KARDIOCHIRURGIE - úvod - vrozené srdeční vady - ischemická choroba srdeční Petr Fila [USEMAP] Historie kardiochirurgie 1896 - sutura bodné rány na srdci (Rehn) 1908 - embolektomie plicnice – neúspěšná (Trendelenburg) 1923 - operace mitrální stenózy zavřenou cestou (Cutler,Levine) 1925 - komisurolýza mitr. chlopně přes ouško LS (Souttar) 1938 - podvaz OTD (Gross) 1944 - B-T spojka (subklaviopulmonální) u F4 1944 - resekce koarktace aorty (Crafoord) 1953 - uzávěr defektu síňového septa – hypotermie (Lewis) 1953 - zavedení mimotělního oběhu – uzávěr DSS (Gibbon) 1955 - radikální korekce F4 (Kirklin) 1960 - náhrada aortální chlopně (Harken) 1960 - náhrada mitrální chlopně (Starr) 1962 - revaskularizace s pomocí VSM 1964 - revaskularizace s pomocí IMA 1967 - transplantace srdce 1967 - použití umělého srdce (Cooley) [USEMAP] První operace na otevřeném srdci 006 První operace na otevřeném srdci v hypotermii – uzávěr DSS (Navrátil , Brno 1956) [USEMAP] Operační přístupy Podélná mediální sternotomie Ministernotomie (aortální chlopeň…) Thorakotomie - pravostranná (DSS,Mi,Tri, reop.) - levostranná (OTD, CoA, oblouk, aorta desc.) Minithorakotomie - levostranná (LAST) (ICHS, OTD) - pravostranná (ICHS) Příčná sternotomie Parasternální řez Podélný řez v epigastriu (subxiphoidálně) Několik „vpichů“ (endoskopicky, roboticky) https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient-consumer/images/2013/12/13/16/29/minimally-inva sive-heart-surgery-3coljpg.jpg [USEMAP] Ministernotomie ministerno.mp4 [USEMAP] Operace - bez mimotělního oběhu - vrozené vady (OTD, CoA), bandáž AP - ICHS - perikarditida - poranění srdce - mitrální komisurotomie - s mimotělním oběhem [USEMAP] Mimotělní oběh – kardiopulmonální bypass 1. Krevní pumpa 2. Oxygenátor 3. Výměník tepla Principy - heparinizace (2-3 mg/kg) - hemodiluce - hypo-, normotermie [USEMAP] Mimotělní oběh – kardiopulmonální bypass [USEMAP] První použití ECC ve střední Evropě Brno, 1958 [USEMAP] Mimotělní oběh – kardiopulmonální bypass D:\USB_backup_021011\Kardio\Medici\Foto medici\ECC1.JPG D:\USB_backup_021011\Kardio\Medici\Foto medici\ECC2.JPG Ochrana myokardu Ischemická srdeční zástava = ? [USEMAP] Ochrana myokardu Ischemická srdeční zástava = poškození myocytů Kardioplegický roztok krystaloidní x krevní teplý x studený Způsob podání antegrádní retrográdní [USEMAP] Srdeční vady Vrozené - bez zkratu - s levopravým zkratem - s pravolevým zkratem - ostatní Získané - ICHS - chlopenní vady - onemocnění hrudní Ao - tumory - ostatní [USEMAP] Vrozené srdeční vady - historie 1938 - podvaz OTD (Gross) 1944 - B-T spojka 1944 - resekce koarktace aorty (Crafoord) 1951 - uzávěr defektu síňového septa (Dennis) 1953 - zavedení mimotělního oběhu (Gibbon) 1947 – podvaz OTD (Bedrna) 1949 – B-T spojka, koarktace aorty (Rapant) 1956 – DSS II (Navrátil) 1958 – první operace v MTO (Navrátil) 1961 – F4 (Navrátil) [USEMAP] Vrozené srdeční vady 0,6-1% novorozenců nejčastěji- DKS, DSS, OTD zásady léčby - kritické vady - operace ihned po zjištění - ostatní - operace v předškolním věku - radikální korekce - paliativní výkony [USEMAP] Pokroky v dětské kardiochirurgii rozvoj prenatální echokardiografie, neinvazivní diagnostika ústup od paliativních zákroků snaha o kompletní korekce při 1. operaci rozvoj intervenční katetrizační techniky (BAS, uzávěr ASD, VSD, PDA, coily, stenty, dilatace...) lepší intenzívní péče snížení chirurgické mortality [USEMAP] Vrozené srdeční vady dospělosti se dožije 85% dětí s VSV 50% úplně zdraví 25% vyžaduje občasné sledovaní pro možný vývoj reziduí 25% vyžaduje kontinuální sledování případně reintervence [USEMAP] Vrozené srdeční vady Vrozené - bez zkratu - s levopravým zkratem - s pravolevým zkratem Získané - ICHS - chlopenní vady - onemocnění hrudní Ao - tumory - ostatní koarktace aorty vady aortálního obloku a jeho větví stenóza aorty stenóza plicnice [USEMAP] Koarktace aorty -5-8 % všech VSV -muži : ženy 2-5:1 -přetěžování srdce - práce proti většímu odporu, kladenému zúženou aortou -nedostatečnému prokrvování dolní poloviny těla -systol. elest při horním okraji sterna a mezi lopatkami NORMA ACC l.sin. AO oblouk AO desc. AS l.sin. Hudečková-ReCOA oblouk.jpg CoA NORMA [USEMAP] Koarktace aorty – operační postupy Plastika záplatou dle Vossschulteho ( 1957) Resekce + anastomóza end to end ( 1945 C.Crafoord ) Plastika dle Waldhausena ( 1966) [USEMAP] Koarktace aorty – operační postupy Extraanatomický bypass Implantace stentu/SG Resekce a náhrada protézou [USEMAP] Vrozená stenóza aortální chlopně subvalvulární, valvulární, supravalvulární paliativní léčba - redukce počtu operací - oddálení náhrady aortální chlopně katetrizační léčba chirurgická záchovná operace náhrada chlopně – protéza, Rossova operace [USEMAP] Rossova operace – odběr pulmonálního autograftu Autograft harvesting.mp4 [USEMAP] Vrozené srdeční vady Vrozené - bez zkratu - s levopravým zkratem – zvýšený průtok plicním řečištěm - s pravolevým zkratem Získané - ICHS - chlopenní vady - onemocnění hrudní Ao - tumory - ostatní DSK DSS otevřená tepenná dučej aortopulmonální okénko anomální odstup koronární tepny AP AV septální defekt - inkompletní x kompletní [USEMAP] Defekt septa komor nejčastější VSV izolovné x kombinované s jinými vadami patofyziologie oběhu závisí na velikosti defektu a plicní vaskulární rezistenci Soubor:Heart right vsd.jpg [USEMAP] Defekt septa síní II. typu (septum secundum) většinou bez potíží, při velkém zkratu - snížená výkonnost nástup problémů v dospělosti - zvětšení síní/poruchy rytmu, zvětšená PK při zvýšení žilního tlaku (např. porodem) může dojít k paradoxní embolizaci (přes defekt do velkého oběhu) operačně x katetrizačně Soubor:Heart right asd.jpg [USEMAP] Defekt septa síní II. typu (septum secundum) [USEMAP] Otevřená tepenná dučej before birth.jpg extrakardiální vaskulární struktura ve fetální cirkulaci zajišťuje spojení plicního a systémového cévního řečiště zachování fetální průchodnosti - vyšší hladiny cirkulujících a lokálně produkovaných PG (E2, E1) [USEMAP] Perzistující otevřená tepenná dučej after birth.jpg ↑pO2 a ↓PG (odstranění placenty - zdroj PG; tok do plic odtraňuje PG z cirkulace) incidence 5-10% všech VSV u předčasně narozených 20-30% 1.jpg LITWIN, S. Bert. Color atlas of congenital heart surgery. 2nd ed. New York, N.Y: Springer, 2007 [USEMAP] Perzistující otevřená tepenná dučej farmakologická léčba – ibuprofen intervenční léčba - katetrizační chirurgická - VATS - „open surgery“ - thorakotomie kromě vad, kdy je nutná k přežití - PG E1 - (pulm. stenóza, HLHS, TGA…) Výřez obrazovky Mehta SK, Younoszai A, Pietz J, Achanti BP. Pharmacological closure of the patent ductus arteriosus.Images Paediatr Cardiol 2003;14:1-15 Výřez obrazovky [USEMAP] Katetrizační okludéry Rashkind, Amplazer, coil Full-size image (64 K) SCHNEIDER, Douglas J. The Patent Ductus Arteriosus in Term Infants, Children, and Adults. In: Seminars in Perinatology. WB Saunders, 2012. p. 146-153. SCHNEIDER, Douglas J.; MOORE, John W. Patent ductus arteriosus. Circulation, 2006, 114.17: 1873-1882. [USEMAP] Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno Anomální odstup koronární arterie z AP (ALCAPA) AP, IM, MiR, SS - u dětí Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno AV septální defekt defekt septum primum, AV kanál kompletní inkompletní přechodný uzávěr septa síní, septa komor, plastika Mi chlopně http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0074775010390069-f06-04-9780123744777.jpg Vrozené srdeční vady Vrozené - bez zkratu - s levopravým zkratem - s pravolevým zkratem - cyanotické Získané - ICHS - chlopenní vady - onemocnění hrudní Ao - tumory - ostatní Fallotova tetralogie transpozice velkých cév DSK s atrezií plicnice truncus arteriosus [USEMAP] Fallotova tetralogie -operace v 1. roce -sledování -20 - 25% reoperace v dospělosti http://pediatricheartspecialists.com/images/uploads/content/Tetralogy-of-Fallot---Shunt-web.jpg http://pediatricheartspecialists.com/images/uploads/content/Tetralogy-of-Fallot---Surgical-Repair-w eb.jpg [USEMAP] Transpozice velkých cév nekorigovaná d-transpozice -PS-Tri-PK-Ao -LS-Mi-LK-AP Bez zkratu (defekt septa síní, tepenná dučej) není slučitelné se životem - obě části oběhu pracují paralelně a nezávisle na sobě, velmi těžká cyanóza http://www.medmovie.com/MediaService/medium.aspx?code=TWVkaXVtSUQ9ODY3-ZH97eJYf%2B0c%3D [USEMAP] Transpozice velkých cév korigovaná l-transpozice -PS-Mi-LK-AP -LS-Tri-PK-Ao z funkčního hlediska je krevní oběh normální Problém? – pravá komora [USEMAP] Transpozice velkých cév sledování – reoperace - Senning, Mustard po 30. roku, dysfunkce PK, TriR, arytmie → transplantace srdce - switch Jatene supravalvární AoS; stenóza plicnice; dilatace kořene neoAo stenózy odstupů koronárních tepen tga_senningX tga_mustardX tga_jateneX [USEMAP] Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno Srdeční vady Vrozené - bez zkratu - s levopravým zkratem - s pravolevým zkratem - ostatní - Ebsteinova anomalie trikuspidální chlopně - cor triatriatum - hypoplastické levé srdce - tumory Získané - ICHS - chlopenní vady - onemocnění hrudní Ao - tumory - ostatní Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno Ebsteinova anomalie trikuspidální chlopně Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno Hypoplazie levého srdce Srdeční vady Vrozené - bez zkratu - s levopravým zkratem - s pravolevým zkratem Získané - ICHS - chlopenní vady - onemocnění hrudní Ao - tumory - ostatní [USEMAP] Ischemická choroba srdeční [USEMAP] ICHS – rizikové faktory, příznaky, léčba RF, příznaky: - hypertenze - DM - obezita - kouření - hyperlipoproteinemie - … - - bez příznaků - AP - IM - srdeční selhání, náhlá smrt Léčba: - medikamentózní - intervenčně kardiologická - chirurgická revaskularizace - kombinovaná - transplantace [USEMAP] Koronární řečiště 1.jpg 1.jpg [USEMAP] Stenózy na koronárním řečišti 1.jpg 1.jpg [USEMAP] ICHS – indikace k chirurgické léčbě Klinická - stabilní AP - nestabilní AP - poinfaktová AP Anatomická - počet postižených tepen (kmen ACS, jedna, dvě, tři tepny) - stupeň a lokalizace stenos - technická možnost chirurgické revaskularizace (difuzní postižení, průměr tepny, oblast zásobení, viabilita zásobeného myokardu [USEMAP] ICHS – možnosti chirurgické léčby bez ECC – „off-pump“ s ECC sternotomie minithorakotomie endoskopie robotická [USEMAP] ICHS – výběr konduitů ? ? [USEMAP] ICHS – výběr konduitů Tepenné - LIMA (a. thoracica int. l. sin) – průchodnost 90-95% (10 let) - RIMA [USEMAP] Odběr LIMA Lima HARVESTING skeletonised HD(1).mp4 [USEMAP] ICHS – výběr konduitů Tepenné - LIMA (a. thoracica int. l. sin) – průchodnost 90-95% (10 let) - RIMA - a.radialis [USEMAP] A. radialis – Allenův test Allens Test.mp4 [USEMAP] ICHS – výběr konduitů Tepenné - LIMA (a. thoracica int. l. sin) – průchodnost 90-95% (10 let) - RIMA - a.radialis, a. gastroepiploica dx., a. epigastrica inf. [USEMAP] ICHS – výběr konduitů Tepenné - LIMA (a. thoracica int. l. sin) – průchodnost 90-95% (10 let) - RIMA - a.radialis, a. gastroepiploica dx., a. epigastrica inf. Žilní - VSM – desetiletá průchodnost 50-60% - VSP - vzácně žíly z HK [USEMAP] Endoskopický odběr žilního štěpu Endoskopický odběr žilního štěpu.mp4 [USEMAP] ICHS – výběr konduitů BIMA.JPG [USEMAP] ICHS – výběr konduitů ACB 5x.JPG disekce koronárky2.JPG [USEMAP] Mechanické komplikace AIM ruptura volné stěny - defekt septa komor - mitrální regurgitace F:\Kardio\Prezentace\ruptura volne steny LK\obr final\obr_02.jpg F:\Kardio\Prezentace\ruptura volne steny LK\obr final\obr_05.jpg [USEMAP] Mechanické komplikace AIM ruptura volné stěny - defekt septa komor - mitrální regurgitace obr_07 [USEMAP] Mechanické komplikace AIM ruptura volné stěny - defekt septa komor - mitrální regurgitace – ruptura papilárního svalu [USEMAP] Komplikace AIM aneurysma LK pseudoaneurysma LK [USEMAP] Petr Fila petr.fila@cktch.cz [USEMAP]