fáze prsu - mamma infantilis, areolomamma, areolata,papilata Tvary prsu mamma disciformis, hemispheroides, pyriformis, pendula Anomalie prsu – polytelie- více bradavek, polymastia, mikromastia, makromastia, amastia Anatomie Umístění – od 2.-3. žebra po 6.-7. žebro , od sterna po přední axil. Čáru Váha průměrně 200 g, v laktaci dvojnásobek Žlázové těleso s 15-20 laloky s exkretorickými dukty obalené tukem premammárně, retromammárně Mikroanatomie- acinus-lobulus- ductus koncepce terminální duktálně lobulární jednotky prs2b 1271089-1273133-1699 Breast Anatomy Axillary Lymph Nodes Anatomie- svaly M. pectoralis major – pars clavicularis, sternocostalis, abdominalis – inervace med. a later. pekt nerv., cevní zásobení a. thoracoacromialis M. pectoralis minor – inervace med. Pekt. Nerv., a. thoracoacromialis M. serratus ant.- n. thorac. longus, a. thoracia later. + a thoracodorsalis M. latissimus dorsi -n. thoracodorsalis, a. thoracodorsalis M. subscapularis M. obliqus abdominis ext. Cévy a nervy prsu A. thoracoacromialis z a. axillaris A. thoracila later. z a.- axilaris A. thoracodorsalis pokračování a. subscapularis A. thoracica (mammaria) interna N.pectoralis later. , med. N, thoracicus longus - Bellův nerv N. thoracodorsalis ananer Lymfatický systém Důležitý z hlediska sledování meta šíření při Ca prsu Tok lymfy je centrifugální směrem k region. lymf uzlinám Většina lymfy jde skrze parenchym prsu Hlavní drenáž směřuje do axily-97% , 1-3 % do intrathorak. uzlin Topografie uzlin 1. etáž- axilární uzliny- přední boční stěna hrudníku podél a. thorac. later - centrální - podél v. axillaris - zadní – na m. subscapularis při a. a n. thoracodorsalis 2. etáž- subpektorální- pod m. pector. min. 3. etáž- subclavikulární – ve vrcholu axily, standartně se při exenteraci axily neodebírají Interpektorální Supraclavikulární - znamenají postižení N2 , kontraindikace prim. chirurg. výkonu Parasternální Retromamární Paravertebrální anatly Vyšetřovácí metody Klinika- aspekce – barva , rektrakce kůže, ložisko, infiltrace kůže - palpace – ruce za hlavou, podél těla, ve stoje či v sed obě ruce , celé prsy, axily, nadklíčky SAMOVYŠETŘENÍ !! Mamografie - Molybdenová anoda, nižší dávky záření - nativní – vždy2 projekce- boční a kraniokaudální - kontrastní – duktografie – naplnění duktů kontr. Látkou pro ca prsu- charakter. nález- cípaté, neohraničené ložisko, mikrokalcifikace Ultrasonografie Termografie - kontaktní x termovize Biopsie APC, core cut biopsie, vakuová biopsie , cytologie ze sekretu z prsu Mamogram Denise's Mammogram (Side-to-Side) Denise's Mammogram (Top-to-Bottom) UZV dobře diferencuje solidní lézi od cystické je metodou volby pro detekci formací prsu u mladých žen do 30-35 roku života doplní nejednoznačný mamografický nález a přispívá ke snížení zbytečně prováděných biopsií pro benigní nálezy typický sono obraz ca- hypoechogení ložisko, neostzré okraje, dorz. stíń UZV Denise's Ultrasound Mary's Ultrasound Biopsie APC- aspir. punkční cytologie- do stříkačky jehlou z ložiska v prsu Core cut biopsie – v lok. anestezii hmatné ložisko nebo pod UZV zaměřením nebo pod MG systém Bard magnum jehla 14 bioptické „dělo“ (biopsy gun) Vakuová biopsie- velká jehla , nasávání ložiska vakuem , velikost jehly 8 nebo 11 systém mamotom ◦Více materiálu, odstranění celého ložiska- pozor dg. výkon ne terapeutický Cytologie na sklíčko ze sekretu z mammily Bard magnum Vakuová biopsie Vakuová biopsie mamotom film 008_0001 Další zobrazovací metody při diagnostice karcinomu prsu Magnetická resonance MRI CT mamografie PET (pozitronová emisní tomografie ) Mamoscintigrafie Imunodetekce MRI Mary's MRI PET Breast Cancer spread to bones Mammární screening Zavedením screeningu je možné snížit úmrtnost na karcinom prsu, a to až o 35%. jsou zjišťovány nádory malé, dnes velikosti i 3 mm , většinou dobře léčitelné. Nejspolehlivější screeningovou metodou je nadále mamografie. Je schopna zachytit přes 90% všech zhoubných nádorů, při doplnění ultrazvukovým vyšetřením se spolehlivost ještě zvyšuje. V České republice byl screeningový program zahájen na konci roku 2002. Je určen pro ženy od 45. do 69. roku věku a vyšetření je hrazeno zdravotními pojišťovnami ve dvouročních intervalech Záněty prsu- mastitis Akutní x subakutní x chronický Puerperální ( šestinedělí) x nepuerperální Specifický ( TBC, aktinomykoza) x nespecifický Nejčastější agens --- stafylokok POZOR INFLAMATORNÍ KARCINOM PRSU Léčba- ATB, lok desinfekce, Višněvski, event punkce, při vytvoření abscesu incise, evakuace, výplachy- odebrat vzorky na histologii Nádory prsu Benigní - z podpůrné tkáně- smíšené - fibroadenom, obrovský FA fyloidní tumor - z mammární tkáně intraduktální papilom fibrocystická mastopatie- cysty+epitelioza+adenoza duktektazie a periduktální mastitida Maligní - z podpůrné tkáně –maligní fyloidní tumor-Cystosarcoma phylodes - stromální sarkom, fibrosarkom, angiosarkom, liposarkom, lymfom, rhabdomyosarkom - z mammární tkáně – adenoca prsu Benigní tu prsu Fibroadenom ---lobulární původ, často u mladých žen, perikanalikulární či intrakanalikulární typ ◦Dg. hmatné tuhé velmi pohybl. ložisko, MG, sono, punkce ◦Th.: extirpace ◦ Fyloidní tumor– podobný FA, hnědý na řezu, má atypickou stromu, může malignizovat ◦ Dg.: palp. nález, MG, SONO , punkce ◦ Th.: extirpace až mastectomie ◦ Fibrocystická mastopatie- hormonálně podmíněné ložiska zhrubnutí a cyst, různý stupěn dysplasie mamárního parenchymu ◦Dg.“ palpace, MG, sono, punkce ◦Th,: hormony, extirpace Intraduktální papilom – solitární či vícečetný , vyplnuje duktus , sekrece z bradavky ◦Dg – cytologie, duktografie ◦Th: extirpace, mikrodochectomie ◦ ◦ ◦ Operace při benigních tu prsu 1. excise- extirpace 2. mikrodochectomie 3. fistulectomie 4. totální extirpace duktů 5. subkutánní mastectomie Karcinom prsu Nejčastější ca ženské populace Každoročně onemocní 5000 žen, zemře přes 2000 Etiologie – jako u ostatních Ca neznámá - rizikové faktory- genetika, nepříznivé hormon. milieu, imunolog. inkompetence, karcinogeny, osobní a demografické faktory Vysoké riziko : ca prsu v příbuzenstvu, stav po operaci pro patolgoi prsu, předchozí onemocnění ca, nulipary, v rodině ca gynekolog., brzo menstuace, pozdě menopauza , hormonální antikoncepce, hormon., substituce v menopause , trauma prsu Klasifikace - neinfiltrující- in situ ca duktální lobulární -infiltrující- invazivní karcinom Duktální karcinom Tvoří 70-85 % všech maligních nádorů prsu. Jeho prognóza je vázána na stadium nádoru při jeho diagnóze. Duktální karcinom metastazuje především do kostí, parenchymatózních orgánů (játra, plíce) a do mozku. Lobulární karcinom představuje 10-14 % všech invazivních karcinomů prsu.. Lobulární karcinom stadia T1N0M0 má desetiletou mortalitu přibližně 6% oproti duktálnímu karcinomu stejného stadia, který ji má 14%. Lobulární karcinom přednostně metastazuje do meningeálních prostor CNS (karcinomatózní meningitis), na serózní povrchy (peritoneum) a do retroperitonea Klinické příznaky rezistence v prsu (rezistence bývá až ve 73% objevena ženou samotnou při samovyšetření a ve 23% při rutinním vyšetření, manželem či přítelem) rezistence je spojena s citlivostí či bolestí jen v 15%, mastodynie bez jiných příznaků byla v epidemiologické studii spojena s přítomností karcinomu v 5-8%. retrakce bradavky, která dříve nebyla patologická sekrece z bradavky (spojení s karcinomem jen asi ve 2%) ekzantém a svědění bradavky (Pagetův karcinom) retrakce kůže (infiltrace Cooperových ligament tumorem) zesílení a zarudnutí kůže - peau d´ orange (inflamatorní karcinom) zduření spádových lymfatických uzlin v axile Invazivní ca prsu Duktální Lobulární - multifokaliata , bilateralita Hlenotvorný Medulární Papilární Tubulární Sekretorický Apokrinní Adenoidně cystický Duktální Ca in situ Lobulární Ca in situ Ductal Carcinoma in situ Lobular Carcinoma in situ Invazivní duktální Ca Invazivní lobulární Ca Invasive Ductal Carcinoma Invasive Lobular Carcinoma Loading: 'Breast Cancer With and Without the Presence of Fibrocystic Breast Disease' - Please wait... TNM klasifikace T- Primární nádor TX Primární nádor nelze posoudit T0 Žádné známky primárního nádoru Tis Karcinom in situ, Pagetova choroba bradavky bez prokazatelného tumoru T1 Nádor 2 cm nebo méně v největším průměru T1micS mikroinvazí 0,1 cm nebo méně v největším průměru T1a Větší než 0,1 cm, ale ne více než 0,5 cm v největším průměru T1b Větší než 0,5 cm, ale ne více než 1,0 cm v největším průměru T1c Větší než 1,0 cm, ale ne více než 2,0 cm v největším průměru T2 Nádor větší než 2,0 cm, ale ne více než 5,0 cm v největším průměru T3 Nádor větší než 5,0 cm v největším průměru T4 Nádor jakékoliv velikosti s přímým šířením na stěnu hrudní nebo kůži T4a Šíření na hrudní stěnu T4b Edém (včetně peau d´orange), ulcerace kůže prsu nebo satelitní kožní metastázy T4c Jak 4a tak 4b dohromady T4d Zánětlivý (inflamatorní) karcinom TNM klasifikace N - Regionální mízní uzliny NX Regionální mízní uzliny nelze posoudit (např. již byly dříve odstraněny) N0 Žádné metastázy v regionálních mízních uzlinách N1 Metastázy v pohyblivých stejnostranných mízních uzlinách N2 Metastázy ve stejnostranných mízních uzlinách, které jsou fixované k sobě navzájem nebo k okolním strukturám N3 Metastázy ve stejnostranných mízních uzlinách podél arteria mammaria interna TNM klasifikace M - Vzdálené metastázy MX Přítomnost vzdálených metastáz nelze posoudit M0 Nejsou vzdálené metastázy M1 Vzdálené metastázy Prognostické a prediktivní faktory Pacient Věk Charakteristika nádoru Velikost nádoru Histologický typ Stav axilárních uzlin Standardizovaný patologický grade Biomarkery Stav hormonálních receptorů Proliferační index HER2 Angioinvaze a lymfoinvaze Prognostický význam velikosti nádoru (T) Nádory prsu menší než 1 cm v průměru mají průměrné pětileté přežití 90- 95% a frekvenci axilárních metastáz v 5-15%. Nádory nad 1 cm v průměru mívají lymfatické uzliny postiženy mezi 27-39%, nad 2 cm mezi 29-57%. Velikost nádoru mezi 2,0-3,0 má již významně zkrácené průměrné pětileté přežití na pouhých 65% Zvláštní typy tu mammy M. Paget- ostře ohraničení ložisko na bradavce, hnědavé barvy, se šupinkami a krustami na povrchu , postupně se šíří na okolní kůži a do žláízy, způsoberno přítomností maligních BB. v epidermis Dg. cytologie Léčba: širší excize, radioterapie ¨ Inflamatorní ca prsu – šíření nádor. BB v lymfatických cévách uvnitř prsu a i v kůži. Klinika- zarudlý, těžký, oteklý, bolestivý prs, kůže charakteru pomeranče ( peau d orange), samotný tumor nemusí být palpovatelný ani vidět na MG Stadium IV d – kontraindikace operace !! Ca prsu muže 0,6-0,9 % všech ca prsu, nejčastěji ve vysokém věku Terapie ca prsu Čím časnější nález , přesná diagnosa a z toho rezultující multimodální terapie – tím větší šance pacientky na přežití a přežívání Chirurgie + onkoterapie (radioterapie, hormonální t., chemoterapie) Terapeutické postupy zcela jednoznačně dány WHO, dle stadia a typu tumoru Typy operací Historie- dříve mechanistická představa- ca prsu lokalizované onemocnění , vyřešíme velkou lokální operací: --Radikální mastectomie dle Halsteda- Mayera – odstranění prsu, obou pektorálních svalů fascie , tuk. těleso + uzliny axily --Rozšířená radikální mastectomie -+ resekce hrudní stěny --Modifikovaná radikální mastectomie- různé typy dle autorů Patey, Dyson – ponechává se m. pektoralis maior- ničí se ale jeho cevní a nerv. zásobení Auchinclos, Maden –ponechávají oba prsní svaly, jen jejich retrakcve Scanlon – přetětí m. pectoralis minor, poté jeho sutura Dnešek – ca prsu- systémové onemocnění, stačí lokální drobný výkon, následně adjuvantní onkologická terapie Prs šetřící chirurgie - limitovaný chirurg. výkon s cílem odstarnit primární nádor- všechny maligní BB. - axilární lymfonodectomie - detekce metastáz - radikální radioterapie na ponechanou tkán mammy – zabránit vzniku recidivy - systémová léčba chemoterapeutiky –likvidace cirkulujících nádor. BB. Prs šetřící chirurgie Výkony- -- exstirpace, lumpectomie -- parciální mastektomie řezy- v horních kvadrantech poloobloukobvité, periareolární v dolních kvadrantech i radiální zachovávat podkoží, na místo tumoru kllipy nehmatná ložiska barvit pod UZV či MG Kontraindikace prs šetřících výkonů: Tumor větší než 4 cm v největším průměru Nepoměr mezi velikosti nádoru a prsu Centrální lokalizace tumoru (Lagios, 1979 histologicky prokázal postižení bradavky u 31% žen s karcinomem prsu a toto postižení bylo více pravděpodobné u tumorů do 2,5 cm od bradavky nebo větších 2 cm.V polovině případů nebylo toto postižení bradavky klinicky detekovatelné) (38). Multifokalita, multicentricita nádoru Difúzní mikrokalcifikace, extenzivní intraduktální komponenta Gravidita 1 a 2 trimestru. Žena musí porodit před zahájením radioterapie Sklerodermie, Lupus erytematodes, ataxie-telangiektázie – představují lokální komplikace radioterapie Loading: 'Surgical Treatments of Invasive Breast Cancer' - Please wait... mrm3 mrm5 mrm8 Axilární lymfadenektomie Patří ke standardu chirurgie invazivního karcinomu prsu. Má význam pro staging a prognózu a v případech postižení lymfatických uzlin nádorem i pro regionální kontrolu nemoci. V současné době se provádí lymfonodektomie jen z I a II etáže lymfatických uzlin - to znamená laterálně a pod musculus pectoralis minor. Pro pacientku znamená exenterace axily zvýšené riziko otoku nebo lymfedému horní končetiny v důsledku omezení lymfatické drenáže – nové cesty: detekce sentinelové uzliny Detekce sentinelové lymfatické uzliny Technika detekce 1- aplikací barviva 2- použitím radionuklidu a následné peroperační detekce ruční kamerou -radioguided surgery Následně histologické zpracování z cryocutu- ◦ při pozitivitě exenterace axily ◦při negativitě ne ◦ ◦X Problem- histologie z cryocutu nejistá Komplikace po operacích Bezprostředně první dny a týdny po výkonu to je lymfocysta – serom, většinou do měsíce po operaci odezní. Resekce n. intercostobrachialis je spojena s anestézií, parestézií zadní plochy paže. Poruchy hybnosti ramenního kloubu, syndrom tzv. „zamrzlého ramene“. Především u těch pacientek, které dostatečně nerehabilitují horní končetinu a ramenní kloub. Otok horní končetiny – lymfedém Radioterapie Obligatorní radioterapie je po konzervativním výkonu celkovou dávkou 50 Gy na lineárním urychlovači 4/6 MV. Léčba trvá 5-6 týdnů. K této léčbě se přidává tzv. „boost“ v dáve 10-14 Gy na jizvu a lůžko tumoru. Používají se elektrony malým polem nebo intersticiální brachyterapie Ir192. (63) Radioterapie axily v indikovaných případech: ◦malý počet odstraněných, postižených LU ◦stadium N2, prorůstání tumoru skrz pouzdro uzliny, postižení více jak 4 LU ◦ Adjuvantní radioterapie jizvy (hrudní stěny) po mastektomii u velkého rizika lokální recidivy (nádory blízko mastektomické hranice, nádory velké – nad 3 cm v průměru, nádory vysokého grade. Předoperační radioterapie primárně inoperabilních nádorů Dávky záření se pohybují okolo celkové dávky 50 Gy, plánování, techniky a konkrétní dávky stanoví radioterapeut na základě konkrétní situace u dané pacientky. Paliativní radioterapie metastáz Kastrace – v současné době laparoskopie dávám přednost ovarektomii, je šetrnější a s rychlejším nástupem účinku. Chemoterapie Karcinom prsu je systémové onemocnění, u kterého jsou většinou v době diagnózy předpokládány mikrometastázy. Diseminovaný karcinom prsu není vyléčitelý, ale je jedním ze solidních tumorů, který dobře reaguje na chemoterapii. Chemoterapie prodlužuje délku života a zlepšuje jeho kvalitu. U většiny premenopauzálních pacientek s karcinomem prsu stadia I s rizikovými faktory a ve stádiu II je adjuvantní chemoterapie indikována. U postmenopauzálních pacientek se rozhoduje o adjuvantní chemoterapii především dle stavu hormonálních receptorů (negativní), dále dle velikosti a gradingu primárního nádoru a stavu lymfatických uzlin. Hormonální receptory u karcinomu prsu Přibližně 60-70% všech karcinomů prsu obsahuje hormonální receptory (HR+),avšak jen polovina z nich reaguje na hormonální léčbu.U nádorů ER negativních (ER-) reaguje na hormonální léčbu 10%. Hormonální léčba Adjuvantní: U premenopauzálních žrn je podávána u některých pacientek stadia I a stadia II tam, kde byla prokázána pozitivita hormonálních receptorů a není preferována chemoterapie. U většiny postmenopauzálních žen s pozitivitou hormonálních receptorů v nádoru u kterých není indikována chemoterapie. Additivní léčba : Antiestrogeny - Tamoxifem 20 mg/ den po dobu 5 let Ablační léčba: Ovarektomie, radiační kastrace, medikamentozní kastrace (analoga GnRH). Hormonální léčba Paliativní: Používá se u progredujícího onemocnění - kastrace u premenopauzálních žen. Sekvence additivní léčby (odpověď na hormonální léčbu je možné očekávat nejdříve za 6-12 týdnů, při reakci nádoru na hormonální léčbu se pokračuje až do dalšího relapsu nemoci) 1. řada hormonální léčby: Antiestrogeny - tamoxifen 20 mg/den 2. řada hormonální léčby: Inhibitory aromatázy – Aminoglutethimid (Orimeten), Arimidex (Anastrozol), Formestran (Lentaron), Letrozol (Femara) 3. řada hormonální léčby: Progestiny – medroxyprogesteronacetát (Provera), megestrolacetát (Megace) Shrnutí Ca prsu- nejčastější ženský karcinom Nutnost co nejčasnější diagnostiky a terapie- zvyšuje výrazně šanci na přežití pacientek Operativa- příklon k minimálně invazivní chirurgii v oblasti prsu i axily Nutnost následné onkologické zajištující terapie a dispenzarizace pacientek